간호실무윤리 사례보고서-연명의료중단-평가요소평가척도평가문항매우 우수우수미흡매우 미흡2015105쟁점도출간호실무의 사례를 제시하고 분석 및 쟁점 도출이 정확한가?간호실무의 사례분석과 해석이 잘 이루어지고 쟁점도출이 적절함간호실무의 사례분석과 해석이 대체적으로 이루어졌으며, 쟁점도출이 일부 이루어짐간호실무의 사례분석과 해석이 대체적으로 이루어졌으나 쟁점도출에는 어려움이 있음간호실무의 사례를 이해만하고 쟁점을 개념화하여 정의하지 못함윤리적 기준제시문제해결을 위한 윤리적 기준을 제시하였는가?쟁점에 따른 윤리적 기준이 명확히 제시됨쟁점에 따른 윤리적 기준이 일부 제시됨쟁점에 따른 윤리적 기준이 제시되었으나 불명확함쟁점에 따른 윤리적 기준을 제시 하지 못함문제해결 방안탐구명확한 근거에 기반한 문제해결방안을 제시하였는가?사례에 대해 명확한 근거를 가지고 문제해결방안을 제시함사례에 대한 문제해결방안을 제시했으나 근거가 빈약함사례에 대한 문제해결방안을 제시했으나 근거를 제시하지 않음문제해결을 위한 근거와 문제 해결방안 제시가 없음결론 도출문제해결 방안에 근거한 결론을 제시하였는가?윤리적 기준 및 문제해결 방안에 근거하여 논리적으로 결론 제시윤리적 기준 및 문제해결 방안에 근거해 대체적으로 결론 제시윤리적 기준 및 문제해결방안에 근거하거나 결론이 불명확함윤리적 기준 및 문제해결방안에 근거하여 결론을 제시하지 않음보고서 제출보고서의 조직성 및 체계성을 갖추었는가?보고서를 조직적이고 체계적으로 매우 잘 작성함보고서를 조직적이고 체계적으로 잘 작성함보고서의 조직성과 체계성이 보통임보고서의 조직성과 체계성이 부족함계총계제 출 자학 번이 름연명의료는 임종 과정에 있는 환자에게 심폐소생술이나 인공호흡기 착용, 혈액 투석, 항암제 투여 등 시술을 통해 치료 효과는 없지만 임종 시점만 연장하는 것을 말한다.연명의료 유보, 중단 결정 방식은 2가지로 나뉜다. 우선 말기, 임종기 환자가 직접 작성하는 ‘연명의료계획서’가 있고, 만 19세 이상 건강한 성인이 미리 작성하는 ‘사전연명의료의향서’를 통해 연명의료중단 결정이 가능하다. 이 가운데 일반 성인이 작성하는 사전연명의료의향서 작성률도 빠르게 늘고 있다. 존엄사법 시행 첫해인 2018년 사전연명의료의향서를 작성한 사람은 8만명 남짓이었지만 지난해 1년간 45만명 가량이 이 서류를 써서 1년 새 6배 가까이 급증했다. 김명희 국가생명윤리정책원장은 “사전연명의료의향서는 온라인으로 제출하는 게 아니라 일부 병원이나 보건소 등을 직접 찾아가서 작성해야 하는데 노년층에서 제출자가 가장 많다”며 “이러한 제약을 고려할 때 법 시행 2년 반 만에 전국민 중 1.3%가량이 연명의료를 스스로 미리 결정한 건 예상보다 빠른 추세로 볼 수 있다”고 말했다.문제는 지난 2018년 2월 연명의료 결정제도가 시행된 이후 연명의료 중단이나 유보의 결정과 그 시행은 3분의 2가량이 가족에 의해 이뤄졌다. 당사자는 정작 배제돼온 것이다. 이 말은 연명의료결정에 당사자가 배제되었다는 것을 알 수 있다.80세 남성 A씨는 연명의료를 중단하겠다고 한 적이 없다. 그런데도 A씨의 연명의료는 중단될 뻔했다. 경제적 부담을 느낀 가족들이 환자가 평소 연명의료를 원치 않았다며 인공호흡기를 떼어 달라고 요구했기 때문이다. 만성폐쇄성폐질환을 앓던 A씨는 치료 중 폐렴과 폐농양이 발생해 호흡곤란이 와 인공호흡기를 부착한 상황이었다. 당시 A씨는 스스로 의사 표현을 하지 못하는 상태였다. 해당 병원 윤리위원회의 판단으로 A씨는 다행히 연명의료를 지속해 지금은 퇴원까지 했지만, 당시에는 가족들의 합의만으로 목숨을 잃을 수도 있었다.혈액암 치료를 받고 있던 65세 남성 B씨는 연명의료를 원치 않았다. 모든 치료에 반응을 보이지 않았고, 폐렴까지 합쳐져 인공호흡기로 연명하는 것은 고통과 부담만 가중될 거라 생각해서였다. 그러나 B씨는 연명의료를 지속해야 했다. 가족들이 강력히 요청한 탓이었다. 인공호흡기 치료를 시작한 뒤 B씨의 상태는 급격히 나빠졌다. 결국 가족들조차 연명의료 중단을 요구하는 지경에 이르렀지만, 상황은 되돌릴 수 없었다. 해당 병원 윤리위원회는 인공호흡기를 떼면 B씨가 바로 사망할 수 있다며 초기에 환자의 의견을 존중했으면 좋았을 것이라고 말했다.A·B씨뿐만이 아니다. 지난 1년 동안 연명의료결정제도의 가장 큰 문제는 ‘당사자 배제’였다. 올해 2월 3일까지 연명의료 중단 등의 결정 이행으로 사망한 사람들을 살펴보면 전체 사망자 중 3분의 2가량이 가족 결정에 의해 세상을 떠났다.실제로 환자와 의사간의 대화의 부족으로 인해 환자는 의사에게 현재 상황과 앞으로의 질병 예상 경로를 듣고 자기 삶의 마무리를 계획할 수 있어야 하는데 지금 현실에선 그러한 대화의 장이 잘 마련되지 않고 있는 문제점이 있다.연명의료 결정의 의료윤리에는 4대 원칙이 있다. 자율성 존중·악행 금지·선행·정의의 원칙으로, 먼저 자율성 존중의 원칙은 환자가 연명의료에 대한 정확한 정보에 입각하여 자율적으로 선택하고 그 선택을 보장받아야 한다는 것이며, 악행 금지의 원칙은 불필요한 연명의료로 환자에게 해악을 미쳐서는 안된다는 원칙이며, 선행의 원칙은 연명의료 중단이 연명의료를 지속할 때 생기는 고통을 해소하고 당사자에게 아름다운 마무리의 기회를 제공해야한다는 원칙이다. 마지막으로 정의의 원칙은 연명의료 시행으로 불필요한 자원 낭비를 해선 안되고 남은 자원은 적절히 활용해야 한다는 원칙을 뜻한다.연명의료 결정의 의료윤리 4대 원칙에 따라 ‘당사자 배제’의 문제점을 해결하기 위한 방법으로 가장 우선되는 방법은 환자와 의사가 대화할 수 있는 자리를 최대한 많이 마련해야 한다는 점이다. 환자가 자신의 상태를 정확하게 알고 삶의 마지막을 계획할 수 있도록 의사와의 대화를 통해 결정하게 해야 한다. 그렇게 해서 환자가 자율성 존중의 원칙에 따라 연명의료에 대한 자기결정권을 통하여 삶을 존엄하게 마무리할 수 있게 하여 본인의 고통 및 가족의 경제적 비용부담을 줄일 수 있게 된다면 연명의료중단의 윤리적 문제가 줄어들 것이라고 생각된다.매번 이렇게 내주는 윤리사례보고서가 있을 때마다 어떤 식으로 써야할지 막막하고 하기 싫은 마음이 먼저 들지만 막상 쓰고 나면 간호학적 측면으로 바라보는 시각이 증진되는 것 같다. 평소 같으면 찾아보지 않을 최근에 발생한 윤리적 딜레마 상황도 찾아보는 시간도 갖고 그것에 대해 윤리적 기준으로 바라보고 소견을 발전시키게 되는 좋은 계기인 것 같다. 저번 윤리사례보고서는 인공임신중절에 관한 내용을 썼는데 겹치지 않게 다른 주제로 써보고 싶어 연명의료중단으로 선정했다. 작년에 시청했던 드라마에서 사전연명의료의향서에 대한 언급을 한 장면이 있었는데 그 장면이 인상이 깊어서 사전연명의료의향서에 대해 조사한 적이 있었다. 그 일을 계기로 연명의료중단에 더 깊은 관심을 갖게 되었다. 연명의료를 스스로 미리 결정하는 사람들이 늘고 있는데 앞서 말했듯이 예상보다 빠른 추세이며 이것을 보아 연명의료에 대한 사람들의 인식도 개방적으로 바뀌고 있다는 것을 알 수 있다. 연명의료중단은 인간의 생명과 연관된 만큼 신중하게 결정해야 하며 반드시 4대 원칙인 자율성 존중·악행 금지·선행·정의의 원칙을 바탕으로 이루어져야 한다. 또한, 당사자 배제라는 문제가 심각한 만큼 환자, 보호자, 가족, 일반인을 대상으로 의료인이 연명의료에 관한 교육과 스스로의 죽음을 준비하는 의료문화를 함께 만들 필요성이 있다고 느꼈다. 경제적 취약 계층의 경우 경제적 요인으로 인해 연명의료중단을 선택할 가능성이 높은데, 경제적 요인으로 연명의료중단을 선택하는 일이 없도록 하게 해야 하며 이를 위해 환자나 그의 가족들이 연명의료 제도를 충분히 이해하고 자발적 의지로 결정할 수 있도록 하며 연명의료중단 결정의 이유로 경제적 요인인지에 대한 충분한 고민 후 결정하도록 도와야 한다.
