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아동간호학 사례보고서 case study

Case Study- 소아 대퇴골두 무혈성 괴사(LCP) -1. 대상자 간호력(Nursing History)(1) 일반 정보이름(Name): 김OO성(Sex)/나이(Age): Male/10진단명(Medical Diagnosis): 소아 대퇴골두 무혈성 괴사(LCP, Legg-Clave-Perthes)입원일2020-11-19퇴원예정일2020-11-26신장141.5cm체중45.1kg흡연비흡연갑/일기간년음주량병/회횟수회/일횟수회/월기간년기타사회/경제적 상태결혼 상태■미혼 □기혼 □이혼 □독신 □기타직업학생교육정도초등학교재학문화/종교적 특성종교■기독교 □불교 □가톨릭국적■내국인 □외국인(2) 입원과 관련된 정보입원경로□외래 □응급실 ■기타(입원 예약)내원방법□구급차 □경찰차 □타병원 엠브란스 ■Wheel_Chair■도보 □기타( )활력징후혈압130/90 mmHg맥박112 회/분호흡20 회/분체온37.0℃입원동기주 증상걷기 힘들어함, 걸음걸이 이상상기일에 상기증상 있어 LCP진단 받은 후 수술 후 traction위해 입원함.발병일2020-07-알레르기■없음 □있음 □기타( )Drug□항생제:□진통제:□항경련제:Food□음식:과거병력■없음 □고혈압 □당뇨 □심장질환 □결핵 □간염 □천식 □고지혈증 □암■수술력 (LCP수술-강남세브란스병원(2019), pinremoval-강남세브란스병원(2020))■기타 (ADHD-해솔마음클리닉(2016))입원■무 □유최근 3개월 이내 타병원 입원■무 □유가족병력■없음 □있음외조모-당뇨, 고혈압, 직장암외조부-위암예방접종■B.C.G. ■D.P.T. ■M.M.R. ■간염지참약□없음 ■있음 (ADHD약)최근 투약 상태□없음 ■있음입원 당일 아침에 복용함.(3) 신체검진항목내용통증■없음 □있음 □둔함 □쑤심 □퍼짐 □예리함 □찌르는듯함 □기타( )부위( ) 통증초기평가점수 ( )양상( 지속적 )지속시간□30분 이내 □30분~1시간 이내 □1~3시간 이내 □3~5시간 이내 □6~8시간 이내기형■없음 □있음 부위( )영양 상태식욕□좋음 ■보통 □나있음 □좌 □우 □양측언어 장애■없음 □있음신경 근육■이상없음 □무감각/저림마비 및 쇠약■없음 □있음 부위 (상지: □좌 □우 하지: □좌 □우)의식의식수준■명료 □기면 □혼미 □반의식 □무의식지남력■있음 □없음시간(□무 ■유) 사람(□무 ■유) 장소(□무 ■유)의사소통■원만함 □곤란함 □불가능함정서상태■안정 □불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분 □안절부절 □기타( )보조기구□없음 ■있음□의치 □전체상 □전체하 □부분상 □부분하□콘텍트렌즈 □좌 □우 □보청기 □좌 □우 □의안 □좌 □우■안경 □보조기 □가발 □목발 □지팡이 □Pace Maker□기타( )(4) 건강상태(4)-1. 활력징후날짜시간수축기 혈압이완기 혈압맥박 수호흡 수체온비고2020-11-1913:25130901122037.0입원일2020-11-1920:2311060982237.52020-11-1921:20----37.32020-11-2004:4111070822036.02020-11-2013:0813070941837.02020-11-2020:0410565902236.92020-11-2105:*************.02020-11-2113:5711060842037.22020-11-2120:00110701002237.12020-11-2205:3810070962036.02020-11-2212:3311070962037.32020-11-2220:3611070922036.02020-11-2305;36106581002036.22020-11-2312:00100601102036.82020-11-2320:4012080962036.52020-11-2405:3711080902036.02020-11-2409:0012565802037.12020-11-2412:2512060981836.82020-11-2505:3211060882036.72020-11-2512:3111070962037.12020-11-2520:0212070922036.5연령뇌신경질환(간질 포함)재원기간위험약물 3개 이상 처방2개 이하고위험군약물1고위험군약물2도짐대퇴 경부 골간단 부위에 혈전 형성혈액 응고-용해 기전의 장애로 혈전이 정맥 혈행 방해대퇴 경부의 정맥압 증가혈전 형성이 대퇴골두로 파급되면서 골두에 경색이 발생무혈성 괴사로 진행한다는 설이다.이상의 가설들을 종합해보면 어떤 원인에 의해서이든지 아동에서 골단으로 향해 가는 혈관들의 혈행 장애와 더불어 성장이 지연되는 성장 이상이 함께 어우러져서 발생한다고 생각된다.(2) 임상증상(Clinical Manifestation)성인가장 흔한 초기 증상은 대개 심하지 않은 고관절부 통증을 동반하는 다리 절뚝임이다. 또한 고관절 운동 제한이 관찰되는데, 특히 외전과 내회전의 제한이 뚜렷하다.통증은 대개 갑자기 시작하고 땅을 디딜 때 심해져서 절뚝거리게 된다. 앉거나 누워 있을 때는 훨씬 편안하다. 통증과 대퇴골두의 함몰 변형으로 고관절의 운동범위가 줄어들어 바닥에 책상다리를 하고 앉기가 힘들어지며, 대퇴골두 함몰이 심하면 다리 길이가 짧아진 것을 환자 자신이 느끼게 된다.아동초기에는 특별한 증상이 없으며 가끔 서혜부의 통증이 있다가, 괴사 후 상당한 시간 경과 후에 괴사부위에 골절이 발생하면서 증상이 나타난다. 주로 걷거나 활동할 때 통증이 심해지고 움직이기 어려워 절뚝거리게 되며, 양반다리를 하고 앉는 것이 힘들어진다. 대퇴골두의 함몰이 심해지면 다리 길이가 짧아진다.(3) 진단검사(Diagnosis Method)단순 방사선사진(x-ray)과 자기공명영상(MRI) 소견으로 진단한다. 자기공명영상이 나오기 전에는 골주사(뼈스캔)가 많이 이용되었으나 요즘에는 다른 부위의 골 괴사 동반 여부를 검색하는 용도로나 사용된다. 20~50대의 비교적 젊은 나이의 환자에서 갑자기 고관절 통증이 생겨 절뚝거리게 된 경우 가장 먼저 이 질환을 의심하게 된다. 우선 과도한 음주나 부신피질 호르몬(스테로이드) 사용 등 위험인자에 노출된 적이 있는지를 확인하고, 단순 방사선사진(x-ray)을 촬영한다.많은 경우 단순 방사선사진 상 대퇴골두 내 경화상(정상보다 하얗게 보임), 골절선, 골두의를 유지하여 대퇴골두가 최종적으로 골화되었을 때에 비구와 조화를 이루도록 하는 것이 목표이다. LCP병의 병기에 따라 비수술적 치료와 수술적 치료가 다양하게 사용될 수 있다.관찰특별한 치료 없이 경과를 관찰하는 경우는 다음의 두 가지 경우가 해당한다.1) 괴사가 있으나 그 크기가 작거나 위치가 좋은 경우2) 통증이 있으나 그 정도가 심하지 않아 일상생활에 크게 지장이 없는 경우재생술재생술은 환자의 나이가 젊고 골두가 함몰되기 이전에 시도할 수 있다. 중심 갑압술이나 다발성 천공술, 여러 가지 골 이식술 등이 재생을 목적으로 시행되고 있다. 여러 가지 방법이 있다는 것에서 알 수 있듯이 어떤 방법이든 성공률이 그리 높지 않다. 알기 쉽게 표현하자면 젊은 환자에서 인공관절 수술을 늦추거나 피하기 위해 시도하는 수술들이다. 최근에는 자가 골수 혹은 골수유래 줄기세포를 주입하는 것이 시도되고 있으나 아직 그 효과성이 확인되지 않은 상태이다.절골술괴사되지 않은 부위의 골두를 돌려주는 절골술은 젊은 환자의 초기 괴사부터 이미 골절과 함몰이 발생하였지만 퇴행성 변화는 없거나 경미한 시기까지가 대상이 된다. 이는 대퇴골 근위부에서 뼈를 잘라 대퇴골두의 위치를 바꾸어 고정해서 괴사되지 않은 부위가 체중을 받도록 하는 수술로, 자기 관절을 유지할 수 있게 한다 하여 구제술이라 부른다. 절골술 역시 여러 가지 방법이 있으며 젊은 환자에서 인공관절 수술을 늦춘다는 개념이다.재생술과 절골술 모두 괴사 부위가 클수록 겨로가가 나쁘다. 따라서 어느 정도 크기 이상의 괴사에서는 시도하지 않는 것이 보통이다.인공관절 삽입인공관절 수술은 현재로서는 가장 결과가 확실하며 가장 많이 시행되고 있는 치료이다. 특히 어느 정도 나이가 든 환자(50~60세 이후)의 경우 통증이 심각하다면 앞의 재생술이나 절골술의 시도 없이 인공관절 수술을 하는 것이 일반적이다. 또 괴사 부위가 큰 경우에는 나이에 관계없이 인공관절 수술의 대상이 된다. 젊은 환자에서 재생술이나 절골술을 시도하는 이유는, 인공관절은 수자의 문제가 매우 심각해 보임대상자가 당장 빨리 치료되기를 요구함생리적 욕구1순위: 15점기계적 부동과 관련된 비사용증후군의 위험점수문제의 심각도대상자의 요구도Maslow 욕구이론1대상자의 문제가 전혀 심각해보이지 않음대상자가 전혀 신경쓰지 않음자아 실현의 욕구2대상자의 문제가 조금 심각해 보임대상자가 조금 불편해 함자아 존중의 욕구3대상자의 문제가 보통으로 심각해 보임대상자가 서서히 치료되기를 요구함소속과 사랑의 욕구4대상자의 문제가 많이 심각해 보임대상자가 되도록 빨리 치료되기를 요구함안전과 안정의 욕구5대상자의 문제가 매우 심각해 보임대상자가 당장 빨리 치료되기를 요구함생리적 욕구2순위: 12점신체적 장애와 관련된 낙상의 위험점수문제의 심각도대상자의 요구도Maslow 욕구이론1대상자의 문제가 전혀 심각해보이지 않음대상자가 전혀 신경쓰지 않음자아 실현의 욕구2대상자의 문제가 조금 심각해 보임대상자가 조금 불편해 함자아 존중의 욕구3대상자의 문제가 보통으로 심각해 보임대상자가 서서히 치료되기를 요구함소속과 사랑의 욕구4대상자의 문제가 많이 심각해 보임대상자가 되도록 빨리 치료되기를 요구함안전과 안정의 욕구5대상자의 문제가 매우 심각해 보임대상자가 당장 빨리 치료되기를 요구함생리적 욕구3순위: 8점(2)-1. 간호과정①자료주관적 자료보호자: “애다 보니까.. 어른이었으면 빨리 나으려고 잘 누울 텐데, 애라서 그런지 말을 안 들어요.” (11/20)보호자: (주말동안은 잘 누워있었는지 묻자)“아이고.. 안그래도 어제 의사 선생님이 이러면 빨리 퇴원해야겠다고 말 안 듣는다고 했어요..” (11/23)보호자: “애가 자꾸 눕지 않고, 앉아 있어서.. 의사 선생님한테 혼났어요.” (11/23)보호자: (주치의가 다가오자 대상자에게)“OO아, 의사선생님 온다! 얼른 누워, 또 혼날라!” (11/23)대상자: (눕기 싫냐고 물었을 때)“게임하려면 앉아서 하는 게 편해요. 누우면 팔 아파요.” (11/24)대상자: (왜 앉아있냐고 물었을 때)“아까 10분 누워 있었으니까 있다.

의/약학| 2024.09.20| 11페이지| 3,500원| 조회(50)

아동간호학, 아동간호, case

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종양간호학 사례보고서 case study Rectal cancer

Case Study- Rectal Cancer, (LARS) -■ Mind Mapping■ 시나리오 관련 용어 정리? Rectal cancer: 직장암? LAR(Law anterior resection): 저위전방절제술, 직장암수술 방법으로, 항문부위 조임근(괄약근)을 남기고 그 위 직장을 제거한 후 대장과 연결하는 수술 방법.? LARS(Law anterior resection syndrome): 저위전방절제술 시행 후 배변 관련 장운동의 변화.? BAI(Beck Anxiety Inventory): Beck 불안척도로 불안정도를 사정할 때 사용.? Rectal USG(Rectal ultrasonography): 항문을 통해 시행하는 직장초음파검사로 자기공명영상(MRI)과 비슷한 정도로 직장암의 침범 깊이 파악 및 주변의 커진 림프절 발견에 정확도가 높아 병기 판정을 통한 직장암의 치료 방침 결정과 환자의 예후 판정에 매우 도움이 되는 검사임.? PET-CT: 암세포를 발견하는 양전자방출 단층촬영과 암의 위치를 구별해주는 CT검사를 함께 시행하여 두 검사의 결과를 하나의 영상으로 조합한 PET-CT검사로 전이암 의심시 정확한 파악 위해 사용됨.? TNM: Union Interantionale Contre le Cancer에 의해 개발된 병기 분류체계- T: 원발성 암의 범위; 크기, 깊이, 근접구조 침윤정도- N: 국소적 림프절의 침습유무, 정도, 위치- M: 원위 부위로의 전이 여부나 파종 정도T(Tumor)N(Lymph nodes)M(Metastasis)TX침윤정도 평가 불가NX림프절 전이 여부 평가 불가MX원격전이 여부 평가 불가T0존재 증거가 있음N0림프절에 전이 XM0원격전이 XTis점막층에만 존재N1림프절에 전이 1~6개M1원격전이 OT1점막하층까지 침윤N2림프절에 전이 7~15개T2a근육층까지 침윤N3림프절에 전이 16개 이상T2b근육층&점막하층까지 침윤T3장막 바깥층까지 침윤T4주위 장기까지 침윤■ 시나리오1) 기초자료? Demographical소화기계소화기 장애□없음 ■있음□오심 □구토 □토혈 ■소화장애 □복부팽만 ■복부통증 □점액변 □인공장루피부피부상태■정상 □비정상 부위( )□발진 □물집 □흉터 □상처 □반점 □욕창(초기평가점수: 22점)□습함 ■건조 □소양감 □인설순환기계순환기 장애■없음 □있음□심계항진 □흉통 □청색증 □부종 □식은땀 □부정맥 □심잡음 □현기증부종■없음 □있음 부위( )요흔■없음 □있음호흡기계호흡기 장애■없음 □있음□호흡곤란 □가래 □기침 □폐잡음 □청색증 □객혈 □이상호흡음 □기관절개관신경계시력 장애■없음 □있음 □좌 □우 □양측청력 장애■없음 □있음 □좌 □우 □양측언어 장애■없음 □있음신경 근육■이상없음 □무감각/저림마비 및 쇠약■없음 □있음 부위 (상지: □좌 □우 하지: □좌 □우)의식의식수준■명료 □기면 □혼미 □반의식 □무의식지남력시간(□무 ■유) 사람(□무 ■유) 장소(□무 ■유)의사소통■원만함 □곤란함 □불가능함정서상태□안정 ■불안 □슬픔 □분노 ■우울 □흥분 □안절부절 □기타( )보조기구■없음 □있음□의치 □전체상 □전체하 □부분상 □부분하□콘텍트렌즈 □좌 □우 □보청기 □좌 □우 □의안 □좌 □우□안경 □보조기 □가발 □목발 □지팡이 □Pace Maker□기타( )9) 진담검사 결과? 임상화학 검사- CBC- 요검사? 영상의학 검사- CT, MRI- Rectal USG, PET-CT? 조직검사- 복강경 수술로 채취한 검체 검사10) 간호과정? 간호진단 목록 및 우선순위 설정설사와 관련된 영향불균형 위험성점수문제의 심각도대상자의 요구도Maslow 욕구이론1심각해보이지 않음대상자가 전혀 신경쓰지 않음자아 실현의 욕구2조금 심각해 보임대상자가 조금 불편해 함자아 존중의 욕구3보통으로 심각해 보임대상자가 서서히 치료되기를 요구함소속과 사랑의 욕구4많이 심각해 보임대상자가 되도록 빨리 치료되기를 요구함안전과 안정의 욕구5매우 심각해 보임대상자가 당장 빨리 치료되기를 요구함생리적 욕구1순위: 15점침습적처치와 관련된 통증점수문제의 심각도대상자의 요구도Maslow 욕구 상태를 매일 사정한다.⑥ 대상자에게 처방된 수액요법을 적용한다.⑦ 대상자에게 구강 수분섭취를 격려한다.합리적 근거① 배변양상은 설사에 대한 중재에 객관적 자료이다.② 체중 변화는 체액불균형의 객관적 자료이다.③ V/S은 체액불균형의 객관적 자료이다.④ I/O는 체액불균형의 객관적 자료이다.⑤ 피부는 수분정도에 따라 다른 양상을 보인다.⑥ 수액요법을 통해 부족한 수분을 보충할 수 있다.⑦ 구강을 통한 수분섭취를 통해 부족한 수분을 보충할 수 있다.간호수행? 대상자의 배변양상(형태/색/양/빈도)을 매일 관찰하였다.? 대상자의 체중을 매일 확인하였다.? 대상자의 V/S을 4시간마다 확인하였다.? 대상자의 I/O를 매일 확인하였다.? 대상자의 피부 상태를 매일 사정하였다.? 대상자에게 처방된 수액요법을 적용하였다.? 대상자에게 구강 수분섭취를 격려하였다.평가장기목표? [달성] 대상자는 5일 이내에 정상 피부 상태를 보였으며, 유지하고 있다.? [달성] 대상자는 7일 이내에 체중이 2.7kg 증량하였다.단기목표? [달성] 대상자는 3일 이내에 정상 I/O를 유지하고 있다.? 간호과정(2)자료주관적 자료? “수술한 부위가 아파요.”? “자꾸 쑤시는 것 같이 아파요.”? “진통제 좀 주세요.”객관적 자료? NRS: 5점? 수술명: 저위전방절제술간호진단침습적 처치와 관련된 통증계획:간호목표장기목표? 대상자는 5일 이내에 수술부위에 대해 NRS: 2점 이하를 유지한다.단기목표? 대상자는 투약 후 2시간 이내에 수술부위에 대해 NRS: 2점 이하로 감소한다.? 대상자는 2일 이내에 대상자는 통증을 감소시키는 방법 2가지 이상을 말로 표현한다.계획:간호중재⑧ 대상자의 V/S을 4시간 마다 확인한다.⑨ 대상자에게 처방된 진통제를 투약한다.⑩ 대상자의 NRS를 지속적으로 확인한다.- 6시간 마다 확인- 진통제 투약 후 확인⑪ 대상자에게 측위를 제공한다.⑫ 수술부위에 집중하면 통증이 심해질 수 있다는 것을 교육한다.⑬ 통증을 말로 표현하도록 교육 및 격려하고, 불안을 지지해준다.합리지역이 변하면 유전적 차이에 상관없이 지역적인 특성에 따라 대장암의 발생률이 달라진다. 특히 높은 열량의 섭취, 동물성 지방 섭취, 섬유소 섭취 부족, 비만 등과 대장암의 발생이 관련이 있는 것으로 알려져 있다.① 동물성 지방의 과도한 섭취지금까지 이루어진 분석역학적 연구들에서 대장암의 원인으로 가장 주목을 받은 것이 바로 과다한 육류 섭취 혹은 고지방식이이다. 포화지방 함량이 높은 동물성 지방의 섭취량이 많은 나라에서 대장암의 빈도가 높게 나타나는데, 육류 중에서도 특히 붉은색을 띈 육류가 대장암 발생률을 높인다. 육식을 통해 동물성 지방을 많이 섭취하면 간에서 콜레스테롤과 담즙산의 생성과 분비가 증가되어 대장 내 담즙산의 양이 많아지고 대장 내 세균들이 이들을 분해하여 2차 담즙산, 콜레스테롤 대사 산물과 독성 대사산물을 만든다. 이들이 대장세포를 손상시켜 발암물질에 대한 감수성을 증가시킨다.② 섬유질 섭취 부족섬유질, 야채류, 과일류의 충분한 섭취는 대장암의 예방 효과가 있다. 섬유질은 음식물이 장을 통과하는 시간을 단축시킴으로써 발암물질과 장 점막과의 접촉시간을 단축시키고 장 내 발암물질을 희석시키는 작용을 한다.③ 칼슘, 비타민D의 부족칼슘 섭취가 대장암 발생 억제 효과가 있다는 연구들이 보고되고 있으며, 몸 안에 비타민 D 농도가 충분하면 대장암 사망률이 감소하는 것으로 알려져 있다. 칼슘은 이온화된 지방산이나 담즙산 등과 결합하여 용해되지 않는 칼슘염을 형성하여 대장 점막의 증식을 억제하는 역할을 한다.④ 굽거나 튀기는 조리방법육류를 굽거나 튀기거나 바비큐할 경우 대장암 발생 위험이 증가한다고 알려져 있다. 높은 온도에서 육류가 조리될 때 나오는 발암물질이 대장암의 발생을 촉진하기 때문이다.⑤ 운동 부족대장암 발생률이 높은 서구국가를 중심으로 이루어진 연구들에 따르면 노동량이 많은 직업에 종사하는 사람에서 대장암의 발생 위험이 감소되며, 일과 시간뿐 아니라 여가 시간에 즐기는 운동량도 대장암의 발생위험을 낮춘다고 보고되었다. 신체활동이나 운동은 장장 선종 발병 : 약 2 배 위험도 증가- 일차 직계가족 : 부모, 형제, 자녀- 이차 직계가족 : 조부모,, 손자, 삼촌, 이모, 고모, 조카 등- 삼차 직계가족 : 증조부모, 증손자, 사촌 등⑨ 50세 이상의 연령대장암은 연령에 비례하여 발생하는 경향이 있어 50세 이상의 연령에서 발생률이 증가한다.? 진단직장암의 확진은 내시경 검사를 통한 조직검사를 통해 암세포를 발견해야 가능하다. 진단에 도움이 되는 검사로는 직장 수지검사, 대변검사, 대장 조영술, CT 또는 MRI 검사, 혈액검사 등이 있다.? 검사① 직장 수지 검사검사자가 항문을 통해 손가락을 삽입하여 직장 부위 종양을 진단하는 것으로 이 부위에 발생하는 종양을 쉽게 확인할 수 있다. 가장 쉽게 할 수 있는 검사가 직장에 손가락을 넣어서 만져 보는 직장 수지검사이다. 전문의가 검사할 때에는 직장암의 75%를 발견할 수 있다.② 대변검사(잠혈 반응검사)흔히 대변검사라 칭하는 것으로 대변의 혈액성분을 확인하는 것이다. 간단하고 경제적인 검사법이지만 정확성이 떨어지므로 검사에서 양성인 경우 정확한 진단을 위해 대장내시경 검사를 받아야 한다. 음식물(고기, 익히지 않은 과일과 야채) 및 약제(비타민 C, 아스피린) 섭취에 따라 결과가 달라질 수 있다. 특히 암의 전 단계인 선종성 용종이 있어도 10~50%정도 밖에 진단하지 못한다. 최근 의료기술의 발달로 정확도를 높이려는 시도들이 많이 이루어지고 있으나 널리 사용되기에는 좀더 연구가 필요하다.③ 이중바륨 대장 조영술항문을 통해 작은 튜브를 삽입하고 바륨 조영제를 넣고 대장 내부를 공기로 확장시킨 다음, 대장 속의 대장 점막에 이상이 있는지 검사하는 방법이다. 검사 중 진통제나 수면유도제가 필요치 않으며 전체 대장을 안전하게 검사 할 수 있다는 장점이 있는 반면, 정확한 검사를 위해 하제를 이용하여 장을 비워야 하고 방사선 노출 위험이 있다는 단점이 있다. 무엇보다 대장 내시경 검사에 비해 용종에 대해서 예민도가 낮아 작은 용종이나 암을 발견하지 못할 수 ⑦ 기타

의/약학| 2024.09.20| 14페이지| 2,000원| 조회(89)

대장암, 성인간호학, case, 종양간호학, rectal cancer

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여성건강간호학(산부인과) 사례보고서 case study

1) 대상자 사정■ 간호 초기 평가지(산부인과)? 일반정보- 이름: 배OO- 성별/나이: F/40- 수술명: C/Section- 현병력: 상기 2nd multi-37+6wks 산모 HTN, H/O Head trauma, Cbr, aneurysm, Hypothyroidism으로 약 복용중이며, Ectopic pregnancy로 RS 시행받은 과거력 있고, 첫째 때 IVF preg.로 DCDA twin 임신 후 CL 짧아 McDonald op 시행받으신 분으로 Repeat C-sec 시행 위해 내원하신 분입니다.입원일2021-09-29수술일2021-09-27출산예정일2021-10-13신장155.4cm체중72.9kg흡연금연(1년미만)1/2 갑/일기간10년음주량병/회횟수회/일횟수회/월기간년기타2020년 쌍둥이 아이 출산사회/경제적 상태결혼 상태□미혼 ■기혼 □이혼 □독신 □기타직업주부 ( )교육정도고등학교졸업진료비지불의 어려움 ■없음 □있음진료비지불과 과련된 사회사업과 상담필요 ■없음 □있음문화/종교적 특성■없음 □있음(□수혈거부 □식이거부 □기도시간 □기타)종교□기독교 □불교 ■가톨릭국적■내국인 □외국인입원경로□외래 □응급실 ■기타(입원 예약)내원방법□구급차 □경찰차 □타병원 엠브란스 □Wheel_Chair■도보 □기타( )활력징후혈압140/100 mmHg맥박88 회/분호흡20 회/분체온36.2℃입원동기주 증상For OPIPU: 37+6 wks로 prev.c/sec으로 제왕절개 위해 입원옴.발병일2021--알레르기■없음 □있음 □기타( )Drug□항생제 : □Penicillin □Beta-lactam( ) □Sulfa drugs □Tetracycline□진통제 : □NSAIDs(Ibuprofin 등) □Aspirin □Codein □Morpine□항경련제 : □Penytoin(Dilantin) □Caram azepine(Tegretol)Food□음식 :과거병력□없음 ■고혈압 □당뇨 □심장질환 □결핵 □간염 □천식 □고지혈증 □암■수술력 ( C-sec(2020.3.1수면보조방법( )대변횟수1 1일 □변비 □설사 □통증 □기타( )소변횟수8 1일( )□빈뇨 □핍뇨 □혈뇨 □긴박뇨 □실금 □배뇨통 □배뇨곤란 □무뇨활동 상태■자유로움 □자유롭지 않음낙상초기평가 점수 5점피부피부상태■정상 □비정상 부위( )□발진 □물집 □흉터 □상처 □반점 □욕창(초기평가점수: 30점) □습함 □건조 □소양감 □인설피부 색깔■정상 □비정상 □청백 □홍조 □청색증 □황달부위 ( )소화기계소화기 장애■없음 □있음□연하곤란 □오심 □구토 □토혈 □소화장애 □복부팽만 □복부통증 □점액변 □인공장루순환기계순환기 장애■없음 □있음□심계항진 □흉통 □청색증 □부종 □식은땀 □부정맥 □심잡음 □현기증부종■없음 □있음 부위( )요흔■없음 □있음호흡기계호흡기 장애■없음 □있음□호흡곤란 □가래 □기침 □폐잡음 □청색증 □객혈 □이상호흡음 □기관절개관신경계시력 장애■없음 □있음 □좌 □우 □양측청력 장애■없음 □있음 □좌 □우 □양측언어 장애■없음 □있음신경 근육■이상없음 □무감각/저림마비 및 쇠약■없음 □있음 부위 (상지 : □좌 □우 하지 : □좌 □우)의식지남력■있음 □없음 ( 없는항목 □사람 □시간 □장소 )의식상태■명료 □기면 □혼미 □반의식 □무의식의사소통■원만함 □곤란함 □불가능함정서상태■안정 □불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분 □안절부절 □기타( )보조기구■없음 □있음□의치 □전체상 □전체하 □부분상 □부분하□콘텍트렌즈 □좌 □우 □보청기 □좌 □우 □의안 □좌 □우■안경 □보조기 □가발 □목발 □지팡이 □Pace Maker□기타( )■ 신체검진■ 현임산력임신 전 체중: 70kgABC :notcheckHOF: notcheckFHS :■118bpm산전간호: ■안받음□받음 ( ) 회/월수유계획: ■모유□우유 □혼합수유IPU: 37 주 6 일PROM: ■없음□있음( )유두모양: ■정상 □편평 □함몰산과력 임신한 횟수: 3출산수 1(20 년도/성별-여자1.7 Kg/분만형태 -C/Section)(년도/성별-Kg/분만형태 -)(년도/성별-Kg/분만형태 -)(년도험약2없음의사소통정상만성질환: 순환기계, 중추신경계, 호흡기계, 종양 등1가지비뇨기계문제: 야뇨(2회이상), 긴급뇨, 빈뇨없음비고총점8 점■ 낙상위험군 사정척도(2) : 수술/시술 후욕 창□있음 ■없음High Risk : 19점 미만욕창부위Moderate Risk : 21~19점발생장소□집 □응급실 □입원중(□병동 □중환자실) □타의료기관Mild Risk : 23~22점감각인지장애가 없음항목점수4습 기거의 습기가 없음항목점수4활동정도정상항목점수4마찰력 (응전력)제한 없음항목점수4체 온적절함항목점수3약품사용문제 없음항목점수3비 고36℃ ~ 37.2℃항목점수4약품사용사용치 않음항목점수4총점30 점■ 욕창위험도 측정External genitalia & VagniaCervixUterusAdnexaegrossly normal appearancenone amount none: watery: whitish: not foul odoredhypertrophy : -erosion : -hyperemia : -bleeding : -consistency : hardCMT : -size : AVeven surface : +tenderness : Nomovable : +consistency : hardRt. adnexapalpable mass : -tenderness : -Lt. adnexapalpable mass : -tenderness : -■ (OB)Gynecologic exam & PE(부인과)DateTimeSBPDBPPRRRBT비고2021-09-2911:3014090802036.5C/S 전13:4513090742036.2C/S 후15:3015010085---17:*************6.6-19:*************6.0-20:30160110----2021-09-3001:0013692832036.5-05:0014585802036.5-07:1014498----09:0013793912036.6-11:2014090902036.1농축적혈구 400ml11:3512787882036tocrit(Hct)34 ~ 44%▼29.8MCV80 ~ 99fl▼70.4MCH27 ~ 34pg▼22.2MCHC31 ~ 35g/dl31.52) 질병에 대한 기술■ 산후출혈의 정의산후출혈이란 출산 직후나 몇 주 이내에 과다한 출혈 증상이 나타나는 것이다.대다수 산모는 출산 후 약 3-4일간 비교적 많은 양의 출혈을 하다가 이후 약 4주 동안에는 적은 양의 질출혈이 있다. 그런데 출산 후에 500ml 이상의 출혈이 있으면 산후 출혈로 정의한다. 출산 후 태반은 자궁벽에서 분리되어 질을 통해 체외로 배출된다. 태반이 부착되었던 장소에서 출혈이 있다가 자궁의 강한 수축이 자궁벽의 혈관을 수축시켜 출혈이 멈추게 된다. 대부분의 산후 출혈, 특히 심한 출혈을 할 경우에는 자궁 경부나 질의 출혈일 수도 있다.산후 출혈은 산모 50명당 1명꼴로 나타나고 대개 분만 직후에 나타난다(조기 산후출혈). 출산 후 24시간이 경과된 후에 출혈을 보이는 경우는 아주 드물다(후기 산후 출혈). 과거에는 산후에 심하게 출혈하면 목숨을 잃기도 했기만 지금은 자궁을 수축시키는 약물을 투여하므로 심한 출혈이나 그로 인한 사망은 비교적 드물게 나타난다.■ 산후출혈의 원인조기 산후 출혈의 대부분은 자궁이 혈관을 수축시킬 만큼 충분히 수축하지 않을 때 발생한다. 이런 현상은 오랜 시간 진통으로 고생해서 자궁 근육이 지쳤거나 다태 임신을 했거나 양수 과다증, 거대아 등으로 자궁이 지나치게 늘어져 있으면 발생할 수 있다.또한 자궁의 수축은 양성 종양(자궁근종)이나 출산 후에 자궁 안에 남아 있는 태반 조직 등에 의해 방해받을 수 있다. 때로는 제왕절개술에서 시행하는 전신마취도 자궁 수축을 방해한다. 또 태반이 자궁경부 근처에 착상된 경우(전치 태반)에도 조기 산후 출혈이 발생할 수 있는데, 이 부분의 근육이 충분히 수축하지 않기 때문에 출혈이 발생한다.흔하지는 않지만 출산중에 생긴 자궁경부나 질의 열상도 조기 산후 출혈의 원인이 될 수 있다. 이런 열상은 태아가 너무 빨리 분만되거나 머리가 먼저 나오지자궁 수축을 돕기 위한 주사를 투여하고 복부를 마사지한다. 이런 방법이 효과가 없을 때에는 추가로 주사를 투여한다. 그래도 출혈이 멈추지 않으면 수술이 필요하다. 아주 드물게는 자궁적출술이 필요한 경우도 있다.자궁 안에 태반이 남아 있어서 출혈이 일어난 경우라면 질에 손을 넣고 수작업으로 잔존 태반을 제거할 수 있다. 자궁경부나 질이 찢어진 경우에는 봉합한다. 균에 감염되어 후기 산후 출혈이 발생하면 항생제를 처방한다. 출혈이 멈추지 않으면 자궁 내부를 확인하여 잔존 태반을 제거하기 위해 수술을 해야 한다. 산후 출혈로 피를 많이 흘렸으면 수혈을 하기도 한다.3) 투약약품명처방용량투약목적약품사진상품명성분명케토락주Ketorolac Tromethamine30mg/ml1. 중등도 및 중증의 급성통증(수술후 통증 포함)에 대한 단기요법2. 마약성 진통제가 금기인 중증의 수술후 통증타세놀 8시간 이알서방정Acetaminophen650mg해열 및 감기에 의한 동통(통증)과 두통, 치통, 근육통, 허리동통(통증), 생리통, 관절통의 완화아달라트 오로스정30Nifedipine33mg1. 관동맥심질환(만성안정형협심증)2. 고혈압수혈 처방내역시작/종료 시간수혈 정보목적시작시간2021-09-30 11:20농축적혈구PRBCA+400ml종료시간2021-09-30 12:50시작시간2021-09-30 16:25농축적혈구PRBCA+320ml종료시간2021-09-30 17:104) 간호과정복합적 요인과 관련된 낙상위험성점수문제의 심각도대상자의 요구도Maslow 욕구이론1심각해보이지 않음대상자가 전혀 신경쓰지 않음자아 실현의 욕구2조금 심각해 보임대상자가 조금 불편해 함자아 존중의 욕구3보통으로 심각해 보임대상자가 서서히 치료되기를 요구함소속과 사랑의 욕구4많이 심각해 보임대상자가 되도록 빨리 치료되기를 요구함안전과 안정의 욕구5매우 심각해 보임대상자가 당장 빨리 치료되기를 요구함생리적 욕구1순위: 10점수술 후 회복상태와 관련된 불안점수문제의 심각도대상자의 요구도Maslow 욕구이론1심각해있다.

의/약학| 2024.09.20| 8페이지| 2,000원| 조회(112)

산부인과, case, 여성간호학, 여성건강간호학

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여성건강간호학(분만실) 사례보고서 case study

1) 대상자 사정■ 간호 초기 평가지(산부인과)? 일반정보- 이름: 박OO- 성별/나이: F/32- 진단명: PTL(Preterm Labor)- 현병력: 상기 32세 여환 primi-33+3wks, 특이과거력 없는 분으로 금일 새벽 3시경 발생한 labor pain으로 분만 위해 OO제일병원에서 전원 옴.입원일2021-10-07분만일2021-10-07출산예정일2021-11-22신장156cm체중65kg흡연비흡연갑/일기간년음주량병/회횟수회/일횟수회/월기간년기타남편: 김OO 880430 사무직사회/경제적 상태결혼 상태□미혼 ■기혼 □이혼 □독신 □기타직업주부 ( )교육정도대학교졸업진료비지불의 어려움 ■없음 □있음진료비지불과 과련된 사회사업과 상담필요 ■없음 □있음문화/종교적 특성■없음 □있음(□수혈거부 □식이거부 □기도시간 □기타)종교■없음 □기독교 불교 □가톨릭국적■내국인 □외국인입원경로□외래 ■응급실 □기타(입원 예약)내원방법□구급차 □경찰차 □타병원 엠브란스 □Wheel_Chair ■Stretcher Cart□도보 □기타( )활력징후혈압106/67 mmHg맥박70 회/분호흡20 회/분체온37.0℃입원동기주 증상IUP 33+3wks, labor pain상기시각부터 증상시작되어 5AM경 5분 간격으로 심해져 응급실경유하여 분만위해 입원함.발병일2021-10-07 3AM알레르기■없음 □있음 □기타( )Drug□항생제 : □Penicillin □Beta-lactam( ) □Sulfa drugs □Tetracycline□진통제 : □NSAIDs(Ibuprofin 등) □Aspirin □Codein □Morpine□항경련제 : □Penytoin(Dilantin) □Caram azepine(Tegretol)Food□음식 :과거병력□없음 ■고혈압 □당뇨 □심장질환 □결핵 □간염 □천식 □고지혈증 □암□수술력 ( )■기타 ( 2021.10.2. 망막혼탁으로 안과진료 )입원■무 □유최근 3개월 이내 타병원 입원■무 □유가족병력■없음 □있음암■없음 □있음대장암■없음 □있음가족상세이내기형■없음 □있음 부위( )영양 상태식욕□좋음 ■보통 □나쁨체중 변화□없음 ■있음 (임신 전→후13kg증가)수면 상태수면 시간8 일 □수면장애 수면보조방법( )대변횟수1 1일 □변비 □설사 □통증 □기타( )소변횟수8 1일( )□빈뇨 □핍뇨 □혈뇨 □긴박뇨 □실금 □배뇨통 □배뇨곤란 □무뇨활동 상태■자유로움 □자유롭지 않음낙상초기평가 점수 4점피부피부상태■정상 □비정상 부위( )□발진 □물집 □흉터 □상처 □반점 □욕창(초기평가점수: 30점) □습함 □건조 □소양감 □인설피부 색깔■정상 □비정상 □청백 □홍조 □청색증 □황달부위 ( )소화기계소화기 장애■없음 □있음□연하곤란 □오심 □구토 □토혈 □소화장애 □복부팽만 □복부통증 □점액변 □인공장루순환기계순환기 장애■없음 □있음□심계항진 □흉통 □청색증 □부종 □식은땀 □부정맥 □심잡음 □현기증부종■없음 □있음 부위( )요흔■없음 □있음호흡기계호흡기 장애■없음 □있음□호흡곤란 □가래 □기침 □폐잡음 □청색증 □객혈 □이상호흡음 □기관절개관신경계시력 장애■없음 □있음 □좌 □우 □양측청력 장애■없음 □있음 □좌 □우 □양측언어 장애■없음 □있음신경 근육■이상없음 □무감각/저림마비 및 쇠약■없음 □있음 부위 (상지 : □좌 □우 하지 : □좌 □우)의식지남력■있음 □없음 ( 없는항목 □사람 □시간 □장소 )의식상태■명료 □기면 □혼미 □반의식 □무의식의사소통■원만함 □곤란함 □불가능함정서상태■안정 □불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분 □안절부절 □기타( )보조기구■없음 □있음□의치 □전체상 □전체하 □부분상 □부분하□콘텍트렌즈 □좌 □우 □보청기 □좌 □우 □의안 □좌 □우■안경 □보조기 □가발 □목발 □지팡이 □Pace Maker□기타( )■ 신체검진■ 현임산력임신 전 체중: 52kgABC :97cmHOF: 31cmFHS :■132bpm산전간호: □안받음■받음 ( 1 ) 회/월수유계획: ■모유□우유 □혼합수유IPU: 33 주 3 일PROM: ■없음□있음( )유두모양: ■정상 □편평 □함몰산과력 임신한 횟수: 1출산증□산후감염□자연분만□급속분만□고착태반□산후출혈□퇴축부전□기타( )■ 월경력External genitalia & VagniaCervixUterusAdnexaegrossly normal appearancenone amount none: watery: whitish: not foul odoredhypertrophy : -erosion : -hyperemia : -bleeding : -consistency : hardsize even surface : +tenderness : Nomovable : +consistency : hardRt. adnexapalpable mass : -tenderness : -Lt. adnexapalpable mass : -tenderness : -■ (OB)Gynecologic exam & PE(부인과)DateTimeSBPDBPPRRRBT비고2021-10-0707:4010667702037.0입원08:4712160692036.4분만 후09:1010666692036.409:309575872036.510:209352722036.7■ Vital Sign검사항목정상수치단위결과WBC3.0 ~ 9.510^9/L▲13.64RBC3.7 ~ 5.010^12/L▼3.24Hemoglobin(Hb)11 ~ 15g/dl▼10.6Hematocrit(Hct)34 ~ 44%▼30.4NEU%40 ~ 70%▲78.6LYM%22 ~ 48%▼13.7■ 혈액검사 : 10월 08일2) 질병에 대한 기술■ 산후출혈의 정의산후출혈이란 출산 직후나 몇 주 이내에 과다한 출혈 증상이 나타나는 것이다.대다수 산모는 출산 후 약 3-4일간 비교적 많은 양의 출혈을 하다가 이후 약 4주 동안에는 적은 양의 질출혈이 있다. 그런데 출산 후에 500ml 이상의 출혈이 있으면 산후 출혈로 정의한다. 출산 후 태반은 자궁벽에서 분리되어 질을 통해 체외로 배출된다. 태반이 부착되었던 장소에서 출혈이 있다가 자궁의 강한 수축이 자궁벽의 혈관을 수축시켜 출혈이 멈추게 된다. 대부분의 산후 출혈, 특히나치게 늘어져 있으면 발생할 수 있다.또한 자궁의 수축은 양성 종양(자궁근종)이나 출산 후에 자궁 안에 남아 있는 태반 조직 등에 의해 방해받을 수 있다. 때로는 제왕절개술에서 시행하는 전신마취도 자궁 수축을 방해한다. 또 태반이 자궁경부 근처에 착상된 경우(전치 태반)에도 조기 산후 출혈이 발생할 수 있는데, 이 부분의 근육이 충분히 수축하지 않기 때문에 출혈이 발생한다.흔하지는 않지만 출산중에 생긴 자궁경부나 질의 열상도 조기 산후 출혈의 원인이 될 수 있다. 이런 열상은 태아가 너무 빨리 분만되거나 머리가 먼저 나오지 않거나(비정상 태위) 겸자나 흡인 분만을 한 경우(보조분만술)에 발생할 수 있다. 후기 산후 출혈은 대개 자궁 안에 태반이 남아 있거나 균에 감염되었을 때 나타난다.■ 산후출혈의 증상조기 산후 출혈의 주요 증상은 출산 직후에 선홍색 피를 지나치게 많이 흘리는 것이다. 후기 산후 출혈은 출산 후 24시간에서 6주 사이에 발생한다. 갑자기 많은 양의 피를 흘리면 쇼크를 일으킬 수 있다. 출산 후에 많은 양의 출혈이 발생하면 즉시 의사에게 진료를 받도록 한다. 증상은 다음과 같다.- 다량의 선홍색 질출혈이 갑작스럽게 발생한다.- 하복부에 동통이 나타난다.- 열이 난다.■ 산후출혈의 진단산모가 즉시 입원하면 혈압과 맥박을 재고 쇼크의 징후를 살펴보아야 한다. 조기 산후 출혈인 경우에는 하복부를 촉진하여 자궁의 수축 정도를 확인해야 한다. 태반도 완전히 배출되었는지 확인한다. 자궁이 수축되었는데도 계속 출혈이 된다면 전신마취나 경막외 마취를 하고 자궁경부나 질을 살펴보아야 한다.후기 산후 출혈인 경우에는 질 초음파 검사를 시행하여 자궁 안에 태반 조직이 남아 있는지 확인한다. 질 도말검사를 해서 감염 여부도 확인해야 한다.■ 산후출혈의 치료조기 산후 출혈이 발생하면 자궁 수축을 돕기 위한 주사를 투여하고 복부를 마사지한다. 이런 방법이 효과가 없을 때에는 추가로 주사를 투여한다. 그래도 출혈이 멈추지 않으면 수술이 필요하다. 아주 드물게는 자궁적출술정Acetaminophen650mg해열 및 감기에 의한 동통(통증)과 두통, 치통, 근육통, 허리동통(통증), 생리통, 관절통의 완화중외옥시토신주Oxytocin1ml자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료 : 분만유도, 진통미약, 산후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술(태아만출 후), 유산, 인공임신중절4) 간호과정분만과 관련된 급성통증점수문제의 심각도대상자의 요구도Maslow 욕구이론1심각해보이지 않음대상자가 전혀 신경쓰지 않음자아 실현의 욕구2조금 심각해 보임대상자가 조금 불편해 함자아 존중의 욕구3보통으로 심각해 보임대상자가 서서히 치료되기를 요구함소속과 사랑의 욕구4많이 심각해 보임대상자가 되도록 빨리 치료되기를 요구함안전과 안정의 욕구5매우 심각해 보임대상자가 당장 빨리 치료되기를 요구함생리적 욕구1순위: 15점침습적 처치와 관련된 감염위험성점수문제의 심각도대상자의 요구도Maslow 욕구이론1심각해보이지 않음대상자가 전혀 신경쓰지 않음자아 실현의 욕구2조금 심각해 보임대상자가 조금 불편해 함자아 존중의 욕구3보통으로 심각해 보임대상자가 서서히 치료되기를 요구함소속과 사랑의 욕구4많이 심각해 보임대상자가 되도록 빨리 치료되기를 요구함안전과 안정의 욕구5매우 심각해 보임대상자가 당장 빨리 치료되기를 요구함생리적 욕구1순위: 13점분만과 관련된 체액부족점수문제의 심각도대상자의 요구도Maslow 욕구이론1심각해보이지 않음대상자가 전혀 신경쓰지 않음자아 실현의 욕구2조금 심각해 보임대상자가 조금 불편해 함자아 존중의 욕구3보통으로 심각해 보임대상자가 서서히 치료되기를 요구함소속과 사랑의 욕구4많이 심각해 보임대상자가 되도록 빨리 치료되기를 요구함안전과 안정의 욕구5매우 심각해 보임대상자가 당장 빨리 치료되기를 요구함생리적 욕구1순위: 12점분만과 관련된 안위손상점수문제의 심각도대상자의 요구도Maslow 욕구이론1심각해보이지 않음대상자가 전혀 신경쓰지 않음자아 실현의 욕구2조금 심각해 보임대상자가 조금 불편해 함자아 존중의 욕구3보통으로 심각해

의/약학| 2024.09.20| 7페이지| 2,000원| 조회(95)

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성인간호학실습 사례보고서 case study 신경뿌리병증 평가A+최고예요

CASE STUDY- 신경뿌리증(Radiculopathy, lumbar region) -1. 대상자 사정1) 간호력(1) 일반 정보- 이름: 박OO- 성별/나이: F/59- 진단명: 신경뿌리증(Radiculopathy, lumbar region)- 수술명: discectomy, hemilaminectomy입원일2020-09-12수술일2020-09-14퇴원예정일2020-09-21신장157cm체중58.2kg흡연비흡연갑/일기간년음주량병/회횟수회/일횟수회/월기간년기타사회/경제적 상태결혼 상태□미혼 ■기혼 □이혼 □독신 □기타직업주부 ( )교육정도고등학교졸업문화/종교적 특성종교□기독교 □불교 ■가톨릭국적■내국인 □외국인(2) 입원과 관련된 정보입원경로□외래 □응급실 ■기타(입원 예약)내원방법□구급차 □경찰차 □타병원 엠브란스 □Wheel_Chair■도보 □기타( )활력징후혈압141/82 mmHg맥박52 회/분호흡20 회/분체온36.6℃입원동기주 증상오른쪽발가락 ~ 오른쪽다리 ~ 엉치 저림, 통증, 감각저하2019년부터 상기증상 있었으나 증상 악화되어 타병원에서 수술 권유 받아 입원함발병일2020-07-알레르기■없음 □있음 □기타( )Drug□항생제:□진통제:□항경련제:Food□음식:과거병력■없음 □고혈압 □당뇨 □심장질환 □결핵 □간염 □천식 □고지혈증 □암□수술력 ( )□기타 ( )입원■무 □유최근 3개월 이내 타병원 입원■무 □유가족병력■없음 □있음지참약□없음 ■있음최근 투약 상태□없음 ■있음산부인과(갱년기) 호르몬약 금일 아침까지 복용함(3) 신체 검진항목내용통증□없음 ■있음 □둔함 ■쑤심 □퍼짐 □예리함 □찌르는듯함 □기타( )부위( 엉치~오른쪽발가락) 통증초기평가점수 ( 2 )양상( 지속적 )지속시간□30분 이내 □30분~1시간 이내 ■1~3시간 이내 □3~5시간 이내 □6~8시간 이내기형■없음 □있음 부위( )영양 상태식욕□좋음 ■보통 □나쁨체중 변화□없음 ■있음 ( 3키로정도 증가)수면 상태수면 시간7 일 □수면장애 수면보조방법( )대변횟수1 4일 ■변비 기침 □폐잡음 □청색증 □객혈 □이상호흡음 □기관절개관신경계시력 장애■없음 □있음 □좌 □우 □양측청력 장애■없음 □있음 □좌 □우 □양측언어 장애■없음 □있음신경 근육■이상없음 □무감각/저림마비 및 쇠약□없음 ■있음 부위 (상지: □좌 □우 하지: □좌 ■우)의식의식수준■명료 □기면 □혼미 □반의식 □무의식지남력시간(□무 ■유) 사람(□무 ■유) 장소(□무 ■유)의사소통■원만함 □곤란함 □불가능함정서상태■안정 □불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분 □안절부절 □기타( )보조기구■없음 □있음□의치 □전체상 □전체하 □부분상 □부분하□콘텍트렌즈 □좌 □우 □보청기 □좌 □우 □의안 □좌 □우□안경 □보조기 □가발 □목발 □지팡이 □Pace Maker□기타( )(4) 현 건강상태날짜시간수축기 혈압이완기 혈압맥박 수호흡 수체온비고2020-09-1405:0012983722036.0수술 전2020-09-1407:4013070552036.42020-09-1411:*************.0수술 후2020-09-1413:0012668552036.02020-09-1416:4511968792036.02020-09-1420:0011060862036.22020-09-1505:*************.22020-09-1512:3012060862036.32020-09-1520:3011060622036.02020-09-1605:*************.52020-09-1612:0011080631836.02020-09-1620:0012070621836.12020-09-1705:0012772591836.12020-09-1708:4010060782036.52020-09-1712:0011070622036.3- Vital Sign-통증 평가(NRS)날짜시간통증 점수통증 부위통증 양상비고2020-09-1505:405점머리, 허리쑤시듯이2020-09-1518:455점오른쪽 다리저린듯한2020-09-1605:305점오른쪽 다리쑤시듯이2020-09-1611:206점머리, 수술 부위쑤시듯이2020-09-1절이라고 한다. 보통 감각신경 분절이 지배하는 피부분절을 따라 방사통이 동반되고, 신경의 병리적 변화의 위치와 정도에 따라 해당 근육분절의 근육위축과 건반사 소실이 나타날 수 있다.대부분의 신경부리증은 추간판질환(디스크 질환)에 의해 발생한다. 경추 및 흉추의 추간판탈출은 척수신경을 직접 압박하는 경우가 많고, 오추 및 천추(허리엉치)의 추간판탈출은 척수신경의 끝부분을 압박하게 되는데, 바로 아래 분절의 신경근 압박이 가장 심하게 나타난다.2) 임상증상신경뿌리증의 대표적인 증상은 목이나 허리에서 시작하여 팔이나 다리 끝으로 뻗치는 듯한 통증이다. 대개 해당하는 신경분절을 따라 내려가는 양상을 보인다. 보통 감각신경분절이 지배하는 피부분절을 따라 방사통이 동반되고, 신경의 병리적 변화의 위치와 정도에 따라 해당 근육분절의 근육위축과 건반사 소실이 나타날 수 있다. 질병의 초기에는 발열, 두통, 피로감과 함께 특징적인 피부병변인 이동성 홍반(erythema migrans)이 나타날 수 있다.3) 치료 및 간호신경뿌리증에 대한 진단 및 신경뿌리의 위치파악은 신경과 의사의 임상적 진찰이 가장 중요하다. 척추 X-선 검사와 MRI검사는 신경계 증상과 척수 및 신경뿌리 압박부위를 비교하여 진단과 치료를 결정하는 데에 도움이 된다. 신경뿌리병증은 신경전도검사 상 정상으로 해석되고, 침근전도검사 상 해당 분절 근육의 이상 징후를 보이는데, 이는 손상된 신경뿌리증의 위치를 확인하고, 손상의 정도와 경과를 확인하는 데에 도움이 된다.신경뿌리증의 치료는 급성기에는 안정을 취하는 것만으로 통증이 없어지는 경우가 많고, 이와 병행하여 진통제, 온요법, 견인치료 혹은 국소적인 주사치료와 같은 보존적 치료를 시도할 수 있다. 2~4주 이상 심한 통증이 지속되거나 자주 재발하는 경우, 혹은 운동마비나 배뇨장애와 같은 신경계 징후가 뚜렷한 경우에는 수술적 치료를 시행한다.3. 투약약품명처방용량투약목적약품사진상품명성분명Profa Infusion Inj.아세트아미노펜1g/100ml수술 후 통증 에키나세아푸르푸레아틴크D2 0.00055mL/2.2mL, 카모밀라틴크D3 0.0022mL/2.2mL, 칼렌둘라틴크D2 0.0022mL/2.2mL, 하마멜리스틴크D1 0.00022mL/2.2mL, 헤파설프리스D3 2.2mg/2.2mL, 히페리쿰틴크D2 0.00066mL/2.2mL수술 후 사지의 유연부 부종 및 종창 예방Yamatetan Inj.세포테탄1g/ml수술 후 감염 예방4. 간호과정? 진단명: 수술과 관련된 급성통증간호사정주관적 자료? “쑤시듯이 아파. 엉치부터 오른쪽 발가락까지” (9/15)? “머리도 아프고, 허리도 아파요. 진통제주세요.” (9/15)? “아파요. 진통제주세요.” (9/16)? “머리도 아프고, 허리도 아프고요.” (9/16)? “오늘따라 더 아파요.” (9/17)? “너무너무 아파요.. 진통제 주세요..” (9/17)객관적 자료? 진단명: Radiculopathy lumbar region? 수술명: Discectomy, Partial hemilaminectomy날짜9/159/169/17시간5:4018:455:3011:201:007:2004:20통증 부위머리, 허리오른쪽 다리오른쪽 다리머리, 수술부위오른쪽 다리엉치 ~ 오른쪽 다리머리, 수술부위통증 양상쑤시듯이저린듯한쑤시듯이쑤시듯이쑤시듯이쑤시듯이쑤시듯이NRS점수5점5점5점6점6점6점6점간호목표? 투약 후 1시간 이내에 통증을 호소하지 않는다.? 대상자는 3일 이내에 NRS점수가 2점 이하로 측정된다.? 퇴원 시까지 통증을 호소하지 않는다.간호계획① 대상자의 통증을 NRS 척도를 사용하여 주기적으로 평가하며, 통증양상에 대해 묻는다.② 대상자에게 통증이 발생하는 것이 자연스러운 현상임을 이해시키고, 통증 표현을 격려한다.③ 대상자와 보호자에게 대상자의 통증이 증가하는 경우, 즉시 간호사에게 알리도록 교육한다.④ 진통제를 투약한 후, 대상자의 통증을 재사정하고 부작용을 평가한다.⑤ 대상자에게 통증을 호소할 때, 심호흡이나 전환요법과 같은 이완요법을 적용하도록 교육한다.⑥ 대상자의 안정을용하여 대상자가 스스로 통증을 조절하도록 한다.⑥ 통증을 감소시키기 위한 노력으로 주변 환경을 안정적으로 유지한다.⑦ 대상자의 경우, 의사소통 장애 및 편측 마비 증상이 있으므로 통증표현을 위해 대상자가 상주하도록 한다.간호수행? 대상자의 통증을 NRS 척도를 사용하여 주기적으로 평가하며, 통증양상에 대해 물어보았다.? 대상자에게 현재 통증이 발생하는 것이 자연스러운 현상임을 이해시키고, 통증 표현을 격려했다.? 대상자와 보호자에게 대상자의 통증이 증가하는 경우, 즉시 간호사에게 알리도록 교육했다.? 진통제를 투약한 후, 대상자의 통증을 재사정하고 부작용을 평가했다.? 대상자에게 통증을 호소할 때, 심호흡이나 전환요법과 같은 이완요법을 적용하도록 교육했다.? 대상자의 안정을 위하여 병실 내 환경을 조용하고 깨끗하게 유지했다.? 보호자들이 가능한 한 환자와 함께 있도록 교육했다.평가? 대상자는 3일 이내에 NRS점수가 2점 이하로 측정된다.? 대상자는 퇴원 시 통증을 호소하지 않는다.? 진단명: 어지러움과 관련된 낙상의 위험간호사정주관적 자료? “어지러워서 속이 안 좋아.” (9/15)? “어지러운데.. 토할 것 같으면 어디다 해야 돼요?” (9/15)? “원래 편두통이 있었어.. 근데 머리도 아픈데 너무 어지러워..” (9/16)? “수술 끝나고 맨날 어지러워..” (9/16)? “아까는 괜찮았는데 너무 어지러워..” (9/17)객관적 자료? 침상에서 내려오던 중 폴 대에 걸려 보호자가 부축하는 것을 관찰함. (9/16)? 지나가던 의사에게 어지러움을 호소하는 것을 관찰함. (9/16)? 침상난간을 습관적으로 올리지 않는 것을 관찰함. (9/17)? 대상자가 오심을 호소함. (9/17)간호목표? 대상자가 투약 후 1시간 이내에 어지러움을 호소하지 않는다.? 대상자가 낙상위험 요소에 대해 3가지 이상 설명할 수 있다.? 보호자가 침상난간을 항상 확인한다.간호계획① 대상자에게 어지러움이 심해질 경우 간호사에게 알리도록 한다.② 대상자에게 어지러움의 원인에 대해 설.

의/약학| 2024.09.20| 9페이지| 2,000원| 조회(140)

성인간호, case, 낙상, 정형외과, 신경뿌리병증

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