아동 간호학 실습(2)CACE STUDY폐렴 간호진단 3개, 간호과정 3개Ⅲ. 간호과정발생일간호진단(간호문제)진단정의진단특성관련요인 or 위험요인진단진술문3/20비효과적 기도청결(Ineffective Breathing Pattern)기도가 청결하게 유지되도록 분비물이나 폐색요인을 제거하지 못한 상태기침 부재, 비정상적 호흡음, 호흡수의 변화, 호흡리듬의 변화, 청색증, 발성의 어려움, 호흡음의 감소, 호흡곤란, 과다한 객담, 비효율적인 기침, 기좌호흡, 안절부절, 휘둥그레진 눈환경적 : 간접흡연, 연기의 흡연, 흡연폐색된 기도 : 기도 수축, 과량의 점액, 폐포 내 삼출물, 기도 안의 이물질, 인공기도의 보유, 정체된 분비물, 기관지 안의 분비물생리적 : 기도에 알레르기가 나타남, 천식, 만성폐쇄성 폐질환, 기관지벽의 비후, 감염, 신경근육부전객담배출곤란과 관련된 비효과적 기도청결3/20고체온(Hyperthermia)정상 범위 이상으로 체온이 상승한 상태경련, 홍조를 띈 피부, 정상 범위 이상으로 체온의 증가, 발작, 피부 촉진 시 따뜻함, 빈맥, 빈호흡마취, 발한의 감소, 탈수, 뜨거운 환경에 노출, 질병, 부적절한 옷차림, 대사율의 증가, 약물, 외상, 격렬한 활동감염과 관련된 고체온3/20불안(Anxiety)때로 불특정하고 불확실한 원인으로 발생하며, 자율신경계의 반응에 의해 나타나는 공포감이나 막연한 염려스러움, 또는 예상되는 위험에 의해 유발되는 염려스러움생산성 감소, 쓸데없는 움직임, 만지작거림, 힐끔거림, 눈맞춤 저하, 생활의 변화로 인한 걱정을 표시함, 안절부절못함, 각성상태, 고통, 염려, 고뇌, 두려움, 부적절한 표현, 자기초점, 신중함 증가, 초조함, 신경과민, 과도한 흥분, 고통스러운 무력감, 계속되는 무력감, 말이 빨라짐, 후회스러워 함, 불확실함, 걱정스러워함, 얼굴의 긴장, 손떨림, 발한 증가, 긴장 증가, 비틀거림, 떨림, 떨리는 목소리, 식욕부진, 심혈관계 자극, 설사, 구강건조, 안면홍조, 심장박동 증가, 혈압 증가, 맥박 증가호흡양상을 사정하였다.07:0011:0015:0020:003/203232323/21323228283/22283234323/23242428283/24282828→ 호흡 시 호흡부속근 사용하지 않으며, 정상 호흡 양상 보이지만 청진 시 천명음 들림3. 4시간마다 대상자의 산소포화도를 측정하였다.08:0012:0017:0022:003/209697973/21979798973/22989898993/23999998993/24999999→ 산소포화도 정상범위 내에서 유지됨1. 정상적으로 호흡기계 분비물은 맑고 희며 냄새가 없고 중간정도의 점도가 있다.[기본간호학, 현문사, 장성옥 외 공저, p.200]2. 호흡은 휴식 시 측정해야 한다. 정상적인 호흡은 숨소리가 조용하고, 특별한 노력이 필요하지 않다. 호흡수는 나이에 따라 다르다. 영아는 24~40회 정도가 정상호흡수이다.[기본간호학, 현문사, 장성옥 외 공저, p.291]3. 동맥혈의 산소포화도를 측정하는 비침습성 측정방법으로 산소요법을 받고 있거나, 저산소증 위험이 있는 대상자에게 유용하다. 헤모글로빈과 환원헤모글로빈에 의해 반사 또는 전파되는 빛의 양을 기록한다. 정상 산소포화도는 95~100%이다.[출처 : 기본간호학, 현문사, 장성옥 외 공저, p.202]장기목표대상자는 퇴원 시까지 호흡음이 정상이다.? 달성함단기목표대상자는 2일 이내에 스스로 객담을 배출할 수 있다.? 완전달성대상자의 호흡수가 3일 이내에 안정된다.? 완전달성대상자는 3일 이내에 그렁거리는 가래소리가 감소한다.? 완전달성[치료적 계획]1. 처방된 Nebulizer 치료를 적용한다.2. 처방된 약물을 제공한다.3. 수분섭취를 격려하고, 적절한 환경을 제공한다.1. 처방된 Nebulizer 치료를 적용하였다.▷ 풀미칸(Pulmican) 1cc + 뮤코나액(Mucona Solution) 1cc + 살부톨(Salbutol Respiratory Solution) 0.5cc 혼합 제재를 제공하였음▷ Mask를 통한 흡입요법▷ 보호자를 통해 하루 3번 4시[출처 : 약학정보원]3. 적절한 수분공급은 호흡기점막의 습도를 유지시켜 점막의 청소 기능을 정상으로 유지한다. 수분부족은 호흡기 분비물을 진하고 끈끈하게 만든다. 이런 경우 효과적인 기침이 어려워 호흡곤란이 악화된다. 수분이 제한되는 경우가 아니라면 가능한 수분을 많이 섭취하도록 한다.[출처 : 기본간호학, 현문사, 장성옥 외 공저, p.203]객관적 자료- 말할 때 가래가 낀 소리를 관찰함- Chest PA상 폐에 분비물 양상 관찰함- 청진상 호흡 시 천명음 들리는 것을 확인함- 호흡수 34회/분- Nebulizer 시행중임[교육적 계획]1. Nebulizer 치료 시 유의사항에 대해 교육한다.2. 처방된 약물 부작용에 대해 교육한다.3. 보호자에게 흉부물리요법에 대해 교육한다.1. Nebulizer 치료 시 유의사항에 대해 교육하였다.▷ “어머니 아이 호흡기 치료 처방이 나왔습니다. 아이 가래 묽게 만들어서 뱉어낼 수 있도록 도와주기 위해서 시행하는 것입니다. 마스크랑 기계 연결하셔서 진행하시면 됩니다. 호흡기치료 약은 절대로 먹이시면 안 됩니다. 호흡기 치료 하실 때는 마스크를 너무 가까이 대실 필요는 없으시고 살짝 거리를 두고 아이가 들이마실 수 있도록 해주시면 됩니다. 치료하다가 구토 할 수도 있어서 식사 하고 30분 정도는 지나서 해주셔야합니다. 아이가 심하게 거부하는 경우에는 억지로 하지마시고 아이 잘 때 기계 틀어서 연기 마실 수 있게 해주셔도 됩니다.”2. 처방된 약물 부작용에 대해 교육하였다.▷ “어머니 혹시라도 약 먹으면서 두통이나 호흡곤란, 두드러기, 구토, 설사, 식욕부진 등의 부작용이 나타날 수도 있습니다. 만약 말씀드린 증상들이 나타나거나 그 이외의 이상증상 발생하면 바로 저희한테 말씀해주시면 조치취하도록 하겠습니다.”3. 보호자에게 흉부물리요법에 대해 교육하였다.▷ “어머니 아이가 가래를 잘 뱉어낼 수 있게 도움이 되는 방법을 몇 가지 설명 해드리겠습니다. 어머니가 손을 컵 모양으로 만드셔서 아이 등을 두드려 주시는 것입니다. 기수행이론적근거간호평가목표계획중재계획주관적 자료- “아이가 열이 점점 오르는 것 같아요.”장기목표대상자는 정상체온 범위를(36.5~37.2℃) 유지한다.단기목표- 대상자는 2일 이내에 체온이 37.5℃ 미만으로 감소한다.- 대상자는 2일 이내에 열양상이 나타나지 않는다.- 보호자는 1일 이내에 해열제 부작용에 대해 이해하고, 부작용 발생 시 대처기전에 대해 설명할 수 있다.[진단적 계획]1. 대상자의 BT를 2시간에 한 번씩 사정한다.2. 대상자의 체온변화 징후를 2시간에 한 번씩 사정한다.1. 대상자의 BT를 2시간에 한 번씩 사정하였다.3/213/223/2307:0037.538.337.509:0037.438.037.611:0037.638.137.516:0037.737.637.321:0037.837.837.1→ 대상자의 체온이 계속해서 37.5℃ 혹은 그 이상으로 유지됨을 확인함2. 대상자의 체온변화 징후를 2시간에 한 번씩 사정하였다.3/213/223/2307:00피부 붉고, 촉촉함피부 붉고, 축축함, 뜨거움피부 촉촉함09:00피부 붉고, 촉촉함피부 붉고, 뜨거움피부 붉고, 촉촉함11:00피부 붉고, 촉촉함피부 붉고, 뜨거움피부 붉고, 촉촉함16:00피부 붉고, 축축함피부 붉고, 촉촉함피부 촉촉함21:00피부 붉고, 축축함피부 붉고, 축축함피부 촉촉함1. 활력징후는 대상자의 신체적, 환경적, 심리적 스트레스원에 따라 빠르고 민감하게 건강상태에 반영된다. 활력징후의 변화는 대상자의 건강상태의 변화, 더 나아가 생명과 직접적으로 관계가 있으므로 변화 기전에 대한 이해를 바탕으로 정확하게 측정하고 해석할 수 있어야 한다.영아의 정상 체온은 36.5℃ ~ 37.2℃이다.[기본간호학, 현문사, 장성옥 외 공저, p.280]2. 체온변화의 징후를 위해 피부의 색깔, 온도, 습도, 기모근 수축, 홍조, 오한 등을 관찰한다. 피부색이나 온도의 변화가 국소적인지 혹은 전신적인지를 확인해야 한다.[기본간호학, 현문사, 장성옥 외 공저, p.268]장기목표대상자는 정상체온 범위하는 것이 좋다.[기본간호학, 현문사, 장성옥 외 공저, p.273]객관적 자료- 진단명 : Pneumonia(폐렴)- 주호소 : 기침, 가래, 콧물, 고열BT3/2037.83/2137.537.4- 얼굴이 붉어진 것을 관찰함.- 체온 측정을 위해 몸에 손을 댔을 때 환아의 피부가 뜨겁고 축축함.- CBC 결과 CRP 1.46[교육적 계획]1. 처방된 해열제의 부작용을 교육한다.2. 처방된 항생제의 부작용을 교육한다.3. 적절한 수분섭취의 중요성에 대해 교육한다.1. 처방된 해열제의 부작용을 교육하였다.→ 세토펜 건조시럽의 부작용에 대해 설명하였고, 부작용 발생 시 즉시 알려줄 것을 교육하였음▷ “혹시라도 해열제 먹고 나서 아이가 구역질이나 구토하거나 발진이나 알레르기 반응 등이 발생할 수 있습니다. 해당 증상이 나타나는 경우 바로 간호사에게 말씀해주세요.”2. 처방된 항생제의 부작용을 설명하였다.→ 박타신 1.5g의 부작용에 대해 설명하고, 부작용 발생 시 알려줄 것을 교육하였음▷ “혹시라도 주사 들어가고 나서 설사하거나 구토하거나 주사부위 통증, 정맥염이 발생할 수 있습니다. 그런 증상 발생하면 바로 말씀해주세요.”3. 적절한 수분섭취의 중요성에 대해 교육하였다.→ 교육 내용을 이해한 것까지 확인함▷ “열이 나면 수분을 유지하는 것이 중요합니다. 열이 많이 나면 땀도 많이 흘리고 하면서 탈수가 발생할 수 있어서 예방하기 위해서 수분보충이 필수적입니다. 그리고 수분섭취를 하면 가래도 묽게 만들어주는 효과가 있습니다.”1. 세토펜 건조시럽(Acetaminophen)적응증 : 감기로 인한 발열 및 동통(통증), 두통, 신경통, 근육통, 월경통, 염좌통(삔 통증)용법 및 용량 : 사용 시 현탁하여 복용, 만 4~6세의 경우 1회 권장량 0.6g부작용 : 쇼크, 혈소판 감소, 과민증상, 구토, 구역, 식욕부진, 발진, 알레르기 반응 등[출처 : 약학정보원]? 5Right: 정확한 약물, 정확한 용량, 정확한 대상자, 정확한 경로, 정확한 시간을 반드시 확인하여서 투약.
모성간호학실습 사례보고서 자궁외임신목차Ⅰ. 자궁외임신1) 개요2) 증상3) 진단 및 검사4) 치료5) 위험요인 및 예방Ⅱ. 간호사례연구Ⅲ. 간호과정 적용Ⅰ. 자궁외임신1) 개요자궁외임신이란 수정란이 자궁이 아닌 다른 곳에 착상하는 것을 의미한다. 정상적으로 정자와 난자의 수정은 난관에서 일어나고, 수정란은 난관을 지나 3~4일 후 자궁으로 도달한다. 그러나 난관이 막혔거나, 손상된 상태에서는 수정란이 자궁으로 이동할 수 없어서 난관에 착상하는 경우가 생긴다. 이런 경우를 자궁외임신이라고 한다.자궁외임신은 95%가 난관에 착상한다. 난관임신의 경우 난관이 매우 좁고 벽이 얇아서 수정란이 호두알 정도의 크기가 되면 난관이 파열되게 된다. 월경을 거르고 난 후에 난관이 파열되거나 출혈이 발생할 수 있는데, 매우 위험하다.자궁외임신은 난관뿐 아니라 자궁경부, 난소, 복강, 자궁의 과거 제왕절개 부위에서도 발생할 수 있다. 복강 내 임신은 매우 드물고 진단까지 오랜 시간이 경과될 수 있지만, 수술을 통해 태아를 분만하여 살릴 수 있는 경우도 존재한다.자궁외임신은 수정란이 자궁 바깥에 있어서 정상적인 성장이 어렵고, 임신이 유지될 수 없다. 파열은 임신 초기 언제든 발생할 수 있다. 난관파열은 복부 내 심각한 출혈이나 사망을 초래할 수 있기에 난관임신이 진단되면 즉시 임신을 종결해야 한다.[그림 1-1] 자궁외임신출처 : 질병관리청, 국가건강정보포털, https://health.kdca.go.kr/healthinfo/biz/health/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfoView.do#2) 증상① 통증주로 아랫배가 아프고 시기는 명확하지 않지만, 나팔관 파열 전에도 통증이 발생할 수 있다. 통증의 양상은 일정하지 않고 배꼽 아래 자궁을 중심으로 왼쪽이나 오른쪽, 양쪽에 통증이 발생할 수 있다. 복강 내 출혈이 발생하면 복벽과 횡격막 부분을 자극하여 복통과 어깨통증이 발생할 수 있다.② 무월경자궁외임신에서 월경이 없어진 후 에서 임신이 확인된다면 자궁외임신일 가능성은 매우 적다. 그러나 자궁 내 임신이더라도 임신 초반이기 때문에 확인이 어려운 경우도 존재한다. 그래서 초음파 검사를 일주일 정도 후에 다시 해 보는 것이 좋다. 초음파상에서 난관임신은 발견되지 않을 수도 있다. 질식 초음파는 난관임신의 진단에 있어 복부 초음파보다 예민하다. 또한 초음파로 복부 내에 액체나 혈액이 있는지도 알 수 있기 때문에 자궁외임신 시에 난관파열에 의한 복강 내 출혈이 있는 경우를 진단할 수 있다. hCG와 프로제스테론 검사, 초음파 검사를 병행하면 복강경술이나 소파술을 하지 않고서도 자궁외임신을 진단할 수 있다.④ 복강경술복강경술도 자궁외임신 진단에 사용될 수 있고, 자궁외임신 치료에도 사용될 수 있다. 복강경이라는 가느다란 카메라를 배꼽 근처 절개부를 통해 삽입한다. 필요시에는 복강경이나 골반 윗부분의 작은 절개부를 통해 복강경 수술기구를 넣어 자궁외임신을 제거할 수 있다.⑤ 소파술혈액검사 수치와 초음파 결과로 태아가 살아있지 않은 것을 확인한다면, 자궁 내벽을 긁어내는 소파술을 시행할 수 있다. 일반적으로 외래에서 시행한다. 자궁에서 떼어낸 조직에서 임신한 조직이 발견되면 자궁외임신일 확률은 매우 낮다. 그러나 임신한 조직이 발견되지 않는다면 자궁외임신이 아닌지 자세한 진찰이 필요하다.[그림1-2] 자궁외임신 진단검사출처 : 질병관리청, 국가건강정보포털, https://health.kdca.go.kr/healthinfo/biz/health/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfoView.do#4) 치료■ 약물적 치료최근 자궁외임신을 조기에 진단하게 되면서 수술하지 않고도 약물로 치료하는 방법이 가능해졌다. 원래 이 약은 항암제로 개발되었으나 자궁외임신 조직을 파괴하고 인체 내로 흡수시키는 작용이 있다는 것이 밝혀지면서 자궁외임신의 치료를 위해 사용되고 있다. 메토트렉세이트는 근육 내로 한번 주사하거나 수일 동안 여러 번에 나누어 주사하는데, 상당수 원인이지만 자궁내막증, 맹장염, 이전의 골반 수술이나 특정 약물 복용에 의해서도 생길 수 있다. 피임을 위한 난관결찰술이나, 난관결찰을 다시 복원하는 수술 등, 난관에 행한 모든 종류의 수술은 자궁외임신의 확률을 증가시킨다. 배란 촉진제를 이용한 시험관아기법으로 임신한 여성도 자궁외임신을 하게 될 확률이 약간 높다.자궁외임신의 원인에 대해서 뚜렷이 설명할 수 없는 경우도 있다. 그러나 자궁외임신을 한번 경험한 여성은 다음에도 자궁외임신의 위험이 큰 것은 분명하기에 다음 임신을 하거나, 월경을 거른 경우는 주의 깊게 관찰해야 한다.다음과 같은 조건에서 자궁외임신이 더 잘 일어나는 것으로 알려져 있다.? 골반강 내 염증질환 혹은 난관염? 과거 자궁외임신? 불임? 골반강 또는 복부수술(ex. 충수돌기 절제술)? 자궁내막 증식증? 선천성 난관 기형? 흡연Ⅱ. 간호사례연구? Case Summary? 대상자 정보1. 일반정보성별여연령26세직업회사원입원일2022.03.02.입원경로응급실교육정도대졸결혼상태미혼배우자 직업해당사항없음경제상태중진단명Ectopic pregnancy(Rt. ovarian cyst rupture & Hemoperitoneum)2. 건강력(입원일 기준)과거병력없음수술이력없음가족력없음최근 투약상태흡연/음주이력무/무식욕상태/변화좋음/없음수면장애/약복용여부없음/없음시력/청력장애없음/없음비뇨기계부착기구없음배변배변횟수1회/1일배뇨횟수7~8회/일대변양상정상소변양보통마지막 대변일오늘색깔노란색냄새없음피부상태정상지남력이상없음색깔정상통증없음부종없음정서상태다소 불안정호흡기 문제이상없음근신경계 문제이상없음소화기 문제이상없음순환기 문제이상없음신경계 문제이상없음알레르기없음의식상태alert의사소통문제없음3. 임신출산력초경15세월경주기30일 정도월경기간7일월경량보통월경규칙성규칙적월경통첫날만 약간산과력G2-T0-P0-A1-L0마지막월경시작일2022.1.10.임신출산과거력2018년 12월 인공유산경험 있음.? 입원정보1. 신체검진정보키162cm체중52Kg외모청결하고 깔끔함구강 및 치Pethidine 25mg-PCAPCAPCAPCAPCAPCA03.04.03.05.#POD2#POD308:0016:0022:0008:0010:00통증부위수술부위하복부, 수술부위통증양상쑤시는쑤시는빈도 및 기간지속적간헐적간헐적간헐적간헐적NRS34333투여약물PCAPCAPCAPCA-4. 주관적 정보1) 평소 건강유지를 위해 특별히 섭취한 것이 있습니까? 없음.2) 평소 건강유지를 위해 특별히 한 운동이 있습니까? 걷는 걸 좋아해서 자주 걷는 편임.3) 입원 후 의사나 간호사의 지시에 잘 따르고 있습니까?잘 따라야 회복이 빨라질 것이라고 생각해서 잘 따르고 있음.4) 병의 치료를 위해 앞으로 무엇을 하고 싶습니까? 잘 몰라서... 알아보고 열심히 해볼 생각임.5) 병원 약 이외에 영양 보충제나 건강식품을 먹는 것이 있습니까? 없음.6) 자궁, 난소 등 여성생식기에 대해 얼마나 알고 있습니까?중, 고등학교 때 성교육 받은 정도.. 그 외에는 잘 몰라요.7) 여성생식기를 제거했을 때 일어나는 변화에 대해 얼마나 알고 있습니까?잘 모릅니다. 앞으로 생리를 안하게 되나요? 아기를 가지는 게 가능한가요?8) 병에 걸린 후 자신의 역할에 변화가 생겼다면 무엇입니까? 잘 모르겠음.9) 병에 걸리기 전 남편과의 성관계는 만족스러웠습니까? (남자친구)와의 성관계에 별다른 문제 없었음.10) 질병에 걸린 후 성관계에 문제는 무엇이며 어떻게 해결했습니까? 잘 모르겠음.11) 진단을 받은 후 남편과의 관계는 어떠하며 무엇을 기대합니까? (남자친구)가 많이 챙겨주고 간호해줘서 고마워요.5. 검사결과1) 혈액검사항목단위검사일참고치임상적 의의03.02.03.03.03.05.WBC10³/㎕12.5010.788.234~10▲ 세균감염, 염증, 백혈병, 외상, 심한 운동, 스트레스 등▼ 백혈병, 빈혈, 화학요법, 방사선 치료 등RBC10?/㎕3.753.203.904.2~5.4▲ 탈수, 과다한 전혈 수혈 적혈구증가증, 폐질환, 조직저산소증 등▼ 외상, 화상, 임신, 출혈감염, 철결핍성 빈혈, 용혈성 빈, 만성 골수성 백혈병, 기생충 감염 등▼ 아나필락시스 쇼크, 패혈증, 감염(장티푸스 등), 부신피질호르몬 투여 등Basophil%0.50.50.60~1.5▲ CMPD(만성골수증식성질환), CML(만성골수성 백혈병), 점액수종, 두창, 수두, 궤양성 대장염 등▼ 급성감염, 암, 심각한 부상 등β-hCGIU/L9279-▲ 자궁외임신 시에는 길게 증가됨▼ 유산 시에는 빨리 감소됨2) 생화학검사항목단위검사일참고치임상적 의의03.02.BUNmg/dL128~20▲ 고단백식이, 울혈성 심질환, 쇼크, 스트레스, 심한 화상, 위 장관 출혈, 탈수 등▼ 간 질환, 영양실조, 저단백식이, 임신 등Creatininemg/dL0.450.5~0.9▲ 신장의 세균감염, 세뇨관 괴사, 전립선 질환, 신장결석, 요관 폐색, 쇼크, 심부전, 당뇨병 등▼ 요붕증, 근위축, 임신 등 사구체 여과율 증가Camg/dL9.08.8~10.6▲ 부갑상선 항진증, 결핵, 과도한 비타민 D섭취, 신장이식 등▼ 부갑상선 저하증, 신부전 , 칼슘 섭취 부족, 비타민 D 농도 저하, 마그네슘 결핍, 인 농도 증가, 영양실조, 혈액 단백질(특히 알부민) 감소, 알코올중독 등Pmg/dL3.22.5~4.5▲ 신부전, 부갑상선기능저하증, 당뇨병성 케톤산증, 과다복용 등▼ 고칼슘혈증, 영양실조, 알코올중독증, 갑상선기능저하증, 저칼륨혈증, 제산제 만성복용 등Uric acidmg/dL4.02.6~6.0▲ 통풍, 다발성 골수종, 전이성 암, 백혈병 및 퓨린 함유 식품 섭취▼ 신 질환이나 만성 음주자NamEg/dL140136~146▲ 과다한 식이성 섭취, 정맥수액 내의 과다한 소듐, 쿠싱증후군, 고알도스테론증, 과다한 발한, 광범위 피부화상, 요붕증, 삼투성 이뇨제▼ 식이성 섭취 결핍, 정맥수액 내의 부족한 소듐, 에디슨질환, 설사, 구토, 비위관흡인, 이뇨제 투여, 만성 신기능부전, 과다한 구강 수분섭취, 과다한 정맥내 수분투여, 고혈당, 울혈성 심부전, 말초부종, 복수, 흉막 삼출, 장관강내 손실, 항이뇨 호르몬 부적절in-
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