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췌장염 성인간호학 케이스 스터디

1. 질병에 대한 기술 (Description of Disease)급성 췌장염은 췌장의 염증으로 췌장 효소가 십이지장으로 배설되지 못하고 췌장 안에 축적되어 활성화되면 췌장세포의 자가소화가 일어나는 급성염증상태이다. 급성 췌장염이 흔하지만 이것은 잠재적으로 췌장의 부종, 괴사, 출혈 등을 일으키는 치명적인 염증 과정이다. 급성 췌장염의 증상은 원인을 일으키는 요인들이 제거되면 사라지는 것이 특징이다.(1) 원인① 알콜알콜이 췌장염에 미치는 정확한 기전은 알려져 있지는 않지만 가설에 따르면 알콜은 췌장의 분비를 자극하고, 오디 괄약근의 경련을 유발하고, 췌장에서 분비되는 단백질의 구성을 변화시켜서 작은 관들을 막아 췌액이 분비되는 것을 방해한다 또한 샘꽈리 세포의 세포막을 약하게 하여 세포가 쉽게 손상이 되면 트립신억제제의 양이 감소된다. 췌장의 지방대사와 전신적으로 지방대사를 방해하여 고지혈증을 악화시킨다.② 담석담석이 담췌장관 팽대를 통하여 이동하여 담즙이 췌장관 안으로 역류함으로써 췌장의 실질 조직의 손상이 초래되어 발생한다. 다른 원인으로는 다음과 같은 것들이 있다.?고지방혈증?췌장을 관통하거나, 외부에서 둔하게 가해지는 외상, 수술시 조작, ERCP 시술 중 췌장을 과도하게 팽창시키거나 담췌장관 팽대의 촉진 등과 같은 췌장의 외상?저혈압성 쇼크, 심폐 측로 형성이나 맥관염의 발생 등과 같은 췌장의 국소 빈혈?급성 췌장염과 관계되는 약물들로 azathioprine과 에스트로겐이 질환과 직접적으로 연관되지만 그 밖의 많은 약물들이 관련성이 있다.?췌관 폐색, 십이지장 폐색, 바이러스성 감염, 전갈의 독, 자연 발생적인 원인과 같은 일반적인 원인들이다.? 위험 요인알코올 남용 및 담석증과 담낭염은 췌장염을 일으키는 고위험 요인들이다. 그러므로 과도한 알코올 섭취 및 췌장염을 유발할 수 있는 약물의 과용을 피하는 것이 이 질환의 위험을 줄이는 최선의 방법이다.(2) 병태생리급성 췌장염은 급성 간질성과 급성 출혈성으로 두 가지 형태가 있다.급성 간질성 췌장염인 장 널리 쓰이는 검사 방법이나 혈정 아밀라아제 증가증이 나타나지 않는 경우도 있다. 혈청 아밀라아제 효소의 증가가 나타나지 않는 경우는, 광범위한 췌장 괴사나 만성적인 질환으로, 분ㅂ샘의 기능 부전 등을 나타낸다. 대부분의 경우, 혈청 아밀라아제는 급성 췌장염 증상이 발생한지 2시간 내에 증가하며 이후 36시간 이내에 정상 범위로 돌아온다. 혈청 아밀라아제가 계속 높은 상태라면, 합병증이 나타난 것으로 생각할 수 있다. 소변 아밀라아제 검사는 급성췌장염을 민감하게 나타내는 검사이다. 소변 아밀라아제의 상승은 오랫동안 지속되지만 소변 아밀라아제의 증가가 급성 췌장염의 정확한 지표라고 할 수 없다.혈청 리파아제의 상승은 급성 췌장염의 보다 정확한 지표가 될 수 있다. 왜냐하면 리파아제는 유일하게 췌장에서만 분비되기 때문이다. 또한 혈청 리파아제의 효소는 7일까지 증가하므로 혈청 아밀라아제의 증가기간보다 길다. 그러나 혈정 리파아제의 증가는 천공된 소화성 궤양, 급성 담낭염과 소장의 국소 빈혈 시에도 볼 수 있다. 또한 혈청 리파아제는 유전성과 지방 혈증과 관련된 췌장염이나 알코올로 인한 췌장염에서도 발견할 수 있다. 그 밖에 백혈고 수치는 흔히 10,000cells/mm³ 이상이다.이 외에도 고혈당, 경미한 질소혈증, 비정상적인 간기능 검사 결과 및 저칼슘혈증이 나타날 수 있다. 흉부 X-선 사진이 진단의 보조적인 역할은 하지만, 사진을 보면 왼쪽 폐 기저부의 무기폐와 왼쪽 횡격막의 상승 및 왼쪽 흉막의 삼추액 등을 볼 수 있는데 이러한 소견은 췌장이 위치한 횡격막 주위 후복막의 염증과정을 나타내 주는 것이다.복부 사진에서는 비정상적인 소견이 나타날 수 있다. 초음파는 담석을 확인하는데 가장 좋은 비침습적인 방법이며 초음파상에 췌장샘이 보인다면 부종이 있는지 알 수 있다.컴퓨터 단층 촬영(CT)으로 췌장의 크기, 낭포, 농양, 덩어리가 있는지 확인할 수 있다. 췌장에 염증이 있을 경우는 췌장의 실질조직이 커지고, 부종이 있으며, 괴사가 발생하는 등의 비정상이 나타지적인 치료를 제공하는 데도 불구하고 임상 증상이 더욱 악화될 때 등의 상황에서 필요하다. 췌장 절제 후 췌장 조직이 얼마나 제거되었는지 확인한다. 내분비 조직이 줄어든 경우, 인슐린으로 혈당을 조젏면서 식이요법을 하는 것이 필욯다. 외분비 손실이 있는 환자는 구강섭취를 시작하면서부터 일생 동안 소화효소를 복용해야 한다.2. 대상자의 간호과정 (Nursing Process for This Case)(1) 초기사정자료(Initial Data)- 입원일 : 2016-04-10 12:04:00 - 직업 : - 종교 : - 교육 정도 :- 현주소 :- 신장 : 170cm - 체중 : 87kg- 흡연력 : 현재 흡연 여부 : 흡연하지 않음과거 흡연 경력 : □없음 ?있음 (횟수 : 1갑/일 기간 : 43년 금연시작시기 : 2003년 교육 시행여부 : ?무 □유)- 음주력 : 종류 횟수 기간- 결혼상태 : □미혼 ?기혼 □이혼 □독신 □기타- 사회 경제적 상태 : 어려움 □있음 ■없음사회사업가상담필요 □있음 ■없음- 입원동기 : 내원 한 시간 전 누워 있다가 갑자기 복통 발생하여 응급실 통해 입원한 분으로 2월 10일 응급실 내원하여 acute pancreatitis로 내과 입원하려했으나 환자 외래 short term f/u 원해 퇴원했던 이력 있음- 주증상 : epigastric pain- 입원경로 : □외래 ■응급실 □기타 / 방법 : 눕는차- 내원방법 : □외래 ■구급차 □경찰차 □타병원 앰뷸런스□도보 □Wheel Chair □Stretcher Cart □기타- 활력징후 : BP 162/106 mmHg PR 61회/min RR 18회/min BT 37.0℃ (고막)- 알레르기 : ■없음 □있음 (□항생제 □음식 □기타)- 과거 병력 : ■없음 □고혈압 □당뇨 □심장질환□결핵 □간염 □천식 □수술력 □기타- 가족 병력 :관계가족 병력 및 암 가족력부■없음 □있음모■없음 □있음자녀■없음 □있음형제/자매■없음 □있음기타■없음 □있음- 최근 투약 상태 : ■없음 □있음( pain을 주호소로 ER 경유하여 AMU 병동으로 입원한 상태이다.? 대상자의 진단명 : Acute pancreatitis? 4/10 19:35 NRS (통증사정척도): 6점-부위: Whole abdomen? 4/10 19:35 대상자가 찡그린 얼굴 표정을 하고 있는 것을 관찰하였다.S data? 4/11 00:00 "진통제 좀 주세요.“질병 진행과정과 관련된 급성 통증 (Acute pain)1. 4월 14일까지 대상자의 통증사정척도 점수가 2점 이하로 유지될 수 있다.2. 4월 14일까지 대상자는 통증이 완화되었다고 말할 수 있다.- V/S를 측정하는 동시에 NRS를 이용, 대상자의 통증을 구체적으로 사정한다(통증의 부위, 양상, 강도 등).날짜시간NRS부위양상4/1019:356whole abdomen쑤심4/1100:005whole abdomen05:00408:00316:0024/1200:005whole abdomen05:00608:00216:00221:001- 통증부위를 사정함으로써 통증의 원인을 정확하게 설명하고 각 통증별로 필요한 처치를 제공할 수 있다.- 통증의 강도와 양상, 지속시간에 따라 적절한 중재를 시행할 수 있다.1. 4/14 대상자의 통증 사정시간NRS부위양상00:000RUQ-09:0002. 4/13 15:44"이제 배 아픈 건 많이 나아져서 움직일 때 빼고는 괜찮아요.“- 통증에 대한 두려움/불안 감소, 적극적 통증 조절 참여를 위해 통증에 관한 충분한 정보를 제공한다.- 통증의 원인에 대해 대상자에게 설명해주고 이해시켜, 통증이 발생되는 이유에 대해 인지하게 한다. 또한 이는 통증의 원인이 되는 사항을 인지하고 통증을 완화시키는데 도움을 준다.- 대상자의 통증 감소를 위해 비약물적 통증 완화요법에 대해 설명하고, 실시하도록 격려한다. (음악요법, 온찜질과 냉찜질, 이완 요법)- 비약물적 통증완화 중재로는 체위변경, 온찜질과 냉찜질, 이완요법, 음악요법 등이 있으며 조용한 환경을 조성해 주는 것도 통증완화에 효과적인 방법이다.- 대상자에한 활동은 감염 과정의 해결에 도움이 된다.- 미온수 마사지의 방법과 주의사항을 교육하고, 실시하도록 격려한다.- 미온수 마사지는 피부 표면의 수분을 증발시켜 체온을 하강시키는 데에 효과적이다.- 급성 췌장염의 약리학적 통제로서 는 demerol이 적절하다.- ice pack을 적용하고 부작용을 관찰한다.- 처방된 해열진통제를 투약하고 부작용을 관찰한다.날짜시간약물명4/126:46demerol- 오더에 따라 blood culture를 시행한다.- 패혈증 또는 균혈증을 의심하는 환자를 적절하게 치료하기 위해서는, 패혈증의 원인균이 무엇이고 그 원인균에 잘 듣는(감수성인) 치료제가 어떤 것인지 정확하게 진단해야 하기 때문에 혈액 배양 검사를 시행하게 되며, 그에 따른 항생제를 사용하여 치료하게 된다.날짜시간약물명4/123:57Trison kit4/127:00Metronidazole- 처방된 항생제를 투약하고 부작용을 관찰한다.(3) 투약(Medication and Fluid Administration): 대표 약물 위주로 사진 포함약품명(Drug used for the patient/ single dose, frequency)성인의 표준용량효능·효과약품사진상품명성분명가스터주 20mgGASTER INJ.Famotidine 20mg보통 성인에는 파모티딘으로서 1회 20mg을 생리식염주사액 또는 포도당 주사액 20ml에 녹여 1일 2회(12시간마다) 천천히 정맥주사하거나 수액에 혼합하여 점적정맥주사한다.상부소화관출혈(소화성궤양, 급성스트레스성궤양, 출혈성위염에 의한), 졸링거-엘리슨증후군, 신체적 스트레스(대수술후, 중증의 뇌혈관장해? 두부외상?중증의 화상)에 의한 상부소화관출혈의 억제, 마취전 투약멕쿨주MECOOL INJ.Metoclopramide HCl 10mg수술 후 구역구토 예방을 위해 10mg 단회투여가 권장된다.? 수술 후 구역구토 예방? 방사선요법 유발 구역?구토 예방? 구역?구토의 증상 치료모르핀황산염수화물주사 5mg/5mLMORPHINE SULFATE 한다.

의/약학| 2020.07.15| 14페이지| 2,000원| 조회(149)

췌장염, 간호진단, 성인간호학, 간호학과, 간호과정, 케이스스터디

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척수손상(spinal cord injury) 간호학과 케이스 스터디

1) 간호력(Nusing History)이름: 임○○성: M나이: 76y입원일시: 2015.05.04수술 일시: 수술 예정진단명: Burst Fx T₃,₄,? w/ cord injury#1. Mutiple rib fractures (right 4th, 5th, 7th and left 5th, 6th)#2. Left 6-7 cartiage fractures#3. Left 5th tranverse process fracture#4. Bursting fracture of T? with posterior dislocation of upper segment#5. Diffuse bulging disc, 6-7 level#6. Disc herniation, T?-? level#7. Multiple level diffuse bulging disc, L₃-₄, L₄-?, L?-S₁ level#8. Both nasal bone and nasal septum fracture결혼여부: 기혼입원기간: 2015.05.04.~질병진행과정:2015.05.04. AM5:15경 보행자 TA로 multiple trauma(LOC+)로 ER 통해 입원함. ER 입원 당시 CT 검사 상 hemopneumothorax 소견으로 chest tube insertion(Rt.) 시행하였고 traumatic contusion with hemorrhage in the urinary tract 발견되어 bladder irrigation 시행 후 spinal cord injury에 대한 집중 관찰 및 수술적 치료 위해 methysol megadose loading하여 NSICU 입실함.2) 현 건강상태(2015.05.07. 9:00am 사정함)①활력증후 및 호흡기계 상태체온: 37.5℃, 신경인성 발한: 무호흡: 22회/분양상 : ventilator 적용중■정상 □apnea □metabolic hypertension□neurogenic hypervetilation □Kusmaul breathing □tachyp 지나야 알 수 있다.● 임상증상(Clinical Manifestation)급성 척수손상의 임상적 증상은 척수의 손상 수준과 범위에 달려있다. 손상수준 이하나 병변에 ① 수의적 움직임 상실, ② 통증, 온도, 압박, 고유 수용 감각의 상실, ③ 장과 방광의 기능 상실, ④ 자율신경 반사 이상이 일어난다. 경수는 뇌간과 연결되어 있기 때문에 손상 수준이 높을수록 후유증이 더 심각하다.①반사의 변화조기 척수손상 시에는 척수 부종 때문에 반사가 소실된다. 신경 기능이나 신경 지배가 없는 부위에는 혈압과 체온이 현저하게 떨어지고 반사 자극에 대한 반응이 저조하다. 척수 부종이 완화된 후 방광의 조절반사는 회복되나 다른 내장과의 통합은 부족하다. 비전형적인 자극에도 내장의 활동이 일어나므로 피부를 긁으면 혈관이 확장되고 발한과 배뇨가 일어난다. 하복부나 대퇴의 자극으로 배뇨반사를 일으키며, 이러한 자극은 남자에게 반사성 사정이 일어나고 발기지속증을 일으킨다.②근육경련외상성 완전 횡단 척수병변 시에는 하지에 격렬하고 아픈 근육 경련이 오며, 이 근육경련은 불수의적인 것이므로 환자와 가족에게 알려야 한다. 근육경련은 찬 기후, 장시간 앉아있거나 정서적으로 혼란할 때 악화되며 환자가 견디기 힘들다. 반사경련은 방광팽만 같은 외적자극이나 내장자극으로 시작되며, 강직성 경련은 감정이나 피부자극을 받으면 시작된다.③자율신경 과다반사자율신경 과다반사는 교감신경계에 의해 조정되는 심맥관 반응이 보상되지 않은 것으로 T? 이상 손상 받은 환자의 85% 이상에서 관찰되며 척수 쇼크가 해결된 후 일어난다. 이러한 상태는 즉각적인 해결을 요구하는 생명을 위협하는 상황이며, 해결되지 않으면, 간질, 뇌졸중, 심근경색증, 심지어는 사망을 초래할 수도 있다. 증상은 척수병변 수준 이하에 해로운 자극이 가해지면 교감신경 반응으로 온다. 흔한 자극으로는 방광 팽만, 장 팽만, 직장이나 항문의 심한 자극, 욕창, 경련, 통증, 음경의 압박, 살 속으로 파고드는 발톱, 복부 이상, 자궁수축, 심한 직장없음 □있음(□좌 □우 □양 측 )- 신경근육 □이상 없음 ■무감각/저림 □통증(부위 )- 마비 및 쇠약 □없음 ■있음(부위 상지:■좌 ■우 하지:■좌 ■우)전반적 상태- 의식상태 : □명료 ■기면 □혼미 □반의식 □무의식 □통증에 반응 있음- 지남력 : □있음 ■없음(■사람 ■시간 ■장소)- 의사소통 : □원만함 □곤란함 ■불가능함- 정서상태 : 정서 상태 사정 불가능- 보조기구 ■없음□의치(□전체상 □전체하 □부분상 □부분하)□콘택트렌즈(□좌 □우) □보청기(□좌 □우) □의안(□좌 □우)□안경 □보조기 □가발 □목발 □지팡이 □Pace Maker- CT 상 hemopneumothorax 소견(2) 간호과정(Nursing process)① 인공 기도 및 호흡기 분비물 정체와 관련된 비효과적 기도 청결 (Ineffective Airway Clearance)주, 객관적 자료(objective & subjective data,sign & symptom)간호진단(Nursing Dx. Due to/ Related to)간호목표(Goals-objectives, expected outcomes)간호중재(Nursing Intervention)합리적 근거(Rational)평 가(Evaluation)O data? 대상자는 5/4 NSICU 입원일부터 ABR 상태임.? 대상자는 NSICU 입원일(5/4)부터 Endotracheal tube Intubation 상태임.? 5/8 am 11:00 extubation? 5/9 17:00 labored breathing, hypoxia 보여 re-intubation? 대상자는 산소 흡입중임5/800:305/806:00FiO₂0.50.5산소량15L/min15L/min경로T-pieceventri mask.? 5/7 07:00, 15:00, 23:00, 05/8 07:00, 15:00 대상자의 lung sound 청진 시 rt. lung sound decreased, both lungs에서 coarse crackles 청진됨.? 5/7 인/dL)2015-05-043.4▼2015-05-052.8▼2015-05-062.5▼2015-05-072.7▼2015-05-082.8▼정상범위: 3.5-5.2g/dL신체적 부동 및 억제대 사용과 관련된 피부 통합성 장애 (Impaired Skin Integrity)1. 발생된 욕창이나 조직 손상이 일주일 내에 치유된다.2. 간호 중재 일주일 이내로 발생된 조직 손상 부위에 감염의 증상이 나타나지 않는다.3. 간호 중재 일주일 이내로 새로운 조직 손상이 나타나지 않는다.- 매일 대상자의 피부를 사정한다. 특히 뼈 돌출 부위를 주의 깊게 관찰한다.- 욕창은 지속적 압박에 의해 초래되는 피부 조직의 손상 상태로 주로 뼈 돌기 부분에 발생한다.1. 2015-05-15 발생된 욕창이나 조직 손상이 치유되지는 않았지만 감염의 증상이 나타나지 않았다.2. 2015-05-15 대상자의 피부를 사정한 결과 새로운 조직 손상이 나타나지 않았다.- 매일 2시간 마다 체위 변경을 한다.- 실금이나 상처 분비물과 관련된 습기로부터 피부를 보호하고 건조하게 유지한다.- 실금에 의한 습기는 피부를 손상시키므로 피부를 건조하게 하기 위해 패드를 사용하여 욕창을 방지하여야 한다.- 피부를 깨끗하고 건조하게 유지해야 하며 특히 대변, 소변으로 더럽혀질 때마다 깨끗이 씻어 피부 청결을 유지한다.- 습기는 미생물의 성장을 돕는다. 또한 피부 손상의 원인이 되어 욕창 발생 위험을 증가시킨다.- 씻을 때에는 순한 세척제를 사용하고 뜨거운 물의 사용을 피한다.- 약해진 피부에 손상을 줄이고 자극을 피하는 것은 피부를 보호하고 피부 손상의 위험을 감소시킨다.- 가능한 마찰 등의 피부 자극 최소화한다.- 하루 3~4번 욕창 예방 크림을 압력이 가해지는 부분에 얇게 도포해준다.- 욕창 예방 크림은 피부를 보호하여 욕창과 피부 손상의 위험을 감소시킨다.- 린넨에 주름이 없도록 유지하고, 젖어서 축축한 것은 즉시 건조한 새것으로 교환한다.- 린넨을 팽팽하게 잡아당기는 것은 침상에 주름이 안 생기게 하여 욕창이 적절한 영양을 섭취하도록 강조하고 고단백 식이를 제공한다.- 좋은 영양 상태는 면역력을 유지하고, 감염을 예방하는 데 필수적이다.③ 외상 및 침습적 처치와 관련된 감염의 위험 (Risk for Infection)5) 투약(Medication and Fluid Administration): 대표 약물 위주로 사진 포함약품명(Drug used for the patient/ single dose, frequency)성인의 표준용량투약목적약품사진상품명성분명뮤테란 주사 1000mg/10ml MUTERAN INJ.1000mg/10mlAcetylcysteine 1000mg성인 1회 아세틸시스테인으로서 600~900mg , 소아 1회 아세틸시스테인으로서 300~450mg을 1일 2~3회 주사 (주사액의 조제 : 0.9% 생리식염수 또는 포도당액으로 1:1 희석하여 주사)진하고 점도높은 가래를 수반하는 다음의 기관지 질환에서의 객담배출곤란 증상 :급·만성 기관지염, 기관지확장증, 천식양기관기지염, 기관지천식, 인·후두염, 부비강염, 낭성섬유증, 수술후 폐합병증벤토린흡입액(살부타몰황산염) VENTOLIN LIQUID FOR INHALATIONSalbutamol sulfate 6mg살부타몰로서 5.0mg을 매 4～6시간 간격으로 필요시 흡입투여하고 투여후 잔류용액은 버린다. 더 고용량의 투여가 필요한 일부 환자에 대해서는 살부타몰로서 10mg까지 투여가능하다.중증의 급성천식(천식지속상태의 치료), 통상요법으로 효과가 없는 만성기관지 경련의 처치판토록주사 PANTOLOC INJ.Pantoprazole sodium sesquihydrate 42.3mg약 1바이알(판토프라졸로서 40 mg)당 생리식염 주사액 10 mL를 넣어 녹여 직접 정맥주사하거나 이 액을 생리식염 주사액 또는 5 % 포도당액 100 mL와 혼합하여 2∼15분에 걸쳐 정맥내로 투여한다.- 십이지장궤양- 위궤양- 중등도 ∼ 중증의 역류식도염- 졸링거엘리슨증후군 및 기타 병리학적 위산 과분비 상태하나 염산 페치딘 주사맥주입.

의/약학| 2020.07.15| 20페이지| 2,000원| 조회(367)

중환자실, 신경외과, 척수손상, 간호학과, 케이스스터디

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