8. 간호사례연구보고서간호사례연구 보고서(양식)간호사례연구보고서질환명 : 뇌경색 (Cerebral infarction)과목성인간호학실습Ⅳ실습병원/병동실습일자실습지도교수제출일학번/성명간호사례연구 보고서(내용)1) 서론.......1p① 연구의 필요성 및 의의② 연구의 목적2) 문헌고찰...............1p① 원인② 병태생리③ 증상과 징후④ 진단적 검사⑤ 치료⑥ 간호중재3) 간호과정..............5p① 사정(건강력, 신체검진 및 검사결과, 치료계획 및 간호)② 간호진단③ 간호계획④ 간호수행⑤ 평가5) 참고문헌..............15p1) 서론① 연구의 필요성 및 의의뇌는 인체 중에서 산소와 에너지 소모가 많은 장기이다. 따라서 뇌는 혈액 공급이 중요하며 혈액 공급을 5분 이상 받지 못할 시 비가역적인 손상을 받게 된다. 뇌경색은 이러한 뇌의 국소 부위가 혈관폐색으로 인하여 혈류 공급이 차단되었을 때 발생하며, 폐색 된 혈관으로부터 혈액을 공급받던 조직은 경색을 일으키게 된다나 세균감염, 흡연, 스트레스, 콜레스테롤혈증, 구강피임약 등이 뇌경색의 위험을 증가시키는 요인이다. 뇌경색은 55세 이상이 되면 위험성이 약 2배 증가하는데 2/3가 65세 이상에서 발생하며 남성이 여성보다 약간 더 많이 발생한다.구분뇌경색혈전성색전성원인죽상경화증, 고혈압, 당뇨심방세동: 대동맥과 승모판 질환, 심근경색, 죽상경화증② 병태생리뇌는 체중의 약 2%밖에 안 되지만 분당 심박출량의 약 20%를 받으며 신체의 산소 소모량의 20%를 사용하는 중요한 기관이다. 뇌의 혈류는 윌리스 환을 통해 끊임없이 순환할 수 있는 구조로 되어있다. 뇌에 혈액을 공급하는 내경동맥은 주로 전두엽, 측두엽, 두정엽, 뇌간, 간뇌에 공급되며 경동맥의 주요 가지들은 중대뇌동맥과 전대뇌동맥에 분포되어있다.뇌 혈류는 신경세포의 기능에 필요한 산소와 포도당을 공급하기 위하여 750mL/min 정도로 일정하게 자동적으로 유지되고 있으며 혈압과 이상화탄소량, 산소량 및 수소이온 농도 등의 변화에 따라 반응한다. 뇌 혈류가 원활하지 않으면 신경학적 대사가 30초 이내에 변화하고 2분 이내에 중단되며 세포는 5분 이내에 파괴되기 시작한다. 뇌 허혈 상태가 되면 자가조절 기전이 손상되어 뇌가 수축기 혈압에 따라 달라진다.뇌경색은 경색 부위에서 세포 내 칼슘의 양을 증가시키고 글루탐산염을 유리하게 되는데 이것이 지속되면 손상과정이 활성화되어 세포막이 파괴되고 더 많은 칼슘과 글루탐산염을 유리함으로써 혈관을 수축시키고, 자유기를 생성하게 된다. 초기에는 손상된 부위의 회백질이 진흙 색으로 변하고 백질에 약간의 변색과 연화가 온다. 4~5분 안에 세포 내에서 변화가 나타나며 분당 2백만의 뇌세포가 죽는다. 48~72시간 후에는 경색, 괴사, 병소 주변의 부종과 손상된 부위의 변성이 분명해지다가 결국 단단한 신경교 조직으로 둘러싸인 낭종이 형성된다.③ 증상과 징후뇌경색은 폐색된 혈관의 위치, 관류 영역의 크기, 측부 순환량 등에 따라 다양한 신경학적 손상을 초래할 수 있는데, 폐색부위가 좌반구인 술을 받지 않은 경우, 최근 3개월 이내에 뇌졸중, 심한 두부 외상, 또는 뇌수술을 받지 않은 경우이다.?항응고제일반적으로 출혈 가능성이 없는 색전성 또는 혈전성 뇌졸중에서 혈류를 증가시키기 위해서 시도하는 방법이다. 응고시간은 정상인의 1.5~2배 정도로 유지한다. 헤파린을 투여하여 항응고 수준이 유지되면 경구용 항응고제인 와파린 치료가 시작된다. 와파린은 반감기가 길기 때문에 환자가 정맥으로 헤파린을 투여받고 있는 동안에 시작하고, 약 24~48시간 이내에 와파린에 치료적 반응을 보이면 헤파린을 중단하고 와파린을 계속 투여한다.?항혈소판제제혈소판의 기능을 방해하여 혈전 형성을 감소시키는 방법으로 저용량 아스피린이 뇌졸중의 위험도를 감소시키는 데 효과적이다.?두개내압 하강제스테로이드 또는 삼투성 이뇨제가 두개내압 감소를 위하여 사용된다. 두통과 경부강직은 보통 코데인이나 아세트아미노펜과 같은 진통제로 치료할 수 있다. 마약성 진통제는 환자를 진정시키고 호흡 기능을 억압하여 결과적으로 두개내압을 상승시키는 한편, 신경학적 사정이 정확하게 이루어지지 못 하게 하므로 사용을 피한다.?항경련제발작이 나타나면 Phenytoin이나 Pheno-barbital을 사용한다. Phenytoin 투여 시 제산제를 같이 복용하면 흡수력이 감소되므로 주의한다.2. 시술 및 수술 요법?경동맥 내막절제술경동맥 내막절제술은 협착성, 색전성 플라크를 제거하기 위해 경동맥을 절개하는 것으로, 심장동맥 우회술 다음으로 중요한 혈관 관련 수술이다.?경동맥 스텐트이 시술은 개두술의 적응증이 아닌 경우에 유용하며, 스텐트 삽입 후 약 3~4주간 항혈소판제제를 사용하므로 알레르기가 있는 환자는 절대 금기이다.?두개내외 우회로 조성술중대뇌동맥의 혈류 부족이 발견되면 두개내외 우회로 조성술을 실시한다. 이 시술은 두피 동맥과 중대뇌동맥을 외과적으로 분합하여 두 개 내로 공급되는 혈액량을 늘리는 것이다.⑥ 간호중재1. GCS 사정반응범주사정방법반응점수눈뜨기 반응? 환자 곁에 가까이 간다.? 구두 명령?세심하게 관리한다. 수동적 관절운동을 매일 여러 번 시행하고 탄력 스타킹을 신거나 간헐적 공기압박 커프를 적용하도록 한다.5. 감각인지 관리뇌졸중 환자가 시야에 있는 물건을 계속적으로 보지 못하면 동측 반맹을 의심할 수 있다. 간호사는 시력이 건강한 쪽으로 다가가고 식판의 음식도 건강한 쪽으로 모아준다. 응급벨이나 전화기는 환자의 시야 안에 두도록 한다. 약하고 마비된 사지에 외상이 있는지 자주 살펴보고 개인위생과 옷 입고 벗기를 할 때 도와준다.등 록 번 호 : *******성 명 : 전**(M/60)주민등록번호 : 61****-1******일반병동, 인공신장실간호정보조사지(성인)가계도 및 가족병력일반정보입원일시 2021 년 07 월 15 일 17 : 33 시정보제공자 본인 작성간호사 김**직업 농업 교육정도 고졸종교 무전화번호 010-****-****현주소흡연 양 - 갑/일 기간 년음주 종류 양 2 병/회 횟수 1주 회/월 기간 년입원과 관련된 정보진단명 기타 뇌경색증입원경로 ■외래 □응급실 □기타입원방법 ■도보 □휠체어 □눕는차 □기타입원동기 주증상 양팔, 양다리 저림 발병일 : 7월 12일부터 C.C7월 12일부터 양팔, 양다리 저림, 어지러움, 두통이 나타나 본원 OPD방문, MRI검사상 뇌경색증을로 진단되어 치료를 위해 금일 입원.과거병력 □고혈압 □당뇨 □결핵 □기타수술명 20년전-TA로 both leg fx. op(군산의료원) 알레르기 ■없음 □있음최근투약상태 -병에 대한 인식 -신체검진전반적 상태기 형 ■없음 □있음 부위동 통 ■없음 □있음 NRS 점 부위 (둔함, 퍼짐, 쑤심, 예리함, 찌르는듯함, 기타)식 욕 □좋음 ■보통 □나쁨체중변화 ■없음 □있음수면상태 수면시간 6 시간/일 수면장애 수면을 돕는법대 변 횟수 회/( )일 색깔 □설사 □변비 □동통 □기타소 변 횟수 회/( )일 양 색깔 냄새□빈뇨 □핍뇨 □혈뇨 □긴급뇨의 □실금 □작열감 □배뇨곤란활동상태 □자유로움 ■ 자유롭지 못함피부 피부상태 ■정상 □비정상 부위(발진, 물집, 흉터,r. : “뇌경색이 있으며 중심 동맥으로 가는 혈관이 막힌 상태이나 시술이 필요하지 않아 입원 후 지켜보도록 하며, 퇴원 후에도 3개월간 무리하거나 과로, 과격한 운동은 금지합니다.”참고문헌: 병원간호사회 신규간호사 지침서* 병동, 응급실, 중환자실, 인공신장실, 수술실등 공통 서식? V/S일시BPPRTRR7/15 10:08157/977636.02018:36143/8617:30164/1075636.1207/16 5:20171/1005036.42012:00150/964736.42013:275718:00146/934936.8207/17 8:00138/854836.72012:00153/964636.32006:00156/1014636.1207/18 20:18145/834836.22012:00134/934936.42006:00157/1055636.1207/19 18:00138/805036.52012:00140/835036.32006:00143/924836.320? 일반검사(Lab)항목검사치(3/28)정상치임상적 의미WBC6.75(x10³/uL)5천~1만개/㎣▲: 심한 신체적 스트레스, 수술, 급성심근경색, 급성감염, 염증성 질환, 백혈병, 홍역, 외상, 악성종양, 백일해▼: 백혈구감소증, 항암제 등 골수억제 인자의 작용으로 인한 골수부전RBC4.95(×10?/dL)M:4.6~6.2×10?/dLF: 4.2~5.4×10?/dL▲: 혈액 내 낮은 산소압, 심한설사, 탈수, 급성약중독, 체액의 부족, 높은 적혈구생성인자 생산물을 가진 신장▼: 빈혈, 용혈성빈혈, 출혈, 골수암, 다발성 골수종, 골수기능부전, 적혈구파괴, 백혈병, 영양실조, 과탈수, 체액의 과흡수Hb14.4g/dLM: 13.5~18g/dLF: 12~16g/dL▲: 만성폐쇄성폐질환, 적혈구증가증, 울혈성 심부전▼: 빈혈, 임신, 간경화, 심한출혈, 갑상선 기능항진증Hct38%37~54%▲: 적혈구증가증, 적혈구과다증, 탈수▼: 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증MCV92.6fl76~100fl▲: 대구성, 거대적아구성g/dL
아동간호학실습간호사례연구보고서질환명: Acute lymphoblast leukemia(ALL)과 목아동간호학실습병원 / 병동실습일자실습지도교수체출일학번 / 성명간호사례연구 보고서(내용)1) 서론.............1p① 연구의 필요성 및 목적2) 문헌고찰...2p① 원인② 병태생리③ 증상과 징후④ 진단적 검사⑤ 치료⑥ 간호중재3) 간호과정...5p① 사정(건강력, 신체검진 및 검사결과, 치료계획 및 간호)② 간호진단③ 간호계획④ 간호수행⑤ 평가4) 실습후기 및 결론.16p5) 참고문헌..16p간호과정 및 사례보고서(아동간호학실습)1) 연구의 필요성 및 목적급성 림프구성 백혈병은 백혈병의 일종으태)'를 유도하는 '관해 유도 항암 화학 요법'과 관해 후 재발을 방지하는 치료를 진행한다.? 항암 화학 요법: 항암 화학 요법은 항암제를 사용해 암세포를 줄이거나 없애는 치료 방법이다.-관해 유도 요법: 급성 백혈병 치료의 일차 목표는 완전 관해 상태에 도달하는 것이다. 완전 관해란 골수 내 백혈병 세포가 5% 미만으로 감소하고, 말초 혈액 검사상 혈액 수치가 정상으로 회복되고, 백혈병 세포가 보이지 않으며, 골수 외 다른 조직에 침범된 백혈병 세포가 더 이상 보이지 않는 상태를 의미한다. 치료 기간은 보통 4~6주 정도이며, 일반적으로 보고되는 완전 관해율은 약 60~90%이다.-중추신경계 예방 치료: 성인 급성 림프모구 백혈병 환자의 경우, 진단 당시 뇌와 척수에 해당하는 중추신경계 백혈병의 발생 빈도는 5~10% 정도이다. 완전 관해가 확인되면 백혈병 세포가 중추신경계를 침범하는 것을 방지하기 위해 중추신경계 예방 치료를 시행한다. 만약 이를 시행하지 않을 경우 성인 환자의 40%에서 중추신경계 재발이 일어난다. 가장 일반적인 치료법은 뇌척수액에 항암제를 투여하는 것이며 이전에 중추신경계를 침범했거나 치료 예후가 나쁠 경우에는 뇌 부위에 방사선 조사를 하기도 한다.-공고 요법: 완전 관해 이후에도 잔존 백혈병 세포가 남아 있을 수 있기 때문에 공고 요법을 통해 남아 있는 백혈병 세포를 제거하여 완치율과 장기 생존율을 높일 수 있다.-유지 요법: 공고 요법까지 모두 끝낸 후 재발을 막고 완치율을 높이기 위해, 먹는 항암제나 정맥 주사 항암제를 1년 6개월에서 2년가량에 걸쳐 투여하는 유지 요법을 시행한다.? 조혈모세포 이식재발 위험성이 높은 고위험군에서 1차 관해 시 조혈모세포 이식을 시행한다. 조혈모세포 이식은 고용량 항암제와 면역 억제제를 투여하여 환자의 병든 골수와 백혈병 세포를 제거하고 조혈모세포를 주입하여 건강한 혈액 기능을 회복하는 적극적 치료 방법으로 환자의 질환, 진단 당시 예후와 관련된 여러 소견, 항암 화학 요법 중 치료 경과 등을 고려평균체중에 비해 과체중임을 알 수 있으며, 신장의 경우 91cm으로 백분위에서 50백분위가 나왔으며 이는 28개월 아동 평균 신장에 해당되는 수치임을 알 수 있다.* 부록에서 아동의 성별과 연령에 맞는 성장발달곡선을 선택하여 그패프상에 직접 표기하고평가결과를 서술하시오.(2) 건강력① 입원동기 및 현재 증상: 약 1달 전부터 아이가 혈색이 좋지 않고, 창백하다고 느껴졌으며 2~3주 전부터 어린이집에서 아이가 좀 창백한 것 같다는 이야기를 자주 들어 검사를 위해 외래를 방문하였음. 검사결과 Anemia진단하 치료 및 검사 위해 입원함.② 과거에 입원한 경험none③ 알러지-(3) 예방접종* 연령선을 표기하고 아래의 표에 접종상태를 직접 표기하시오. 표준 일정표에 따라 접종하지 않은 경우 미접종 사유를 기록하시오.? 미접종 사유 : -(4) 진단검사(혈액검사, 생화학검사, 소변검사, 뇌척수액검사, X-ray 검사, 초음파, CT, MRI, 핵의학 검사 등)①혈액검사(4/13, 4/15)항목검사치(4/13)검사치(4/15)정상치임상적 의미WBC▼2.89▼2.924.8~10.8x10³/μL▲: 심한 신체적 스트레스, 수술, 급성심근경색, 급성감염, 염증성 질환, 백혈병, 홍역, 외상, 악성종양, 백일해▼: 백혈구감소증, 항암제 등 골수억제 인자의 작용으로 인한 골수부전RBC▼1.27▼1.87M:4.6~6.2×10?/dLF: 4.2~5.4×10?/dL▲: 혈액 내 낮은 산소압, 심한설사, 탈수, 급성약중독, 체액의 부족, 높은 적혈구생성인자 생산물을 가진 신장▼: 빈혈, 용혈성빈혈, 출혈, 골수암, 다발성 골수종, 골수기능부전, 적혈구파괴, 백혈병, 영양실조, 과탈수, 체액의 과흡수Hb▼3.9▼6.0M: 13.5~18g/dLF: 12~16g/dL▲: 만성폐쇄성폐질환, 적혈구증가증, 울혈성 심부전▼: 빈혈, 임신, 간경화, 심한출혈, 갑상선 기능항진증Hct▼11.2▼16.637~54%▲: 적혈구증가증, 적혈구과다증, 탈수▼: 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증MCV88.28bumin4.3-3.3~5.2g/dL▲: 탈수▼: 간질환, 신질환, 영양실조, 염증, 쇼크BUN11▼66~20mg/dL▲: 신기능저하, 신증후군, 요독증, 급성사구체신염, 간경변▼: 임신, 저단백, 요붕중, 심한간부전Creatinine▼0.26▼0.270.5~1.5mg/dl▲: 급·만성 신장염, 요로폐쇄▼: 근육 질환 및 근육 위축③체액 임상화학 검사(4/16)항목검사치(4/16)정상치임상적 의미Protein, CSF▼11.715~45mg/dL▼: 세균성 수막염, 결핵성 수막염, 신경매독 바이러스 감염Glucose, CSF5950~75mg/dL▲: 세균성 수막염, 바이러스성 수막염, 라임병, 신경매독④특수검사검사명검사결과임상적 의미Chest PA1. No active inflammation or nodular mass in both lung.2. Nomal range of the size and configuration of heart shadow.3. Nomal bony throax and nomal soft tissue density on the chest.심폐기능 이상 없음Abdomen, SupineNomal range of lowel gas pattern으로 ileus를 시사하는 소견 보이지 않고, abdomal mass나 pathological calcification이 보이지 않음복부 장폐색, 덩어리, 석회화 보이지 않음Bone marrow aspiration-Routine W/G stain·RBC: Normocytic hypochromic anemia,anisopoikilocytosis.·WBC: Leukopenia·PLT: Within nomal limit innumber, in maturation.·Hematologic Diagnosis: Acute B-lymphoblastic leukemia.혈액학적 진단: 급성 림프모구 백혈병으로 진단됨ABO& Rh typing·ABO cell typing & serum typing : O·Rh typing, 3세 미만 영유아가 난간이 있는 침대에 있는 경우, 가구 및 스탠딩 조명기구가 세 개 이상 있음33세 이상의 환아가 침대에 있는 경우2정상 활동아1수술/진정/마취 후24시간 이내 환아324시간 이상~48시간 이내248시간 이상/해당없음1약물사용두 가지 이상 다수 약품 복용3한 가지 약물 복용2기타 약/미복용1낙상평가 결과 : 15점, 낙상고위험군12점 미만 : 낙상 저위험12점 이상 : 낙상 고위험군* 이 도구는 모든 13세 이하의 입원환자를 대상으로 입원 당일에 적용하도록 하고 있으며 매일 재측정한다.(8) 덴버발달검사* 아래의 칸에 별도로 배부한 덴버발달 검사기록지를 붙이고 발달양상을 평가하시오.-발달평가 결과 : -(9) 의미있는 자료주관적 자료객관적 자료번호자료내용번호자료내용1연령: 만 2세(2년4개월)2진단명: Acute lymphocytic leukemia(ALL)3Bone marrow aspiration시행(4/15)4Bone marrow Biopsy시행(4/15)5Lumbar Puncture시행(4/16)6chemo port삽입(4/16)7WBC: ▼2.92x10³/μL8RBC: ▼1.879Hb: ▼6.010Hct: ▼16.6g/dL11SEG NEU: ▼20.30%12Lymph: ▲75.80%13PT: ▲12.8sec14Protein, CSF: ▼11.7mg/dL15화이자 빈크리스틴 황산염 1mg/1ml 투여16시타라빈 주100mg/5ml 투여17낙상평가 결과 : 15점, 낙상고위험군※ 주관적 자료는 아동의 호소나 보호자의 호소를 참조하여 수집한다.(10) 간호과정 적용영 역내 용근거자료객관적 자료·진단명: Acute lymphocytic leukemia(ALL)·Bone marrow aspiration시행(4/15)·Bone marrow Biopsy시행(4/15)·Lumbar Puncture시행(4/16)·chemo port삽입(4/16)·WBC: ▼2.92x10³/μL·Lymph: ▲75.80%·PT: ▲12.8sec·Protein, CS1
간호사례연구보고서질환명 : 급성신우신염(Acute pyelonephritis)과목성인간호학실습실습병원/병동실습일자실습지도교수제출일학번/성명간호사례연구 보고서(내용)1) 서론.........1p① 연구의 필요성② 연구의 의의③ 연구의 목적2) 문헌고찰................1p① 원인② 병태생리③ 증상과 징후④ 진단적 검사⑤ 치료⑥ 간호중재3) 간호과정................3p① 사정(건강력, 신체검진 및 검사결과, 치료계획 및 간호)② 간호진단③ 간호계획④ 간호수행⑤ 평가4) 결론 및 제언.....13p5) 참고문헌.....검사가 원인이 된다. 가장 흔한 원인은 세균감염이며 원인균은 보통 장내 세균(E.coli)이며 간혹 곰팡이, 원충, 바이러스의 감염에 의해 발생하기도 한다. 신우신염은 하부 소변이 상부로 역류하는 방광요관역류 또는 양성 전립선 비대증으로 인한 요로폐색, 요로협착, 요로결석 등에 따른 하부 요로계 기능장애로 인해 발생할 수 있으며 장기간 유치 도뇨관을 했을 경우 신우신염에 걸릴 확률이 높아진다.② 병태생리신우신염은 흔히 하부요로에서 시작되며 콩팥으로 상행감염이 된다. 급성 신우신염은 신농양 신주위 농양, 기종성 신우신염, 만성 신우신염을 수반한다. 급성신우신염은 경과가 짧지만, 감염의 재발이 빈번하여 20% 정도는 치료 후 2주 이내에 재발한다. 만성 신우신염의 발병을 예방하기 위해 급성기에 충분히 치료를 받아야 한다. 만성 신우신염은 콩팥잔의 기형과 피질에 상흔이 나타나고 콩팥단위(nephron)는 상흔 조직으로 대체되며 콩팥단위의 감소로 콩팥이 위축된다. 감염은 균혈증으로 진행될 수 있고, 13%가 말기 콩팥질환이 되기도 한다.③ 증상과 징후신우신염 환자는 고열, 오한, 오심, 이환된 부위의 옆구리 통증, 두통, 근육통, 전신적인 쇠약감 등을 호소한다. 또한 백혈구가 증가하고, 조직의 종창과 부종이 생겨 콩팥이 커지고 농양형성이 특징적이다. 통증은 흔히 요관 쪽으로 방사되지만, 상복부를 향하여 방사되는 경우도 있으며, 감염이 결석이나 신유두부에 복합적으로 있는 산통이 나타날 수 있다. 배뇨장애, 빈뇨, 긴박뇨 증상을 수일간 경험할 수 있으며, 소변에 백혈구, 백혈구원주체가 눈에 띄게 증가하여 소변이 혼탁하거나 혈액이 섞이고 냄새가 날 수 있다.④ 진단적 검사-소변검사 및 요 배양검사: 가장 우선적으로 실시해야 하고 가장 중요한 진단 방법이다. 일반적으로 배뇨통이 있고, 소변을 자주 보는 대상자들은 중간 요를 받아 소벽속 아질산염, 백혈구, 백혈구 에스테르분해효소가 있는지 소변검사를 통해 확인한다.-상복부(신장) 초음파검사: 간편하고 검사 시 환자가 편안하며 세뇨관 괴사, 신부전일 시 상승한다. (BUN:Creatinine=10:1)⑤ 치료신우신염은 세균감염에 의한 것으로 주요 치료 방법은 항생제 치료법이다. 우선 광범위 항생제를 이용하여 치료하고 배양검사 결과에 따라 선택적 항생제 치료를 시행한다. 합병증이 없는 신우신염은 완치율이 높으며, 신장 기능장애나 만성 신장 질환으로 진행되는 경우는 드물다. 그러나 반복적인 신우신염 발병은 요로의 구조적 이상 유무에 대한 정밀검사를 시행하여 특별한 이상이 발견되지 않았을 경우 6주 이상 지속적인 치료가 필요하다. 또한 통증 감소를 위한 진통제, 요로 방부제를 사용할 수 있다.⑥ 간호중재-위험요인, 고혈압, 갈비척추각 압통, 재발 되는 요로계 감염의 유무, 신우신염의 증상과 징후를 확인하여 간호 진단을 내린다.-간호사는 재발 예방을 위해 옆구리 통증, 열, 오한 등의 감염증상이 나타나는지 자주 확인, 추후 관리의 중요성에 대해 교육한다.-소변 배양은 감염이 완전히 사라질 때까지 주기적으로 시행한다.-오심, 구토가 심할 시 체액 부족의 위험이 있으므로 정맥으로 수액을 공급한다.-수분 섭취가 과다하면 항생제가 희석될 수 있으므로 주의가 필요하다.-하루에 1.5-2L의 수분 섭취를 권장한다.-소변을 오랫동안 참지 않도록 하고, 항문을 닦을 때 질 부위에서 시작하여 항문 쪽으로 향하도록 교육한다.3) 간호과정① 사정(건강력, 신체검진 및 검사결과, 치료계획 및 간호)등 록 번 호 :성 명 : 조OO(F/80)주민등록번호 : 41OOOO-2OOOOOO일반병동, 인공신장실간호정보조사지(성인)가계도 및 가족병력일반정보입원일시 년 월 일정보제공자 본인 작성간호사직업 명창 교육정도종교 -전화번호 -현주소 -흡연 양 - 갑/일 기간 년음주 종류 - 양 병/회 횟수 회/월 기간 년입원과 관련된 정보진단명 APN입원경로 □외래 ■응급실 □기타입원방법 □도보 □휠체어 ■눕는차 □기타입원동기 주증상 발병일 :3월 28일 fever, both flank pain으로 내원 당시 의식불명으로 보호자 감, 불결함)피부색깔 ■정상 □비정상(창백, 홍조, 청색증, 황달) 부위소화기계 소화기계 장애 ■없음□있음 (연하곤란, 오심, 구토, 토혈, 소화장애, 복부팽만, 복부동통, 점액변, 인공장)순환기계 순환기계 장애 ■없음□있음 (심계항진, 흉통, 청색증, 호흡곤란, 식은땀, 부정맥, 심잡음)부종 ■없음□있음 부위(전신, 사지, 상지, 하지, 얼굴, 안검, 기타)손,발 adm시 지금은 괜찮음요흔 ■없음□있음호흡기계 호흡기계 장애 ■없음□있음 (호흡곤란, 가래, 기침, 폐잡음, 청색증, 객혈, 이상호흡음, 기관절개관)신경계 동공크기 (대칭, 비대칭) 빛반사 좌(반응, 무반응), 우(반응, 무반응)시력장애 ■없음 □있음 (좌 / 우)청력장애 ■없음 □있음 (좌 / 우 : 청력저하, 이명, 청력상실, 기타)신경근육 ■이상없음 □무감각/저림 □동통 부위마비 ■없음 □있음 부위(상지 : 좌 / 우, 하지 : 좌 / 우)의식상태 지남력 사람 (있음, 없음) 시간 (있음, 없음) 장소 (있음, 없음)의식 ■명료 □기면 □혼미 □반혼수 □혼수의사소통 ■원만함 □곤란함 □불가능함정서상태 ■안정 □불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분 □안절부절 □기타보조기구 ■없음 □있음 (의치, 안경, 콘택트렌즈, 보청기,보조기, 의안, 가발, 목발, 지팡이, pace maker)기타 추가자료-환자가 원해서 당뇨식이에서 일반식이로 변경됨-입원 시 양손, 발 swelling이 있어 저염식이 교육을 수행함-3/29 단순도뇨 수행함(60cc, yellow&clear)-4월2일 퇴원참고문헌: 병원간호사회 신규간호사 지침서? V/S, sPO₂(3/28-4/1)일시BPPRTRRsPO₂3/28 10:55139/586436.32098%13:00132/586236.62017:00137/546737.52018:33137/728838.12020:44132/768537.72021:00132/647136.7203/29 01:00139/687236.42005:00150/687036.92009:00111/607137.4201 듯한3/30 09:00O양쪽 옆구리4간헐적/둔통3/31 09:00O양쪽 옆구리3가끔/둔통4/1 09:00△양쪽 옆구리3가끔/저릿함? 일반검사· 혈액검사, 일반화학검사, 전해질 검사(3/28, 4/1)항목검사치(3/28)검사치(4/1)정상치임상적 의미WBC▲14.09(x10³/uL)6.75(x10³/uL)5천~1만개/㎣▲: 심한 신체적 스트레스, 수술, 급성심근경색, 급성감염, 염증성 질환, 백혈병, 홍역, 외상, 악성종양, 백일해▼: 백혈구감소증, 항암제 등 골수억제 인자의 작용으로 인한 골수부전RBC▼3.91(×10?/dL)▼3.65(×10?/dL)M:4.6~6.2×10?/dLF: 4.2~5.4×10?/dL▲: 혈액 내 낮은 산소압, 심한설사, 탈수, 급성약중독, 체액의 부족, 높은 적혈구생성인자 생산물을 가진 신장▼: 빈혈, 용혈성빈혈, 출혈, 골수암, 다발성 골수종, 골수기능부전, 적혈구파괴, 백혈병, 영양실조, 과탈수, 체액의 과흡수Hb▼11.4g/dL▼10.8g/dLM: 13.5~18g/dLF: 12~16g/dL▲: 만성폐쇄성폐질환, 적혈구증가증, 울혈성 심부전▼: 빈혈, 임신, 간경화, 심한출혈, 갑상선 기능항진증Hct▼35.6%▼33.8%37~54%▲: 적혈구증가증, 적혈구과다증, 탈수▼: 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증MCV91.0fl92.6fl76~100fl▲: 대구성, 거대적아구성빈혈▼: 소구성, 철분결핍성빈혈MCH29.2Pg29.6Pg25~35Pg▼: 빈혈MCHC32.0%32.0%30~38%▲: 용혈▼: 철분겹핍성 빈혈Platelet▼140(x10³/uL)228(x10³/uL)15만～40만개/μL▲: 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구증, 심장병, 결핵, 경화증▼: 감염, 급성백혈병, 빈혈, 항암요법, 큰 수술 후MPV9.2fl10.9fl8.5~11fl▲: 염증성질환, 면역혈소판감소증, 만성골수성, 백혈병, 전자간증, 갑상선호르몬과잉증▼: 재생불량성빈혈, 혈소판감소증,만성신부전증SEG NEU▲93.2%▲80.8%50~75%▲: 염증성 질환,
뇌경색 (Cerebral infarction) CASE STUDY
