좋은거래 스토어

좋은거래

개인인증

팔로워0 팔로우

소개

등록된 소개글이 없습니다.

전문분야 등록된 전문분야가 없습니다.

판매자 정보

학교정보

입력된 정보가 없습니다.

직장정보

입력된 정보가 없습니다.

자격증

입력된 정보가 없습니다.

판매지수

판매중 자료수

5개
전체 판매량

44개
최근 3개월 판매량

2개
자료후기 점수

평균A+
자료문의 응답률

-

전체자료 5개

판매자 표지

Aspiration Pneumonia case study(CCU)_흡인성 폐

성인간호학 3 실습CCU Case Study- Pneumonia -실습병동심혈관계 중환자실(CCU)실습일시교수님제출일학번/이름Ⅰ.서론 ------------------------------------------------------(2)> 문헌 고찰Ⅱ.본론 ------------------------------------------------------(4)> 일반적 사항> 간호사정Ⅲ.결론-------------------------------------------------------(21)> 간호 과정> 참고 문헌Ⅰ.서론(1) 폐렴의 정의 및 종류세균성 폐렴: 세균에 의해 발생되는 폐렴으로 기침, 재채기 시 공기 중으로 입자가 퍼져 감염바이러스성 폐렴: 감기, 독감, 코로나 바이러스 등이 바이러스성 폐렴 유발- 독감과 증상 유사진균성 폐렴: 인체의 면역체계 약화 시 감염 확률 높아짐- 장기이식, 화학요법, 자가면역질환치료제, HIV 등: 특정 직업군에서 발생 多- 새, 박쥐, 설취류 배설물 주변에서 일하는 농부- 토양을 자주 접하는 조경사, 정원사- 먼지가 많은 곳에 있는 군인, 건설 노동자병원획득 폐렴: 병원에 있는 동안 걸리는 폐렴- 기계 호흡- 기관절개관- 질병에 대한 치료 중 면역 약화흡인성 폐렴: 구강 분비물이나 위에 있는 내용물 등의 이물질이 기도로 흡인되면서 폐에 발생하는 질환: 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증으로 젊은 사람은 가벼운 증상 후 회복되기도 하지만, 일부에서는 생명을 위협할 정도로 심각한 상태로 진행되기도 한다.(2) 원인▶ 일반적으로 흡인성 폐렴을 일으키는 흔한 병원균은 녹농균, 황색포도상구균, 대장균, 그람음성간균(아시네토박터 바우마니)▶ 환자의 입안에 있는 세균이 기관지로 흡인되는 것이 가장 중요한 원인▶ 폐로 음식물이 들어가면 제거가 어렵고, 삼킴 기능이 떨어져 있을 시 감염의 반복 위험 ↑(3) 위험요인▶ 치매, 두부손상, 경련, 알콜 중독 ,마취, 진정제 또는 의학적 상태로 인해영양키140cm체중38.2kg현재 체중11월 9일 26kg>11월 14일 26.5kg① 신체계측수치Albumin2.8TLC1444.8BMI13.27나이6313.4이하899이하18.5미만65세 이상23.5이상900이상19.5이상64세 이하(albumin*2) + (TLC*1.5) + (BMI*1.5) + 나이 = 7.5→ 8.75 미만 = P1 =고위험도 영양불량② 영양 평가→ Malnutrition of moderate degree (영양불량) & Kwashiokor (단백질 결핍)→ 중재 : 단백질 보충(46g/day) 및 열량 보충 → R 그린비아장솔루션 300 tid항목10/25 (입원 당일)11/7~감각기능(2) 통증에만 반응보임(3) 자극에 반응보이나 말로 표현 못함습기(1) 땀, 소변, 대변 등으로 항상 젖어있음(2) 근무조별 기저귀나 린넨 교체 필요활동(1) 침대에서만 활동(1) 침대에서만 활동움직임(1) 전적인 도움으로 움직임 가능(1) 전적인 도움으로 움직임 가능영양섭취(1) NPO 가끔, 1/3이하 섭취(2) 1/2정도 섭취 (불충분한 tube feeding)피부마찰(1) 강직 등으로 마찰 있음, 시트와 잦은 마찰(2) 가끔 침대에서 미끄러짐(마찰)총점7점 → 최고위험군(9점 이하)11점 → 고위험군(12점 이하)(3) 욕창▶ 스스로 거동이 불가능하며, 침대에서만 생활이 가능하다는 점에서 욕창의 위험이 매우 높음(4) 낙상1개월 이내 낙상기록 여부아니오(0)2차적 진단예(15)사용하고 있는 활동보조기구없음 (0)정맥주사예(20)걸음걸이 / 이동정상 / 침상안정 / 부동 (0)정신상태제한이 있다는 것을 잊어버림(15)총점 : 50점 → Low Risk (25~50점)(10/25)▶ IV라인이 있고 정신상태가 온전하지 못하다는 점, 침상에서 생활한다는 점에서 낙상의 위험 높음11/711/811/911/1011/11시간15시19시11시15시19시11시15시19시11시19시11시19시모드PSPSPCPSPCPSPCPCPCPCPCPST.V29921028 Normal- Cytoplasm : Normal , Toxic granulation(진한 염기성의 흑청색 과립 → 폐렴시 발견)- Hypogranulation (호중구 과립 저하)- Toxic vacuolation (독성 낭포 → 감염 시 관찰)- Dohle body (중증 감염 시 독성 과립과 같이 관찰, 세균 감염 시 관찰)3. Platelet(1) Number : Normal(2) Shape : NormalOpinion▶ Normocytic normochromic anemia (정상적혈구성빈혈)▶ Leukocytosis, slightly (백혈구증가증)▶ Neutrophilia (호중구증가증)⑥항목명(10/27)결과참고치임상적 의의Iron(Fe)1029 ~ 164 ug/dL▲ 증가 : 뇌, 간, 심장 기능부전, 급성간염, 혈색소증, 재생불량성 빈혈▼ 철 결핍성 빈혈, 만성 질환 빈혈 영양결핍, 악성 종양, 간 경변, 신증후군, 만성염증UIBC188191 ~ 269 ug/dL▲ 증가 : 빈혈이 있을 경우▼ 감소 : 만성질환 빈혈, 만성 감염, 악성 종양, 영양결핍, 신증후군TIBC198220 ~ 433 ug/dLTranferrin5.125~50%빈혈 관련 검사▶ 영양결핍 & 감염에 의해 전체적으로 수치 저하 상태▶ 빈혈항목명(10/27)결과참고치임상적 의의Ferritin169.710.0 ~ 204.0 ng/mL▲ 증가 : 혈색소침착증, 철분과다상태, 반복수혈, 간경화▼ 감소 : 갑상선기능저하증, 하지불안증후군Folate18.23.1 ~ 20.5 ng/mL▲ 증가 : 채식주의자, 악성빈혈, 대량수혈▼ 감소 : 영양결핍, 흡수장애, 거대적아구성 빈혈, 용혈성 빈혈, 신질환Vitamin B121153187 ~ 883 pg/mL▼ 감소 : 거대적아구성 빈혈, 신경학적 이상항목명(10/27)결과참고치임상적 의의RET %2.440.7 ~ 2.3 %▲ 증가 : 용혈성 빈혈, 급성 실혈, 치료중의 결핍성 빈혈 환자, thalassemia, sideroblastic an후군, 신부전, 갑상선기능저하증, 탈수▼ 이뇨제 사용, 삼환계 항우울제 복용Potassium3.54.13.94.33.83.93.4~5.4mEq/L▲ 비스테로이드성 항염증제, 베타자단제, 안지오텐신전환효소 억제제, 칼륨보존 이뇨제 복용▼ 코르티코스테로이드, 베타교감신경항진제, 암포테리신 B 약물 복용Chloride9*************10399~108mEq/L삼투압과 이온 균형 유지에 관여한다.▲ 나트륨 증가 요인에서 함께 증가, 설사, 신세뇨관성 산혈증▼ 나트륨 감소 요인에서 함께 감소, 구토, 치료적 위액 제거 시Uric acid-0.9--13.0~6.0mg/dL요산은 퓨린이라는 물질의 분해산물로 대부분 신장에 의해 제거되고 소변으로 배출된다.▲ 암, 백혈병, 항암치료, 만성신질환, 임신성 고혈압, 알콜 중독▼ 신성 저요산혈증, 단백질섭취 부족Total protein-6.6--6.76.4~8.3g/dL▲ 만성 염증, 바이러스성 간염, HIV 감염, 다발성 골수종▼ 알부민 저하, 간질환, 신질환, 심한 영양결핍, 염증성 장 질환Total calcium-8.6--8.18.5~9.9mg/dL▲ 갑상선 항진증, 종양, 사르코이드증, 결핵, 과도한 비타민 D 섭취▼ 칼슘 섭취 부족, 급성 췌장염, 알콜중독, 신부전, 영양 실조Totalbilirubin-0.12--0.080.2 ~ 1.2 mg/dL▲ 간질환, 용혈성 질환, 담관폐쇄▼염증, 동맥경화, 협심증CRP-9.96--14.50~0.3mg/dLCRP는 감염, 염증이 발생하면 간에서 만들어져 혈류로 분비되는 급성기 반응물질이다.▲ 급성감염, 패혈증, 외과적 처치 후Ⅲ.결론1. 간호과정(1) 간호진단SubjectiveObjective data간호진단우선순위-→ Tracheostomy 시행하여 T-tube 삽입→ ventilator 사용중- PC 모드 / PS 모드 적용중→ 호흡기계 사정▶ 11/10 : PS였다가 호흡 사라지며 back up system으로 넘어감.▶ 11/12 : vent weaning 연습중. 됨08시 01분secretion 많음16시 21분Endotracheal suction시 secretion 배출됨.16시 21분Chest percussion 시행11/1501시M.V 1.9 TV irregular checked.08시 12분secretion 많음11/1609시 04분secretion 많음14시 45분객담소리 들림23시 11분secretion 많음간호목표장기목표 : 대상자는 중환자실에 있는 동안 호흡곤란이 발생하지 않는다.대상자는 중환자실에 있는 동안 T.V과 M.V이 irregular하지 않는다.기대하는 결과1. 대상자는 3일동안 SPO2가 95%이상을 유지한다.2. 대상자는 3일 이내의 객담의 양이 Large에서 Moderate로 줄어든다.3. 대상자는 3일 이내에 숨을 쉴 때 객담 소리가 들리지 않는다.간호계획이론적 근거진단적 계획1. 대상자의 V/S을 1시간마다 사정한다.- 혈압, 맥박, 호흡, 체온- 추가적으로 산소포화도 측정- V/S은 환자의 가장 기본적인 상태를 파악하기 위한 최고의 지표이다.- 숨쉬는 것을 힘들어하는 것을 직접적으로 나타내는 증거이자 산소포화도가 떨어질 시 호흡곤란을 초래할 수 있다.2. 1시간마다 대상자의 T.V과 M.V을 사정한다.- 대상자는 벤틸레이터를 적용하고 있으며 T.V과 M.V이 불규칙하거나 너무 낮을 경우, 제대로 된 호흡이 이루어지지 않는다는 의미이기 때문에 주기적 사정이 필요하다. 과다한 객담으로 인해 T.V와 M.V의 수치가 낮아질 수 있다.3. 1시간마다 대상자의 객담 양상을 사정한다.- 객담 양, 색, 점도- 객담으로 인한 호흡곤란 발생 여부를 확인하기 위해 suction 시행시마다 객담의 양과 색, 점도를 확인하여 대상자의 상태를 사정할 수 있다.치료적 계획4. 의사 지시에 따라 ABGA 검사를 시행하여 pH와 PCO2, PO2의 수치를 확인한다.- 저산소증의 여부를 확인하고 치료의 효과가 나타나고 있는지 확인하기 위해서이다. SPO2의 수치가 정상이어도, 혈액 내의 PO2 및 PCO2의 결과.

의/약학| 2024.12.24| 37페이지| 3,000원| 조회(109)

폐렴, pneumonia, 성인간호학 실습

미리보기

닫기
판매자 표지

OR ward class(수술 전, 후 마취 간호)

수술실 Ward Class실습병동실습일시교수님제출일학번/이름1. 수술 전 환자 준비1) 수술 전 교육① 심호흡 및 기침 : 수술 후 호흡기계 합병증 예방을 위해 교육- 수술 후 무기폐와 폐렴 예방- 강화폐활량계 사용을 통해 시행 가능- 마취제가 신체에서 더 빨리 배출- 심호흡은 매시간 5-10회씩 실시② 체위 변경 : 근육 수축, 정맥 울혈, 혈전성 정맥염, 욕창, 호흡기 합병증 예방- 수술 후 1-2시간마다 체위 변경 교육③ 보행, 운동 : 수술 후 환자의 심호흡 도와 폐 합병증을 예방하고 순환 기능 촉진- 조기 이상 권장- 신체에 무리가 되지 않을 정도로만 시행④ 통증- 통증은 감소될 수 있음에 대해 환자에게 교육- 수술 후 PCA를 사용한다면 PCA의 사용법을 교육하여 안전한 사용 돕기- 약물적 중재뿐 아니라 비 약물적 중재를 통해서도 통증이 완화될 수 있음을 교육2) 수술 전 간호간호력 사정① 환자의 병력 및 일반적 상태 사정② 타 질환 유무 확인③ 자가약 복용 여부 확인④ 수술 및 마취 과거 경험 (부작용)전반적신체검진① 지남력 사정 (의식수준)② 피부상태 사정③ 심혈관계, 호흡기계, 근골격계, 위장관계, 신경계, 소화기계④ 피부통합성, 신기능, 간기능, 인지기능, 내분비 기능 사정처치 간호① 환자 확인- 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자 확인- 입원팔찌와 대조하여 대상자 확인② 수술, 수혈, 통증조절 동의서 작성- 시술에 대해 충분한 설명 제공 후 동의서 받기- 수술 시 발생할 위험, 합병증, 치료 방법에 대해 설명하기③ 수술 전날 금식(NPO)- 금식은 폐렴을 유발하는 위 내용물의 흡인 가능성을 낮추기 위함- 마취 해야하는 경우, 수술 전날 밤 자정 이후 아무것도 먹거나 마시지 않도록 교육- 금식을 유지해야 하는 이유를 환자에게 설명- 침상 위 ‘금식’ 표시 걸어두기- 약을 먹어야하는 경우에만 소량의 물로 약 섭취④ 의치, 보철기, 안경, 렌즈 제거⑤ 장신구, 화장(매니큐어), 속옷 제거- 악세사리 제거는 감염이나 손상 예방 및 감소- 수소변 내 박테리아 검출 시 소변 균 배양 검사 실시▶ 필요 시 항생제 투여대변검사(Stool)대변 기생충 및 잠혈 유무 확인심전도 (EKG)심장 이상 유무 확인- 심근경색, 협심증, 부정맥 유무 사정폐기능 검사(PFT)주로 60세 이상 노인에서 실시- 폐질환 과거력, X-ray 상 폐질환 있을 경우 실시흉부 촬영(Chest X-ray)폐질환 유무 확인(무기폐, 폐결핵, 폐기종 등)- 폐결핵 의심 시 객담검사 실시* 수술 직전 체크리스트 * (지침서 자료 참고)수술 직전 체크리스트확인내용병동수술실예아니오해당 무예아니오해당 무환자 확인수술 동의서수혈 동의서통증 조절 동의서금식의치, 보철기, 안경, 콘텍트렌드장신구 제거, 보청기 제거화장 제거(매니큐어, 패디큐어)속옷제거(속옷, 양말)수술가운과 모자 착용혈액 준비수술 전 검사□일반 혈액 검사□소변검사□간기능검사□혈액검사□흉부 X-선□ECG항생제 반응검사항생제 prepIV 삽입수술부위 피부준비배뇨 □투약 전 자연배뇨알레르기아침약 복용수술 전 투약관장수술부위 피부 확인수액제제활력징후준비물품4) 수술 전 수술 부위 피부소독(1) 피부 준비▶ 피부 소독의 목적 : 수술 부위의 오염, 피지, 미생물을 제거하여 수술 후 절개부위의 감염을 막는 목적으로 시행① 일반적 피부 소독제Isopropyl and Ethyl alcohol- G(+), G(-), 결핵균, 일부 바이러스에 살균효과- 결핵균에 가장 강력- 지방 용해 작용 발생 가능하여 개방된 상처 소독 시 잘 사용 XIodophors(=포디돈 요오드)- G(+), G(-), fungus, 바이러스에 살균 효과- 빠르고 강력한 소독력- 사용 후 1분 이내에 세균에 대한 살균 가능- 15분 경과 시 아포도 멸균- 독성은 적으나 자극성 때문에 개방창상에는 사용 X- 대상포진 환자에게 사용 및 얼굴 사용은 금기- 과산화수소와 동시 사용 금기Chlorhexidine gluconate(클로르헥시딘)- G(+), G(-), 진균에 살균 효과 (온도 상승 시 아포 살균도 가능)- 무취, 저자가슴, 복부가 수술대에 닿아있음-> 호흡 억제 위험-> 가슴 양쪽 부위를 긴roll로 지지- 척추 수술측위Lateral position: 옆으로 누운 자세- 어깨, 둔부, 무릎, 측두골, 액와부 등 압박-> 패드, 지지대, 베개 대어주기(위쪽 다리 무게로 과도 압박 위험)- 신장수술- 폐 수술- 정형외과의 둔부 수술파울러씨 체위Fowler’s position: 침상머리를 살짝 들어올린 자세- 무릎 아래부터 발목 부위에 베개-> 슬와 혈관 압박 피하기, 무릎 부위 꺾이지 않게 하기- 천골, 발뒤꿈지, 좌골, 견갑골 압박 -> 베개 대어주기- 신경외과 두개골 수술- 이비인후과 코 수술체위설명수술슬흉위Knee chest position: 무릎 꿇은 자세로 약간 벌리고 머리와 가슴은 바닥에 닿은 자세- 골반부위 압력 감소- 나이든 사람에게는 매우 힘들 수 있어 모든 기구가 준비된 후 슬흉위로 체위 변경- 척추, 등, 둔부 수술쇄석위Lithotomy position: 앙와위에서 발걸이게 다리를 올린 후 무릎을 굴곡시키고 둔부를 진찰 때 끝에 놓는 자세- 양측 다리의 관절과 신경보호(특히 노인)- 하지를 고정할 때 패딩 충분히 하고 다리근육 조임이 손상당하지 않게 함- 체위가 부적절하거나 패드가 없을 시-> 비골 신경 및 말초혈관 손상 가능- 산부인과 수술- 비뇨기과 수술잭나이프 체위Jack-knife position: 환자를 엎드리게하고 팔을 머리 위로 올린 후, 대퇴부를 올려 머리와 다리가 둔부보다 낮게 하는 자세- 호흡과 순환상태에 주의-> 흉곽과 복부 억제 금지- 서혜부와 무릎, 발목 아래 압박-> 패드 대어주기- 상지 신경, 목의 정맥 압박 금지- 직장, 항문 수술- 미골 수술트렌델렌버그 체위Trendelenburg’s position: 머리를 낮춘 체위- 복부 장기 무게로 호흡이 억제 우려- 패드를 댄 어깨에 보조기 사용(미끄럼 방지)- 뇌압, 안압, 복강내압 ↑-> 뇌척수액 압 ↑(뇌손상 환자 주의)- 하복부 수술- 골반 수술2. 마취마취란? 여러 약물을 사다.장점- 비교적 안전하고 효과적- 작용이 빨라 전신마취 유도, 단시간의 간단한 수술에 사용- 마취 후 구토가 비교적 적음단점장시간의 수술에서 주 마취제로는 사용이 제한정맥마취제장점단점Thiopental sodium- 빠른 유도- 수술 후 오심, 구토 거의 없음- 호흡 강력하게 억제- 이완효과 낮음- 기침, 재채기, 후두경련 발생 가능- 소아에게 사용 불가Ketamin- 빠른 유도와 짧은 효과- 저혈압으로 위험한 상태에 유용함- 혈압 상승- 호흡 억제- 간혹 환각 보임Propofol- 빠른 유도, 진정효과, 기억상실- 오심, 구토 빈도 낮음- 중독, 호흡 억제- 평균동맥압 감소Fentanyl- 마약성 진통보조제 > 통증 감소- CNS 억제- 조용함, 운동저하- 환각, 섬망- 저혈압- 오심/구토- 후두경련- 호흡 억제② 흡입마취- 현재 임상에서 가장 흔히 사용되는 전신마취 방법으로 폐를 통해 마취제의 투여 및 배설이 이루어진다. 폐를 통해 산소와 함께 들어온 마취제는 혈액으로 빠르게 퍼져 중추신경계인 뇌와 척수에 마취효과를 나타내고 빠르게 다른 장기에도 영향을 미친다.장점- 신속하게 마취심도를 측정 및 변화 가능단점- 수술 후 의식이 돌아와도 마취제가 체내에서 완전히 배설되기까지 상당한 시간이 걸릴 수 있음흡입마취제장점단점Nitrous oxide(아산화질소)- 비폭발성- 빠른 유도와 빠른 회복- 짧은 수술을 위해 산소와 함께 사용 시 유용- 저산소증 유발- 마취효과 약함- 비타민 B12결핍 환자에게 단시간 노출에도 신경병증 발생- 임신 3기엔 피할 것Isoflurane- 진통효과 적음- 혈압 약간 하강, 혈관 확장- 중간 정도의 근육 이완- 저혈압- 호흡 억제- 자궁 수축 억제Desflurane- 빠른 유도와 빠른 회복- 유도 시 기침, 흥분 유발- 악성 고열 가능- 정신기능 변화 우려Enflurane- 비폭발성- 빠른 유도와 빠른 회복- 진통 효과- 호흡, 순환 억제- 에피네프린과 병용 불가Sevoflurane- 기도자극 및 자극성 냄새 X-이소플루란에 비해 마취되기 시작하면 환자는 마취 부위가 따뜻해진다고 느끼며 감각이 소실된다. 알콜솜을 대어도 차갑다고 느끼지 못하며 바늘을 대어도 아프다고 느끼지 않는다. 단 의식은 소실되지 않는다.*방법*→ 측위 또는 좌위를 취하되 그림과 같이 등을 동그랗게 말아준다. → 척추마취 시행 부위를 소독하고 짧은 바늘로 피부에 국소 마취제 투여 → 긴 바늘을 지주막하공간까지 진입 → 바늘 속으로 도관을 집어넣고 바늘을 제거한 후 지주막하 공간에 삽입된 도관은 그대로 유지 → 도관을 통해 마취약 주입② 경막외마취- 척수를 싸고 있는 경막의 바깥 공간인 경막외강에 마취제를 투여하는 방법이다. 뇌척수막을 뚫지 않고 뇌척수막 바로 바깥에 마취제를 투여한다.- 이 약은 마취 작용 발현까지 15-20분 정도의 시간이 소요되며 경막외 마취는 척추마취에 비해 투여하는 약물의 양이 더 많다.- 경막외마취에서는 경막외 공간에 가느다란 관을 넣고 마취약제를 지속적으로 주입하여 수술 시간이 긴 경우에도 지속적인 부위 마취가 가능하다. 수술이 끝난 뒤 통증 조절에 추가적으로 사용할 수 있다.*방법*→ 척추마취와 유사 / 단 마취제가 지주막하공간 또는 경막외강정맥에 주입되지 않게 주의!!③ 미추마취- 경막외마취의 일종으로 꼬리뼈 끝부분을 통해 바늘을 삽입한다. 꼬리뼈를 통해 약제를 투여하므로 꼬리뼈에 있는 경막외공간에 약제가 퍼지게 된다. 투여량을 늘릴 시 요추부까지 마취된다. 성인보다는 유아에서 마취 성공률이 더 높다.④ 말초신경마취- 말초신경마취는 말초신경차단이라고도 하여 특정 신경 주변에 마취제를 투여하여 신경이 지배하는 근육의 운동과 반사반응을 소실시키는 마취 방법이다. 개별신경이나 신경총을 차단하는 것으로 주로 상완신경총, 늑간신경, 좌골신경, 대퇴신경을 차단한다.*방법*→ 신경을 따라 마취약을 주사하여 신경손상의 위험 감소→ 약물이 혈관 안으로 잘못 들어가는 경우 전신반응이 발생할 수 있으므로 주의⑤ 국소마취국소도포마취마비시킬 부분에 크림, 연고, 겔, 가루를 도포하여 마취하는 방법(사용 전 알

의/약학| 2024.12.24| 15페이지| 2,500원| 조회(123)

or, 성인간호학, 수술실 실습, 성인간호학 실습

미리보기

닫기
판매자 표지

ARDS case study A+ 평가A좋아요

질병고찰1. 급성 호흡 곤란 증후군 ARDS(acute respiratory distress syndrome)1) 정의ARDS란 폐질환이 없던 환자가 신체에 심한 손상을 받은 후 유도된 폐혈관 내피 세포 및 폐포의 염증으로 인하여 폐 모세혈관 및 폐포의 투과성이 증가되고, 호흡곤란, 일반적인 산소요법에 잘 반응하지 않은 저 산소혈증, 폐탄성의 감소 및 미산성 폐 침윤을 동반하는 심한 급성 호흡부전 상태이며, 즉 고농도의 공급하여도 호전되지 않는 호흡곤란을 일으키는 질환으로 심장이 아닌 원인에 의해 급성으로 시작된 폐 부종이 생기고 이로 인해 저산소혈증이 나타나는 상태를 말한다.2) 원인ARDS의 가장 흔한 원인은 폐렴, 패혈증, 외상, 위산 흡인이다. 이는 세균이나 신체 손상에 의해 혈액으로 화학적 물질이 방출되고, 이 화학적 물질이 폐에 도달하게 되면 심한 염증을 일으키거나 급성 호흡곤란 증후군을 일으키는 것이다.3) 임상증상조기증상은 과다호흡과 호흡성알칼리증이며 초기에는 흉부 x-선에서 폐는 정상적으로 나타나고 빈호흡만이 임상적으로 나타나는 유일한 징후이다. 저산소혈증이 증가하면서 호흡곤란, 빈호흡, 보조호흡근육 사용이 나타나며 피부는 창백하고 산소를 투여해도 반응하지 않는다. 호흡은 빠르고 얕으며 흡기시 늑간과 흉골상이 함몰되고, 폐 청진시 양쪽 폐의 기저부 또는 전체의 crackle이 들린다. 폐포 내 수분축적의 정도에 따라 wheezing 또한 청진될 수 있고 폐부종시 분홍빛 거품섞인 sputum이 관찰된다.4) 진단검사(1) 흉부 x선 촬영: 양쪽 폐에 반점형 침윤이 특징적으로 나타나며 질병이 진행됨에 따라 전체 폐가 뿌옇거나 하얗게 나타난다.(2) 폐음청진: 폐를 청진하면 양쪽 폐의 기저부 또는 전체에 수포음: 폐로 내 수분척도의 정도에 따라서 거친 건성 수포음과 천명음이 들림(3) ABGA(동맥혈가스분석): 동맥혈내의 pH, 산소분압, 이산화탄소분압 등을 측정하는 검사로서 급성호흡곤란증후군의 치료 및. 경과 관찰에 필수적인 검사이다.(4) 폐기능장애 환자, 신장애환자, 저단백혈증 환자에 신중히 투여메로펜주사 0.51000mg q8h MIV 3폐렴 치료쇼크, 발진, 두드러기, 범혈구감소증, 무과립구증, 간기능부전, 신장애, 경련, 천식, 기침 증가 / 이 약에 쇼크 병력 있는 환자, 이 약의 구성성분에 과민반응 있는 환자5% 포도당 50ml50ml q8h MIV 3카프솔주 500ml500ml IV 1폐렴 치료쇼크, 발진, 두드러기, 열감, 발열등의 과민반응, 간기능부전 등 /암브록솔주사액 15mg30mg IV 2가래 배출 용이소화불량, 구역, 구토, 구가건조, 설사, 변비, 피부발진, 혀의 감각이상, 체온상승 / 이 약에 과민 반응 환자 투여 금지12/8오마프원페리주 500ml1pkg IV 1경구 영양공급이 불가능하여 경정맥 영양공급어지러움, 복통, 가슴불편, 말초부종, 소양증 / 고지혈증 환자, 간기능 부전 환자, 혈액응집장애 환자, 급성 쇼크 환자2) 영양- 신체계측키160cm체중60kg현재 체중51.5kg12/7수치P1P2Albumin2.7● < 3.5○TLC1185.6○ < 900●BMI20.31○ < 18.5●연령77● > 65○-영양 평가11/24수치P1P2Albumin2.6● < 3.5○TLC669.7● < 900○BMI23.44○ < 18.5●연령77● > 65○-> 단백질 결핍 상태-> 11/24일 고위험도 영양불량, 12/7일 경도의 영양불량-> 중재: R그린비아당뇨솔류션 300tid3) 욕창위험도 평가항목11/22 (입원 당일)12/5~감각기능(4)항상 불편과 통증 호소함(3)자극에 반응을 보이나 말로 표현 못함습기(2)근무조별 기저귀나 린넨 교체 필요(2)근무조별 기저귀나 린넨 교체 필요활동(1)침대에서만 생활(1)침대에서만 생활움직임(4)스스로 모든 자세 변경 가능(1)전적인 도움으로 움직임 가능영양섭취(1)NPO, 가끔 1/3이하 섭취(2)1/2정도 섭취, 불충분한 Tube frrding피부마찰(2)가끔 침대에서 미끄러짐(마찰)(1)강직 등으로 마찰 있음 시트와 잦은 마찰총점총BE, t CO2가 높음: 대사성 알칼리증항목명참고치임상적 의의Lactate0.7~2.5 mmol/LLactic acid 는 전신의 국소 관류 부족의 정도에 관한 중요한 지표이며 산소부족의 지표로서도 작용해 순환성 상태에 대한 감시를 한다.pH7.35~7.45증가: 알칼리증감소: 산증PCO235.0 ~ 45.0mmHg증가: 과소환기= 호흡성산증, 고농도의 산소투여감소: 과다환기 =호흡성 알칼리증, 과호흡PO275.0 ~ 100.0 mmHg페기능 장애 정도, 폐기능의 가스교환 상태와 폐조직 확산능력, 호흡장애 환자 모니터링에 이용증가 : 과호흡, 인공환기, 산소공급감소: 심박출량감소, 폐기능 손상HCO3-21.0 ~ 28.0mmol/L중탄산염은 수소이온 농도 조절에 필요한 완충제 (신장에서 조절)증가: 대사성 알칼리증감소: 대사성 산증ABE-2.0 ~ 2.0mmol/L증가: 대사성 알칼리증감소: 대사성산증O2 CT15.0 ~ 23.0mL/dL단위 용적의 혈액 중에 녹아있는 산소의 총량O2 SAT92~98.5%혈색소에 의해 운반되는 산소의 농도t CO219.0 ~ 24.0혈액 내의 총이산화탄소 총량증가: 호흡정지, 질식, 마취제 등에 의한 호흡 억제, 폐기종, 호흡근 마비, 그 밖의 호흡저하, 호기의 재흡입증가: 대사성 알칼리증감소: 호흡성 산증, 과잉 탄산 대사성 알칼리증CBC검사항목명날짜 & 결과정상치검사 의의11/2212/512/612/712/8WBC백혈구172025.520.819.53.8~10.0x10³/㎕▲ 감염, 염증, 조직과사, 백혈병, 임신, 대사장애, 알러지▼ 자가면역질환, 임신RBC적혈구3.773.643.653.383.464.0~4.9▲ 높은 고도, 산소요구량 증가, 수면 무호흡증, 적혈구증가증▼출혈, 영양결핍, 빈혈(용혈성, 지중해성, 철결핍성, 재생불량성),Hb혈색소11.210.210.69.510.112.6~15.0 g/dLHb은 적혈구 내에서 철이 함유된 단백질로 산소 이동을 담당한다.▲화상, 탈수▼출혈, 빈혈, 영양결핍, 수분과잉, 임신중dotracheal suction시 secretion 배출됨secretion 많음19:23호흡곤란 지속됨객담소리 들림23:00TV irregular checked.23:17Endotracheal suction시 secretion 배출됨12/607:00TV irregular checked.07:59Endotracheal suction시 secretion 배출됨15:34Endotracheal suction시 secretion 배출됨목안에서 그렁거리는 소리 들림체위배액과 함께 흉부타진법 시행함호흡곤란 지속됨23:35Endotracheal suction시 secretion 배출됨12/707:57Endotracheal tube 불편함을 표현함객담소리 들림Endotracheal suction시 secretion 배출됨10:00TV irregular checked.14:46Endotracheal suction시 secretion 배출됨secretion 많음인공호흡기 사용 및 과다한 분비물과 관련된 비효과적 기도 청결2-> 입원체중: 60kg -> 12/5일 체중: 51.5kg-> 영양 평가 기록지날짜&결과11/2212/7Albumin2.62.7TLC669.71185.6BMI23.4420.31나이7777-> 영양 모니터링 상담 결과= Malnutrition of moderate degree (영양불량) & Kwashiokor (단백질 결핍)-> 진단검사결과항목명날짜 & 결과11/2212/512/612/712/8WBC백혈구172025.520.819.5RBC적혈구3.773.643.653.383.46Hb혈색소11.210.210.69.510.1Hct적혈구용적34.133.733.831.332.3Lympocyte림프구6.35.63.65.75.7항목명날짜 & 결과11/2212/512/612/712/8Albumin2.82.7--2.6Creatinine1.600.620.760.770.72Uric acid7.52.4--3.7Total protein5.95.3--6Total calcium7.9ateModerate양상ThickThickThickThick색YellowYellowYellowYellow-> 간호기록12/515:26Endotracheal suction시 secretion 배출됨secretion 많음19:23호흡곤란 지속됨객담소리 들림23:00TV irregular checked.23:17Endotracheal suction시 secretion 배출됨12/607:00TV irregular checked.07:59Endotracheal suction시 secretion 배출됨15:34Endotracheal suction시 secretion 배출됨목안에서 그렁거리는 소리 들림체위배액과 함께 흉부타진법 시행함호흡곤란 지속됨23:35Endotracheal suction시 secretion 배출됨12/707:57Endotracheal tube 불편함을 표현함객담소리 들림Endotracheal suction시 secretion 배출됨10:00TV irregular checked.14:46Endotracheal suction시 secretion 배출됨secretion 많음간호목표장기목표 : 대상자는 중환자실에 있는 동안 호흡곤란이 발생하지 않는다.대상자는 중환자실에 있는 동안 T.V과 M.V이 irregular하지 않는다.기대하는 결과1. 대상자는 3일동안 SPO2가 95%이상을 유지한다.2. 대상자는 3일 이내의 객담의 양이 Large에서 Moderate로 줄어든다.3. 대상자는 3일 이내에 숨을 쉴 때 객담 소리가 들리지 않는다.간호계획이론적 근거진단적 계획1. 대상자의 V/S을 1시간마다 사정한다.- 혈압, 맥박, 호흡, 체온- 추가적으로 산소포화도 측정- V/S은 환자의 가장 기본적인 상태를 파악하기 위한 최고의 지표이다.- 숨쉬는 것을 힘들어하는 것을 직접적으로 나타내는 증거이자 산소포화도가 떨어질 시 호흡곤란을 초래할 수 있다.2. 1시간마다 대상자의 T.V과 M.V을 사정한다.- 대상자는 벤틸레이터를 적용하고 있으며 T.V과 M.V이 불규칙하E 1

의/약학| 2023.07.14| 32페이지| 2,500원| 조회(397)

case study, 성인간호학, A+, icu

미리보기

닫기
판매자 표지

case study DM foot(necrosis) 성인간호학 실습 A+ 평가A+최고예요

I. 질병고찰1) Necrosis정의생체 세포 조직의 일부가 비가역적으로 손상되어 사멸하는 것, 괴사된 세포들은 형태학적으로 붕괴되어 내부 구조가 파열되고 붕괴됩니다.원인 및 위험요인- 조직의 혈액공급 부족: 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나, 일산화탄소 중독, 과다출혈 등이 일어나 산소 부족으로 인해 조직이 손상되는 허혈성, 빈혈성 경색, 저산소증이라는 괴사를 일으킵니다.- 세균독소: 세균의 효소, 특히 호흡효소 등에 장애를 일으켜 세포호흡을 정지시켜 괴사를 일으킵니다.- 각종 약품: 산이나 승홍 같은 강한 약품은 세포의 단백질을 응고시켜 괴사를 일으키며, 강한 알칼리는 세포체를 융해, 액화시켜 괴사를 일으킵니다.- 물리적 원인: 45 ℃ 이상의 고온이나 고압전류, 외상, X선 ·라듐 등의 Hyperlink "https://terms.naver.com/entry.naver?docId=1099369&ref=y" 방사선도 세포에 장애를 가져와 물리적 괴사를 일으키는데, 저온에 대하여 개개의 세포는 의외로 저항력이 강하다. 생체 내에서는 저온으로 인한 혈액순환의 악화로 괴사에 빠진다.- 신경장애: 세포의 영양이 나빠지거나 방어반사가 상실되면 괴사를 일으키기 쉽다. 그리고 괴저 ·탈저(脫疽)가 생긴다. Hyperlink "https://terms.naver.com/entry.naver?docId=1059601&ref=y" 결핵결절의 공동벽, 뇌의 연화소, Hyperlink "https://terms.naver.com/entry.naver?docId=1108663&ref=y" 산욕열의 자궁내막 등은 괴사의 증상을 대표하는 것이라 할 수 있다.2) amputation1. amputation의 정의사지를 어떤 부위로부터 잘라내는 치료법으로, 순환장해로 인한 괴사, 사지의 악성종양, 거듭되는 외상, 감염(특히 파상풍, 가스괴저균 등), 기형ㆍ변형 시 해당되며 기능을 할 수 없는 경우에 시행된다. 가능한 길게 남기는 것이 원칙이나 절단후의 의족장착의 편의를 고려해서 통상 사용사용하지 않도록 주의시킨다.)- 절단부 청결을 위하여 매일 부드러운 비누로 씻고 잘 닦은 후 말린다. 청결후에는 아무 것도 바르지 않는다. 알코올은 피부를 너무 건조시키고 기름이나 크림은 절단부를 너무 부드럽게 하여 의지사용에 불편을 준다.- 절단부에는 목양말을 신는다. 이 양말은 줄거나 구겨지지 않도록 세탁에 유의한다.3) 의지관리- 의지는 매일 점검하여 땀과 먼지를 제거한다.- 의지속이 젖어 있지 않도록 유의하여 절단부의 감염과 피부면의 손상을 예방한다.4) 심리적 지지- 변화된 자신의 모습을 받아들이고 재활에 적극 참여할 수 있도록 정서적 지지간호가 필요하다.- 대상자의 절망감이나 분노를 표출하게 해주며 amputation에 대한 정확한 정보를 제공해준다.II. 사례보고1) 간호사정(1) 개인력(history taking)병동 : 62w환자명 : 지00나이 : 65성별 : 남진단명 : necrosis, 괴사결혼상태 : 기혼교육정도 : 고등학교입원일 / 퇴원일 : 2022/06/10~학생이 이 환자의 간호를 수행한 기간 : 2022/06/13~2022/06/17주호소 – Rt. 2nd toe 염증현재 질병과정 : 6월 1일 부터 Rt 2nd toe 염증으로 local 병원에서 진료보았다가 본원 ps 외래 통해서 입원하게 되었고 6/14일에 Rt 2and toe 절단 수술을 진행하였습니다.(2) 건강력과거력: 당뇨병, 10년전 치질수술, 고지혈증과거 투약 약물 : 당뇨약, 고지혈증 약 복용중알러지력 : x가족력 : x(3) physical exam호흡기문제 ●없음 ○있음순환기문제 ●없음○있음소화기문제 ●없음 ○있음피부피부상태 ○정상 ●비정상 (당뇨로 인한 발의 병변)피부색깔 ○정상 ●비정상부종 ●없음 ○있음요흔 ●없음 ○있음기형 ●무 ○유Pupil reflex_Rt.3 Prompt Lt.3 Prompt치아상태 ●양호 ○보조기구시력장애 ●없음 ○있음청력장애 ●없음 ○있음마비 ●없음 ○있음(4) 진단적 검사 결과(임상 검사 결과, 진단방사선 검사, 특수 검사 등62340 ~ 129 U/L▲: 급만성감염, 담낭염, 담관염, 간암▼: 임상적 의의 없음ALT18238~42 U/L▲: 간질환, 심장장애, 용혈성빈혈, 염증성위장질환ALP9610713 ~ 33 U/L▲: 간질환, 근질환, 심부전, 간독성약물 복용, 심근경색▼: 임상적 의의 없음Sodium133 L136135 ~ 145 mEq/L▲: 탈수, 당뇨병, 요붕증,쿠싱병,원발성알도스테론증▼: 구토, 설사, 에디슨병, 세뇨관성 산증Potassium3.94.53.4 ~ 5.4 mEq/L▲: 신부전, 에디슨병소염제 복용▼: 설사, 구토, 쿠싱병, 이뇨제 복용Chloride10010099 ~ 108 mEq/L▲: 탈수, 설사, 세뇨관성 산증, 만성신장염▼: 간경화증 등 간질환시 다소 감소항목6/106/116/126/136/146/156/16참고치의의Glucose*************5117812980-109 mg/dl▲: 당뇨병, 갑상선 기능항진증, 말단 비대증, 감염▼: 간경변, 에디슨, 인슐린 자가면역증후군(5) Vital Sign6/10BT6/14BT15:2137.300:2537.516:2437.306:0037.222:0037.414:0037.16/1119:0037.106:0037.36/1514:0037.306:0037.721:0037.311:0037.26/123714:003706:0036.917:0036.814:0037.722:0037.217:0037.36/1619:003706:0036.46/1311:0036.706:0036.714:0036.614:0036.817:0036.619:0037.521:0036.819:0038.5(6) 투여약물: 경구, 비경구적 투약과 정맥수액 주입날짜약물명(성분명)용량/용법효능/효과금기/부작용대상자에게 투여된 이유6/10~16생리식염주1L/Bag용법x1경로IV용량1횟수1- 수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍)- 주사제의 용해 희석제금기- 고나트륨혈증 환자- 수분과다상태 환자- 부종과 복수를 동반한 간경화 환자부작용- 주4~15트라마롤서방정용법bid pc경로p.o용량1횟수2중증도-중증의 급, 만성 통증금기- 이 약의 성분에 과민성이 있는 환자- 알코올, 수면제, 아편제 또는 항정신성 약물 등 중추신경계약물 중독 환자- 소화성궤양, 심한 혈액이상 환자부작용- 과민증- 무력증, 피로, 홍조- 고혈압, 저혈압, 부정맥- 복통, 변비, 설사, 소화불량, 방귀수술 후 급성 통증(7) 간호기록16:25( Rt 2nd toe 염증 )치료를 위해 ( 6315 )에서 ( 6207 )로 이실 옴20:16트리악손 AST( R : negative) done.07:43간헐적인 통증 있음07:43의사에 처방에 따라 통증을 조절해줌10:55병실에서 rt foot wd dx시행함.06:13환자 MR검사 중 다리를 계속 움직여 영상이 흔들려 검사 완료못하고 병실로 올라옴.07:56간헐적인 통증 있음07:56의사에 처방에 따라 통증을 조절해줌10:30처치실에서 wound dx실시함.11:00금일 환자 다리 떨림 있어 MR Enhance Hold 하기로 함.15:05간헐적인 통증 있음15:05보조적 진통제를 투여함트리돌주엔에스주사액07:49간헐적인 통증 있음07:49의사에 처방에 따라 통증을 조절해줌10:59처치실에서 wd dx시행23:30blood cx 2쌍 시행08시 59분낙상 가능성 있음.07:56간헐적인 통증 있음07:56의사에 처방에 따라 통증을 조절해줌07:56간헐적인 통증 있음07:56의사에 처방에 따라 통증을 조절해줌(8) BST6/10BST16:0021117:3022921:302006/1105:0010711:3014616:3015121:301746/1205:0012911:3018616:3015121:301756/1305:0011411:3017616:308421:302466/1405:0015311:3014616:3017421:301696/1505:0018111:3020216:3014321:302006/1605:0010111:3016216:3019221:30155(9) 수술명 및 수술 후 경과▪ 적절한 영양공급을 할 수 있도록 사-한다.7. 의사의 지시에 따라 하루 1번 항생제를 투여한다. – 트리약손주- 항생제 투여 전 AST를 실시하여 알레르기 반응이 있는지 확인한다.- 항생제로 인한 부작용이 발생하는지 확인한다. (호흡곤란, 아나팔락시스 등)8. 혈액 검사를 주기적으로 시행하여 수치가 정상범위로 돌아오는지 확인한다.1. 대상자의 건강상태를 파악할 수 있는 가장 기본적인 지표이자 고열을 확인하기 위함이다.2. 기계 내 분비물 축적은 감염의 위험을 높이므로 폐의 환기와 분비물 배출을 효율적으로 하기 위해 필요하다.3. 드레싱을 교환할 때마다 수술 부위에 발적, 부종, 화농성 배액, 열감 등 감염의 증상이 나타나고 있는지 확인하는 것도 중요하다.4. 충분한 수분섭취는 감염에 대한 민감도를 감소시키고 비뇨기계 감염을 예방할 수 있다5. 자가관리에 도움이 된다. 손씻기는 감염원의 전파를 예방하는 가장 효과적인 방법이다.6. 적절한 영양공급은 상처치유를 촉진시킨다.7. 감염을 치료하고 예방하는 차원에서 항생제 후루마린주를 1일 1회 투여한다. 항생제 투여 전에는 AST를 꼭 실시하여 알레르기 반응 유무를 확인하고 부작용의 발생 여부를 파악해야 한다.8. 림프구, 단핵구, 중성구의 수치가 감염과 연관이 되어 감염의 여부를 파악할 수 있기 때문에 주기적으로 시행하여 확인해야 한다.간호중재1. v/s을 6시, 11시, 14시, 19시마다 사정하였다. (6/14)2. 심호흡과 기침을 격려하였다.(6/15)3. 드레싱 교환할 때마다 감염의 증상이 있는지 관찰하였다.(6/14)4. 수분섭취를 격려를 해주었다. (6/15)5. 상처 부위 관리 교육을 하였다(6/14)6. 적절한 영양공급을 할 수 있도록 하였다 .(6/14)7. 의사의 지시에 따라 하루 1번 항생제를 투여하였다. (6/13)8. 혈액검사를 주기적으로 시행하여 수치가 정삼범위로 돌아오는지 확인하였다.(6/14,17)간호평가장기목표- 대상자는 퇴원시까지 감염이 발생하지 않는다.-> 미달성: 하지만 간호를 30

의/약학| 2023.07.14| 30페이지| 2,000원| 조회(270)

당뇨, 케이스, 성인간호학, 괴사

미리보기

닫기
판매자 표지

아동간호학 신생아 신체사정 방법

신생아 신체사정 보고서학교실습기간학번이름항 목검사 방법 및 정상 소견Apgar score신생아 출생 후 1분, 5분에 측정0~3점: 심한 곤란증, 즉시 소생술 요함4~6점: 중증도 곤란증. 기도유지, 산소투여, 건조와 보온7~10점: 자궁외 생활 적응에 적절항목0점1점2점Appearance피부색청색증, 창백몸통은 분홍, 사지는 청색증전신 완전히 분홓Pulse심박동수없음100회/분 이하100회/분 이상Grimace자극에 대한 반응반응없음자극시 약하게 찡그림재채기 또는 기침Activity근긴장도늘어짐사자의 약간 굴곡자발적 움직임, 충붆Respiration호흡노력없음불규칙, 느림, 약한 울음크고 강한 울음활력징후- 체온: 액와 36.5∼37.6°C- 맥박: 120∼160회/분 (100~160회/분)- 호흡: 30∼60회/분- 혈압: 45~90/40~70mmHg (신생아의 경우 대부분 측정하지 않음. 상하지혈압 동일여부 확인)신체계측(체중, 신장, 두위, 흉위)체중- 2700~4000g(평균 3400g) 수유 전 매일 같은 시간에 기저귀만 채우고 측정신장- 머리-발뒤꿈치 길이: 45~55(평균50)두위- 32~37cm(평균 33~35cm) 질 분만 시 머리변형, 부종이 있으면 다음날 측정흉위- 30.5~33 cm(평균 32cm) 줄자로 견갑골 아래쪽 면 ~ 유두위 측정일반적 외양- 자세- 피부자세- 전체적으로 완전한 굴곡상태로 손을 주먹쥐고 있다- 머리는 몸에 비해 크고, 배는 볼록- 목은 짧아 턱이 가슴에 닿은 자세- 발은 발등쪽으로 배굴되어 있다.피부- 눈 주위, 다리, 손발, 음낭, 음순 등이 부드럽고 통통하다- 정상 피부색은 분홍색- 손과 발은 분홍색 또는 청색증 보일 수 있다.- 태지, 솜털이 보인다.머리천문(fontanel):부드럽고편평- 대천문(Anterior fontanel): 전두골~두정골(시상봉합과 관상봉합 접합부)다이아몬드형, 4~5cm. 12~18개월에 폐쇄- 소천문(Posterior fontanel): 두정골~후두골(시상봉합과 삼각봉합 접합부)삼각형 모양, 0.5~1cm. 8주 이내 폐쇄- 대천문 함몰: 탈수 시-대천문 융기(bulging): 기침하거나 울 때 일시적, ICP상승 시 지속적으로 융기됨머리 조절- 앙와위에서 팔을 잡고 반좌위로 끌어당기면, 머리 처지고, 과다신전됨- 복위로 들어올리면, 머리를 척수선과 같이 곧게 지탱함눈- 출생후2일간눈꺼풀부종- 공막(sclera):희고깨끗- 각막(cornea):투명.혼탁과흐림이없어야함.각막반사존재- 동공반사(pupilreflex):빛을비추면수축(3주까지없으면실명암시)- 안구진탕(nystagmus)과일시적사시(strabismus)는정상- 눈물샘:울어도출생후수일~수개월까지눈물이없을수있음- 결막하출혈:신생아10%정도있음귀, 코- 높이: 이개 윗부분이 눈의 외측과 수평이어야 함(이개 윗부분이 눈꼬리보다 아래에 위치한 경우, 신장이상, 정신지체, 두개안면기형 등 의심)- 정상 청력: 크고 날카로운 소리에 반응하여 놀람반사 보임 (큰소리에 반응 없으면 선천성청력 장애 의심)- 코는 출생시 납작하고, 멍이 들었거나, 약간 비뚤어져 있음- 비강 열려있는지 파악: 입, 한쪽 콧구멍 막고 다른 콧구멍으로 공기 통과 유무 확인구강, 목- 구개파열 여부 조사- 구개 모양(정상적으로 약간 좁고 높은 아치형)- 엡스타인 진주 유무 확인- 설소대 크기 확인- 출생 시 치아있는 경우 구순,, 구개파열 같은 이상 의심- 목은 짧고, 두껍고, 주름가슴(흉부)가슴- 원통형: 전후경=좌우경- 유방의 크기, 모양, 젖꼭지의 형성, 위치, 개수 관찰- 유방울혈, 마유 분비 관찰- 2개 이상의 젖꼭지: 신장 기형 의심호흡- 정상 호흡: 불규칙, 얕은 복식호흡, 30~60회/분- 출생 직후 악설음 출생 후 폐가 정상적 변화과정이지만 지속적인지 관찰- 협착음, 지속적 악설음, 천명음 관찰심박동. 심음-복부- 원통형, 돌출됨- 장음 관찰(출생 후15~20분 내에 들림)- 제대: 2artery 1vein 확인- 간 오른쪽 늑골 아래 1~3cm 정도에서 만져지는지 촉진- 대퇴 맥박 촉진(강하고 양측 동일한지)생식기남아-요도 개구부가 음경 끝에 있는지 확인- 고환이 음낭 내로 하강했는지 확인 (임신 7~9개월에 하강)- 음낭피부는 주름져 있고, 색은 주위보다 짙은 편여아- 대음순, 소음순(더 두드러짐), 음핵 부종 확인- 처녀막(hymen) 존재 확인-처녀막섬유종(Hymentag) 유무 확인(질 입구 후방에서 관찰 가능. 수주 내에 소실)- 질분비물 유무 확인(생후 첫 주 동안 가능_모체 에스트로겐 영향)- 가성월경 확인(호르몬 감소로 나타났다가 2~4주 이내 사라짐)등, 둔부- 척추는 온전하고, 부드러운 곡선임. 개구부, 덩어리, 현저한 굴곡 없음- 태변배출: 출생 후 첫 24~48시간 이내. 밀폐 항문 확인- 작은 고무관(rectal tube)로 항문 개방성 확인- 체간만곡반사 확인(척추의 한쪽 끝을 따라 등을 가볍게 두드리면, 둔부가 자극있는 쪽으로 움직임)상지, 하지- 대칭성, 운동범위, 반사를 사정- 다지증, 합지증 관찰- 선천성 대퇴탈구 확인 -> 태퇴관절을 돌려분다(부드러운 굴곡, 175도 외전시 정상)- 사지는 대칭이다. 근육의 힘이 양쪽 동일- 반사: 굴곡반사 & 바빈스키 반사신생아 반사- 자세, 근육탄력, 머리조절, 운동성 다른 검진과 동시에 실시눈깜박임 반사(Blinking R) 또는 각막반사(Corneal R)- 갑자기 밝은 빛이나 물체가 접근하면, 눈을 깜박거림, 평생 지속동공반사(Pupil R)- 밝은 빛이 비치면, 동공이 수축됨, 평생 지속인형 눈 반사(Doll’s R)- 머리를 천천히 좌우로 움직이면, 눈이 처지면서 새로운 위치에 적응하지 않음, 눈 조정 능력 발달 시 소실흡철 반사(Sucking R)- 물체를 입술에 대거나 입속을 자극하면, 강하게 빨기 시작, 4~7m뒤 소실포유 반사(Rooting R)- 뺨, 입 주위를 두드리거나 접촉하면, 자극이 있는 쪽으로 고개를 돌리고입을벌림, 3~4m뒤 소실, (수면 시 7~8m)구역 반사(Gag R)- 흡인, 관의 삽입에 의한 후인두 자극하면, 구역질 유발, 평생 지속압출 반사(Extrusion R)- 혀에 물체가 닿거나 눌리면, 밀어냄, 4m뒤 소실파악 반사 (Grasp R)- 손바닥, 발바닥 건드리면, 움켜잡거나 발가락을 굴곡손바닥:3~4m 발바닥:8m 뒤 소실바빈스키 반사 (Barbinski R)- 발뒤꿈치에서 발바닥 외측 따라 엄지발가락 쪽으로 긁으면, 발가락은쫙 펴고, 엄지발가락은 배굴, 1년(10~17m) 뒤 소실모로 반사 (Moro R)- 양팔을 들었다가 갑자기 놓거나 놀라게 하면, 사지를 갑작스럽게 펴고손가락을폄.이후다리는약하게굴곡되고,머리는뒤로움 직임, 3~4m뒤 소실긴장성경반사 (Tonic-Neck R)- 한 쪽으로 머리 돌리면, 돌린 쪽의 팔과 다리는 신전, 반대쪽은 굴곡, 3~4m (4~5m)보행 반사(Step or Dance R)- 안은 채로 발바닥을 딱딱한 면에 닿게 하면, 걷는 것처럼 다리 굴곡과신전이 번갈아 반복, 다양(4m) 뒤 소실기기 반사(Crawl R)- 엎드려 눕히면, 팔다리로 기는 동작을 , 6wk~4m뒤 소실PAGE * MERGEFORMAT- 1 -

의/약학| 2022.05.12| 5페이지| 1,000원| 조회(215)

신생아, 아동간호학, 보고서, 신체사정

미리보기

닫기