*사정하지 못한 사항은 - 처리함.*내과적 증세 다 회복됐으나 보호자들의 퇴원 거부로 퇴원 계속 미뤄져 내과적 문제 관련까지 case study 진행함.Ⅰ. 일반정보이름: 김OO나이: 69세성별: F입원일: 2023년 12월 01일진단명: AKI by poisoning퇴원일: - (내과적 증세 다 회복됐으나 보호자들의 퇴원 거부로 퇴원 계속 미뤄짐.)생활수준 : 상 □ 중 ■ 하 □보험상태 : 의료보험 ? 의료보호 ____ 없음 ____ 기타 ____술: x담배 : x정보제공자: 본인, EMR낙상위험도: Morse Fall Scale 12/1~12/6 (60, 100점) ? 낙상 고위험군Morse Fall Scale 12/7~12/8 (40점) ? 낙상 저위험군12/112/212/312/412/512/612/712/8*************604040욕창위험도: Braden scale 12/1 (20점) ? 욕창 저위험군Braden scale 12/2~12/8 (14, 15, 17점) ? 욕창 중위험군12/112/212/312/412/512/612/712/8*************414Ⅱ. 병력1. 주증상(chief complaints) : 입원 당시 pt가 호소한 주 호소내용.-“정신과 약 부작용이라든가 걷기가 힘들고 말도 안 나오고 해서 어제 응급실 입원했어요. 소리 들리거나 남편 신경 쓰이는 건 없어요.” by. patient-악화되는 bradykinesia(운동완만증)으로 내원함. 내원 2주 전부터 행동과 말이 느려지기 시작했다고 함. 특히 방향전환이 매우 느림. 동작하려다가 갑자기 멈추며 내원 당일에도 침대 끝에 멍하게 구부정한 자세로 서서 침 흘리고 있어 119에 신고해 응급실 감.-2주 전부터 식욕이 떨어졌다고 함. 하루 세끼에서 한 끼만 먹고 수분섭취량도 떨어졌다고 함.보호자: “2주 전부터 입맛 떨어지고 설사하시고 컨디션 나빠지고 그러면서 움직임이 잘 안 되니까 치매인줄 알았어요.”2. 현병력(present illness) : 현 질병(또는 증 유지되지만 노폐물은 배출하지 못한다. 콩팥요세관 손상으로 요농축 능력 상실을 나타내며 사구체막에 이상이 있을 경우엔 단백뇨를 보인다. BUN, 혈청 creatinine, 혈청칼륨, 마그네슘 인산 등이 증가하고 혈청칼슘, 중탄산염이 감소한다.-회복기: 나이가 많을수록 콩팥기능이 저하되며 만성신부전으로 진행될 수 있다. 신부전의 중증도와 합병증의 정ㄷ에 따라 회복이 달라지며 신부전 발생 후 12개월까지 콩팥기능이 계속 나아진다. 토리여과율이 증가하고 BUN과 creatinine이 감소한다.?각 장기별 특징:-요로계: 소변감소증, 무뇨, 단백뇨- 심장: 고혈압(신성), 저혈압(신전성), 부정맥, 심낭염, 심낭삼출- 호흡기계: 폐부종, kussmaul 호흡- 위장계: 식욕부진, 구역, 구내염, 설사, 변비- 신경계: 졸음증, 발작, 자세고정불능증, 혼돈, 기억장애- 전신: 전신부종, 체중증가- 혈액계: 빈혈, 백혈구 증가증, 혈소판기능장애, BUN↑, creatinine↑, Na↓, pH↓, HCO3↓, Ca↓, K↑,phosphate↑?진단검사:1) 혈액검사: 급성신부전에서 혈청 creatinine은 점차 증가하여 1주 이내에 6mg/dL(정상 0.6-1.2 mg/dL)까지 증가할수 있으며 지속적인 증가는 신기능 저하를 의미한다. BUN은 1주 내에 80~100 mg/dL(정상 10-20mg/dL)까지 증가할 수 있으며, 신기능 저하 이외의 원인(과도한 단백질 섭취, 위장관 출혈, 탈수, 조직손상)으로도 증가할 수 있다.2) 소변검사: 신전성 신부전인 경우, 소변의 나트륨 수치는 보통 10-20 mEg/L보다 낮고 소변이 농축되어 요비중이 1.020 이상이다. 신성 신부전은 소변침전물(적혈구, 적혈구원주체, 요세관세포), myoglobin, hemoglobin 등이 검출되고, 소변의 나트륨 수치가 40 mEq/L. 이하이며, 요비중은 1.010 정도다. 신전성과 신후성 신부전에서 소변침전물은 정상이다. 신후성 신부전은 소변의 나트륨수치가 정상에서 40 mEq/L 대로 정맥으로 전달되어 200mmHg까지 될 수 있다.- 저혈압: 투석환자의 90%가 저혈압을 경험하며 혈액투석 중 많은 양의 수분이 제거되었거나, 투석이 끝날 무렵 노인, 당뇨, 소아 환자, 정서적 불안 등 그 원인은 다양하다. 환자는 저혈압의 증상을 미리 인지하고 간호사에게 즉시 알리도록 교육되어져야 한다. 혈압하강이 나타나면 좀 더 자주 혈압을 추정하며 이때 apical pulse를 재어 리듬이 정상적인지 측정한다. 혈압이 떨어진다고 해서 혈류속도를 낮추면 청소율이 떨어져 투석효과가 감소하므로 막통과압을 줄이고 다리를 올려주며 생리식염수를 100-200cc 주입한 후 혈압을 관찰한다.- 근육 경련: 수분이 너무 많이 제거된 상태에서 헐관 내 혈류량이 급격이 제거됨으로 전해질과 삼투압의 균형을 잃어 올 수 있어 예방적인 간호가 중요하다. 발생 시는 일단 막통과압을 줄이고 부종의 상태나 경정맥을 사정해 간질액이 줄어든 실제적인 수분 감소인 경우 0.9% 생리식염수를 빠른 속도로 정주 후 손으로 마사지 해준다.Ⅴ. 임상소견 및 진단검사1. 임상검사분류정상치12/112/1 5PM12/212/312/412/6HbA1c0.~5.65.9 ▲xDirectBilirubin0~1.90.43Amylase0~10045Lipase0~6423CK-MB0~3.12.8BUN8~202022 ▲17.012.011.08.0Creatinine0.5~0.91.16 ▲0.70.530.47 ▼0.39 ▼0.35 ▼Calcium8.6~10.29,18.18.2 ▼8.2 ▼8.3 ▼8.2 ▼Phosphorus2.8~4.54.23.02.3 ▼2.3 ▼3.23.1Glucose70~99165 ▲x97104 ▲105 ▲106 ▲TotalProtein6.7~8.17.15.4 ▼5.6 ▼5.6 ▼5.4 ▼Globulin-2.82.02.12.12.1A/G ratio1.1~2.51.51.71.71.71.6Albumin4.1~5.14.33.4 ▼3.5 ▼3.5 ▼3.3 ▼TotalBilirubin0~1.91.091.cal information: mental changeBrain CT지속적으로 다리에 힘이 안 들어가는 증상의 원인을 찾고자 함.-검사 전 금속류를 제거한다.-폐쇄공포증이 있을 경우 안정제 투여를 고려할 수 있다.1. Unremarkable brain CT scan2. Brain Parenchyma와 ventricle에 이상 소견 없음.3. Calvarium, Scalp 등에 이상 소견 없음.12/1흉부 일반촬영입원 시 기본적인 검사.-검사 전 금속류를 제거한다.-의료진의 안내에 따라 자세를 잡고 검사 중 움직이지 않도록 안내한다.No evidence of active pulmonary infiltrations12/3No interval changed12/10-No interval changed-Cardiomegaly(심장비대)-R/O pleural effusion in both side (양 측에 흉막 삼출 추정됨)12/3복부 일반촬영입원 시 기본적인 검사.-검사 전 금속류를 제거한다.-의료진의 안내에 따라 자세를 잡고 검사 중 움직이지 않도록 안내한다.Abdomen flat view= No remarkable bowel gas pattern12/10Abdomen flat view= No remarkable bowel gas patternⅥ. 약물1) 약물의 종류분류정신신경용제(항불안제)상품명아티반주사(0.5mL)화학명Lorazepam작용기전중추신경계 다양한 위치에서 시냅스 후부의 벤조디아제핀 수용체와 결합해 GABA에 의한 염소통로 개방 빈도를 증가시켜 염소이온의 신경막 투과도가 증가되며 이로 인해 신경세포의 과분극과 안정화가 초래돼 신경 흥분을 억제시킨다.투여목적마취 전 투약, 검사 시의 불안이나 긴장 중재, 급성 불안 또는 급성 흥분 시부작용안구진탕, 구역, 혈압저하, 발진 등간호내용입원 당시 급성 흥분 또는 불안을 중재하기 위함이다.분류기타의 중추신경용약상품명환인벤즈트로핀정 1mg화학명Bemztropine Mesylate작용기전항콜린 및 항히스타민 효, 뇌부종, 공기색전증 등간호내용입원 당시 hydration 보였으며, 입원 치료 중인 대상자로 에너지 보급.2) 약물 투여 흐름도12/112/212/312/412/512/612/712/812/912/10아티반주사 0.5mL●아세트펜프리믹스주●환인벤즈트로핀정 1mg,●케이콘틴서방정●엔테론정 50mg●●●●●●●●●엘리퀴스정 5mg, 1T 2회/1일●●●●●●●●●엘로톤정 20mg●●●●●●●●●디오반필름코팅정80mg,●●●●●●●●리피토정 10mg●●●●●●●●자누비아정50mg●●●●●●●●시낙텐주●라식스주사●하이네콜정●●●●●●●하루날디정0.2mg●●●●●●듀락칸이지시럽15mL,●●●●●●●렉크린액 133mL●삐콤헥사주●●앤커버액 200mL●하모닐란액200mL●●중외5%포도당생리식염액500mL,●중외5%포도당생리식염액1L,●약물의 사용의 변화(추가 또는 중단) 의 사유를 환자의 상태 변화와 관련하여 제시함.약물명내용아티반주사 0.5mL조현정동장애 대상자로 입원 당시 급성 흥분 또는 불안을 중재하기 위해 입원 당일 12/1에만 투여함.환인벤즈트로핀정입원 당시에도 구부정한 자세로 멍하니 침 흘리며 여전히 rigidity 잔재해 약제에 의한 EPS 가능성 있다고 보고 12/4에만 투여함.아세트펜프리믹스주입원 당시 FPRS 2점으로 지속적으로 쑤시는 양상의 두통 있어 입원 당일 12/1에만 투여함.케이콘틴서방정대상자 입원 당시 탈수 있었으며 전해질 수치 낮아 교정하기 위해 12/2에만 투여함.엔테론정 50mg행동이 느려지고 걷기가 어려우며 다리에 허약감 호소해 계속 투약함.*12/2에 투약 건너뛴 이유는 파악하지 못함.엘리퀴스정2023.06.27에 폐색전증 진단받은 환자로 재발 위험 감소를 위해 계속 투여함.*12/2에 투약 건너뛴 이유는 파악하지 못함.엘로톤 정 20mg고혈압 대상자로 혈압 감소를 위해 계속 투여함.*12/1에 저혈압 보여 12/2에는 투약 건너뜀.디오반필름코팅정 80mg고혈압 대상자로 혈압 감소를 위해 계속 투여함.*12/2에 저혈압까지 보였는데다.
