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A+ 받은 성인간호학 말기신부전case 간호진단 3개

ESRD- 질병 보고서 -과목명담당교수교수님학과간호학과제출일학번, 이름목차Ⅰ. 서론1. 정의2. 병태생리3. 원인4. 증상5. 진단6. 치료 및 간호Ⅱ. 본론1. case study1) 간호정보조사지2) 진단검사3) 치료요법4) 간호과정Ⅲ. 결론 및 소감Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 서론1. 신장의 병태생리 (Pathophysiology of Kideny)① 신장의 정의신장이란 아래쪽 배의 등쪽에 쌍으로 위치하며 노폐물을 배설하고 산 염기 및 전해질 대사 등 체내 항상성을 유지하는 기능을 하는 중요한 장기 중 하나로, 신장의 기능이 심하게 저하되거나 소실되면 생명을 유지하기 어렵다.정상인에서 하루에 신장에서 여과되는 혈액량은 무려 180L에 이르지만 대부분은 재흡수되고 실제로 배설되는 소변량은 1~2L에 불과하다.② 신장의 형태와 구조신장의 길이는 약 10~14cm, 폭은 5~6cm, 두께는 2.5~3cm 정도이며 한쪽 신장의 무게는 120~190g이다. 색깔은 적갈색이며 형태는 강낭콩 모양이다. 신장에는 단위 조직으로 네프론이 있는데 양쪽 콩팥을 합하여 약 250만 개 정도의 네프론이 존재한다. 네프론은 사구체(토리), 토리세관, 콩팥세관고리, 먼쪽세관 및 집합관으로 구성되어 있다.③ 신장의 기능- 대사산물 및 노폐물을 걸러서 소변으로 배출하는 배설 기능- 체내 수분량과 전해질, 산성도 등을 좁은 범위 안에서 일정하게 유지하는 생체 항상성 유지 기능- 혈압 유지, 빈혈 교정 및 칼슘과 인 대사에 중요한 여러 가지 호르몬을 생산하고 활성화 시키는 내분비 기능2. 신부전증- 만성신부전① 정의1단계신장 기능 검사 상 정상 혹은 소변 검사 상 이상이 관찰됨.2단계신장 기능이 정상의 69~89%로 약간의 기능 감소가 관찰됨.신장 기능 저하의 원인(당뇨, 고혈압, 고지혈증 등)을 찾아 치료신장 기능 저하의 진행 여부를 주기적으로 관찰3단계정상 신장에 비해 신장 기능이 30~59%로 감소됨.신장 기능 감소에 따른 합병증 발생 여부를 검사하여 치료신장 기능 저하의 진행 여부를 주기적으조절이 잘되지 않는다. 고혈압 및 체내 노폐물, 빈혈, 고지혈증 등으로 인해 좌심실 비대, 허혈성 심장질환 및 울혈성 심부전, 폐부종 등이 나타난다.요독증기면, 두통, 정신·신체적 피로, 불안정, 무기력, 우울, 식욕 부진, 체중 감소, 지속적 오심과 구토, 짧은 호흡, 요흔성 부종등이 주요 증상이다. 독성 물질이 제거되지 못하고 축적되어 요독성 뇌병증이 발생하면 영구적 뇌손상을 초래한다.⑤ 검사BUN요소질소(Urea Nitrogen)는 소변을 통해 배설되는 물질 중 하나이다. 신장의 기능저하로 신장이 혈액 속의 노폐물을 제대로 배설하지 못하면 혈액 속의 요소질소 농도가 정상범위 이상으로 상승하기 때문에 혈액검사를 통해 혈액 중의 요소질소 농도를 측정하면 신장의 기능 상태를 알 수 있다. 신부전에서 BUN의 수치는 상승한다.Creatinine요소질소와 마찬가지로 신장의 기능저하 시 혈액 속의 크레아티닌 농도가 상승한다. ESRD환자에서는 약 10mL/min으로 상승한다. 또한 크레아티닌 청소율이 10~15mL/min 이하 일 때 ESRD를 의미한다.GFR사구체에서 소변이 여과되는 속도를 나타내는 것으로, 혈액검사와 소변검사 등에서 나온 몇 가지 수치를 계산해서 알 수 있다. 사구체여과율 15mL/분 미만이면 ESRD를 뜻한다.신장초음파신장의 크기, 신 결석이나 종양, 혈관 및 혈류 상태를 확인할 수 있다. ESRD에서는 만성 신부전의 신장보다 크기가 작게 보인다.⑥ 치료신장 기능이 더 나빠지는 것을 막기 위해 고혈압, 당뇨, 고지혈증의 관리가 중요하다. 고혈압 약 중에도 신장 기능을 보호하는 기능이 있는 것을 복용하는 것이 좋고, 신장에 해로운 약물은 피해야 한다.신장 기능 저하가 진행되어 말기 신부전에 도달한 경우에는 식이 요법이나 약물 요법만으로는 치료가 불가능하므로, 신장의 기능을 대신해 줄 수 있는 혈액투석, 복막투석이나 신장 이식을 받아야 한다.⑦ 합병증▶ 수분 및 전해질 이상, 산증(acidosis; 몸속의 체액이 산성화되는 경향)- 나트륨과 수분의 이○○▶ 성별 : F▶ 나이 : 62세▶ 입원일 : 2020.07.24★ 진단명: End stage kideny disease on dialysis▶ 신장 : 146.3cm▶ 체중 : 62.1kg▶ 혈액형: 모름▶ 결혼여부: 기혼▶ 문화적 특성 : 무▶ 종교 : 무교▶ 흡연력 : 무▶ 입원과 관련된 정보· 입원 경로 : 외래· 입원 방법 : 도보▶입원 시 활력 징후측정일시BP(mmHg)BT(℃)PR(회/min)RR(회/min)BP(S)BP(D)2020.07.24.1208036.47818▶입원 동기: HTN, CKD로 신장내과 f/u 하며 Lt arm AVF OP후 투석 시작하기 위해 입원함.(2) 건강력★ 주증상 : Lt. arm AVF OP 후 투석▶ 현재 병력: IgA 신병증으로 인한 CKD로 NEopd f/u 중 2020.03 흉부 불편감이 있어 시행한 echo상 pericardial effusion 있어 CU opd f/u 중이며 lasix 복용하며 불편감 호전 중 uremia 진행하며 general weakness, anorexia 지속되며 pericardial effusion 있어 HD 위해 입원함▶ 과거력: Admission (+): operation History (+): Lt AVF OP (2020.04): Pulmonary Tuberculosis (-): DM (-) (2010): Hypertension (+) (2007): Hepatitis (-): CKD stage 4 d/t: 고지혈증 (2015): IgA nephropathy: gout▶ 가족력: HTN - 사망▶ 수술력:▶ 알레르기: 없음▶ 지참약: 본원 약(3) 신체적 상태피부상태 ■정상 □창백 □홍조 □청색증 □황달 □흉터 □반점 □욕창 □발한□소양감 □건조 □기타수면상태수면시간 7 (시간/일) 수면장애 ■없음 □있음영양상태식욕 □좋음 ■보통 □나쁨통증 □없다 ■있다부위 Lt양상 □둔함 ■쑤심 □퍼짐 □예리함 □찌르는 듯함악화요인 : PTA통증간격 : 가끔씩통증강도 : 4점활동상일반화학검사검사명정상 수치8/6임상적 의의증가감소CRP5~10mg/L7.3급성 감염, 심장 발작, 패혈증, 수술 후 상처감염 지표-Abumin3.5~5.3 g/dL3.0▼급성 탈수증영양 실조, 단백질 대사 장애 상태BUN7~25 mg/dL37▲신기능장애, 심부전, 탈수, 장출혈, 심근경색중증간질환, 임신, 영양불량, 신증후군, 저단백식이Creatinie0.6~1.5 mg/dL4.69▲신기능장애, 폐쇄성요로병증, 근질환임상적 의의 없음, 임신AST0~40U/L18간 내부의 담즙 분비 중지, 침투성 세균으로 인한 질병, 골절, 골종양-ALT0~40U/L5바이러스성 간염-Na135~145mEq/L120▼요붕증, 당뇨병, 신장질환,신부전증, 요붕증, 울혈성 심부전,간경화, 췌장염, 장관폐쇄, 화상Glucose80~120mg/dL129▲고혈당저혈당UA2.0~7.0mg/dL8.1▲통풍, 백혈병, 세포 파괴가 증가하는 질환_cholesterol150~200mg/dL124▼탈수, 용혈, 운동, 스트레스, 간질환_(3) 요 검사검사명정상수치8/6임상적 의의증가감소SG1.003~1.0301.012당뇨병, 탈수증, 신증후군다뇨, 신우신염, 고칼슘혈증, 다발성 골수염pH5.5~6.55.0급, 만성 신질환, 대사성 및 호흡성 알칼리혈증, 구토, 세균에 의한 요로감염대사성 및 호흡성 산혈증, 심한 설사, 고열, 탈수증Glucosenegativenegative당뇨병, 쿠싱증후군, 심근경색증-Urobilinogen약 양성(±)N간기능장애, 용혈성 빈혈, 운동, 과로, 음주-proteinnegativeN기능성 단백뇨, 발열, 외상, 심한 빈혈-3. 약물정보리피로우정Lipilou Tab. 20mg작용기전동맥경화용제효능/효과1) 심장혈관 질환에 대한 위험성 감소2) 고지혈증용량 및 용법1일 1회 10~80mg으로, 다른 지질저하 치료법과 병행하거나, 이런 지질저하 치료법이 불가능한 경우에 이 약을 투여한다.애드민 포르테 정Admin forte Tab.작용기전비타민 A 및 D제 : 칼슘 및 인산~2회 분할 경구 투여한다.금기1) 중증 고칼슘혈증 환자 및 중증 고칼슘뇨증2) 부갑상선기능항진증 또는 갑상선기능저하증3) 중증 신부전 환자중외 만니톨 주20% D-mannitol 100mL/Bag작용기전당류제효능/효과1) 수술 중, 수술 후, 외상후의 급성신부전의 예방 및 치료2) 약물중독 시 배설촉진3) 두개내압 강하 및 뇌 용적의 축소가 필요한 경우4) 안내압 강하가 필요한 경우용량 및 용법1회 체중 kg당 1~3g을 15%, 20%액으로 점적정맥주사 한다. 다만, 1일 최대량은 200g까지로 한다. 투여속도는 100mL/3~10분으로 한다.4. 간호과정#1투석에 대힌 지식부족으로 인한 불안#2침습적 처치와 관련된 감염 위험성#3신기능 부전과 관련된 영양부족간호진단#1 투석에 대한 지식부족으로 인한 불안사정자료? 주관적 자료(subjective data) ?“설명을 여러번 들어도 잘 모르겠어.”“오늘도 투석하러 가는거야?”? 객관적 자료(objective data) ?① 투석 과정에 대해 계속해서 질문하는 모습이 관찰됨.② 같은 투석 환자에게 질문하는 모습이 관찰됨.③ 투석 시간이 다가오자 병실의 문 앞을 서성거리는 모습이 관찰됨.목표단기목표① 대상자는 3일 이내로 투석에 대한 과정을 이해하고 불안감이 감소한 모습을 보인다.장기목표① 대상자는 정기적으로 투석을 받는 모습을 보인다.간호계획① 대상자가 느끼는 불안의 정도를 사정한다.② 대상자의 투석과정에 대한 지식의 정도를 사정한다.③ 투석 시 경험하게 될 감각이나 과정에 대한 정보를 제공한다.④ 대상자의 말에 경청하고 자신의 감정을 표현하도록 지지와 격려를 해준다.⑤ 대상자에게 투석전 전환요법을 사용한다.이론적 근거① 적절한 간호를 제공하기 위해서 환자가 느끼는 불안의 정도를 파악하기 위해서이다.② 대상자의 지식수준을 알고 모르는 부분에 대한 정보 제공을 효율적으로 할 수 있다.③ 적절한 정보는 환자의 조절력을 증가시키고, 불확실성을 감소시켜 불안을 감소시킨다.④ 자신의 느끼는 불안한 감정에 대해 표현함으.

의/약학| 2021.10.15| 28페이지| 3,000원| 조회(473)

간호진단, 불안, case, ESRD, 영양부족, 말기신부전, 감염위험성

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A+ 받은 아동간호학실습 폐렴 case 간호진단 3개 평가B괜찮아요

Pneumonia-case study-과목명담당교수교수님제출일2020년 05월 27일학번, 이름Ⅰ. 서론1. 문헌고찰Ⅱ. 본론1. 간호정보조사지1) 일반 정보2) 건강과 관련된 정보3) Case studyⅢ. 결론Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 서론다양한 질환 중에서 특히 호흡기계 관련 환자로 폐렴은 매우 흔히 볼 수 있는 질병이다. 폐렴은 만 5세 미만 소아에서는 매년 1,000명당 3명 정도가 앓고 10세 미만의 소아 환자가 절반 정도를 차지할 정도로 환절기에 소아가 자주 걸리는 질환이라고 한다. 이처럼 폐렴은 아동에게서 흔하므로 환아의 빠른 회복을 도모하고 지식을 갖춰 적절한 간호를 수행하기 위해 케이스 대상자로 선정하였다.◎ 문헌고찰 ◎1. 정의폐 실질조직인 모세기관지, 폐포 등의 기관에 염증으로 아동기에 흔히 발생하는 질환이다.2. 원인-세균: 폐구균, 마이코플라즈마-바이러스: RS 바이러스, 아데노바이러스, 인플루엔자 바이러스-곰팡이 -흡인-어린이집이나 유치원의 유행양상 -감기-무기폐 -흉부수술3. 병태생리-구강인두, 비인강의 미생물을 포함한 분비물의 흡인-코, 인두의 기침, 폐섬모 기관(정상 방어 기전)의 능력 약화-혈액내의 균이 폐 실질로 퍼지게 되는 경우-구강 내 정상균총이 폐로 흡인4. 증상-주증상: 흉통, 호흡곤란, 심장박동과 호흡 횟수 증가, 오심, 구토, 오한-노랗거나 녹색의 가래, 기침, 근육통, 전신쇠약-80%이상의 환자에서 38도 이상의 열-영아나 어린 소아에서 호기 때 잡음, 청색증, 코 벌렁거림, 흉부 함몰 등의 호흡곤란 소견5. 진단-병력청취와 진찰 (청진상 폐음 감소, 나음이나 천명 청진)-흉부 X-선 촬영 (사진 상 다양한 양상의 음영 증가 소견)-흉부 전산화 단층 촬영 (다른 질환과 구별 필요 시)-호흡기 검체 검사 (코의 분비물을 채취하여 원인균 검사)-혈액 검사 (염증지표 상승)6. 치료? 약물치료-원인균에 따른 적절한 항균제-바이러스 폐렴인 경우 보존적 치료 실시-인플루엔자 바이러스에 의한 폐렴인 경우 타미플루(항바이러스제) 사용 발생(입원 당시 39.3℃)?주증상 : fever?발병일: 2017년 2월 23일(2) 건강과 관련된 정보① 병력?투약상태 ? 무 ? 유?과거병력 ? 무 ? 고혈압 ? 당뇨 ? 결핵 ? 간염 ? 심장질환 ? 뇌졸중 ? 암 ? 기타?알레르기 ? 무 ? 유: 약물, 음식, 기타?가족병력 ? 무 ? 유?수술경험 ? 무 ? 유② 신체적 상태호흡기 장애 □ 무 □ 호흡곤란 ? 가래 □ 기침 □ 폐잡음 □ 청색증 □ 객혈□ 이상호흡음 □ 기타순환기 장애 ? 무 □ 심계항진 □ 흉통 □ 청색증 □ 호흡곤란 □ 식은땀□ 부정맥 □ 심잡음 □ 기타소화기 장애 □ 무 □ 소화장애 □ 복부팽만 □ 복부동통 □ 오심 □ 구토□ 토혈 □ 점액변 □ 장음부 □ 인공장루 □ 연하곤란 □ 혈변 ? 설사□ 변비 □ 기타통증 ? 무 □ 유부종 ? 무 □ 유치아상태 ? 양호 □ 충치 □ 의치피부상태 □ 정상 □ 두드러기 □ 황달 □ 양감 □ 발진 □ 물집 □ 욕창□ 반점 ? 발한 □ 기타시력장애 ? 무 □ 안경 □ 콘텍트렌즈 □ 의안 □ 기타청력장애 ? 무 □ 청력저하 □ 이명 □ 청각시설 □ 보청기 □ 기타배설상태 대변 1 회/일 □ 정상 ? 설사 □ 변비 □ 혈변 □ 점액변 □ 기타소변 4~5 회/일 ? 정상 □ 빈뇨 □ 핍뇨 □ 배뇨곤란수면형태 ? 시간: 12시간 □ 특별한 습관식사습관 □ 모유 □ 우유 ? 고형식③ 건강회복에 대한 기대환자 ? 희망적 □ 보통 □ 절망적 □ 해당없음보호자 ? 희망적 □ 보통 □ 절망적 □ 해당없음친구관계 ? 원만 □ 어려움 □ 고립 □ 해당없음④ 예방접종과 관련된 정보DPT 혹은 DT ? 1 ? 2 ? 3 □ 추가접종소아마비 ? 1 ? 2 ? 3 □ 추가접종MMR ? 1 □ 추가접종BCG접종 □ 무 ? 유B형 간염 ? 1 ? 2 ? 3A형 간염 ? 1 □ 2(3) Case study① 환자 소개16년 12월 12일 기관지염과 위장질환의 병력이 있다. 내원 4일 전부터 발열 증상이 발생하였다. 기관지염으로 인한 폐렴과 염증으로 인한 고체온이 발생하여 27수, 장출혈, 심근경색중증간질환, 임신, 영양불량, 신증후군, 저단백식이Creatinie0.5~1.2 mg/dL▼0.41-신기능장애, 폐쇄성요로병증, 근질환임상적 의의 없음, 임신Abumin3.5~5.3 g/dL3.87-급성 탈수증영양 실조, 단백질 대사 장애 상태Glucose70~110mg/dL▲115-당뇨병, 뇌졸중 후, 심근경색, 급성 열질환, 위절제, 요독증저혈당 쇼크uricacid2.0~7.5mg/dL3.5-통풍, 식이, 백혈병, 방사선 요법, 항암 치료, 외상, 납중독-GOT0~41 IU29-급성간염, 만성간염, 심근경색증, 전염성 단핵가증-GPT0~40 IU6-급성간염, 심근경색증, 폐쇄성 황달, SLE, 다발성 골수종-Bilirubin2.0~7.5mg/dL3.5-간염, 간병변, 담도폐쇄, 신생아 황달-Total protein6.3~8.3mg/dL6.8-다발성 골수종, 교원병, 자가면역성 질환단백질 공급 부족, 간염, 간염, 간경병증, 무알부민증, 갑상선 기능항진증Na135~145mg/dL137136수분결핍, 쿠싱증후군, 요붕증, 원발성 알도스테론증고지혈증, 고혈당, 설사, 에디슨병, 구토, 신증후군K3.5~5.5mg/dL4.45.0급만성 신부전, 에디슨병, 알도스테론 결핍, 헤파린 치료구토, 설사, 알칼로시스, 쿠싱증후군, 효소결핍CRP0.5~1.0mg/dL▲6.58▲3.70염증질환, 급성감염-? 투약약품명(성분명)용량/용법효능/효과부작용주 에스디1-4주 500ml- 소아의 경우 시간당 50~100mL로 투여 한다.- 신생아, 미숙아의 경우에는 급속 주입(100mL 이상)하지 않는다.- 투여 량, 투여 속도는 연령, 체중, 증상에 따라 적절히 증감한다.1. 탈수증, 수술 전 후 등의 수분 전해질 보급2. 에너지 보급1. 대량 급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초 부종, 산증, 수중독이 나타날 수 있다.2. 신생아, 미숙아에 급속 투여 하는 경우 수분 중독이 나타날 수 있다.3. 주입정맥에서 혈전증이 나타날 수 있다.삐콤헥사주- 1회 1앰플(2m울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상이 나타날 수 있다.2)투여기술과 관련하여 발열, 주사부위의 감염, 국소통증 또는 반응, 정맥자극, 주사부위로부터 이르는 정맥혈전증, 정맥염, 혈관밖유출, 과다혈량이 나타날 수 있다.3)이상반응이 나타나면 투여의 중단, 환자의 평가, 적절한 처치를 실시하고 필요하다면 검사를 위해 잔여액을 남겨둔다.세프트리악손주사1. 신생아체중 Kg당 20～50mg을 1일 1회 투여하며 체중 Kg당 50mg을 초과하지 않는다.2. 영?유아 및 소아(생후 15일～12세)체중 Kg당 20～80mg을 1일 1회 투여한다. 50Kg 이상인 소아에는 성인의 상용량을 투여하여야 하며, 체중 Kg당 50mg(역가)이상을 정맥투여 시는 최소 30분 동안 점적 정맥주사한다.1. 폐렴, 기관지염 등 호흡기계 감염증2. 이비인후과 감염증3.신장 및 요로감염증, 임질 등 생식기 감염증4.패혈증5.수술 전?후 감염예방6. 골 및 관절 감염증7.피부, 상처 및 연조직감염증8.복막염, 담낭염, 담관염 등 위장관감염증9.면역기능저하 환자의 감염증10.수막염호산구증가증, 백혈구감소증, 혈소판감소증, 설사, 발진, 간효소 증가이다..약품명(성분명)용량/용법효능/효과부작용동광염산암브록솔주사소아 : 이 약으로서 1일 체중 kg당 1.2 ～ 1.6 mg을 정맥 또는 근육주사한다.- 5세 이상 : 1회 15 mg 1일 2 ～ 3회- 2～4세 : 1회 7.5 mg 1일 3회- 2세 미만 : 1회 7.5 mg 1일 2회1. 점액분비장애로 인한 급·만성 호흡기질환 : 만성기관지염, 천식성기관지염, 기관지천식의 급성 발작2. 호흡곤란증후군이 있는 신생아 및 조산아에서 폐표면활성제 생성 증진3.만성 폐쇄성폐질환이 있는 중증 환자의 수술전·후 폐합병증의 예방1. 소화기계 : 흔하지 않게 소화불량, 구역, 구토, 가슴쓰림, 구강건조를 포함하는 경미한 상부 위장관계 이상반응, 드물게 위부불쾌감, 위?복부팽만감, 위?복통, 설사, 변비, 식욕부진 등이 나타날 수 있다.2. 과민반응 : 드물감, 구갈, 식욕부진, 식욕 항진 등이 나타날 수 있다.약품명(성분명)용량/용법효능/효과부작용코푸솔시럽- 4～14세 : 이 약으로서 1회 100 mg을 1일 2회 복용한다.- 2～3세 : 이 약으로서 1회 50 mg을 1일 3회 복용한다.만성 염증성 기관지 질환의 증상 개선, 기침을 동반한 호흡기의 급성 염증 완화1. 소화기계 : 드물게 설사, 구역 혹은 구토가 나타날 수 있다.2.피부 : 매우 드물게 퀸케부종, 발적, 가려움, 두드러기가 나타날 수 있다.3.호흡기계 : 매우 드물게 호흡곤란이 나타날 수 있다.약품명(성분명)용량/용법효능/효과부작용비오플 250산- 성인 및 12세 이상의 어린이 : 1회 1～2포씩 1일 2회 경구투여- 3세～12세 : 1회 1포씩 1일 3회 경구투여- 3세 미만 : 1회 1포씩 1일 2회 경구투여장내균총 이상에 의한 여러 증상의 개선 : 정장, 변비, 묽은 변, 복부 팽만감, 장내이상발효중심정맥 카테터를 이용하는 환자는 이 약물을 주입해서는 안된다.정해진 용법, 용량을 잘 지킨다.스토제정- 성인 : 1회 1~2정, 1일 4회 경구투여한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.1. 다음 질환 및 증상의 염증성 부종의 완화 : 수술 및 외상 후, 부비동염, 혈전정맥염2. 호흡기 질환에 수반하는 담객출 곤란1. 과민반응 : 때때로 발진, 발적 등의 과민증상 및 아나필락시/아나필락시스 반응이 나타나, 이 증상이 나타날 경우에는 투여를 중지한다.2. 소화기계 : 설사, 때때로 식욕부진, 위부불쾌감, 복통, 구역, 구토3. 피부 : 홍반성 발진, 피부염, 가려움증이 나타날 수 있다.? Case의 간호과정 적용#1. 염증과 관련된 고체온#2. 설사에 의한 자극과 관련된 피부손상 위험성#3. 질병 관리와 관련된 지식부족간호진단#1 염증과 관련된 고체온간호사정주관적 자료“오늘”“열이 다시 오르지 않았으면 좋겠는데 말이야...”객관적 자료① 2017년 2월 27일 pneumonia 진단받았다.② 입원 당시부터 39.3~40.0℃를 유지중이다.? 염

의/약학| 2021.10.15| 16페이지| 2,500원| 조회(275)

간호진단, 고체온, 피부손상, 지식부족, 폐렵

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A+ 받은 골관절염 case 평가A+최고예요

OA(osteoarthritis)-case study-과목명담당교수학과제출일학번, 이름3학년 1학기 성인간호학 이론을 통해 근골격계에 대해 학습을 했으며 이러한 지식을 바탕으로 00병원 정형외과 병동으로 바로 실습을 나갈 수 있어서 지식의 응용에 대한 기대가 컸다. 바로 배운 지식을 실습에 적용해 볼 수 있어서 이다. 이론에서 배웠던 골관절염은 퇴행성으로 나이가 많아 질수록 누구에게나 흔하며 마지막 치료로는 관절 치환술을 받아야한다. 또한 학기 중 시뮬레이션으로 관절 치환술을 받은 환자분의 간호를 수행했었으며 실제로 이러한 경우를 가지신 환자분을 더 자세히 알고 싶어서 케이스 대상자로 선정했다.◎ 문헌고찰 ◎1. 정의골관절염은 가장 흔한 만성 질환으로 퇴행성 관절질환이라 한다. 관절 연골의 점진적 소실 및 그와 관련된 이차적인 변화와 증상을 동반 하는 퇴행성, 만성, 염증성 질환이다. 침범된 관절의 부종, 통증, 강직, 기능저하로 인해 노인에게 기동성 장애를 초래하는 가장 흔한 질환이다.2. 병태생리매끄러운 관절면이 엷은 조각으로 벗겨지거나 균열이 생겨 소섬유형성이 된다. 이로 인해 연골이 침식되어 연골 밑에 뼈가 관절면으로 노출된다. 연골손상이 일어나면 연골세포의 대사 항진으로 연골세포를 둘러싼 기질의 프로테오글리칸의 분해를 촉진한다. 콜라겐 기질이 손상을 입고 프로테오글리칸의 음전하가 노출되면서 물분자를 끌어 당겨 연골이 붓게 된다.골관절염은 연골파괴가 진행되면서 활액에 있는 파괴된 연골조각으로 인해 염증반응이 생긴다. 활막에서 경증 또는 중등도의 염증반응이 나타난다.3. 원인1) 일차성 골관절염55세 이상 고령이 될수록 급증하며 여성에서 유병률이 높다, 비만은 체중부하를 감당하는 슬관절의 골관절염을 발병하는 위험인자이다. 제2형 콜라겐이나 비타민D 수용체 유전자 결함이 있는 경우에 많이 발생한다.2) 이차성 골관절염외상, 질병, 기형이 원인이다. 고관절 발육부전, 내반슬, 외반슬과 같은 선천적 기형으로 관절의 정렬이 어긋난 경우에 잘 발생한다. 말단비대증 주사로 관절의 윤활역할을 하고 염증으로 인한 통증을 감소시킨다.-스테로이드: 관절강 내 국소적으로 주입하여 통증을 일시적으로 완화시킨다.6) 수술여러 치료에도 증상의 호전이 없을 경우 관절경을 이용한 관절 내 초자체의 제거, 활막절제술, 골극 제거술, 절골술, 관절 성형술, 관절 고정술 등을 수술한다.1) 간호정보 조사지(1) 일반 정보?Sex : F ?Age : 66세 ?신장 : 156cm ?체중 : 62kg?직업 : 주부 ?학력 : 고졸 ?종교 : 기독교?입원일 : 2018. 06. 21?입원경로 : ? 외래 ? 응급실 ? 기타?입원방법 : ? 도보 ? 휠체어 ? 이동운반차 ? 안겨서 옴?입원 시 활력징후 : 혈압 120/80mmHg 맥박 80회/분 호흡 18회/분 체온 36.3℃?입원 시 동반자 : ? 가족 ? 친구 ? 기타?진단명 : OA(osteoarthritis), knee?주증상 : both knee pain?입원동기 : 당뇨약 복용 중이신 분으로 약 5년 전 부터 양쪽 무릎 통증이 있어 local 병원에서 주사치료 받았지만 통증이 나아지지 않아서 금일 본원 OPD 경유 후 OA, knee 진단받고 6월 22일 왼쪽 무릎 수술 위해 입원함. (Lt. knee 먼저 수술 후 Rt. knee op 예정)(2) 건강과 관련된 정보① 병력?투약상태 ? 무 ? 유: 당뇨약?과거병력 ? 무 ? 고혈압 ? 당뇨 ? 결핵 ? 간염 ? 심장질환 ? 뇌졸중 ? 암 ? 기타?알레르기 ? 무 ? 유: 약물, 음식, 기타?가족병력 ? 무 ? 유?수술경험 ? 무 ? 유② 신체적 상태호흡기 장애 ? 무 □ 호흡곤란 □ 가래 □ 기침 □ 폐잡음 □ 청색증 □ 객혈□ 이상호흡음 □ 기타순환기 장애 ? 무 □ 심계항진 □ 흉통 □ 청색증 □ 호흡곤란 □ 식은땀□ 부정맥 □ 심잡음 □ 기타소화기 장애 ? 무 □ 소화장애 □ 복부팽만 □ 복부동통 □ 오심 □ 구토□ 토혈 □ 점액변 □ 장음부 □ 인공장루 □ 연하곤란 □ 혈변 □ 설사□ 변비 □ 기타통증 □ 무 ? 유 ( both t op6/236/256/28pre op6/29postop임상적 의의증가감소Hgb남:14~18g/dL여:12~16g/dL▼10.3▼9.4▼7.9▼7.711.4적혈구 증가증, 탈수각종 빈혈, 골수기능부전RBC남:4.6~6.2 ×10/dl여:4.2~5.4 ×10/dl▼3.29▼2.93▼2.62▼2.463.8탈수, 적혈구 증가증, 급성 중독각종 빈혈, 백혈병, 골수기능부전, 출혈HCT남성:40~54%여성:37~47%▼29.9▼26.9▼24.0▼22.6▼34.4심한 구토와 설사, 고열로 인한 탈수, 적혈구 과다 생성 시, 고지대 사는 경우임신, 비타민과 무기질 결핍,최근의 출혈, 간경화, 암WBC4~10 천/uL5.8▲11.09.97.48.8급성감염증, 염증성질환, 급성출혈, 조직 괴사, 혈액질환바이러스감염, 중증감염, 약물복용, 재생 불량성 빈혈, 악성빈혈MCV80~100fl80.991.691.591.790.6비타민 B₁₂ 나 혹은 엽산이 결핍성 빈혈철결핍성 빈혈MCH27~31pg31.2▲32.130.331.230.2MCHC32~36g/dL34.335.033.134.033.3Neu%40~70%61.8▲77.977.365.468.4감염·염증성 질환, 외상, 대수술백혈구 감소증Lym%20~40%28.7▼12.3▼10.8▼17.4▼15.5전염성 단핵구증, 백일해,결핵, 악성 림프종급성감염초기, 재생 불량성 빈혈, SLE,Mono%2~8%7.4▲9.28.2▲10.7▲9.3감염증, 만성 골수성 백혈병, 간경병증중증 패혈증, 악성빈혈, 항종양화학요법 후MPV6.5~12fl9.59.9▲10.18.98.5염증성 장질환. 면역 혈소판 감소증, 전자간증재생 불량 빈혈,항암요법검사명정상수치6/226/236/256/286/29임상적 의의증가감소BUN7~25 mg/dL9.310.69.3▼5.17.3신기능장애, 심부전, 탈수, 장출혈, 심근경색중증간질환, 임신, 영양불량, 신증후군, 저단백식이Creatinie0.6~1.5 mg/dL0.50.5▼0.4▼0.40.5신기능장애, 폐쇄성요로병증, ic inflammation with synovial hyperplasia(osteoarthritis clinically)[GROSS DESCRIPTION]The specimen consist of 2pieces of irregular gray soft tissue, clinically from left knee, measuring 2.5×1.5×0.7cm in larger one. (p-2)? 투약약품명(성분명)용량/용법효능/효과부작용/금기Diabex XR Tab.1일 1회 저녁식사와 함께 투약, 하루 최대 2000mg까지 가능혈당 조절이 충분치 않은 제2형 당뇨병 성인 환자의 치료부작용: 유산산증, 저혈당금기: 신부전, 심부전, 제 1형 당뇨병약품명(성분명)용량/용법효능/효과부작용/금기Jetiam inj.1일 0.5~2g을 2~4회 분할 IV-유효균종포도구균, 연쇄구균(장내구균 제외), 폐렴연쇄구균, 인플루엔자균, 대장균, 클레브시엘라, 엔테로박터, 시트로박터부작용: 과민반응, 스티븐스-존슨증후군, 두통금기: 과민반응 환자Flumarin Inj.성인에게 1~2g를 2회로 분할하여 정맥, 점적 정맥주사-유효균종:포도구균, 연쇄구균(장내구균은 제외), 폐렴연쇄구균, 펩토연쇄구균, 모락셀라 카타랄리스, 임균, 대장균, 클레브시엘라, 프로테우스, 인플루엔자균, 박테로이드부작용: 과민반응, 쇼크, 설사, 구역, 급성 신부전, 발열, 호흡곤란, 비타민 K 결핍증금기: 이 약 성분에 의한 쇽 병력있는 환자약품명(성분명)용량/용법효능/효과부작용/금기acupan inj.1회 20mg을 IM, 또는 15분 이상에 걸친 IV 투여-급성통증의 대증요법-수술 후 통증부작용: 과민반응, 불면증, 요저류금기: 간질, 심근경색, 경련,Denogan inj.1회 1∼2 g을 4시간 간격으로 2∼4회 투여-외과 수술 후 통증-발열의 단기간 치료부작용: 알레르기 반응, 어지러움, 두통, 권태금기: 간부전, 소아, 임신 초기Pethidine HClinj.1회 35~50 mg을 SC, IM 투20)③ 대상자는 찡그린 표정이며 수술 부위를 살짝 손으로 대고 있다. (06-29 pm3:20)④ 대상자는 PCA 적용 중이며 사용방법은 아직 모르는 상태이다. (06-29 pm3:20)목표단기목표① 대상자는 PCA의 사용방법을 알고 직접 설명할 수 있다.② 대상자의 NRS 점수가 1시간 이내로 6점에서 2점으로 감소한다.③ 대상자는 1시간 이내로 통증이 감소하여 이완된 자세를 보일 것이다.장기목표① 대상자는 입원기간 동안 NRS 점수가 2점 이하로 유지한다.간호계획① PCA 사용방법을 교육한다.② 통증을 주기적으로 사정한다.③ 주기적으로 V/S을 수행한다.④ 대상자의 얼굴 표정과 신체 움직임 등 비언어적 통증의 단서를 잘 확 인한다.⑤ 병실 안에 해로운 자극을 줄인다.⑥ 대상자와 보호자에게 이상 징후가 나 타날 때 콜 벨을 누르도록 한다.이론적 근거① PCA를 이용하여 통증을 경감시키고 본인이 통증을 직접 조절할 수 있다는 자가조절감을 인식시켜준다.② 통증사정이 정확할 때 대상자는 충분한 치료를 받게 된다.③ V/S은 신체의 상태를 평가하는 기본적 지표이다.④ 대상자에 따라서는 통증을 말로 표현하지 않을 수도 있기 때문에 비언어적 통증행위를 관찰하여 객관적 자료를 수집해야 한다.⑤ 조용하고 편안한 환경은 대상자의 이완을 유도하고 진정시키며 진통제의 요구를 감소시킨다.⑥ 대상자에게 나타날 수 있는 반응에 대해 인지하고 숙지하여 간호사에게 즉시 알릴 수 있도록 해야 한다.간호수행① PCA 사용방법을 교육한다.“통증이 느껴지실 때마다 이 버튼을 누르시면 진통제가 나옵니다. 한 번 누르면 15분 정도 약물이 나오지 않으니 중독의 위험은 걱정하지 않으셔도 됩니다. 진통제의 부작용으로는 두통, 어지러움, 구토 등의 증상이 나타날 수 있으며 이러한 증상이 나타날 때는 알려주세요.”측정일시NRS Scale2018.06.29. pm3:2062018.06.29. pm3:502② 통증을 주기적으로 사정한다.2018.6.29pm3:20pm3:35pm3:50pm4:20pm4:50m)

의/약학| 2021.01.18| 11페이지| 2,500원| 조회(518)

골관절염, 간호진단, case, 간호과정, oa

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A+ 받은 급성췌장염 case 간호진단 3개 평가A+최고예요

Acute Pancreatitis-case study-과목명담당교수제출일학번, 이름실습부서◎문헌고찰◎1. 췌장의 기능췌장은 간 다음으로 큰 분비선이며 위의 뒤쪽에 위치한 12~20cm 정도 길이의 장기이다. 외분비 기능으로는 아밀라제, 리파아제, 트립신 등의 소화효소를 분비한다. 내분비 기능은 랑게르한스섬에서 인슐린, 글루카곤, 소마토스타틴 등을 분비한다.2. 정의급성 췌장염은 췌장의 염증으로 췌장의 소화 효소에 의해 췌장조직이 자가 소화되어 발생하는 급성 염증성 질환으로 경한 부종에서 심한 출혈성 괴사까지 다양하게 나타난다. 일부 환자에서 만성 췌장염으로 진행하기도 한다.3. 원인담석-급성 췌장염 발생 원인의 30~75%-담췌관의 오디 괄약근 부위에 들어가 박히거나, 담췌관을 통해 배출되는 과정 에서 오디 괄약근의 기능 장애를 유발하는 경우 췌장염이 발생알코올-급성 췌장염 발병 원인의 30~60%를 차지-만성 음주자는 췌장의 분비 기능에 가벼운 장애가 나타날 수 있어서 만성 음 주자에서 알코올 관련 췌장염이 처음 발견되면 급성보다는 만성 췌장염인 경 우가 많다.그외-수술, 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)의 시술, 고중성지방혈증, 부갑상선 기능항진증, 고칼슘혈증, 약물, 기생충이나 바이러스에 의한 감염, 외상 및 종 양 등이 있다.4. 증상-극심한 배꼽주위 찌르는 듯한 복통 → 등이나 가슴, 옆구리 하복부로 방사되기도 한다.-환자가 바로 누워있을 때 통증 심하고 무릎을 구부릴 경우 완화 된다.-알코올 관련 췌장염 경우 12~48시간 후에 통증이 시작된다.-구역, 구토, 빈맥, 경미한 발열, 중증의 경우 저혈압 및 쇼크 상태가 나타날 수 있다.-췌장 부종이 심할 경우에는 드물게 황달 증상이 나타나기도 한다.5. 진단1) 혈액검사? 혈청 아밀라제정상보다 3배 이상 혈청 아밀라제 수치 상승 시 진단적 의미가 있다. 초기에 상승하여 24~72시간 동안 유지되며 이후에 정상화되는 경향이 있다. (정상: 50~190 IU/L)? 혈청 리파아제아밀라제 활성과 비례하vomiting?입원동기 : 내원 3일 전 소주 2병 음주 후부터 발생한 abd pain과 10차례의 구토증상으로 구급차를 이용하여 응급실로 내원하였다.(2) 건강과 관련된 정보① 병력?투약상태 ? 무 ? 유?과거병력 ? 무 ? 고혈압 ? 당뇨 ? 결핵 ? 간염 ? 심장질환 ? 뇌졸중 ? 암 ? 기타?알레르기 ? 무 ? 유: 약물, 음식, 기타?가족병력 ? 무 ? 유?수술경험 ? 무 ? 유: Lt. leg fracture OP② 신체적 상태호흡기 장애 ? 무 □ 호흡곤란 □ 가래 □ 기침 □ 폐잡음 □ 청색증 □ 객혈□ 이상호흡음 □ 기타순환기 장애 ? 무 □ 심계항진 □ 흉통 □ 청색증 □ 호흡곤란 □ 식은땀□ 부정맥 □ 심잡음 □ 기타소화기 장애 □ 무 ? 소화장애 □ 복부팽만 □ 복부동통 □ 오심 ? 구토□ 토혈 □ 점액변 □ 장음부 □ 인공장루 □ 연하곤란 □ 혈변 □ 설사통증 □ 무 ? 유 ( abdominal pain, RUQ )부위 (우상복부), NRS 4점, 양상(쑤심), 빈도(간헐적), 악화(활동), 완화(휴식)부종 ? 무 □ 유치아상태 ? 양호 □ 충치 □ 의치:피부상태 ? 정상 □ 두드러기 □ 황달 □ 양감 □ 발진 □ 물집 □ 욕창□ 반점 □ 발한 □ 기타시력장애 ? 무 □ 안경 □ 콘텍트렌즈 □ 의안 □ 기타청력장애 ? 무 □ 청력저하 □ 이명 □ 청각시설 □ 보청기 □ 기타배설상태 대변 1 회/일소변 5~6 회/일 정상흡연 □ 무 ? 유 ( 흡연 1갑/일, 흡연기간: 18년 )음주 □ 무 ? 유 ( 음주량: 1 병, 음주빈도: 월 8회, 음주기간: 18년 )수면형태 ? 시간: 8시간 □ 특별한 습관③ 의식 및 정서, 행동상태지남력 사람: ? 유 □ 무 장소: ? 유 □ 무 시간: ? 유 □ 무의식상태 ? 명료 □ 혼돈 □ 반의식 □ 무의식정서상태 ? 안정 □ 보챔 □ 불안 □ 우울 □ 분노 □ 기타건강회복에 대한 인식 ? 유 □ 무 □ 해당 없음환자의 병식 ? 유 □ 무보호자의 병식 ?유 □ 무④ 건강회복에 대한 기대환자 ? 희망적 □UN7~25 mg/dL15.8신기능장애, 심부전, 탈수, 장출혈, 심근경색중증간질환, 임신, 영양불량, 신증후군, 저단백식이Creatinie0.6~1.5 mg/dL0.97신기능장애, 폐쇄성요로병증, 근질환임상적 의의 없음, 임신Abumin3.5~5.3 g/dL3.5급성 탈수증영양 실조, 단백질 대사 장애 상태Amylase28~100U/L92급성 췌장염, 난소암, 폐암, 난관 임신, 충수돌기염, 장 천공만성 췌장염, 췌장 적출, 췌장 섬유증Lipase13~60U/L▲76급성 췌장염, 신장 질환, 침샘염, 장 폐색, 위궤양췌장세포 영구적인 손상Na135~145mEq/L▼133수분 결핍, 쿠싱증후군, 요붕증, 원발성 알도스테론증고지혈증, 고혈당, 설사, 에디슨병, 구토K3.5~5.3mEq/L▼3.4급만성 신부전, 에디슨병, 알도스테론 결핍, 헤파린 치료구토, 설사, 쿠싱증후군, 효소결핍, 알칼로시스CRP0.5~1.0mg/dL▲1.4급성 감염, 염증, 심장 발작, 패혈증, 수술-검사명정상수치08/21임상적 의의증가감소SG1.003~1.030▲1.050당뇨병, 탈수증, 신증후군다뇨, 신우신염, 고칼슘혈증, 다발성 골수염proteinnegative1기능성 단백뇨, 발열, 외상, 심한 빈혈-Glucosenegative1당뇨병, 쿠싱증후군, 심근경색증-검사명검사결과08/22CT[CT]1. swelling of pancreas head with fat infiltration and fluid collection inpancreaticoduodenal groove→ r/o groove pancreatitis2. ovoid shape low density lesion in media aspect of duodenal 2nd portion→ r/o pseudocyst3. multiple parenchymal calcification in pancreas head4. small reactive lymph nodes in Lt. gastric, common hepatic, GB fos증사정자료? 주관적 자료(subjective data) ?“윗배가 너무 아파요” (08/21 pm 2:30)“너무 아픈데 아픈 거 좀 빨리 해결해주세요” (08/21 pm 2:30)? 객관적 자료(objective data) ?① 2018년 08월 21일 CT와 혈액검사로 Acute pancreatitis 진단을 받았다.② 통증사정 (2018-08-21 pm2:30)평가일자08/21시간pm 2:30평가도구NRS점수4부위RUQ원인급성통증양상쑤시는빈도30분③ 대상자의 혈액검사 결과 WBC (10600uL), CRP (0.4mg/dL)의 수치가 염증의 지표이다.(08-21 pm2:30)④ 대상자의 응급실 내원 당시 V/S2018-08-21 pm2:30BPPRRRBT149/83108회/분20회/분37.4℃? 대상자는 찡그린 표정이며 우상복부를 손으로 대고 있다. (08-21 pm2:30)목표단기목표① 대상자는 1시간 이내로 통증이 감소하여 이완된 자세를 보일 것이다.② 대상자의 NRS 점수가 1시간 이내로 4점에서 2점으로 감소한다.간호계획① 통증을 주기적으로 사정한다.② 주기적으로 V/S을 수행한다.③ 처방에 따른 진통제를 필요시마다 투 약한다.? 췌장염 완화시키는 약물을 투약한다. (대사성 약물, 항생제)? 대상자의 얼굴 표정과 신체 움직임 등 비언어적 통증의 단서를 잘 확 인한다.? 대상자에게 통증을 계속 표현하도록 한다.? 병실 안에 해로운 자극을 줄인다.이론적 근거① 통증사정이 정확할 때 대상자는 충분한 치료를 받게 된다. 주관적인 통증을 구체적으로 수치화시킬 때 의료진과의 원활한 의사소통이 가능해진다.② V/S은 신체의 상태를 평가하는 기본적 지표이다.③ 진통제는 중추신경계에 작용하여 통증을 조절해준 다.? 대사성 약물의 종류로 급성 췌장염에 효과가 있는 약물을 투약한다. 또한 염증반응으로 이를 완화시키거나 악화를 방지하기 위해 항생제를 투약한다.? 대상자에 따라서는 통증을 말로 표현하지 않을 수도 있기 때문에 비언어적 통증행위를 관찰하여 객관적 자료를 수00)그러나 이 후 또 다시 통증으로 한 번 더 진통제가 투약되었고 이후에 이완된 자세 를 유지하였다. (2018-08-21 pm4:30)② 대상자의 NRS 점수가 1시간 이내로 4점에서 2점으로 감소하였다.⇒ “이제는 별로 안 아픈 것 같아요.“ (대상자의 발언 08-21 pm3:00)“한결 나아졌네요.” (대상자의 발언 08-21 pm4:30)간호진단#2 구토와 관련된 체액부족사정자료? 주관적 자료(subjective data) ?“요 며칠간 계속 토했어요. 한 10번 정도 한 거 같은데” (08/21 pm 2:30)“갈증이나고 입이 건조해요” (08/21 pm 2:30)? 객관적 자료(objective data) ?① 2018년 08월 21일 CT와 혈액검사로 Acute pancreatitis 진단을 받았다.② 2018년 08월 21일 응급실로 내원하여 3번 구토하는 모습을 관찰하였다.? 대상자는 매우 짜증내고 예민한 상태이며 갈증을 호소하고 있다.? V/S 중 HR의 수치가 100~110회이다.? 대상자의 피부 표면이 건조하고 탄력성이 저하되어있다.? 몸무게 측정 결과 평소 유지하던 수치보다 3kg 감소되었다.목표단기목표① 1시간 이내로 구토의 횟수가 줄어들 것이다.? 대상자는 체액 부족의 증상 3가지 정도를 설명할 수 있다.간호계획① 체액 부족에 대한 신체적 증상을 사 정한다.? V/S을 4시간마다 측정한다.? 수분, 전해질의 균형을 맞추기 위해 수액으로 보충한다.? 구토를 완화하기 위해 처방대로 위 장관계 약물을 투약한다.? 대상자 및 보호자에게 체액 부족의 증상에 대해 교육하고 증상이 나타 날 시 알리도록 한다.? 구강 점막이 마르는 것을 완화하기위해 마른 거즈에 물을 적셔 제공한 다.이론적 근거① 체액 부족으로 인한 신체적 증상으로 갈증, 허약감, 빈맥, 체중감소, 건조한 피부 등이 있다.? 활력징후는 신체의 상태를 평가하는 기본적 지표이다.? IV를 이용한 수액 공급은 경구 수분 공급보다 효과가 좋으며 신속하게 체액을 보충할 수 있다.? 위장관있다.

의/약학| 2021.01.18| 14페이지| 3,000원| 조회(520)

간호진단, 급성췌장염, 지식부족, 급성통증, 체액부족

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A+ 받은 급성호흡부전 간호진단 3개

간호과정 적용간호진단13/301. 진단명 : 환기/관류 비 불균형과 관련된 가스교환장애2. 정의 : 폐 모세혈관에서 산소 및 이산화탄소 제거의 과잉 또는 결핍3. 관련요인 : 환기-관류 불균형, 폐포 모세혈관막 변화간호사정주관적 자료“숨막혀..” -3/30“숨차” -4/1“숨을 못쉬겠어” -4/2객관적 자료·호흡 수 측정 시 20회 이상 -3/30~4/5 *별첨1 참고·호흡 시 wheezing, crackle sound -3/30·호흡 시 부속근사용 -3/30·입으로 숨 쉬는 모습 관찰됨 -4/1·ABGA 검사 결과3/304/14/5SpO₂85%45%70~95%·SpO₂ 측정 결과 *별첨1 참고간호계획1. 장기목표 : 대상자는 전실 시까지 ABGA 검사 결과 정상 범위를 나타낸다.2. 단기목표 : 대상자는 4/2일까지 SpO₂ 수치가 95% 이상 측정되어 호흡곤란 증상이 완화되었다고 말한다.간호중재이론적 근거1. 1시간마다 활력징후를 측정한다.2. 대상자의 호흡양상 및 객담양상(색깔, 양, 냄새 등)을 사정한다.3. 지속적으로 맥박산소계측을 대상자에게 장착하여 혈액 내의 산소 증가 또는 감소를 감시한다.4. 반좌위를 취해준다.5. 대상자의 호흡음을 청진하여 잡음을 사정한다.6. 필요시 산소를 공급한다.7. ABGA 검사를 실시한다.8. 적절한 산소화와 환기를 유지시키기 위해 기관내 삽관이나 인공 호흡기를 준비한다.1. 신체기능의 변화는 체온, 맥박, 호흡과 혈압에서 나타난다. 이러한 변화의 기전은 매우 민감하게 나타난다. 활력징후가 정상범위에서 벗어날 때 환자의 세밀한 관찰이 필요하며 이는 직접적으로 사람의 생명과 관계되므로 정확하게 측정되어야 한다.(근거기반 기본간호학 상, 수문사, 강현숙, 2014)2. 시진, 촉진, 청진, 타진을 통한 대상자의 심폐상태를 사정한다.(근거기반 기본간호학 상, 수문사, 강현숙, 2014)3. SpO₂의 정상치는 95~98%이며 90% 미만으로 떨어지면 호흡기능의 변화를 의심할 수 있다.(근거기반 기본간호학 하, 수문사, 강현학 하, 수문사, 강현숙, 2014)6. 저산소혈증을 개선하고 환자의 삶의 질 증진을 위함이다.(성인간호학Ⅰ, 수문사, 김금숙 외, 2017)7. 폐의 가스교환의 목적은 혼합정맥혈의 동맥화와 탄산가스배출이다. 따라서 동맥혈의 가스분석은 호흡기능 파악에 있어서 가장 중요하다.(네이버 지식백과, 간호학대사전)8. 기관내 삽관과 인공호흡기는 호흡곤란이 있는 대상자들에게 적절한 산소화와 환기를 유지시킬 수 있게 한다.(근거기반 기본간호학 하, 수문사, 강현숙, 2014)간호수행 및 결과1. 매일 1시간마다 활력징후를 측정하였다. (관찰) -*별첨1 참고2. 대상자의 호흡횟수 및 객담의 색깔 및 양을 사정하였다. (관찰 및 수행)3. 지속적으로 산소포화도를 모니터링하였다. (관찰 및 수행)4. 침상 상부를 45도로 상승시켜 유지하였다. (관찰 및 수행)5. ·3/30 대상자 호흡곤란 호소하여 Nasal prong 2L/min에서 4L/min으로 증량하였다.·3/30 대상자 Nasal prong O₂ 4L/min으로도 호흡곤란 호소하여 Simple mask O₂ 10L/min로 변경하였으며SpO₂ 90% 측정되었다.·3/30 Reserve Mask O₂ 10L/min 변경 후 활력 징후 측정 시 SpO₂ 85% 나타났다.·4/1 대상자 호흡곤란 호소 및 ABGA검사 결과 PCO₂ 42.6mmHg로 처방에 따라 Reserve Mask O₂ 15L/min 변경 후 활력 징후 측정 시 SpO₂ 86~90% 나타났다.·4/1 Airvo 적용 후 SpO₂ 98% 측정되었으나, 입으로 숨쉬며 호흡부속근 사용하는 모습이 관찰되어, 처방에 따라 Airvo 100% 50L로 변경하였다.·4/1 Airvo 100% 50L 적용 후 대상자 호흡곤란 호소하며 SpO₂ 40%대 측정되어 Airvo 100% 60L와 Reserve mask 15L를 함께 병용하였다. 병용 후 SpO₂ 95%이상 지속적으로 유지하였다. (관찰)6. 매일 ABGA 검사를 실시하였다. (관찰)7. 4/1 대상자 가족에진단명 : 기관 내 과다한 분비물과 관련된 비효율적 기도청결2. 정의 : 기도 청결을 유지하기 위하여 호흡기로부터 분비물이나 폐색 요인을 제거하지못하는 상태3. 관련요인 : 분비물 정체, 기관지 분비물, 과다한 점액, 천식간호사정주관적 자료“숨막혀..” -3/30“숨차”, "가래야“ -4/1“숨을 못쉬겠어” -4/2객관적 자료·과거력 및 현병력 asthma, pneumonia·호흡 수 측정 시 20회 이상 -3/30~4/5 *별첨1 참고·호흡 시 wheezing, crackle sound -3/30·호흡 시 부속근사용 -3/30·입으로 숨 쉬는 모습 관찰됨 -4/1·Bronchoscopy 검사결과 기관지에 과다한 객담 양상 -4/1·SpO₂ 측정 결과 *별첨1 참고3/304/14/5SpO₂85%45%70~95%간호계획1. 장기목표 : 대상자는 전실 시까지 객담 양이 줄어들면서 스스로 객담을 배출한다.2. 단기목표 : 대상자는 4/2일까지 효과적인 기침법을 직접 수행한다.간호중재이론적 근거1. 호흡수와 호흡의 깊이, 흉곽 운동을 사정한다.2. 반좌위를 취해준다.3. 따뜻한 물을 섭취하도록 격려한다.4. 적절한 습도를 공급한다.5. 심호흡과 기침을 자주 하도록 격려한다.6. 2시간마다 체위변경을 시행한다.7. 객담이 많을 시 suction을 시행한다.8. 객담제거를 위해 흉부 물리요법을 시행한다.9. ABGA 검사를 실시한다.10. 처방된 기관지 확장제, 기침약과 같은 약물을 투여한다.1. 빈호흡, 얕은 호흡, 비대칭적인 흉곽의 운동은 흉벽 운동 기능장애와 폐포 내 액체 때문에 발생하기 때문이다.(성인간호학Ⅰ, 수문사, 김금숙 외, 2017)2. 호흡곤란이 있는 대상자를 돕기 위해 반좌위를 취함으로써 복부 내 장기들이 횡격막을 위로 밀어 올리도록 하기 때문에, 결과적으로 흡기 동안 폐의 팽창이 줄어드는 결과를 가져온다.(근거기반 기본간호학 하, 수문사, 강현숙, 2014)3. 가래의 점성을 감소시키고 자가 배출을 용이하게 하며 따뜻한 물은 기관지 연축을 감소시키기.(성인간호학Ⅰ, 수문사, 김금숙 외, 2017)7. 흡인은 대상자가 효과적인 기침을 할 수 없고 배출이나 연하에 의해 분비물을 제거할 수 없을 때 사용한다.(근거기반 기본간호학 하, 수문사, 강현숙, 2014)8. 분비물의 액화와 제거를 증진시키기 때문이다.(성인간호학Ⅰ, 수문사, 김금숙 외, 2017)9. 폐의 가스교환의 목적은 혼합정맥혈의 동맥화와 탄산가스배출이다. 따라서 동맥혈의 가스분석은 호흡기능 파악에 있어서 가장 중요하다.(네이버 지식백과, 간호학대사전)10. 기관지 연축과 분비물 이동을 증진시키기 위함이다.(성인간호학Ⅰ, 수문사, 김금숙 외, 2017)간호수행 및 결과1. 호흡수를 지속적으로 monitoring하였다. (관찰 및 수행)2. 침상 상부를 45도로 상승시켜 유지하였다. (관찰 및 수행)3. 물을 마실 시 aspiration sign이 나타나 Sips of water로 대체하였다. (관찰 및 수행)4. 심호흡과 기침을 자주 하도록 격려하였다. (관찰 및 수행)5. 약 3시간마다 체위변경을 시행하였다. (관찰 및 수행)6. 약 3시간마다 및 객담이 많을 시 구강, 비강, 기도 suction을 시행하였다. (관찰)7. 객담 호소 시 등 및 흉부를 두들기며 타진법을 시행하였다. (관찰 및 수행)8. 매일 ABGA 검사를 실시하였다. (관찰)9. 3/30~4/5 처방된 Atrovent UDVs를 1일 4회 0.5Ample씩 Nebulizer 시행하였다. (관찰)10. 3/30~4/4 처방된 Muscoten 300mg/3mL를 1일 2회 정맥주사하였다. (관찰)11. 3/30~4/5 처방된 Ambroxol 15mg/2mL를 1일 2회 정맥주사하였다. (관찰)평가4/2,4/5·대상자는 효과적인 기침을 직접 수행하지 못하였으므로 단기목표를 달성하지 못했다. -4/2·대상자는 전실 시까지 객담 양이 감소하지 않았으며, 스스로 객담을 배출하지 못했으므로 장기목표를 달성하지 못했다. -4/5간호진단33/301. 진단명 : 침습적 처지와 관련된 감염의 위검사 결과3/314/14/24/34/4WBC17.6427.2426.6013.159.81*ESR 검사 시행하지 않음·3/30 Foley catheter 삽입하였으며 현재 유지중임·3/30 CVP catheter 삽입하였으며 현재 유지중임간호계획1. 장기목표 : 대상자는 전실 시까지 감염의 징후(발적, 종창, 부종 등)가 나타나지 않으며Foley catheter를 스스로 빼지 않고 잘 유지한다.2. 단기목표 : 대상자는 4/2일까지 CRP와 WBC를 정상수치로 유지한다.간호중재이론적 근거1. 1시간마다 활력징후를 측정한다.2. 대상자 접촉 및 처치 전/후에 손 씻기 및 손소독제를 사용한다.3. 대상자에게 catheter 삽입부위를 만지지 않도록 교육한다.4. Foley catheter가 연결된 urine bag이 항상 아래에 위치하며 줄이 꼬이지 않도록 관리한다.5. Catheter 삽입부위에 감염의 징후(발적, 부종, 화농성 배액)가 있는지 관찰한다.6. CVP catheter 삽입부위를 일주일에 한 번 dressing한다.7. 대상자와 보호자에게 감염의 징후에 대해 교육한다.8. 대상자와 보호자에게 감염을 예방할 수 있는 개인위생에 대해 교육한다.9. LAB 검사를 실시한다.10. 처방된 항생제를 투여한다.1. 체온이 상승 될 경우 즉시 보고 한다. 체온의 상승은 색전증, 감염의 신호이다.(근거기반 기본간호학 상, 수문사, 강현숙, 2014)2. 비누와 소독제는 균을 제거하고 박테리아의 성장을 억제시켜 세균과 오염된 것을 제거할 수 있다.(근거기반 기본간호학 상, 수문사, 강현숙, 2014)3. 손에는 많은 세균과 미생물이 존재하기 때문에 감염의 가능성이 존재한다.(근거기반 기본간호학 상, 수문사, 강현숙, 2014)4. 도뇨 대상자의 감염 예방법으로 소변이 고이거나 방광으로 소변이 역류되지 않도록 방광의 높이 위로 배액주머니를 올리지 않고, 배액관을 꼬이지 않도록 한다.(근거기반 기본간호학 하, 수문사, 강현숙, 2014)5. 침습적 처치를 시행한 부위에 발타낸다.

의/약학| 2020.08.04| 6페이지| 2,000원| 조회(658)

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