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노인간호학실습 우측편마비 간호진단 3개, 간호과정 2개 평가A+최고예요

노인간호학 상황사례우측편마비 간호과정목차1. 편측마비 문헌고찰 22. 간호상황 사례33. 간호진단34. 간호과정45. 핵심기본간호술86. 출처 101. 편측마비 문헌고찰1) 정의편측마비는 한쪽의 상하지 또는 얼굴 부분의 근력 저하가 나타난 상태를 의미한다. 이때 근력 저하는 좌측이나 우측 중 한쪽에서만 일어나야 한다. 예를 들어 오른쪽 팔과 왼쪽 다리의 근력이 저하되었을 경우나 양측 하지의 근력이 저하된 경우에는 편측마비라고 부르지 않는다.2) 병태생리초기에는 이완성마비로 시작하여, 수 시간 혹은 수일 후에는 경련성 마비가 나타난다. 마비가 온 쪽의 안면은 이완되어 건강한 쪽으로 수축되고 당겨지며, 혀도 마비가 온 방향으로 굽어져서 언어가 명확하지 않다. 팔은 팔꿈치의 관철이 굽어져서 몸통 가까이 붙은 모양새를 보이고 다리는 늘어져서 바깥쪽으로 돌아가 뒤틀리는 양상을 보인다. 완전마비일 때는 팔다리가 전혀 움직이지 않게 되고, 불완전마비인 경우에는 뇌의 손상 정도에 따라 다르지만, 일반적으로 섬세한 손가락 운동이나 걸을 때 발에 운동 장애가 나타난다.3) 원인편마비의 원인은 다채로우며, 가장 많은 것은 척수성 편마비로서, 외상에 의한 척수손상 외에 척수종양 기타 척수 압박성 질환이나 선천성의 이분척추가 있다.주로 급성으로 발생하며, 뇌 속의 순환장애에서 일어나는 경우가 많다. 원인질환은 뇌졸중으로 인한 경우가 가장 많다.4) 증상? 발성과 언어의 결함? 기억결함 발생? 추상적인 말하기, 쓰기, 듣기, 읽기가 어려움? 발성 기관의 근육이 약해져 언어장애가 나타남? 절반 시야 장애 및 인식 장애5) 진단검사? 근력 저하는 환자가 주관적으로 느끼고 호소하는 전신 피로감이나 전신 무력감과는 구분되어야 하며 의사의 진료를 통해 객관적으로 평가하는 것이 필요하다.? 안면부의 편측마비는 표정을 지을 때 안면 양측의 대칭 여부를 통해 판단하고, 팔다리의 편측마비는 이상 증상이 나타난 쪽의 팔다리의 무게를 도움 없이 지지할 수 있는지 여부를 통해 판단할 수 있다.6) 치료? 능한 병원에 즉시 방문하는 것이 바람직하다.? 조기에 재활의학과에서 재활 운동 치료를 받는다면 증상 악화를 예방하는 데 도움이 된다.7) 간호① 체위 유지 및 변경 마비로 인해 장시간 누워있을 때 적절한 체위유지와 변경을 통해 올바른 자세를 유지하며 부동으로 인한 합병증을 예방할 수 있다. 환자와 가족에게 적절한 체위 변경의 중요성과 변경방법 등을 교육해야 한다.② 마사지 근육의 긴장 감소, 혈액과 림프순환의 증가, 신체의 유연성 증진 등을 통해 전신적인 평안함과 피로회복을 얻을 수 있다.③ 욕창 간호 마비로 인해 부동인 경우 조직의 압박으로 생기는 욕창이 발생할 수 있으므로 체위변경, 압력감소, 피부관리, 적절한 수분과, 영양섭취를 통해 욕창을 예방할 수 있다.이미 욕창이 발생한 경우 가열기를 통해 조직을 건조하게 하고 베타딘등의 소독 용액으로 피부를 소독하고 상처를 관리한다.A씨는70대 중반, 남성으로5년 전 뇌졸중으로 우측 편마비가 있으며 3년 전 알츠하이머 진단을 받고 배우자와 집에서 지내던 중 1개월 전 노인요양시설에 입소하였다. 입소 당시 K-MMSE 19점이었다. A씨는 시설에서 침대생활을 하고 있으며 대부분의 시간을 침대에서 그냥 누워 지내고 있다. 또한 우측 편마비로 인해 이동시 도움을 받아 휠체어를 사용하고 있다. 대상자는 주 3회 물리치료와 주 1회 미술프로그램에 참여하고 있다.? 의식상태: Alert? 활력징후: 128/80mmHg, HR 80회/분, RR 18회/분, 체온 36.7℃? 좌우 상지 근력: 4-5점/2점? 좌우 하지 근력: 5점/2점? 낙상 유무: 없음2. 간호상황 사례간호상황 : 우측 편마비 환자1우측편마비로 인한 우측근력저하와 관련된 신체기동성 장애2부동과 관련된 피부통합성 장애의 위험3우측편마비로 인한 근력저하와 관련된 낙상의 위험3. 간호진단간호사정주관적 자료객관적 자료“ 이동할 때마다 휠체어 타는 게 너무 힘들어 ”“ 움직이는 게 너무 힘들고 답답해 ”? 5년 전 뇌졸중으로 인한 우측 편마비(+)? 대부분 침대에서 활력징후를 관찰하며 대상자가 어지럽거나 피곤한지 사정한다.2. 이동에 대한 대상자의 행동적 반응을 관찰한다.3. 이동 중에 대상자가 통증을 경험했는지 사정한다.4. 매일 ADL(일상생활능력 평가도구)를 이용하여 대상자의 능력을 평가한다.5. 보호자에게 보행을 보조하는 방 법을 교육한다.6. 대상자 및 보호자에게 등척성운동을 교육하고 시행할 수 있도록 격려한다.7. 대상자 및 보호자에게 운동 보조기구 사용법을 교육한다.이론적 근거1. 관찰은 간호사가 자세 변경과 활동에 대한 대상자의 반응을 측정하는 데 도움이 된다.2. 대상자의 반응은 동기 부여의 정도와 자기간호에 대한 잠재력을 보여준다.3. 통증과 불편감에 대한 유형과 정도를 평가하는 것은 간호사가 추가적인 통증 조절을 해야 하는지 필요를 사정하도록 도와준다.4. 일상생활 시 발생되는 문제를 파악할 수 있다.5. 대상자는 편마비환자이므로 근력이 약한 쪽으로 지지해주며 보행을 돕는다.6. 둔근과사두근, 발근육의 등척성운동을 통해 하지를 강화시켜, 대상자가 일어나고 앉거나, 보행할 때 어려움이 없도록 한다.7. 기구 없이 운동의 진행이 어려운 경우 보조기구를 사용하여 운동에 도움을 준다.간호중재1. 매일 활력징후를 관찰하며 대상자가 어지럽거나 피곤한지 사정한다.BPPRRRBT8/17117/71851437.58/18115/75821436.98/19125/76731437.08/20119/76701436.92. 이동에 대한 대상자의 행동적 반응을 관찰한다.→ 대상자 스스로 걸으려고 노력하는 행동이 보였다.3. 이동 중에 대상자가 통증을 경험했는지 사정한다.→ 대상자는 이동 중 통증을 경험한 적은 없었다고 대답하였다.4. 매일 ADL(일상생활능력 평가도구)를 이용하여 대상자의 능력을 평가한다.수행 항목점수옷입기3세수하기1목욕2식사하기3이동3화장실 사용2대소변 조절15. 보호자에게 보행을 보조하는 방법을 교육한다.→ 휠체어를 세워둘 때는 항상 브레이크를 걸어두고 환자가 걸을 때는 환측에 서서 보조하도록 교육하였다.6. 대 (미달성)→ 직접 관찰하지 못하였으므로 미달성하였다.대상자는 퇴원 시까지 우측 상하지 근력 점수가 2점에서 3점으로 증가한다. (미달성) → 직접 관찰하지 못하였으므로 미달성하였다.4. 간호과정간호사정주관적 자료객관적 자료“ 계속 누워있으니까 답답하고 몸이 뜨거워져 ”“ 몸이 마음대로 움직이지 않아서 계속 한 자세로만 누워있어야 해 ”“ 피부를 만져보면 뜨끈뜨끈해요 ”by 보호자? 5년 전 뇌졸중으로 인한 우측 편마비(+)? 3년 전 알츠하이머 진단? 1개월 전 요양시설 입소 당시 K-MMSE 19점? 대부분 침대에서 생활하는 것이 관찰됨.? 우상지근력: 2점? 우하지근력: 2점? 습한 피부로 하루 한 번씩 시트를 갈아야 하는 모습이 관찰됨.? Braden scale: 10점 → 고위험군? Coccyx 부위 4×4cm 크기 Grade 1의 발적이 관찰됨간호진단부동과 관련된 피부통합성 장애의 위험성간호목표단기목표대상자는 2일 이내로 욕창의 징후가 나타나지 않음을 설명한다.대상자는 1일 이내로 coccyx 부위 발적이 회복된다.대상자와 보호자는 3일 이내로 욕창 예방 방법에 대해서 2가지 이상 설명할 수 있다.장기목표대상자는 퇴원 시까지 Braden scale 척도 점수가 10점에서 15점으로 증가한다.간호계획1. 8시간마다 대상자의 피부 상태를 사정한다.2. 매일 욕창사정도구를 사용하여 위험도를 평가한다.3. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.4. 2시간마다 체위를 변경한다.5. 뼈 돌출 부위에 패드를 적용한다.6. 필요시 에어메트리스를적용한다.7. 대상자와 보호자에게 욕창 예방법에 대해 교육한다.이론적 근거1. 피부의 전반적인 상태를 알고 욕창을 예방할 수 있다.2. Braden scale은 검증된 객관적 욕창 위험도 평가도구이다.3. 깨끗한 피부를 유지하는 것은 감염을 예방할 수 있고 습기는 표피를 파괴하여 피부 저항력을 떨어뜨린다.4. 올바른 체위 변경은 피부의 압력을 감소시킨다.5. 신체의 압박 시에 순환장애로 인한 피부 손상을 예방하기 위함이다.6. → 하루 한 번 욕창사정도구 (Braden scale)를 사용하여 욕창위험도를 평가하였다.3. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.→ 대상자의 피부가 깨끗하고 건조하게 유지되고 있음을 확인하였다.4. 2시간마다 체위를 변경한다.→ 2시간마다 right lateral position-supine-left lateral position으로 번갈아가며변경하였다.5. 뼈 돌출 부위에 패드를 적용한다.→ 발꿈치 부위에 패드를 적용하였다.6. 필요 시 에어메트리스를 적용한다.→ 에어매트리스 필요성을 사정한 후 적용하였다.7. 대상자와 보호자에게 욕창 예방법에 대해 교육한다.→ 2시간마다 position change를 하도록 하였고 피부를 건조하게 유지하도록 교육하였다.간호평가대상자는 2일 이내로 욕창의 징후가 나타나지 않음을 설명한다. (달성)? 피부 붉어짐, 축축한 피부, 부동 자세 등이 관찰되지 않아 달성하였다.대상자는 1일 이내로 coccyx 부위 발적이 회복된다. (달성)? 1일 후 발적의 면적이 줄어들었음을 관찰하였기에 달성하였다.대상자와 보호자는 3일 이내로 욕창 예방 방법에 대해서 2가지 이상 설명할 수 있다. (미달성)? 직접 관찰하지 못하였기에 달성하지 못하였다.대상자는 퇴원 시까지 Braden scale 척도 점수가 10점에서 15점으로 증가한다. (미달성)? 10점 12점으로 올랐기에 미달성하였다.5. 핵심기본간호술관절가동범위운동 (Range of motion)번호순서1대상자와 접촉하기 전에 손위생을 실시한다.2대상자에게 간호사 자신을 소개한다.3이름과 등록 번호로 대상자를 확인한다.4대상자의 신체사정 결과, 의사 처방, 진단명, 과거력, 경과 등에 대한 기록을 검토한다.5대상자의 기본 관절 가동 범위 정도를 확인한다.6관절 운동의 제한 정도, 관절 부위의 발적과 열감, 압통, 변형, 혹은 관절의 움직임에 의해 야기되는 마찰음 등이 있는지 관찰한다.7대상자와 보호자가 교육받을 준비가 되었는지 확인한다. 관절 가동 범위 운동을 하는 이유에 대해 설명하고 다.

의/약학| 2023.07.08| 10페이지| 1,000원| 조회(944)

케이스스터디, 노인간호학 실습, 편마비 간호진단, 우측편마비 간호진단, 우측편마..

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정신간호학 실습 조현병 CASE STUDY 간호진단 2개, 간호과정 2개

정신간호학 실습 사례 보고서- 조현병 (schizophrenia) -과 목 명담당 교수님학 과학년 / 반이 름제 출 일2023. 02. 05목 차Ⅰ. 간호사정 11. 일반적 정보 12. 과거병력과 현재 병력 13. 개인발달력 14. 가족력 15. 현재 상태 2Ⅱ. 자료분석 51. 의학진단 52. 기타 심리검사 및 일반 검사 53. 대상자의 강점 및 약점 5Ⅲ. 간호과정 51. 대상자 문제 목록 52. concept care mapping 63. 간호과정 적용 7Ⅳ. 참고문헌10Ⅰ. 간호사정이름한OO성별F등록일알 수 없음나이61세결혼상태미혼월 평균수입약 66만 원직업무동거인 수입동거인 없음종교기독교주거 형태영구임대주택(월세)학력고졸의료 보장의료보호 1종경제상태하(장애 수당 3만 원생계급여 40만 원주거급여 23만 원)정보제공자본인1. 일반적 정보등록 당시 주 증상스트레스로 인한 불안이 심하여 기관을 통해 증상을 관리하고자 함.현병력잔류형 조현병(residual phase schizophrenia), 당뇨병(diabetes mellitus)과거 병력사정하지 못함2. 과거 병력과 현재의 병력 (정신과적 병력)3. 개인발달력청소년기: 부모님과 자주 다투어서 사이가 좋지 않았음.나머지 발달력은 대상자의 거부로 사정하지 못함가계도 (Genogram)가족 내 정신 및 신체 질환 유무(Familial loading)대상자의 거부로 사정하지 못함가족 관계 (밀착도)4. 가족력5. 현재 상태1) 정신상태검진(1) 외모, 행동, 태도, 언어① 전반적인 외모 (general appearance)- 복장은 날씨에 맞게 입고 다니시는 모습이시며, 종종 옷에 이물질이 묻어 있는 것이 관찰되었음.- 머리카락은 대부분 흰머리가 많이 보이는 회색빛을 띰.- 화장은 전혀 하지 않으시고 매일 아침 샤워를 하고 나오시는 등의 전반적인 위생을 신경 쓰고 계심.② 행동과 활동상태 (behavior)- 약간 구부정한 걸음걸이로 다소 느릿한 행동을 보이심.- 프로그램 진행 시 적극적으로 발표를 하지는 않 몇 분이 남았는지 계속 말하면서 치고 있는 모습이 관찰되었음.- 마지막 주에는 먼저 다가와서 인사해주시고 실습생에게 관심이 없는 것 같다가도 질문도 해주시고 관심을 보여주심.④ 언어 (language)- 말하는 속도가 느릿하고, 크기는 말씀하시는 내용을 대부분 잘 알아들을 수 있을 정도의 목소리 크기- 억양이 조금 어눌해지는 부분도 있지만, 못 알아들을 정도는 아님.- 말수가 적고 단답형 응답을 주로 함.(2) 기분과 정동 (mood and affect)- 특별히 abnormal 한 기분을 보이지 않고 euthymia한 양상을 보임.- 정동은 문제없이 appropriate 함. 가끔 둔마정도로 심하지는 않지만, 정동의 경미한 감소가 관찰되는 restricted affect의 양상을 보임.- 무언가 웃을 만한 일이 있을 때나 재미있는 대화를 할 때 가끔 웃으면서 말을 하셔서 상황에 대해 적절한 감정을 나타내심을 관찰하였음.(3) 감각 지각영역 (perception)- 착각과 환각과 같은 증상을 호소하지 않으셨음.(4) 사고 (thought)① 사고과정과 형태- 사고과정은 조금 느린 편으로 대화를 할 때 상대방이 계속 주도하는 형태로 됨.② 사고의 내용- 다른 생각은 하지 않고, 대부분은 시간마다 참여하는 중인 프로그램의 내용을 생각하는 정도(5) 인지① 의식 수준 (consciousness) : 명료함② 지남력 (orientation)시간 : 오늘이 며칠인지 대상자에게 물었을 때 해당하는 날짜를 대답해주셨음.장소 : 지금 와 계신 센터 이름이 무엇인지 한번 말씀해주실 수 있으신가요? 라고 질문했을 때 ‘소망나무’라고 대답해주셨음.사람 : 실습생들을 보며, 학생들은 질문을 많이 한다는 말씀을 하심.③ 기억력 (memory)설날에 무엇을 하셨는지 물었을 때 옆집 언니와 함께 밥을 먹고 산책을 했다고 즉각적으로 말씀을 하심.④ 주의집중력과 계산력요일의 순서를 거꾸로 말하도록 요청했을 때 막힘없이 성공하셨음. 100에서 7을 빼도록 요청하지 못하여 계산력은 관찰하지 opranolol Hydrochloride) 인데놀정 10mg(2) 정신요법- 사례 관리별로 나누어서 각 나눈 조마다 사례관리자 선생님과 치료적 관계를 맺어 대상자 행동 변화가 일어나도록 함. 지역사회에 복귀한 만성정신질환자들은 생활 전반에서 다양한 문제와 욕구를 갖고 그 욕구는 개별적이고 가변적이기 때문에 대상자의 강점과 기능 수준에 맞는 맞춤형 서비스가 지속해서 요구되며, 사례관리 서비스를 통해 이루어짐.- 환자의 정신적 고통을 대인관계 속에서 표현함으로써 새로운 행동의 변화가 일어나고 통찰을 얻어 사회생활이나 대인관계의 긍정적인 개선이 되도록 함.- 정신건강 교육은 약물과 증상에 대한 교육을 통해 환자 스스로가 자신에 질병에 대해 알고 정신과적 증상을 잘 관리하여 증상의 재발과 재입원을 예방하고, 일상생활이나 사회생활을 영위하는 데 문제가 없도록 하기 위함. 또한, 증상 약물 교육은 환자의 약물에 대한 순응도를 높여 치료에 적극적으로 참여하도록 하고, 대처능력을 행상해 자신감 회복 및 안정적인 삶을 영위할 수 있도록 하는 데 효과가 입증된 근거기반 실무임.- 증상교육은 질병의 증상, 증상 관리방법과 대처방법, 스트레스 관리법, 도움을 받을 연락처 등으로 구성됨. 다양한 방법으로 실시하나 대개 강의와 토론으로 진행되며 실제 상황을 인지하여 대처기술을 습득하도록 함.(3) 인지행동 요법- 일반화하기: 다른 사람들도 대상자가 경험하는 증상을 경험한다는 것을 이해함.- 정상화하기: 누구든지 극단적인 상황에서 정신질환의 증상을 경험할 수 있다는 것을 설명함.- 협조직 치료 동맹 맺기: 치료 관계에서는 대상자가 적극적인 협력자로 참가하도록 함.(4) 활동요법탁구 및 근력 운동 프로그램을 통해 신체적, 정신적 건강을 도모하고, 정신기능을 향상해 건강하고 긍정적인 행동을 유도하고자 하였음. 또한, 단조롭고 무료한 생활에서 벗어날 수 있도록 활력의 기회를 제공하고자 함. 성취감을 경험하여 자신감을 높이는 기회가 되기도 함.(5) 기타- 일상생활기술 : 금전 관리 교육 등 알지 못하고 병에 대해 말하기를 꺼리며 숨기려는 듯한 모습을 보임51. 대상자 문제 목록 (우선순위 설정)2. Concept care mapping61세 한OO님은 조현병 진단을 받고 남동생이 주 보호자이지만, 그 의무를 이행하지 않고 있으며, 대상자는 그런 남동생이 떠날까 불안해한다. 당뇨병의 현병력을 가지고 있어 당뇨약도 복용 중이나 점심을 먹은 후 커피도 마시는 모습을 보였다. 대상자가 입고 있던 옷은 종종 이물질이 묻어 있었고, 컵은 커피 자국이 많이 묻어 있었다. 다음 주 2시간 반 동안 사회를 맡게 되었다는 사실에 큰 부담감을 느끼시며 대본만 읽는 것이라고 안내해도 “저는 남들 앞에서 서서 말하고 제가 이끄는 것을 못 하겠어요. 저번 주에도 증상이 2번이나 나왔어요. 불안하고 심하면 쓰러지기도 해요. 그런데 제가 어떻게 2시간 반 동안 하겠어요. 절대 그렇게 못 해요.”라고 말씀하셨다. 또한, 현재 증상 관련해서는 가끔 기분이 우울할 때가 있다고 했고 컨디션이 좋지 않을 때 불안증세가 있다고 하였다. 대상자에게 어떤 강점이 있는 것 같은지 물었을 때는 “저는 강점이 하나도 없어요”라며, 대답하기를 꺼리고 현재 자신이 가지고 있는 증상에 우울해지는 것이나 행동이 느린 것 이외에는 없다는 대답을 하였다. 허리둘레가 줄어들어 손을 들어달라고 할 때도 줄어들었지만, 멋쩍은 듯 웃으면서 이건 별거 아니라고 하며, 손을 들지 않으셨다. 자신의 정신질환에 대해서는 원인이 무엇인지 모르는 듯했고 정신과 병원을 치료를 위해 다닌다고 했다.↓↓↓증상 및 증후? 앞에서 주도하는 일을 하면 증상이 불안 증상이 나타나고 심하면 쓰러지기도 한다고 표현함? 컨디션이 좋지 않을 때 불안증세가 있다고 표현함? 남동생이 자신을 떠날까 불안해함증상 및 증후? 자신에 대한 강점이 하나도 없다고 표현함? 자신의 문제점이 행동이 느린 것이라고 표현함? 자신의 성취에 대해 자신감이 없음증상 및 증후? 스트레스를 받을 때마다 커피를 타 먹고 있다고 표현함↓↓↓간호진단불안간호진단만성적 자존감 사회자를 맡아야 하는 불안한 상황을 피하고자 증상이 나타난다고 호소하는 것이 관찰됨- 발표할 때 자신의 의견에 대해 말하기를 거부하는 것이 관찰됨- 불안할 때마다 커피를 마신다며 하루에도 2~3잔씩 커피를 마시는 모습이 관찰됨- 진단명: 조현병(schizophrenia)- 불안 NRS 점수 : 5점- Slivan Tab 스리반정 0.5mg 항불안제 복용간호진단친숙하지 않은 상황과 관련된 불안간호목표단기목표장기목표- 대상자는 3일 이내에 불안에 대한 대처방법을 2가지 이상 말할 수 있다.- 대상자는 5일 이내에 발생하는 불안의 횟수가 일주일에 2번에서 1번으로 감소한다.- 대상자는 2주 이내에 불안이 발생하는 징후를 인식하고 심한 불안에 이르지 않는다.- 대상자는 2주 이내에 불안 NRS 점수가 3점 이하를 유지한다.간호계획간호계획이론적 근거1. 대상자의 불안 정도를 사정한다.2. 대상자와 함께 있는 동안 조용하고 비위협적인 태도를 유지한다.3. 대상자를 혼자 두지 않고 함께 있어 줌으로써 안전과 안정감을 느끼도록 하고 안심시킨다.4. 간단한 단어와 짧은 문장을 사용하여 조용하고 분명하게 이야기한다.5. 자극이 적은 환경(어두운 조명, 소수의 사람, 단순한 장식)을 유지한다.6. 불안이 감소하였을 때 불안의 발생 원인을 대상자와 함께 탐색한다.7. 심호흡, 신체 운동, 산책, 조깅, 투약 등 불안을 감소시키는 방법을 교육한다.8. 불안을 증가시키고 의식 행동을 하는 상황을 파악한다.9. 의식 행동을 할 충분한 시간을 허용하고 그 행동을 판단하거나 비난하지 않는다.10. 기관의 프로그램 활동에 가능한 한 많이 참여시킴으로써 의식 행동을 하는 시간을 점차 줄인다.11. 과거 유사한 상황에서의 대상자의 대처 방식을 다시 고찰해본다.1. 대상자의 불안 정도를 파악하여 적절한 간호를 취하기 위함이다.2. 불안은 전염성이 있으므로 외부의 불안이 대상자에게 전달될 수 있다. 대상자는 직원의 조용한 태도에서 안정감을 느낀다.3. 신뢰할 수 있는 사람이 옆에 있어주는 것은 대

의/약학| 2023.07.05| 12페이지| 1,500원| 조회(217)

정신간호학실습, 조현병 간호진단, 조현병 간호과정, 조현병 케이스스터디

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기본간호학 실습, 통합실습 <기관절개관 관리> 관련 자료 정리

통합 실습 기관절개관 관리 자료조사1. 기관절개술이란?- 기관절개술은 기관을 절개하는 수술이다. 이 수술은 쉬운 호흡이 가능해지고 기도가 막히는 것이 방지된다.- 염증, 종양, 외상, 수술등의 원인으로 정상 호흡이 이루어지지 않는 경우 목의 피부와 기도를 연결하여 인공적으로 관을 삽입하여 숨을 쉴 수 있도록 만들어 놓은 통로가 기관절개관이라고 하며 이러한 기관절개관을 삽입하도록 만들어 놓은 숨구멍을 기관루라고 한다.* 정상 호흡이란?- 호흡은 코와 입으로 들어온 공기가 후두와 기관을 통하여 폐로 전달되는 과정이다. 폐로 깨끗한 공기를 전달하기 위해 코로 흡입된 공기는 호흡기 점막의 섬모와 점액질의 작용으로 가온, 가습되며 이물질들은 여과되고 배출된다.2. 기관절개관의 목적- 기도가 확보됨으로써 효과적인 호흡과 많은 산소의 공급이 가능하게 된다.- 폐로부터의 분비물을 효과적으로 배출할 수 있다.- 수술 직후 폐로 이물질이 들어가는 흡인을 방지할 수 있다.- 두경부 암환자의 경우에는 수술로 인해 상기도에서 공기의 흐름이 차단된 경우 또는 수술 직후 수술부위의 부종으로 인해 정상호흡이 이루어지지 않는 경우, 영구적 혹은 일시적으로 시행하게 된다.- 후두 전 적출술후에는 기관절개관 제거 후에도 기관루를 평생 가지고 있어야 하며 기관절개관이 제거되어도 특별한 조치 없이 기관루가 그대로 유지된다.3. 기관절개술의 적응증- 종양이 기도를 막거나 좁히고 있는 경우- 분비물(점액)이 기도를 막거나 좁히고 있는 경우- 기도를 막거나 좁히는 부종을 유발할 가능성이 있는 수술을 받은 경우4. 기관절개관의 구성- 항상 제자리에 유지되는 외부 캐뉼러. 이 부분은 기관절개술이 닫히지 않도록 방지한다. 외부 캐뉼러 제거는 의사나 간호사만이 제거할 수 있다.- 안팎으로 미끄러질 수 있는 내부 캐뉼러. 내부 캐뉼러는 하루에 두 번 교체 한다. 내부 캐뉼러는 분비물이 내부에 축적되어 기도가 막히는 것을 방지한다. 내부 캐뉼러를 몇 분 이상 외부에 방지하면 안 된다. 교체할 때를 제외하고는 그대손가락으로 막으면 말을 할 수 있다. 펜과 종이를 통해 대화하는 방법도 있다.6. 기관절개술 관리- 기관절개관을 흡입한다. 기도의 분비물이 제거되어 숨쉬기가 쉬워진다.- 흡입 카테러를 세척한다. 감염을 방지하는 데 도움이 된다.- 내부 캐뉼러를 교체한다. 분비물이 내부 캐뉼러를 막는 것을 방지하는 데 도움이 된다.- 기관절개술 주변 피부를 세척한다. 자극을 방지하는 데 도움이 된다.- 호흡하는 공기에 수분을 공급한다. 분비물이 묽어져 흡입이 더 쉬워진다.7. 기관절개관 제거*기관절개관의 제거 시기 : 분비물이 줄어들고 기침 등을 통해 스스로 분비물 배출이 가능하고, 흡인 없이 침과 음식물을 조절할 수 있고 혼자 숨을 쉴 수 있는 상황이 되면 시험단계를 거쳐 가면서 점차적으로 적응하는 정도를 살펴본 후 기관절개관을 제거한다.- 후두 전 적출술 시-수술 후 2-4일 사이에 기관절개관을 제거하여 영구 기관루만 남는다.- 대부분 수술 직후에는 풍선있는 기관절개관 사용 후 3-4일부터 교환을 시작한다.- 교환 이후에도 중간에 막히면 다시 제거 후 새것으로 삽입한다.- 분비물의 양이 일정 정도 줄어들면 외관과 내관이 있는 기관절개관으로 교환한다.8. 기관절개관 합병증- 기관절개관의 막힘 : 기관절개관이 출형성 덩어리, 진한 객담 등의 분비물로 인해 막히는 것으로 그 원인을 제거하고 새것으로 교환하여야 한다.- 출혈 : 수술 4-5일 후 주위 혈관들의 손상으로 발생하거나 혹은 기관절개관의 끝부분이나 기관절개관 풍선 압력에 의해 점막이 자극되어 발생할 수 있고 재수술이 필요할 수 있다.- 군살 형성 : 기관절개관 주위에 살이 자라나는 것으로 기관절개관에 의한 주위조직의 자극으로 생길 수 있다.- 기관 협착 : 군살이 자라나거나 흡인으로 인한 자극에 의해 올 수 있다. 심한 경우에는 수술을 시행할 수도 있다.9. 기관절개관 종류1) 단순기관절개관- 수술 직후에 주로 사용하는 것- 풍선이 있어 수술 후 출혈물 등의 흡인을 방지해줌- 풍선은 공기를 3-4cc 정도 넣어 주고 적어내어서 세척 후 다시 사용함- 비용면에서 효과적으로 관리 시간을 줄일 수 있음3) 기관절개관마개- 기관절개관을 제거하려 할 때 점차적인 적응과정에 사용될 수 있는 방법- 기관절개관에 구멍이 있어서 앞에 마개를 하게 되면 스스로 코와 입으로 숨을 쉬어야 함- 마개는 의사가 판단하여 스스로 기침을 통해 가래를 제거하는 것이 가능하게 되면 시행할 수 있고 이후에도 스스로 가래를 입으로 배출해야 함- 이러한 마개를 시행한 경우에는 성대의 기능에 이상이 없으면 말도 할 수 있음- 언제든지 숨을 쉬는 것이 답답하거나 분비물이 많으면 구멍을 열어 분비물을 배출하거나 숨을 쉴 수 있음4) 기관절개관 발성보조 기구- 공기의 흐름은 들어가나 나오지는 않아서 말을 할 수 있는 보조기구- 언제든지 숨을 쉬는 것이 답답하거나 분비물이 많으면 구멍을 열어 분비물을 배출하거나 숨을 쉴 수 있음5) T자형 기관유지관- 상기도의 협착이 있을 때 위로 기도를 확보하기 위해 사용함- 마개가 있어 구멍을 막아 스스로의 호흡과 소리를 낼 수 있음- 언제든지 숨을 쉬는 것이 답답하거나 분비물이 많으면 구멍을 열어 분비물을 배출하거나 숨을 쉴 수 있음출처 : Memorial Sloan Kettering Cancer Center/ 삼성서울병원 암교육센터10. 주의사항1) 절개 부위 관리? 피부를 건조하고 깨끗하게 유지하기 위하여 습하거나 분비물이 있는지 확인한 후 필요하면 드레싱을 교환하거나 피부 간호를 한다. 피부 간호를 하기 전 호흡음을 청진하여 분비물이 있으면 먼저 흡입한 후 드레싱을 제거한다.? 내관을 제거한 후 일회용이면 새내관으로 교체한다. 일회용이 아니면 3% 과산화수소에 담가 분비물을 제가한 후 멸균수로 행궈 다시 삽입한다.? 피부 주위의 분미물은 4*4거즈를 과산화수소에 적셔 부드럽게 제거한다. 관산화수소를 적신 면봉을 이용하여 이관의 안면밑을 깨끗이 한다.? 교정 끈도 교환한다.? 분비물이 많으면 기관절개관 주위에 드레싱을 한다.2) 기관절개관이 빠지지 않도록 주의한다.- 기관절개관이여놓는다-빠졌을 때는 즉각 교체하여야 한다.- 튜브 교환이 불가한 경우 호흡곤란 정도를 사정하여 의료진이 올 때 까지 반자위로 앉힌다.4) 합병증 관리-기관절개관을 가지고 있는 동안 감염, 출혈, 기관연화증, 기관식도 누공, 기관-동맥루, 튜브폐쇄와 발관등을 포함한 많은 합병증이 발생할 수 있다.5) 드레싱 관리- Y자 거즈와 TubeGuard(튜브가드)를 사용한다.- Y자 거즈를 적용할 시 구격화 된 것을 사용해야 한다.- 되도록 아래에서 위로 무균적으로 끼워야 한다.6) 총 흡입시간은 3~5분 이상 넘지 않도록 주의한다.7) 적절한 압력을 사용하여 점막 손상을 예방한다.11. 시나리오김**(M/50) 님은 교통사고로 외상성 지주막하 출혈(Traumatic SAH) 진단받고 신경외과 중환자실로 입원하였다. 의식은 혼미(stupor)상태이며 2주 동안 기관내관(endotracheal tube) 삽관을 유지하고 있다가 보호자 동의하에 기관내관 제거 후 기관절개술(tracheostomy)을 시행하였다. 필요한 간호를 수행하시오.1) v/s check2) NPO3) 머리 30도 올리기4) 필요 시 기관절개관 흡입 및 관리5) 필요 시 기관절개관 커프 팽창하기12. 기관절개관 관리 관련영상https://www.youtube.com/watch?v=IXG1mwBC1w4https://www.youtube.com/watch?v=8csef3SQGd4https://www.youtube.com/watch?v=LelGFa6J0Ig13. 이론적근거수행이론적 근거의사소통1. 물과 비누로 손위생을 실시한다.물과 비누로 손위생을 40-60초 실시한다. 병원균의 전파를 막아 감염의 기회를 줄이기 위함이다.2. 멸균된 드레싱 세트에 소독된 내관을 넣는다.외관, 내관 흡인 후 내관을 교체하기 위함이다.3. 소독솜과 Y거즈 등 필요한 물품을 드레싱 세트 안에 넣고 필요한 물품을 준비한다.절개 부위 소독을 하기 위함이다.4. 준비된 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.처치에 대한형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.안전한 간호를 수행하기 위한 대상자 확인 절차이다.“보호자분 환자분 성함과 등록번호가 어떻게 되시나요? 정확한 환자 확인을 위해 입원팔찌와 환자리스트 대조하여 확인하겠습니다”7. 대상자에게 기관절개관 관리의 목적과 절차를 설명한다.처치에 대한 불안을 감소시키고 절차에 대해 협조를 구한다.“기관절개관 부위의 거즈가 오염되어 새 거즈로 교환하고 분비물을 제거해드리겠습니다.”8. 대상자의 자세를 편하게 해주고 대상자 가슴 위에 방수포를 깐다.금기되지 않는 한 좌위나 반좌위를 취하게 하여 폐확장을 증진시킨다. 방수포는 대상자의 옷이나 침대보가 오염되는 것을 방지한다.“폐확장을 용이하기 위해 침상머리 올려드리겠습니다”or 무의식: "기도폐쇄를 예방하기 위해 측위를 취해드리겠습니다“반좌위 취해주고 side rail 내리고이불 내리고 베개 목 뒤로 내림 방수포 V자로 깔아준다.9. 손소독제로 손위생을 실시한다.환자와 접촉하기 전, 손소독제로 손위생을 20-30초 실시한다. 병원균의 전파를 방지하기 위함이다.10. 드레싱 세트를 무균적으로 열고 멸균장갑을 낀다.멸균영역을 확보한다.11. 분비물을 제거하기 위해 기관 내 흡인을 실시한다.축적되어 있던 분비물이 흘러들어가는 것을 방지하기 위함이다.12. 한 손으로 외관을 잡고 다른 손으로 잠금장치를 열어 내관을 조심스럽게 뺀다. (내관 주변의 분비물의 양, 색, 냄새 등의 특성을 확인한다.)튜브의 이탈을 예방하기 위함이다.· 흰색, 회색: 천식이나 알레르기성 비염을의심되며 부비동이 함께 발병되었을 때· 진한 노란색, 초록색: 세균 감염 징후.두껍고 진한 가래의 경우 부비동염 또는하부호흡기 질환 감염 유추.· 갈색: 흡연자.· 분홍색: 폐부종의 징조일 수 있으며 거품이 있을 경우 심장질환을 의심해야한다.· 빨간색: 혈액으로 기관지염 의심13. 외관에 있는 분비물을 흡인한다.내관 삽입 시 내, 외관의 분비물로 인해 함이다.

의/약학| 2023.07.05| 9페이지| 1,000원| 조회(211)

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[A+] 아동간호학 실습 시나리오를 바탕으로 CASE STUDY 간호진단 5개, 간호과정 2개, 흡인의 위험, 신생아 저체온 위험성 간호과정

1. 미립종 (milia)1) 정의 정상적인 아동의 피부는 부드럽고 매끄러우나 미립종이 있는 아동의 경우 피부 밑에 생긴 작고 밝은 흰색의 결절로 코와 얼굴, 이마와 상체, 턱 주위에서 발견된다. 이 결절의 내용물은 피부 표피와 피지로 이루어져 있으며, 신생아의 약 40%에서 관찰된다. 2) 원인 피지선에 각질과 피지의 정체가 일어나 생기게 되며 대개 생후 한 달 이내에 그 내용물이 밖으로 터져 나오면서 2~3주 안에 자연적으로 사라진다.2. 연어반 (salmon patch)1) 정의 화염상모반의 일종으로 신생아의 얼굴이나 목 부위에 약 30~50%에서 발견된다. 천사가 아기에게 입맞춤한 자국처럼 보인다고 하여 "천사의 키스"라고 불리기도 한다.2) 원인 피부의 국소 혈관 확장에 의한 것으로 알려져 있다.3) 증상 연어반은 경계가 불확실한 연한 핑크빛의 반점이며, 목 뒤나 눈꺼풀 등의 중앙 부위에 흔히 발생한다. 아기가 울거나 온도의 변화에 따라 더욱 두드러질 수 있으며, 가려움과 통증을 동반하지는 않는다. 연어반은 크기가 커지거나 색이 진해지지 않으므로, 변화가 생기는 경우 다른 피부질환과 감별이 필요하다.4) 진단 및 검사 피부검진을 통해 진단하며, 특징적인 모양을 보이므로 특별한 검사는 필요하지 않다.5) 치료연어반은 자연소실되므로 치료가 필요하지 않다. 부드럽게 씻기고, 보습을 유지하면 대개 특별한 치료를 하지 않아도 생후 1년 이내에 사라지며, 생후 2-3년이 지나도 사라지지 않는 경우 레이저치료를 고려할 수 있다. 연어반은 화염상모반의 일종이므로 붉은색을 치료할 수 있는 레이저를 사용하면 좋은 효과를 기대할 수 있으나, 자연 소실되는 경향이 있으므로 레이저 치료가 필요한 예는 거의 없다.6) 경과 및 합병증나이가 들면서 색이 더욱 옅어지고 차츰 소실되는데, 눈꺼풀 등 얼굴의 연어반은 1-2년 후 대부분 소실된다. 그러나 목 뒤의 연어반은 비교적 오래 지속되고, 약 25~50%는 소실되지 않는다고 알려져 있다.

의/약학| 2023.07.04| 13페이지| 1,500원| 조회(486)

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성인간호학 기도관리 레포트, 호흡음 청진, 흉부물리요법, ABGA, 인공호흡기 내용 정리

성인간호학 Ⅲ 실습- 기도관리 -과 목 명담당 교수님학 과반학 년이 름제 출 일2022.11.24목차Ⅰ. 호흡음 청진 11) 정상 호흡음2) 비정상 호흡음Ⅱ. 흉부물리요법 11) 타진법2) 진동법3) 체위배액Ⅲ. 기도 유지관리를 위한 ABGA(aterial blood gas analysis) 21) 정의2) 목적3) 적응증4) 준비 사항5) 검사 방법6) 정상 수치7) 검사결과Ⅳ. 인공호흡기(ventilator) 51) 목적2) 적응증3) mode4) Ventilator weaningⅤ. 참고 문헌 7기관음(tracheal sound)크고 거친 고음으로 후두나 기관 부위에서 들림흡기:호기=1:1기관지음(bronchial sound)텅 빈관에 공기를 불어넣는 것과 같은 소리가 크고 높음 흡기:호기=1:2, 흉골병 근처에서 들림기관지 폐포음(bronchovesicular sound)소리의 높이와 강도가 중간, 흡기:호기=1:1, 전면은 1-2 늑간에서, 후면은 견갑골 사이에서 들림폐포음(vesicular sound)부드럽고 속삭이는 듯하며 낮은 음으로 큰 기도를 제외한 전 흉부를 통해 들을 수 있음악설음(crackle), 거품소리분비물이 축적되어 공기의 흐름이 방해되어 생기는 소리로 간헐적이고 짧음, 흡기 때 잘 들림.폐렴, 울혈성심부전, 기관지확장증건성수포음(rhonchi), 삑삑거림호기시에 뚜렷하고 큰 기도가 분비물로 막혔을 때 들림, 지속적이고 코를 고는 듯하고 낮은 음천명음(wheezing sound), 쌕쌕거림기관지벽의 빠른 진동에 의해 발생, 높은 고음이 지속적으로 나타남. 천식, COPD, 만성기관지염, CHF나음(rales)폐포나 작은 기도에서 공기가 물속으로 들어가는 것과 같은 불연속적인 보글보글거리는 소리울혈성심부전, 폐수종, 폐렴협착음(stridor)후두나 기관의 부분적인 폐쇄, 연속적이며 규칙적인 호흡음, 즉각적인 중재가 필요흉막마찰음(pleural friction rub)크고 삐걱거리는 가죽 같은 소리로 염증으로 흉막이 서로 마찰되는 흉막 부위에서 들림. 호기말에 폐 바닥에서 잘 들림. 마치 셀로판지가 파동치는 소리Ⅰ. 호흡음 청진1) 정상 호흡음2) 우발음(adventitious sound): 비정상 혹은 병리적 호흡음Ⅱ. 흉부물리요법1) 타진법- 분비물이 기도벽에서 탈락하도록 손을 컵 모양으로 만들어 율동적으로 두드려 흉벽을 통해 진동을 폐분절에 전달하는 것- 한 부위를 하루에 여러 번 30~60초 정도 두드리며, 분비물 점도가 높은 대상자는 3~5분 정도 두드린다.2) 진동법분비물의 이동과 액화를 돕기 위해 대상자가 호기하는 동안 양손을 포개어 폐분절 부위에 올려놓고 분당 200회 정도의 속도로 빠르게 진동을 주어 압력을 전달한다.3) 체위배액- 중력을 이용하여 폐분절로부터 분비물을 배출하는 것- 큰 기관지로 이동한 분비물은 기침함으로 인두로 쉽게 이동되어 배출 가능하여 배액 증진을 위해 적절한 체위를 취하도록 한다.Ⅲ. 기도 유지관리를 위한 ABGA1) 정의호흡기능의 지표로서 동맥혈을 채취하여 산소와 이산화탄소의 분압을 측정하는 것으로 신체의 산소화에 대한 정보를 제공한다.2) 목적① 폐와 조직의 산소화 능력 및 상태를 알아보기 위함이다.② 대상자의 호흡성, 대사성 산, 염기 불균형을 사정하고 산소화 정도를 파악하기 위함이다.3) 적응증① 의식 저하나 호흡 곤란과 관련된 증상이 있을 때 폐에서 산소와 이산화탄소의 교환이 원활하게 이루어지는지 확인하기 위해 검사한다.② 산소 치료 중이거나 수술 도중 체내의 산소와 이산화탄소 수치를 감시하기 위해 검사한다.4) 준비 사항- 산소 치료 중이라면 채혈 전 약 30분간 산소 치료를 중단하고 실내 공기를 호흡하는 상태에서 채혈을 진행해야 한다. 그러나 실내 공기로 호흡하는 것이 힘들거나 산소 치료 중의 산소 수치를 확인해야 하는 경우 공급되고 있는 산소의 양을 반영하여 검사를 해석한다.5) 검사 방법① Allen test- 정의 : 손의 혈액공급 상태를 알아보기 위해 손에 혈액을 공급하는 동맥을 눌렀다 떼면서 손의 색깔을 보는 것으로 환자의 동맥혈류를 확인하기 위해 하는 검사이다.- 목적 : 측부순환을 확인하기 위함이다.- 방법1. 환자는 손을 위로 올린 상태에서 30초간 주먹을 꼭 쥔다.2. 검사자는 환자의 요골동맥과 척골동맥을 동시에 압박한다.3. 계속 손을 올리고 요골동맥과 척골동맥에 대한 압박을 유지하고 있는 상태에서 환자는 손을 폈다 쥐었다 한다. 이때는 손이 창백하다.4. 요골동맥의 압박은 유지하면서 척골동맥의 압박을 해제한다.손의 색은 6초 내에 정상으로 돌아와야 하며, 10초 이상 지연될 경우 순환이 원활하지 않은 것으로 본다.② 동맥혈가스분석 검사를 위한 주사기는 헤파린 처리가 된 주사기를 이용한다.③ 채혈 후 거품이 생기지 않도록 주의하여 주사기 내의 공기를 제거한 후 즉시 주사기의 끝을 막은 채 검사실로 즉시 보내야 정확한 검사 결과를 얻을 수 있다.④ 동맥은 혈액 내에서 비교적 높은 압력이 유지되고 있기 때문에 채혈 후에는 바늘을 뺀 다음 지혈이 되도록 5~10분간 채혈 부위에 압력을 가해 누르고 있어야 한다.⑤ 요골동맥에서 혈액을 채취하기 힘들 때는 상완동맥(brachial artery), 대퇴동맥(femoral artery), 족배동맥(dorsalis pedis artery) 등을 이용하는데, Femoral artery는 출혈, 혈종형성, 감염 등의 합병증이 있기 때문에 쉽게 선택하지 않는다.⑥ 신생아는 제대동맥을 이용한다.6) 정상 수치항목특징정상 수치pH(혈액 내 수소이온 농도)혈액의 산도와 직접적인 관계가 있음7.35~7.45PaO₂(동맥혈 내 산소분압)가스교환의 효율성을 반영함80~100mmHgPaCO₂(동맥혈 내 이산화탄소 분압)폐포환기의 효과성을 반영함35~45mmHgHCO₃-(중탄산염)혈액 내 중탄산염 이온 수치22~26mmHgSaO₂(산소포화도 백분율)산화된 헤모글로빈의 백분율95~100%7) 검사호흡성 산증(Respiratory acidosis)pH45mmHg원인1. CO₂ 과다, CO₂ 배출 부전2. 연수 손상, 진통제 등 호흡중추 억제3. COPD, 폐렴으로 인한 기도폐쇄4. 무기폐(atelectasis), 기흉(pneumothorax), 폐기종(emphysema)으로 인한 폐포 환기면적 감소5. 회백수염으로 인한 호흡근 약화증상과다환기, 두통, 흐린 시야, 빈맥, 부정맥, 졸림, 폐렴, 만성 폐쇄성 폐질환, 기면, 혼수. 사망 등치료1. 기관지 확장제를 투여하고 산소 요법 시행함2. 이산화탄소 분압 상승이나 청색증이 있을 때는 기관 내 삽관이나 기관 절개술을 시행함3. 인공호흡기를 적용하여 기계적 환기를 시키기도 함4. 만성 호흡성 산증 환자는 산소 공급을 분당 1~2L로 저농도의 산소 공급을 유지함간호1. 환기증진, 기관지 확장제 투여, 체위배액, 필요시 ventilator2. 마약성 진통제 사용 중지3. 의식수준에 맞는 안전대책호흡성 알칼리증(Respiratory alkalosis)pH>7.45PaCO₂▼

의/약학| 2023.07.05| 9페이지| 1,000원| 조회(187)

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