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MSE정리

▣Mental Status Exam(정신상태검사)2020.11.26.*책이름:「쉽게 설명한 정신과 면담법」,데이비드 로빈슨 지음, 송후림?김성철 옮김-책 인용 예시는 이탈리어체이며, 그 외(인터넷, 다른 책)인용예시는 굴림체,9point입니다.MSE는 면담 당시에 나타난 환자의 상태를 체계적으로 기술하는 것으로 “뇌에 대한 청진기”로 불린다. 정신과에서 신체검사이며 의료기록의 S.O.A.P.에서 객관적인 부분 objective에 해당한다.1)Appearance(용모)?성별과 문화적 배경, 실제 나이와 외견상 나이, 복장, 차림새(gromming)와 위생상태(Hygine), 체형, 신체적 장애(장애부위와 보조기구 여부), 귀금속과 화장상태, 그 밖에 문신, 피어싱, 상처, 특이한 탈모 형태 등을 기록함.?ex) 복장(attire)-(o)남자는 외출복을 차려입었다. 털모자를 쓰고, 재킷을 입었으며 줄무늬 셔츠를 입었다.-(x)이 풋내기는 희한한 옷을 입고 있었다. 인조 라쿤털 모자를 썼고, 아메리칸 이글 셔츠 위에 싸구려 스웨터를 입었다.Behavior(행동)?일반적인 관찰agitation, hyperactivity, psychomotor retardation?특정한 움직임 관찰akathisia(정좌불능증)?계속 움직이고 싶은 느낌,?향정신병약물의 부작용 多automatisms(자동증)?자동적이고 불수의적인 움직임?뇌전증 多, SPR, 두부손상, 물질 중독 등ex) 입술 핥기나 단어 말하기, 머뭇거리기catatonia(긴장증)?이상한 동작+뻣뻣함+반향행동+거부증+강경증(몸에 이상 없는데 몸이 굳어져서 움직이지 않음)+동작 활성의 증가+반향언어+혼미tic (틱)?불수의적 운동이 갑자기 빠르게 나타나는 것?악화요인: 스트레스, 피로, 새로운 상황ex)*단순운동틱: 눈깜빡임, 안면경련, 이갈이*복합운동틱: 머리흔들기, 누군가를 치기*단순음성틱: 기침, 침 삼키기, 재채기*복합음성틱: 외설어, 구절 반복tremor (진전)?불수의적으로 신체의 일부분이 규칙적이고 리드미컬ntact(눈맞춤)?continuous(지속적인), good(양호한), intermittent(간헐적인), fleeting(잠시의), absent(결여된)attitude &behavior(태도와 행동)?cooperative(협조적): 세심한, 과장된, 과도하게 포괄적인 등?uncooperative(비협조적): 적대적인, 방어적인, 시무룩한, 비판적인 등attention(면담에 집중하는 정도)?attentive(주의력있는)?inattentive(주의력없는)ex)환자가 딴 생각을 할 때, 어떤 행동을 하느라 주의가 흐트러질 때, 의식이 떨어질 때 등LOC(Level of consciousness)(의식수준)?Alert(명료)?Confusion(헷갈리는 상태)?Drowsiness(의식이 혼탁한 상태, 자극을 제대로 지각 못하고 반응도 제대로 못함)?Stupor(강력한 자극 시 일시적으로 반응할 수 있는 정도)?Coma(대뇌기능 마비)secondary gain(이차이득)?환자가 병에 걸렸을 때 얻게되는 이득ex)진단서, 책임이 감면될 때, 국방의 의무를 피할 때, 시험을 연기할 때, 처벌을 면할 때, 금전적인 이득을 얻을 때 등Speecn(말)?말이 생각을 표현하는 것이기 때문에 환자의 정신기능을 알아보는 데 중요한 실마리가 됨?억양, 방언: 지역적, 문화적 차이 반영?말의 양-말의 양↑: 조증, 불안장애, 인경장애-말의 양↓: 우울증, 조현병(특히 음성증상), 치매 or 섬망, 회피성,의존성 인격장애?발음: 단어를 잘 발음하지 못하거나 알아들을 수 없는, 어눌한 등인 원인→약물 중독, 알코올 섭취 등, 지연성 운동장애, 잘 맞지 않는 틀니, 부정교합 등?조음: 말하는 높낮이 또는 부드러움-조음↑: 조증, B군 인격장애, 치매-조음↓: 우울증, 내과적 질환, 물질 중독 or 금단, A군 or C군 인격장애?음색: 단어를 발성하는 데 있어서 높낮이?자발성: 면담에 참여하는 정도?리듬, 운율: 말을 할 때 강조하거나 흥미를 유지하기 위해 변화Thought form(사고형대단히 빠르게 일어나는 것ex)"지난 여름에 벌에 쏘인 적이 있었지만, 내가 꿀을 먹기 때문에 그건 당연했어요. 나는 하루 중 식사를 가장 중요하게 생각하기 때문에 아침을 먹어요.“Rambling speech(두서없는 말)?목표 지향적인, 서로 관련된 여러 문장들로 이루어진 말이지만 연상의 이완이 되는 것Loosening association(연상의 이완)?연상은 전체적인 논리성을 유지하면서 이루어지는 것이 정상이나 연상이 상황에 적합하지 않고 논리성을 상실하게 되면 연사의 이완이 있다고함.ex)"나는 매일 아침을 먹어요. 통조림은 음식을 몇 년씩이나 보관할 수 있도록 해줘요.“Thought derailment(사고의 탈선)?사고두절을 경험하고 나서 다시 말할 때 생길 수 있으며, 보통 이전과는 다른 주제에 대해 이야기 시작하는 것.ex)"오늘 미술치료에서는 달력 만들기를 했어요. 제가 좋아하는 가족을 그렸어요. 이유는 .....(사고중단)...난 이번 방학에 제주도를 갈거야.(사고탈선)“Thought blocking(사고의 두절)?갑작스럽게 비자발적으로 생각과 말하기가 끊기는 것ex)"오늘 미술치료에서는 달력 만들기를 했어요. 제가 좋아하는 가족을 그렸어요. 이유는 .....(사고중단)"Fragmentatioin(사고분절)?단어와 구문 사이의 의미있는 연결이 상실된 것이며, 분절화된 말은 초점이 없고, 관련이 없는 구문들로 구성이 됨.ex)"나는 해야만 해...나의 무엇....가까운 그리고 먼...“Verbigeration(음송증)?단어나 소리를 자동적으로 반복하는 것ex)"나는 주차를 했어. 차를, 차를, 차를, 주차했어.“Jargon (횡설수설)?탈문법증(agrammatism)이라고도 하며, 의사소통으로서의 가치가 없는 말하기를 뜻함.ex)Q:"좋아하는 가수가 뭐니?“A:"말 그대로, 지연된 투명도를 시도해라. 원칙은 네 번째 하나에서.“Word salad(말비빔증)?단어들 사이에 아무런 연관성이 없는 연상 이완의 극단적인 형태.ex)Q:"그래서 켄터키 향언어)?면담자가 한 말을 자동적으로 반복하는 것ex)“잘 주무셨어요?”“주무셨어요?”neologisms(신어조작증)?환자 개인에게 특유한 의미를 가지는 단어를 만들어 쓰는 것ex)특장=특별한 장군Thought contents(사고내용)Delusion(망상)Paranoid or persecutory delusion(편집 혹은 피해망상)막연히 누군가 자신을 괴롭힌다는 믿음을 가진 경우, 도청, 미행 등grandiose delusion(과대망상)실제보다 위대한 사람이라고 믿는 망상jealous delusion(질투망상)자신의 성적 대상이 부정하다는 망상erotomanic delusion(색적망상)다른 사람이 자신과 사랑하는 사이라고 믿는 망상Dlusion of Reference(관계망상)주위에서 일어나는 일들이 모두 자신과 관련이 있다고 생각하는 것Thought contents(사고내용)Overvalued ideas(과대평가사고)?망상보다 훨씬 덜 견고하고 내용도 망상에 비해 불합리한 것이 덜함.ex)미신을 믿는 환자들은 확신을 갖고 미신을 행하지는 않으나 미신을 행함으로써 기분이 나아지는 것을 느낀다.→망상이 있을 수도 있지만 확실하지 않다면 과대평가된 사고를 갖고있다고 기록함.Obesessions(강박사고)?반복되고 지속적임.?원치않음.?문제에 대해 염려하는 정도를 단순히 과장하는 것이 아님.?환자는 마음으로부터의 산물임을 스스로 인지하고 있음.?의지로 조종할 수 있는 것이 아님.?터무니없고, 비합리적인 것으로 인식.Phobias(공포증)특정 대상에 대해서만 불안을 느낄 때?acrophobia(고소공포증): 높은 곳을 두려워하는 경우?agoraphobia(광장공포증): 혼자 있게 되는 것에 대한 극심한 불안과 공포ex)대중교통, 공연장이나 영화관 등 혼자 있거나 군중 속에 있는 것 등의 상황에서의 극심한 불안과 공포 경험?social phobia(사회공포증): 특정 대인관계나 사회적 상황에서 다른 사람을 의식해 불안이 생기는 것?Claustrophobia(밀실경우, 그 인물과 자신을 동일시해서 자살을 시도하는 현상Affect(정동) &Mood(기분)?Affect: 현재 느끼는 감정상태: 외부에 드러나는, 관찰되는 감정의 상태?정동=날씨, 기분=기후?정동=저녁 식사에 나온 다양한 음식들에 대한 개인의 만족도기분=전체적인 저녁에 대한 느낌?Labile affect(유동정동) : 기분이 일정하게 유지되지 못하고 쉽게 바뀌는 경우?Restricted affect(제한된 정동): 감정을 표현하는 폭이 비정상적으로 좁을 경우?Flat affect(정서둔마): 아예 감정이 없어 전혀 표현이 안돼는 경우?Blunted affect: 무감동 상태?Mood: 광범위하고 지속적인 감정상태: 개인의 내적인 감정 상태?Depressed mood: 에너지, 희망, 능력 ↓느끼는 감정?Euphoric mood: 에너지↑, 고양, 극적인 기분?Irritable mood: 짜증난, 날카로운, 격분한 등의 표현?Irritability: 쉽게 화를 내는 것?Anxious mood: 진단이나 예후, 치료 과정 중 걱정할 때 나타남.Perception(지각)Halllucination(환각)Auditory hallulcination(환청)?가장 흔한 환각 유형?대화하는 양상의 목소리, 명료한 단어나 문장으로 나타남.?환청내용: 부정적 > 긍정적Visual hallulcination(환시)?두번째로 흔한 환각?환청과 함께 나타나는 경우 多Gastatory hallucination(환미)?가장 드문 환각?미각적으로 만족스럽기 보다 쓰거나 시거나 괴상한 맛이 나서 환자는 독약을 먹었다고 믿음.olfactory hallucination(환후)?비교적 드문 환각?고무 타는 냄새, 석유 냄새 등 환후 유형 중 가장 흔함.somatic hallucination(체성환각)?tactile hallucination(환촉)포함ex) 벌레가 기어가는 느낌, 물이 흐르는 느낌?Kinesthetic hallucinatioin(신체의 일부가 움직이는 환각)?Visceral halsia

의/약학| 2022.01.14| 9페이지| 5,000원| 조회(561)

정신간호, 정신상태검사, MSE정리본

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기분장애 간호진단 정리

■기분장애 간호사정간호진단목표중재 (& 근거)결과 & 평가①중요한 타인의 죽음②정서적 불안정무기력우울자살, 자해 위험성?장기목표>전문가의 도움을 요청하는 의사를 표현한다.?단기목표>①상실을 인정할 수 있다.②슬픔이 미해결임을 인정할 수 있다.①상을 입는 것은 일상의 행위임을 이해하도록 돕는다.(상실은 사실상의 것도 상상의 것일 수도 있으며, 사랑, 사람, 신체 기능, 자신 또는 의존 감정의 상실도 포함하고 있기 때문에 환자의 표출이 중요하다.)②환자가 느끼고 있는 상황을 이야기하도록 격려한다.(환자 자신이 자신의 상실을 인식하는 것이 가장 중요하다.)③큰 근육을 사용하는 운동을 하도록 한다.④신체 증상을 관찰한다.(수면장애, 식욕부진, 식욕감퇴, 피로 및 권태감, 두통, 복통 등의 신체증상)⑤감정, 의욕, 행동적인 면, 생각 양상을 관찰한다.환자는 2주이내 슬픔에 대해 인정하고 치료진에게 도움을 청할 수 있다.①자존감 저하②자기에 대한 부정적인 피드백을 과대평가자존감 만성적 저하절망감?장기목표>자신의 긍정적인 면을 찾아내고 표현한다.?단기목표>①비현실적인 자기 기대의 수정한다.②한계를 수용한 것을 표현한다.③자신의 기능을 기준으로 미래 계획을 세운다.①환자의 자기 감각을 관찰한다.②활동 참여를 촉진하고 긍정적인 피드백을 제공한다.(저하된 자존감 회복을 위해서는 하나하나의 과제에 마주하고, 성공 체험을 거듭해 가는 것이 필요하기 때문에 먼저 환자를 병원 내의 활동, 직원과의 교류에 안내하고 단순하고 실시 가능한 행동부터 실시하고 긍정적인 피드백을 제공하면서 자기 효능감을 높여간다.)③운동(걷기, 자전거, 수영 등)을 권한다.④공격이나 불충분한 위생, 자살 및 자해행동 제한한다.⑤환자에게 교육-친구 및 중요한 타인과의 만남의 시간을 갖고, 연락을 할 수 있도록 지도한다.-자신이 할 수 있는 기능을 나열하도록 지도한다.①환자는 7일이내 병동내 프로그램을 참여할 수 있다.②환자는 2주이내 미래계획을 세울 수 있다.①대인관계poor②사회 참여에 만족하는 감각③자기개념 혼란사회적 상호 작용 장애사회적 고립여가활동 부족?장기목표>사회생활을 재확립하고 유지한다.?단기목표>①타인과의 상호 작용이 기능한다.②활동에 참여할 수 있다.①활동 수준 및 표정, 언행을 관찰한다.(환자는 자폐와 무반응이라는 방어기제를 사용하고 있고, 개입에 저항을 나타낸다. 부정적인 인생관과 자기 개념에 의해 우울증 환자는 고립하는 경향이 있으며, 거의 말을 하지 않고 도움을 받을 가치가 없다고 느끼고 있다. 그러나 타인에게 의존적 애착을 갖고 있기 때문에 지원적 관계의 확립이 중요하다.)②개별적으로 지원 관계를 확립한다.(환자와의 교감은 적극적인 관계가 아니라 비록 환자가 말하지 않아도 시간을 함께하고 지지적 관계를 갖는 것에 의해 확립된다.)③사회 기술 훈련을 실시한다.(새로운 기술의 습득은 환자의 자신감으로 이어지므로, 사회 기술 훈련의 장을 제공한다.)④가족에게 치료를 제공한다.①환자는 7일이내 병동 내 프로그램을 참여한다.②환자는 3주이내 타인과의 교류를 원활하게 할 수 있다.①자신에 대한 파괴적인 행동②부적절한 문제 해결③정보를 체계화하지 못함비효과적 스트레스 대처자살, 자해 위험성폭력위험성?장기목표>불안과 스트레스, 갈등에 대처하는 능력이 높아진 것을 나타낸다.?단기목표>①자신의 감정을 말로 표현할 수 있다.②자신의 스트레스 반응 패턴과 그 효과를 결부시켜 이해할 수 있다.③자신의 감정을 발견하고 다른 사람의 지원을 받을 수 있다.④자해를 하지 않는다.①기분을 관찰한다.(기분에는 일내변동이 있다.)②갑자기 극적 행동의 변화를 관찰한다.(자살의 위험은 약물 치료에 의해 환자의 활동 수준이 높아졌을 때 일어나기 쉽기 때문에 주의가 필요하다. 갑작스런 행동과 태도의 변화는 환자가 자살을 결심한 것을 나타낼 가능성이 있다.)③활동 능력에 다라 보조 기구 및 간호 용구를 사용하거나 간병 방법을 검토한다.④물리 치료사 등 직원과 제휴를 취하며 약물 요법과 병행하여 재활 요법의 각 단계에 맞는 지원을 한다.⑤환자 및 가족에게 ADL(일상생활동작)을 스스로 할 수 있도록 교육한다.①환자는 5일이내 자신의 감정을 치료진에게 말로 표현할 수 있다.②환자는 7일이내 자해충동시 치료진에게 알린 후 도움을 요청할 수 있다.③환자는 14일이내 스트레스 반응시 대처방안에 대해 인지할 수 있다.①식사량 저하②식사 후 N/V비효과적 영양섭취자가간호결핍: 식이Nausea입맛없음/영양부족변비?장기목표>활동 수준에 맞는 매일 피리요 섭취량을 섭취한다.?단기목표>①식사에 관심을 보인다.②충분한 영양을 섭취하는 것의 중요성을 알린다.①식사 섭취량, 식욕, 식사에 대한 관심을 확인한다.②체중변화를 확인한다.(아침식전 몸무게 측정)(저 영양 상태는 체력, 면역력을 저하시키기 때문에 체중 변화에 주의한다.)③N/V증상이 있을 경우 먹을 수 있는 음식의 연구를 한다.(식이:밥→죽으로 변경)④영양 상태가 현저하게 나쁜 경우에는 다른 방법으로 영양 공급을 검토한다.⑤환자의 페이스로 섭취할 수 있도록 관찰한다.(환자가 부담을 느끼지 않도록 환자의 페이스에 맞추어 자연스럽게 개입한다.)⑥섭취량과 배설량, 배변습관을 관찰한다.⑦환자 교육-메뉴에 환자가 좋아하는 음식을 도입하거나 식욕을 증진시키는 음식을 준비하도록 가족에게 지도한다.①환자는 7일이내 식사를 1/2이상 섭취할 수 있다.②환자는 퇴원전까지 스스로 충분한 영양을 섭취 할 수 있다.①불안②초조수면부족/박탈?장기목표>휴식과 활동의 균형이 최적이 된다.?단기목표>①하루 동안 활동량이 증가한다.②불면시 추가처방 가능시간을 안내한다.③불면시 잠들 수 있는 방법을 찾을 수 있다.①감정 상태, 수면상태를 확인한다.

의/약학| 2022.01.14| 4페이지| 2,500원| 조회(296)

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정신간호학 임상실습, Schizoaffective Disorder 케이스스터디

이름조**진단명분열정동장애나이54세성별여자결혼관계미혼종교기독교등록일3개월 전(정확한 날짜는 모름)장애등록유주 수입원부모님가족월수입100-200만원(150만원)주거소유구분가족소유(모)직업무학력대졸정보 제공자본인Ⅰ. 사례연구(2017/11/15~2017/11/23)건강력등록동기퇴원 후 집에서 지내다가 어머니께서 배워야 한다고 설득하셔서 등록하심등록당시 주 증상기분이 좋았다가 갑자기 우울해지며 환각증상이 나타났다고 하심.등록일부터 사정일까지의 기관생활-외적인 것에 관심이 많고, 특히 얼굴에 대해 관심이 많은 모습이 관찰됨.-초점이 ‘성’으로 맞춰줘 있으며 젊은 남자 회원님들이 오면 우울한 모습을 보이다가도 웃으며 달려가 먼저 인사하는 모습을 보임.과거병력(입원력, 자살력, 타과 질병력 포함)-분열정동장애로 입원한 경력이 있음(정확히 날짜 모름)-무릎 수술한 적 있음(정확한 날짜 모름)-자살력 : 자살사고 있으며 자살을 시도한 적 있음. 자살시도의 빈도는 많았다고 말씀하심.현재 주 증상현재의 문제 증상-어머니가 자신의 얼굴을 마구 때린다고 하시며 괴로워하심-목소리가 이중적으로 들린다며 불안해하심-기분변화가 짧은 시간 내에 반복됨1) 정신과적 병력(입원력, 자살력, 타과 질병력 등)2) 발달력영유아기(0~3세)원하는 임신, 발육상태 : 정상, 주양육자: 모1964년에 태어나셨으며 계획적인 임신 하에 출산하셨다. 태어났을 때 눈이 인형같이 커서 주변에서 모두 회원님을 예뻐하셨다고 한다. 출생 시 정상적인 발육상태로 태어나셨고, 이름은 근대시대 유명한 작명가를 통하여 지어졌다고 한다. 영유아기 시절 양육은 주로 어머니가 맡아주셨다고 한다.아동기(3~13세)훈육방식 : 엄격함, 학습태도 : 근면, 대인관계 : 보통어릴적에 수학, 과학, 국어 모두 좋아하여 열심히 공부하였으며 특히 수학에 재능이 있어 수학을 많이 학습하였다고 한다. 훈계는 엄격하게 이루어졌으며 회원님의 지난 실습기간동안 하신 말들로 이루어볼 때 약간의 폭행도 섞인 채 이루어진 것으로 보인다. 대인관계는 보통이다 수학에 대한 열등감이 높으셨고, 대인관계는 많은 사람과는 어울리지 않았다고 한다. 청소년기때 인기가 많아 이성교제는 많이 해보았고, 가장 기억에 남는 이성교제는 시를 써주며 고백을 받은 것이라고 한다.17세에 증상을 진단받은 것이 회원님에게 가장 큰 이벤트로서 이를 극복하기 위해 더욱 열심히 생활하였다고 하였다.성인기(19세 이상)대학생활 교우관계 : 주도적, 이성교제 : 있음(주도적), 직업수행 : 성실, 업무능력저하대학생활 교우관계는 주도적이였으나 친밀감을 가지고 지내는 것은 소수였다고 말씀하셨고, 고백을 많이 받아 이성교제를 많이 해보셨다고 하였다. 의존적인 것보다는 주도적으로 교제를 하였다고 한다. 공부를 열심히 하여 **대 수학과에 들어가서 성실하게 교육에 임했으나 병으로 인하여 점차 업무능력저하가 있었던 것으로 추정된다. 30대에 친아버지가 돌아가셨으며 그 외 30, 40대 때의 특별한 기억은 없고 30대쯤부터 어머니에게로부터 주기적인 언어적?신체적 폭행이 이어져 왔다고 말씀하심.3) 신체사정활력소견BP : 100/70 , P : 88, R : 15신장/체중165 / -(체중에 대해서 사정한 결과 부끄러워 하시며 대답을 피하심)일반적 외모큰 키로 배나온 통통한 체격이며 50대, 그 나이 때로 보이는 여자 대상자로 피부는 하얀 편이나 치아에는 항상 립스틱이 묻어있음. 옷은 청결하게 입은 채로 시설에 오나 음식이 묻으면 이를 자각하지 못하며 머리 위생상태는 기름져있고, 비듬이 있는 청결하지 못한 모습을 보임. 면담 시 미소를 지으시다가 갑작스럽게 시무룩한 표정을 지으며 eye contact은 대화 시 계속 이루어짐. 목소리는 작았고, 스트레스를 받을시 목소리의 톤이 올라갔으며 말하는 속도는 굉장히 느리셨다.수면상태과거 수면장애를 겪으신 후 약물을 현재까지 복용 중이시며 현재 9시간씩 규칙적으로 수면장애 없이 수면함.소화기계소화불량을 호소하지 않으며 이상 없음.순환기계부종이 없고, 피부가 핑크빛이며 손끝이 따뜻하고 이상 없음.호흡기계호흡할 때 호흡 부생상태는 기름져있고, 비듬이 있는 청결하지 못한 모습을 보임.면담 시 상호작용- 면담 시 웃다가 시무룩한 표정을 지으며 면담 중 협조적인 태도와 방어적인 태도 2가지 모습을 모두 보였음.- 면담 시 치료자와 eye contact은 지속적으로 잘 되었으나 어머니에게 한차례 폭력을 당한 이후 eye contact이 잘되지 않으나 노력하는 모습을 보임.사고- 정조에 관한 이야기를 하던 중 “선생님 연산군은 정말 나쁜 임금이에요”라며 대화 시 비논리적이며 일관성이 없는 모습을 보임.- “선생님 희망이 있는 곳에..........” 라며 대화 시 갑자기 말이 중단되는 모습을 보임.- 질문 시 30초 이상 생각한 뒤 대답을 하거나 “선생님 제가 할 말이 있는데.....근데 제가 무슨 말을 하려고 했나요?라며 무슨 말을 하려했는지 기억하지 못하는 모습을 보임.기분/정서2017.11.15.일에 어머니에게 신체적 및 언어적 폭력을 당한 이후에는 우울한 감정이 지속되나 간헐적으로 과하게 기분이 좋은 상태였으나 갑작스럽게 우울해짐지각- “엄마가 지금 나의 얼굴을 마구 때리고 있어요”라며 환시와 환촉 증상을 보임- “목소리가 이중적으로 들려요”라며 환청증상이 나타남언어- 평소 의사소통 시 목소리는 작은 편이나 스트레스 시 소리를 지르시면서 말씀하심.- 말의 속도는 적절함.의식수준- 평소에는 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 있음.- 명료함.운동성 활동- 자주 넘어져 무릎이 좋지 않아 특별한 운동을 하지 않으며 프로그램 시 요가요법을 할 때도 10분 이내 지친 모습을 보이며 수행하지 않음.- 주변을 두리번 두리번 거리는 모습을 보임.기억력- 최근 기억력 : 좋지 않음.· 1시간 이내에 먹은 점심메뉴도 기억하지 못함.· 10분 전 대상자가 한 말을 기억하지 못함.- 과거 기억력이 좋음.· 무슨 과목을 좋아했고, 성적이 얼마나 나왔는지, 학교이름을 기억함.- 즉각적인 기억력 : 좋지 않음.· “선생님 금방 제가 뭐라고 했죠?”라며 금방 말한 것도 잊어버리고 재질문함.주의집중/계산능력-심.판단력/통찰력- 환경과 상황을 제대로 해석하지 못하여 동문서답으로 대답을 하는 경우가 있고, 혼자서 판단하지 못하고 어머니의 판단에 무조건적으로 따르는 모습을 보임- 자신의 질병에 대해 잘 이해하고 있으나 질병의 특성에 대해서는 이해하지 못하며 환각증상을 이야기 할 때 불안해하는 모습을 보임.개인 생활 습관담배무술무커피하루 1/2잔간식빵을 좋아하나 자주 섭취하지 않음.식사하루 3끼, 규칙적수면9시간, 규칙적(수면장애 없음)일상생활스트레스 대처방법시를 쓰며 마음의 안정을 되찾음.가족에 대한 의존도어머니와 둘이 생활하여 어머니에게 의존도가 굉장히 높으며 어머니를 하나님처럼 찬양하는 모습을 보임. 무엇이든 어머니에게 허락받고 이야기 하려고 하며 어머니의 연락을 항상 기다리는 등의 모습을 보이며 어머니에 대한 높은 의존도를 확인함.원하는 교육 및 프로그램동아리 활동- 노래방가기약물에 대한 생각아침, 저녁 식후, 하루 2번 섭취하는 것을 자각하고 있으며 약을 복용하지 않으면 증상이 더 심해져 불안하다고 말씀하시며 약물의 필요성을 잘 인지하고 있음.특이사항초점이 ‘성’으로 맞춰져 있으며 주로 시설 내 젊은 남자 회원님들에게 관심이 많아 그 분들만 눈에 보이면 대화를 많이 시도하려고 하심. 특히, 그 중에서도 한 회원님을 좋아하여 혼자 스트레스를 받으며 끙끙 앓을 때가 있음.대상자의기능 평가일상생활 수행위생관리□상 □중 ■하의복관리■상 □중 □하정리정돈□상 ■중 □하금전관리■상 □중 □하사회적 자원이용대중교통 이용■상 □중 □하병원, 복지관, 공공기관□상 ■중 □하대인관계 기능대인관계 욕구□상 ■중 □하대인관계 기술□상 ■중 □하여가기능취미/여가생활 여부■유 (시 읽기 및 쓰기)□무정기적 여가활동■유 (시 읽기 및 쓰기)□무5)일상생활, 사회생활 능력평가6) 대상자의 강점 및 약점강점약점강점과 약점시설 회원들에게 먼저 다가가 말을 걸고, 안부를 물으며 친절하게 다가가 친목을 도모하며 생활함.대상자의 호불호가 굉장히 심하여 순간 마음에 들지 않는다면 바로 대화를 중단시키활비 지원 □기타[가족의 병 이해도]: □매우 잘 이해 ■보통 이해 □피상적 이해 □잘 모름[가족의 약물관리 및 증상대처방법]: ■잘 관리함 □일관성 없음 □관리 못함[가족교육 참여 경험]: □없음 ■있음7) 가족체계8) 의학적 진단명 : 분열정동장애(Schizoaffective Disorder)9)간호과정 기록지- Problem list· 환각증상(환청, 환시, 환촉)· 복압성 요실금· 사고의 지연, 사고의 두절· 피해망상· 과거)수면장애· 조울증· 양가감정 - 대상 : 어머니· 사고의 부적절성 (동문서답)· 무릎 통증10) 간호수행AssessmentSubjective DataObjective Data1.(옷에 음식이 묻음을 알려줌)“지금 거기에 신경 쓸 기분이 아니에요.”2.(치아에 립스틱이 묻음을 알려줌)“저는 이쁘기만 한데 왜 그러세요.”1. 치아에 항상 립스틱이 묻어있음. 2. 옷에 음식이 묻으면 이를 자각하지 못함.3. 머리 위생상태는 기름져있고, 비듬이 있는 청결하지 못한 모습을 보임.4. 점심식사 후 양치를 하지 않음.Nursing Diagnosis#1 개인위생 인식부족과 관련된 자가 간호 결핍Expected Outcome*단기목표:-대상자는 5일 내로 위생관리의 중요성에 대해서 2가지 이상 언급할 수 있다.-대상자는 5일 이내로 일상생활 활동을 수행하고자 하는 의지를 말로 표현한다.*장기목표: 대상자는 시설 퇴소 시까지 독립적으로 위생관리(2일에 한번 머리감기, 식사 후 양치하기)를 할 수 있고 이를 유지할 수 있다.Nursing InterventionNursing PlanRationaleNursing Implement1. 매일 대상자의 전반적인 복장 및 외모의 위생상태를 관찰한다.1. 정신적인 증상이 있는 대상자들은 위생이나 몸단장에 관심을 기울이는 것이 어렵기 때문에 관찰을 통해 사정 후 이에 맞는 간호를 제공하기 위함이다.1. 매일 대상자의 전반적인 복장 및 외모의 위생상태를 관찰하였다.(2017.11.13.~2017.11.23.)2. 개.

의/약학| 2022.01.14| 8페이지| 2,500원| 조회(125)

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간호관리학 실습 병동 QI

QI 10단계구체적 내용1주제선정주제담당간호사 인식을 통한 고객CS만족도향상 및업무효율성증대주제선정배경환자 및 보호자가 매일 변경되는 담당간호사를 인지하지 못하여 스테이션에서 오랜 시간 기다리며 질문을 못하는 경우가 빈번하게 관찰되었다. 또한, 과중한 업무로 바쁜 시간대에 다른 팀 담당간호사에게 문의를 하게 됨으로써 비효율적인 업무를 야기하게 된다.문제의 우선순위 결정71w에서 도출가능한 주제담당간호사 안내회진시간 안내문입원생활안내문 프로세스 개선시급성(1~3점)331해결가능성(1~3점)313효율성(1~3점)332기대효과(1~3점)321총점1297순위123세 가지 문제들 중 총점이 12점으로 높은 담당간호사 안내를 QI 주제로 선정하였다.2문제분석(지표설정)현안 문제점① 이 문제에 누가 관여되어 있고, 누가 영향을 받는가? (who): 간호사, 환자 및 보호자② 어디에서 문제가 발생하고 있는가? (where): 간호사 스테이션③ 언제 문제가 발생하고 있는가? (when): 전반적인 병동생활 중④ 왜 문제가 생기는가? (why): 매일 변경되는 담당간호사로 인해 환자들에게 혼동을 주어 타 담당간호사에게 질문을 하여금 간호업무의 효율성이 저하된다.⑤ 문제가 생기면 무슨 일이 생기는가? (what)- 환자들은 오랜 기다림으로 간호만족도가 저하된다.- 간호사들은 간호 업무에 혼선이 일어나 간호과정에 차질이 발생할 수 있다.문제도출- fishbone3조사와현황파악(지표측정)조사도구질의응답자료수집방법질의응답 및 직접관찰4조사결과분석사전조사결과환자 및 보호자의 90%가 담당간호사를 인식하지 못하고 있다.5standard설정기준과목표치 설정환자 및 보호자의 80%가 담당간호사를 인식하여 직접 문의할 수 있다.6개선 활동계획수립계획 및 활동 일정- 병실 문에 담당간호사 안내 팻말을 부착한다.- 스테이션 컴퓨터 모니터에 담당 호실 팻말을 부착한다.- 스테이션 앞 게시판에 오늘의 담당간호사 배치표를 만든다.

의/약학| 2022.01.14| 3페이지| 2,000원| 조회(867)

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성인간호/뇌졸중 문헌고찰

뇌졸중 문헌고찰Ⅰ.뇌졸중(stroke)갑자기 생긴 혈관성 기원의 신경학적 증상으로 24시간 이상 지속되거나, 24시간 이내 죽게 되는 것을 뇌혈관 질환이라 부르고 이를 흔히 뇌졸중이라 부른다. 뇌졸중은 크게 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중으로 분류하며 허혈성 뇌졸중은 흔히 뇌경색, 출혈성 뇌졸중은 뇌출혈이라고 부른다. WHO에 따르면 뇌졸중은 전 세계적으로 두 번째로 중요한 사망원인이고, 우리나라의 경우 단일 질환으로 사망원인 1위, 장애 발생 1위를 차지하고 있는 질환이다. 뇌졸중은 갑자기 발병하는 응급질환이므로 신경계 결손은 물론 영구적인 장애를 예방하기 위해 즉각적으로 치료해야 한다.Ⅱ.종류 및 증상ⅰ)허혈성 뇌졸중①정의어떤 원인에 의해 뇌혈관이 갑자기 막혀 뇌혈류가 점차 줄어들거나 차단됨으로써 뇌 조직에 손상을 주고, 이로 인해 나타나는 증상을 말한다. 일과성허혈발작은 일시적인 신경학적 증상이 나타났다 수분 혹은 수 시간 이내 완전 회복되며, 이로 인한 뇌 조직의 손상은 없을 수 있다. 하지만 일과성허혈발작을 보인 환자의 경우 24~48시간 이내 약 50%에서 뇌경색이 재발될 위험이 높으므로 뇌경색과 똑같이 치료하고 원인 규명이 되어야 한다.②증상허혈성 뇌졸중 증상은 허혈로 인해 손상된 뇌 부위, 크기 등에 따라 다르게 나타나고, 같은 혈관이 막혔다 하더라도 측부 순환의 정도, 과거 뇌졸중의 병력, 환자의 전반적인 건강 상태 등에 따라 증상의 심각성이 달라질 수 있다. 대표적인 뇌졸중의 증상은 마비, 감각장애, 언어장애, 구음장애, 시야 혹은 시력 장애, 인지장애, 실조증, 의식장애 등이 있다. 또한 뇌 영역에 따라 나타날 수 있는 증상은 전대뇌동맥 뇌경색, 중대뇌동맥 뇌경색, 후대뇌동맥 뇌경색, 교뇌경색 등 다양하다.③종류a. 혈전성 뇌졸중: 일시적인 언어 손상, 편마비, 편측 감각이상과 같은 전구증상이 몇시간~며칠 간 발생하며 갑작스럽게 발생하지는 않는다. 뇌혈전증이 시작될 때 현기증, 혼돈, 발작 등이 올 수 있다.b. 색전성 뇌졸중: 색전이 대뇌동맥을 폐쇄하여 발생한다. 흔히 심방세동, 허혈성 심질환, 심 근경색, 인공판막대치술 후 혈전 등에 의해 발생한다. 색전성 뇌졸중은 갑자기 발생 하고 국소적인 신경학적 결손이 나타난다.c.일과성 허혈발작과 가역성 허혈성 신경결손 : 일시적이고 국소적인 뇌혈류의 방해로 뇌혈관 경련이나 일과성 전신 고혈압을 초래한다.ⅱ)출혈성 뇌졸중①정의뇌혈관 파열에 의한 뇌출혈로 뇌손상, 뇌기능 저하, 마비 등의 증상이 나타나는 경우를 말한다.②증상뇌출혈 증상은 출혈이 발생한 뇌의 부위에 따라 증상이 다르게 나타나며 출혈이 발생한 해부학적 위치에 따라 뇌실질내에 위치한 혈관이 터져서 생기는 뇌내출혈과, 뇌를 둘러싸고 있는 거미막밑공간에 위치한 혈관이 파열되는 거미막밑출혈이 있다. 뇌내출혈은 고혈압과 관련된 경우가 가장 흔하고, 동정맥기형, 종양, 혈액질환에 의해서도 생길 수 있다.③종류a. 뇌동맥류 : 뇌동맥의 일부가 늘어나 풍선처럼 부풀은 것을 말하며, 그 속으로 혈류가 지속적으로 들어가 자극이 되면 결국 얇아진 뇌동맥류의 혈관이 터지며 뇌졸중이 발생하는 것을 말한다.b. 고혈압성 뇌출혈 : 수축기, 이완기 혈압의 상승으로 동맥벽이 쉽게 파열되는 것을 말하며 전체 뇌졸중의 약 10%를 차지한다. 고혈압성 뇌출혈의 위험인자는 나이, 인종, 고혈압, 뇌경색의 병력, 당뇨병 등이 있다.c. 동정맥 기형: 선천적으로 동맥과 정맥이 엉키거나 스파게티 같은 기형적 모양으로 모세혈관망은 상실되고 혈관벽이 얇게 늘어져 있는데, 이것이 파열되면 지주막하 또는 뇌 내 출혈을 일으킨다.Ⅲ.진단검사ⅰ)혈액검사: 검사결과로 혈중 hemoglobin과 hematocrit 수준이 증가한 것을 확인할 수 있다.ⅱ)뇌척수액검사: 출혈과 뇌혈전을 구분할 수 있는 중요한 검사이며 뇌혈전증에서는 뇌척수액이 정사, 지주막하 출혈이 있다면 뇌척수액에서 적혈구가 발견된다.ⅲ)뇌혈관조영술: 혈관성형술 혹은 경동맥내막 결찰술, 우회동맥 문합술 등 시술 및 수술을 위해 정확한 혈관 상태를 파악하기 위해 시행한다. 뇌혈관을 가장 정확하게 파악할 수 있는 검사이지만 사타구니의 대퇴동맥을 통해 시행하는 침습적 검사로써 이로 인한 혈종, 감염뿐만 아니라, 드물게는 검사와 관련하여 뇌경색이 발생할 위험도 가지고 있다.ⅳ)CT 및 CT혈관조영술: CT는 거미막밑출혈을 진단하는 데 가장 먼저 선택하는 진단방법이다.ⅴ)MRI 및 MRA: 거미막밑출혈 후 급성기에는 출혈이 뇌조직과 구별되지 않기 때문에 MRI로는 구별되지 않으나, 혈관연축 시 뇌경색 여부를 판별하는데 도움이 된다. 최근에는 MRA를 통해 90%이상 미파열 뇌동맥류를 발견하고 있으며 3차원으로 혈관을 구성함으로써 대퇴동맥을 통한 디지털감산혈관조영술 없이 수술을 시행하기도 한다.ⅵ)방사성 핵종 검사: 국소적인 뇌혈류의 감소를 평가할 수 있다.ⅶ)망막혈관 압력계: 안동맥 아래쪽에 위치한 경동맥의 폐색을 찾아낼 수 있다.ⅷ)요추천자: 거미막밑출혈이 의심되나 CT상 확인되지 않는 경우 요추천자로 뇌척수액 검사를 시행한다. 요추천자는 뇌탈출을 막기 위해 신경학적 장애가 없고 두 개내압 상승이 없는 경우에만 시행한다. 뇌척수액에서 혈액이 관찰되거나, 뇌척수액을 원심분리한 경우 황색변색증이 확인되면 뇌동맥류 파열에 기인한 거미막밑출혈로 진단할 수 있으며, 신선한 혈액이 섞여있을 경우 외상성 천자와 감별해야 한다.Ⅳ. 치료 및 중재ⅰ)약물적 치료①혈전 용해술:혈전으로 인해 혈관이 막힌 경우 아직 뇌조직이 괴사되지 않고 뇌혈류량이 적은 상태로 유지되고 있는 주변부인 반음영역을 재관류 시킴으로써 허혈 부분을 줄이는 것을 목표로 하고 있다.②항응고요법: 출혈 위험성이 적은 심인성 색전증이나 혈관박리, 단백질 C,S결핍증, 항인지질 항체 증후군 등과 같은 항응고병, 정맥혈전증등에 사용된다.a. Heparin:혈액 응고 인자들을 억제하고 트롬빈의 작용을 억제하여 혈액이 응고되지 않도록 하며 정맥을 통해 주입하며 매우 강력한 효과를 나타내므로 뇌경색 발생 직후부터 며칠 동안 사용한다. 과량 투여한 경우 여러 곳에서 출혈이 되거나 뇌출혈이 유발될 수 있으므로 혈액 응고 상태를 파악할 수 있는 혈액 검사를 통해 용량을 결정한다.b. Warfarin:비타민 K의 역할을 방해하여 혈액이 응고되지 않도록 하는 약물로 간편하게 복용할 수 있기 때문에 지속적으로 항응고제를 복용하여야 하는 경우에 이용한다. Heparin과 마찬가지로 한 달에 한 번은 혈액검사를 통해 혈액의 응고 상태를 확인하고, 인체 내에서 혈액이 잘 응고되지 않기 때문에 피가 나거나 멍이 잘 들 수 있으므로 주의하여야 한다.③항혈소판제: 혈소판의 작용을 방해하여 혈관 내에 혈전이 생기는 것을 막는 약물이며 흔히 사용되는 항혈소판제로는 aspirin, triflusal, clopidogrel,ticlopidine,cilostazol등이 있다.ⅱ)비약물적 치료①혈관성형술 및 스텐트 삽입술: 경동맥, 척추동맥, 기저동맥 등 큰 동맥에 동맥경화로 인한 심한 협착이 있는 경우 풍선카테터를 사용한 경피혈관 성형술이나 스텐트 삽인술을 시행할 수 있다. 동맥경화 자체를 없애주지는 못하지만 좁아진 혈관을 넓혀주고 혈류를 개선시켜줌으로써 뇌졸중 재발을 예방하는데 도움이 된다.②동맥내막절제술: 동맥 협착이 70%이상 심하거나, 협착된 부위에 궤양이 있는 경우 시행할 수 있는 것으로 일과성 허혈발작이나 경동맥협착증을 지닌 대상자의 경동맥 죽종을 제거하여 허혈 부위의 동맥을 개방하고 혈류를 증가시켜 뇌졸중 진행을 막아준다.③우회로 수술: 경동맥 혹은 대뇌동맥의 심한 협착이나 폐색 후 측부순환이 충분하지 못하여 뇌혈류량이 부족한 경우 높으므로 우회로 수술을 시행할 수 있으며 두 개절개술을 시행하여 두피의 동맥을 두 개 내의 중대뇌동맥에 연결해 막힌 동맥 주변과 침범된 영역에 혈류를 확보해주는 방법이다.④동정맥 기형 수술 : 비정상적인 동맥이나 정맥을 폐색하는 방법이다.⑤뇌동맥류 수술 : 대상자의 사애가 안정되면 두 개절개술을 이용해 뇌동맥류를 수술하는 방법이다.Ⅴ.간호ⅰ) 뇌조직 관류 증진a.혈압이 적정수준 내에 유지되도록 한다.b.뇌의 포도당과 산소 소모를 줄이기 위해 정상 체온을 유지한다.c.뇌부종을 방지하기 위해 침상머리는 30°정도 올린다.d.대상자의 머리는 똑바로 가운데에 놓이게 하며, 필요할 경우 collar 부목을 이용한다.e.억제대는 초조감을 증가시키고 두개내압을 상승시키기 때문에 피한다.f.배변, 과도한 기침, 구토, 체위변경 시 Valsalva maneuver를 금한다.ⅱ)기도흡인 방지a.열, 호흡곤란, 악설음, 동맥혈 산소 분압 감소 등 흡인의 임상증상에 대해 사정한다.b.구강이나 경장식이를 줄 때 유의하고, 경장 영양을 받고 있다면 흡인 여부를 확인할 수 있도록 색이 있는 음식을 사용한다.ⅲ)운동기능 증진a.발이 이완된 대상자: Foot drop 예방 위해 발목이 높은 욕창 예방용 신발b.통증이나 지속적 경련이 나타나지 않는 범위 내에서 수동운동을 수행하고 관절을 지지 한다. (뇌졸중 발생 24시간 후부터 매일 2회씩 2~3시간 수동적 ROM을 시행한다.)c. 중증도 이상의 의식장애 환자 또는 스스로 움직일 수 없는 환자의 체위 변경은 2~3시간 간격으로 시행한다.

의/약학| 2022.01.14| 6페이지| 1,000원| 조회(249)

뇌졸중, 성인간호학, 문헌고찰

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