2021-2학기 통합 임상실습사례보고서진단명: 급성 췌장염(acute pancreatitis)성별: 남(M) 나이: 38ER 접수일자: 2021-08-20과목명 : 통합임상실습교수명 : OOO 교수님실습병원 및 병동 : OO OOO병원 ER(응급실)실습기간 :학번 :이름 :제출일자 :성인간호학(응급실) 임상실습 ( 급성 췌장염 ) 사례연구 보고서Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적 진술? 급성췌장염이란 술이나 담석을 포함한 여러 가지 원인에 의해 췌장에 갑자기 염증이 생겨 췌장 및 그 주변조직이 손상되는 병을 말한다. 급성췌장염의 가장 흔한 원인은 알코올과 담석증으로 이 두 가지를 합하면 거의 70%~80%에 해당한다. 그런데 현재 한국의 알코올 소비량은 세계 8위로 국민 한사람이 연간 소비하는 양은 소주 50병과 맥주 100병정도로 해마다 소비량이 증가하는 추세를 보이고 있다. 이를 통해 우리나라에서는 췌장염의 발생빈도가 높을 것으로 추측할 수 있다. 그러므로 이 환자의 간호사례 연구를 통하여 우리나라에서 발생빈도가 높은 췌장염을 알아보고자 연구를 시작하였다.2. 문헌고찰(해부생리 및 질환)질병의 이론적 문헌고찰1. 정의? 췌장염은 세균의 침입으로 발생하는 것이 아니라 이자(췌장)효소가 이자 내에서 활성화되어 이자세포가 자신을 소화하여 염증이 일어나고 조직이 탈락, 괴사되는 과정이다. 췌장염은 급성과 만성 형태로 나타나는데, 남성은 주로 알코올중독, 손상, 소화성궤양과 관련이 있고 여성은 쓸개길(담도계)질환과 관련이 있다. 담도질환에 의한 췌장염은 예후가 좋으나, 알코올중독과 관련된 췌장염은 예후가 나쁘다. 췌장염이 괴사나 출혈로 진행되면 사망률이 60%에 달한다.=> 십이지장으로 배설되지 못한 췌장효소가 췌장 안에서 활성화 됨-> 활성화된 소화효소가 췌장에서 유리되어 자가소화-> 췌장괴사와 염증 발생2. 원인? 알코올 남용(15~30%, 남성에게 흔함)? 담석(30~60%, 여성에게 흔함)? 췌장 손상, 췌관 폐쇄, 대사장애, 신부전증의 합병증, 신장이식?과 광범위한 이자조직의 파괴로 인한 비가역적 쇼크가 있다. 급성췌장염으로 인한 사망은 쇼크, 무산소증, 저혈압, 수분전해질 불균형 등으로 인해 발생한다.? LUQ pain5. 진단? 복부 통증과 압통의 증상, 이자효소의 상승, 방사선촬영 등 세가지 방법을 이용한다.? 가장 중요한 검사는 혈청아밀라아제 수치로 발병 후 24시간 이내에 최고치에 도달하였다가 증상이 계속되어도 48~72시간 이내에 정상범위로 떨어진다. 소변, 복수, 흉막액 등의 아밀라아제 수치도 급속하게 상승한다. 소변아밀라아제와 혈청리파아제 수치는 혈청아밀라아제 수치보다 더 오래 지속되어 2주 이상 상승한다. 백혈구 수치와 혈당수치가 올라가며, 혈청칼슘과 마그네슘 수치는 지방괴사로 인해 떨어진다. 칼슘 수치는 7~10일 동안 감소된 상태로 유지되거나 지속적으로 8mg/dL 이하이면 예후가 좋지 않다. 지방대사가 원활하지 못해 혈청 중성지방은 상승한다. 총 쓸개관의 폐색이나 압박이 있으면 혈청 alkalin phosphatase와 혈청 빌리루빈치가 상승한다. 증상 발현 48시간 후에 CRP가 상승하면 이자의 궤사 가능성을 의미한다. 유사한 증상을 보이는 다른 질환과 감별하기 위해 복부 X-선촬영을 하거나 가슴막 삼출액을 발견하기 위해 흉부 X-선촬영을 한다. 초음파검사와 조영제강화 컴퓨터단층촬영으로 이자의 크기, 이자 낭종, 거짓 낭종등을 확인한다. 내시경적 역행성 췌`담관조영술(ERCP)로 석회화 또는 이자관의 전반적인 비정상 구조의 확인 및 췌장암과 같은 다른 질환과 감별 진단한다.? Lab 검사결과 아밀레제와 리파제 수치 상승? CT 결과 염증 +? CT검사 결과 명확한 GB stone은 보이지 않으나 pancreas swelling+6. 치료치료 목표는 통증을 감소시키고 이자액 분비를 줄이며 혈액순환과 체액량을 유지하는 것이다.? 통증조절 : meperidine을 투여한다. 약물은 통증자가조절장치(PCA)를 이용하거나 근육주사를 통해 투여받을 수 있다. morphine은 Oddi 조임근과 이력(발병 시작시기, 기간, 정도, 입원 전 치료과정 등)을 기술하시오① 입원동기와 주 호소(c.c) : 발병 당시부터 의료기관에 오기까지의 상황금일 아침 식전 avodart 1T, 씬지로이드정 1T 복용하셨습니다.금일 오후 6시부터 찌르는 듯한 LUQ pain이 있으셔서 자차로 22:21에 창원한마음병원 응급실 내원하셨습니다.② 현병력(발병 시작 시기, 기간, 정도, 입원병원 치료과정)금일 오후 6시부터 찌르는 듯한 LUQ pain있으셔서 보호자와 함께 자차로 OOOOO병원 응급실 내원하셨습니다. NRS 4점이시며 찢어지는 듯하는 통증 간헐적으로 있으시다고 합니다. 악화요인은 자세변경, 완화요인은 이완요법입니다.3) 과거력① 과거력 : 입원경력□무■유이유 _____thyroid ca_____________________② 과거의 수술경험□무■유있다면 수술명_____thyroidectomy_____________③ 과거의 건강상태□좋았다 ■좋지 않았다좋지 않았다면 그 이유는______thyroid ca______________④ 기타알레르기________없음__________________ 과거 약물 복용 _씬지로이드 정 1T, avodart 1T_4) 가족력가족 중 앓았던 질병 ■무 □유병명____________________ 누가____________________언제_____________________ 결과_____________________5) 현 건강상태(1) 활력징후① 체온 37.8℃, 신경인성 발한 : 예 ■아니오② 호흡 20 회/분양상 : ■정상 apnea metabolic hyperventilation neurogenic hyperventilationKussmaul breathing tachypnea retraction Cheyne-Stokes respiration③ 호흡음 ■정상 저하 rale wheezing pleural friction rub grunting청진 안됨 : 부위④ 호흡보조기구 intubation tracheostomy IP% 하지 Rt/Lt 100 / 100%편측(부전)마비 사지(부전)마비 하지(부전)마비 양측(부전)마비② 근 긴장도: ■ 정상 rigidity spasticity hypertonia hypotoniaflaccidity③ 근육크기: ■ 정상 atrophy hypertrophy compartment syndrome④ 비정상 움직임: ■ 무 fasciculation clonus myoclonus choreaballism athetosis tics spasm hiccup⑤ 비정상 운동반응: ■ 무 flexion extension⑥ 기동력 : ■ 독립 의존, 의존정도 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ⑦ 일상활동:■ 독립 의존, 의존정도 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ2. 진단검사 결과검사명검사목적정상 범위결과결과의 해석일반화학 검사일반 혈액 검사는 전반적인 건강을 확인하고 몇몇 질병을 선별하거나, 진단을 확인하고 치료가 신체에 미친 영향을 감시하는데 이용된다.WBC4.0~10.0(x10³/mm³)12.22▲증가 : 백혈병, 세균감염, 염증, 스트레스, 심한 운동total 빌리루빈2.11▲증가: 간염, Dubin ?Johnson 증후군, Rotor 증후군, 담도 폐쇄, 담관염Direct 빌리루빈0.45▲Indirect 빌리루빈1.66▲LDH(120~246IU/L)263U/L▲증가: 조직손상amylase(25~100)251▲증가: 췌장염, 췌장관이 막혀 있거나 췌장암이 있는 사람에서 증가lipase(13 ~ 60)301▲증가: 급성 또는 만성 췌장염CRP0~5(mg/dl)2.60▲증가 : 류마티스열, 악성종양, 감염CTCT는 컴퓨터를 이용하여 계산 및 영상을 재구성하므로 5mm 이하의 아주 작은 조직의 밀도차이를 구별할 수 있어, 질병의 조기진단과 함께 그 구성성분까지 파악하기 위해 이용한다.명확한 GB stone은 보이지 않으나 pancreatitis swelling+, infiltration+○ case 대상자 초진 기록지 (by doctor)대상자 초진기록지(의사) 기록하시오날짜초진 기록지해석8/20(주호장검사, 심전도검사, 일반혈청검사, SONO, Chest PAcase 대상자 1일 간호기록지 내용(by nurse)날짜초진 기록지해석8/20(19:42)(응급)c.c) abd pain Hx) 상기증상있어 기타 교통수단으로 걸어서 내원함.v/s 120/80-90-20-37.8 Spo2: 98%mental) alert PHx) none최초 중증도 분류결과: 4 음압격리실로 이동한 Dr.엄영진/Dr.김나연, 환자 physical함. 환자상태에 대해 설명함.(19:57)(응급) 코로나19 신속검사 필요성 설명 후 시행함(19:58)(응급) NRS:4=> 변경된 중증도 분류결과:3 수액, 주사 처치함lab(ER) 시행함. HIV, HCV 면역검사 시행함. 낙상사정제의 고위험군(응급실 내원환자)임. 낙상예방에 대해 환자에게 교육하며 낙상예방활동 시행함. side rail 올림.(20:45)(응급)v/s 110/70-88-20-37.6(21:08)(응급) 코로나19 신속검사 결과 음성확인 후 격리 해제(21:14)(응급) Dr. 고민정 검사 결과 설명 및 abdomen CT(E)검사 필요성 설명 후 환자 동의, 동의서 작성함.(21:47)(응급) Dr.고민정 검사결과 설명 후 입원치료 설명하고 환자 동의함. HCV lab check(21:52)(응급) Dr.고민정/Dr. 이경석 전화통화함-> 입원진행하자고 함. 입원 수속함.(22:01)(응급) X-ray check(22:11)(응급) admission to 7104호 imp) Acute pancreatitis V/S) 130/80-66-20-37.1 Spo2: 98% mental:alert 환자 분류결과:3(22:11) (응급) 병실로 입원, 응급실 퇴실함.(19:42) 상기증상 있어 교통수단으로 걸어서 내원함.v/s 120/80-90-20-37.8 Spo2: 98%(19:58)(응급) NRS:4=> 수액, 주사 처치함. 면역검사 시행함. 낙상고위험군임. 낙상예방에 대해 환자에게 교육하며 낙상예방활동 시행함. side r:
응시분야신규간호사접수번호성명자기소개서1. 본원에 지원하게 된 동기를 본원의 경영이념과 관련하여 기술하시오.어렸을 적부터 불교인 어머니를 따라 절에 빈번하게 갔으며 자비와 나눔의 중요성을 배우며 자랐습니다. 따라서 고등학교 시절부터 다양한 청소년활동을 통해 100시간이 넘는 봉사를 해왔습니다. 또한, 간호학과 재학시절 요양센터에서 암 환자분께 족욕 봉사를 해드리며 말벗이 되어왔습니다. 암 투병으로 힘들어하시는 환자분들의 말을 경청하며, 소소한 이벤트로 환자분들에게 즐거움을 선물했습니다. 이 과정에서 큰 보람을 느꼈고 질병으로 고통받는 분들의 삶 가까이에서 불교 정신을 바탕으로 행복을 전해주는 간호사가 되고자 지원했습니다. 동국대학교 일산병원은 불교 정신을 바탕으로 양질의 의료시혜를 제공하고 국민보건향상과 자비 정신의 구현을 하고 있습니다. 따라서 불교의료기관의 이념에 따라 생명을 존중하고, 자비의 마음을 가지며 환자를 치료하겠습니다. 또한, 병원 내 자원봉사활동을 통하여 자비와 나눔을 실천하겠습니다.2. 병원에서는 다양한 직종의 사람들이 같이 협업합니다. 본인이 타인과 협력하여 성과를 이룬 사례를 구체적으로 기술하시오.병원 업무는 한 사람의 힘으로만 환자를 치료할 수 없습니다. 병원에서는 의사, 간호사뿐만 아니라 방사선사 선생님, 이송 반장님, 여사님 등 다양한 직종의 협력으로 병원이 이루어지는 것으로 생각합니다.대학교 3학년 코로나 19로 인해 이틀 뒤의 현장실습이 취소되고 교내실습이 잡혔던 적이 있습니다. 실습 조장이였던 저는 교수님께 “갑작스럽게 생겨서 준비되어 있지 않은 실습이니 학생들이 만들어가야 하는 부분이 많다.”라고 듣게 되었습니다.따라서 저는 “강의실 구하기 및 음향체크담당”,“양식 만들기 담당”,“일주일 일정표 관리 담당”,“인수인계 담당” 등을 조원들에게 나누며 할 일들을 세분화하여 협력했습니다. 또한, 실습 조원은 실습을 다녀온 동기들의 사례만 보고 사례연구를 해야 하는 문제가 있었습니다. 조원들은 “직접 대상자를 볼 수 없어 케이스를 만들기 어렵고, 이해가 되지 않는다.”며 불만을 토로했습니다. 따라서 저는 현장실습을 다녀온 팀의 명단을 받았고, 해당 팀에게 사정을 말하며 인수인계를 해 줄 것을 부탁했습니다. 이후, 1대1 인수인계 채팅방을 만들어 진행을 도왔습니다. 그렇게, 조원들은 앞 팀에게 인수인계를 받으며 사례연구를 완성해냈습니다. 이를 바탕으로 조원들은 저를 점차 신뢰하기 시작했고, 모두 맡은 일에 최선을 다 해주었습니다. 그 결과, 이렇게 힘을 합쳐, 현장실습보다 더욱 알차고 유익한 교내실습 시간을 만들어 낼 수 있었습니다.이처럼 어떤 “위기”상황이 발생한다면 협업능력과 창조적인 사고를 발휘하여 “기회”로 받아드리며 함께 극복해내도록 하겠습니다.3. 차별화된 본인의 경쟁력이 입사 후 어떻게 병원에 도움이 될지 구체적으로 기술하시오.저의 차별화된 경쟁력은 세심한 관찰력이라고 생각합니다. 실습을 나갔을 당시 EMR을 통하여 환자분의 상태를 꼼꼼히 파악하고, 병실을 자주 드나드는 습관을 지녔습니다.특히, 낙상 고위험군 환자를 주의하며 관찰을 하였습니다. 그 후, 낙상할 뻔한 고 위험환자를 조기에 발견하여 낙상을 예방한 경험이 있습니다.또한, 실습 중 식은땀이 난다고 호소하시는 어르신이 계셨습니다. 인수인계 도중 당뇨병을 앓고 계신 것을 파악하였고, 몸이 떨리시는 지 배고픈 느낌이 있으신지 추가로 더 조사하였습니다. 그리고 혈당 체크 중 정상수치보다 낮은 것을 발견한 후 옆에 있는 오렌지 주스를 드린 후 간호사 선생님께 보고하여 위기상황을 넘겼던 경험이 있습니다.이처럼 환자분의 상태를 세심한 관찰력을 가진 저의 경쟁력으로 동국대 일산병원의 환자 중심 의료서비스를 제공하겠습니다.4. 본인이 갖고 있는 직업관과 그렇게 생각하는 이유를 본인의 가치관을 중심으로 기술하시오.간호사는 일상생활에서도 국민보건향상을 위해 힘쓰며 생명의 최전선에서 환자를 보살피는 직업이라고 생각합니다. 또한, 질 높은 간호를 위하여 지속적 변화와 창의적인 생각을 지녀야 합니다. 현장실습 당시 조별과제를 하며 창의적인 아이디어를 내 성공적으로 일을 수행한 경험이 있습니다. 정신병동 실습 중 컨퍼런스 시간에 교수님과 다른 조원들에게 환자의 증상에 대해 발표해야 하는 과제가 있었습니다. 이에 대해 문서로 꼼꼼히 작성했지만 다른 조원들에게는 지루하게 느껴질 수 있다고 생각했습니다. 따라서 환자의 증상을 직접 보는 것보다 더 좋은 이해는 없을 것으로 생각했습니다. 그래서 조원들에게 간호사 역과 환자 역을 나누어 병실에서 겪었던 환자의 증상을 영상으로 촬영할 것을 제안했습니다. 조원들은 좋은 아이디어라며 찬성을 했고, 이후 따로 발표실에서의 영상재생이 원활한지도 확인했습니다. 그렇게 환자의 증상을 표현한 동영상을 촬영했고, 자막으로 질병에 대한 설명을 덧붙였습니다. 이후, “동영상을 통해 환자의 증상을 보고, 자막까지 더해져서 쉽게 이해했다.”, “팀워크가 잘 발휘된 팀”이라고 칭찬을 받았으며 좋은 성적을 이뤄냈습니다. 또한, 교내 창의 아이디어에 입상한 경험이 있습니다. 이처럼 동국대학교 일산병원에서 입사한 후에도 끊임없이 더 나은 결과를 추구하는 자세를 지니며 노력하겠습니다.
급성 췌장염 응급실 case study(간호과정, 응급실초진기록지, 간호기록지, 의사지식기록지, 인수인계, SBAR, 소감 포함)
