Case presentation (2023.11.20~2023.12.15 )Patient information 이름 xxx 나이 52 성별 M 내원시간 15:16 내원경로 119 구급차 KTAS - 4 2Chief complaint “ 숨쉬기 힘들고 명치가 아파요 “119 Prehospital Tx. 주호소 : 숨쉬기 힘들고 명치가 아파요 신고는 호흡곤란으로 출동했으며 119 도착 당시 환자 상가 앞 엎드려 있었다고 함 . 구급대 도착 전 증상 완화되었다고 표현 통증 당시 명치 막힌 듯한 통증 발생했고 통증 NRS 10 점 이동 중 아픈 곳은 없었으며 안정 도모하며 병원 이송 의식상태 A V/S [15:06} 110/70-68-16-36.8-97% [15:13] 110/70-72-16-36.7-97%Present illness 15 시경 걸어가던 중 호흡곤란과 명치통증 5 분 정도 발생했다 . 현재 통증 호전되었다 . Onset 15 시경 Location / Radiation 상복부 ( 방사통 알 수 없음 ) Provocation / Palliation 알 수 없음 Severity 10 점 Quality 짓누르는 듯한 통증 , 심할 땐 숨을 못 쉴 정도 Timing 5 분 정도 발생Past history HTN (+) 류마티스 - 강남성모 f/u * SAMPLE 알 수 없음Review of system 소화기계 Abdomen pain (-) Nausea (-) Vomiting (-) Diarrhea (-) Constipation (-) 호흡기계 Cough (-) Sputum (-) Hemoptysis (-) Dyspnea (+) 비뇨기계 Dysuria (-) Urinary frequency (-) Urinary urgency (-) 근골격계 Myalgia (-) Joint pain (-) Location of pain (-) Joint swelling (-) 심혈관계 Dyspnea on exertion (-) Chest pain (+) Palpitation ( ( 회 /min) RR 19 ( 회 /min) BT 36( ℃ ) GCS 15 NRS 3 Chest pain (+)Impression Gastro- oesophageal reflux disease without oesophagitis Hyperglycemia, unspecified Other specified disorders of thyroid Other acute gastritisWork up Treatment Work up EKG Lab CAG X-ray Chest CT Abdomen Pelvis CT Treatment NS 1L NTG 1T SL Aspirin 300mg Neustatin 1T Brilinta 2T po Tridol 1A + NS 100cc IV Pethidine 25mg + NS 100cc IVResult EKG [15:29] PR 간격 짧아짐 QRS 폭이 넓어짐 QRS 앞부분에 비정상적으로 날카로운 델타파 보임 = WPW 증후군Result EKG [15:55] QRS 연장됨 V1, V2, V3 = rS 패턴 보이는 넓은 QRS I, aVL , V5, V6 = 톱니모양 QRS = LBBBResult 일반촬영검사 판독기록 Chest PA = No active lung lesion Abdomen E/S = No abnormal bowel gas pattern Lab 검사결과 수치 정상수치 Y-GT 87 73 Glucose 147 73~106 CK-MB 0.6 =5 Troponin I 0.00 =0.08Result CAGResult NTG 혈관을 강력하게 넓혀서 혈류를 개선하고 협심발작을 방지 1 회 0.3MG 또는 0.6MG 을 설하 투여 5 분마다 반복투여 가능 Neustatin 심혈관 질환에 대한 위험성 감소 뇌졸중에 대한 위험성 감소 심근경색에 대한 위험성 감소 동맥 혈관재형술에 대한 위험성 감소 Brilinta 다음의 성인 환자에서 아스피린과 병용하며 , 혈전성 심혈관 사건의 발생률을 감소 급성관상동맥증후군 심근경색의 병력 ( 최한 통증의 완화 , 진정 , 진경Process 수액 약물 처치 [15:35] Lab checked NS 1L IV stated [15:58] NRS 10 점 checked NTG 1T SL taken [16:00] Aspirin 300mg/ neustatin 1T/ Brilinta 2T po taken Pine 5000unit iv injected [16:45] 환자 명치 통증 심하게 호소함 Tridol 1A + NS 100cc IV injected [17:05] 환자 명치 통증 나아졌다 함 [17:52] 환자 다시 통증 호소함 [18:00] Pethidine 25mg + NS 100cc IV injected [18:05] 환자 현재 통증 나아지는 것 같다고 함Process 검사 [15:29] EKG [15:55] f/u EKG [16:04] 환자 의식 명료함 Send to CAG room [16:40] 환자 의식 명료함 환자 CAG 상 이상소견 없어 입원하기로 함 [17:10] Chest PA 2 부위 이상 동시촬영 Abdomen Pelvis CT 활력징후 [16:04] 139/68-82-17-36.2 [16:40] 108/81-63-16-36 [18:15] 103/73-93-16-36 - WPW 증후군 - LBBB 동반Diagnosis AMI Wolff-Parkinson-White syndromePlan EKG WPW - LBBB Ongoing chest pain r/o MI CA consult CA ICU adm.WPW syndrome studyWolff-Parkinson-White syndrome 조기흥분증후군 : 방실결절을 우회하는 자극이 심실을 조기 흥분되도록 하는 것과 관련 가장 흔한 조기흥분증후군의 형태 0.12 초 미만인 PR 간격 0.12 초 이상으로 지연된 QRS 군 QRS 파 앞부분에 상향하는 이상모형의 델타파 동반Wolff-Parkinson-White syndrome 정상 심장박동 : SA 노드에서 만들어진 전기신호에 의해 심장이 체계적n-White syndrome WPW 증후군 원인 전형적으로 선천적 ( 태어날 때 존재 ) 심장의 전기 시스템의 비정상적인 발달로 인해 발생 어떤 경우에는 원인을 알 수 없는 반면 다른 경우에는 특정 유전적 요인과 관련이 있을 수 있다Wolff-Parkinson-White syndrome T T T T 흉통 일부 WPW 환자들은 빈맥 증상이 나타나는 동안 흉통을 겪을 수 있다 호흡곤란 빠른 심장박동은 심장의 피를 효과적으로 공급하는 능력을 감소시켜 호흡곤란을 초래할 수 있다 어지러움 혹은 현기증 급격한 심장박동은 뇌로 가는 혈류의 감소로 이어져 , 어지러움이나 실신을 일으킬 수 있다 두근거림 빠르고 불규칙한 심장박동이 가장 흔한 증상이다 이런 빈맥의 증상은 몇초에서 몇 시간까지 지속될 수 있다 WPW 증후군 증상Wolff-Parkinson-White syndrome WPW 증후군 치료 관찰 약물 절제술 심장율동전환 심각한 증상을 경험하지 않으면 치료가 필요하지 않을 수 있다 빈맥의 증상을 관리하고 예방하기 위해 항부정맥제를 처방할 수 있다 카테터 절제술은 WPW 증후군의 일반적인 치료로 카테터를 사용하여 여분의 전기경로를 찾고 파괴함으로써 비정상적인 전기 전도를 방지한다 전기적 심장율동 전환은 빈맥의 급성기 동안 정상적인 심장율동을 회복하는 데 사용될 수 있다LBBB studyLeft Bundle Branch Block 각차단 LBBB RBBB RBB, LBB 가 손상되어 전기전도가 되지 않는 것 우심실로 가는 전기 공급이 신속하게 이루어지지 않아도 좌각을 통해 좌심실로 들어간 전기가 돌아 나와 우심실로 흘러 들어감 다른 이상 없는 우각차단만 갖는 임상적 의미는 크지 않음 좌각차단은 심장에 이상이 있는 경우와 동반되는 사례가 많음 좌심실 수축이 정상보다 늦어지면 심부전 악화Left Bundle Branch Block LBBB 란 ? 심장의 전도로 중에서 좌각 (LBB) 의 분지를 구성하는 좌각 전섬유속 (LAF) 과 좌각 후섬유속 (LPE) 중 좌각 전섬유속의 I, aVL , V5, V6 깊은 S 파 : V1, V2 또는 V3 LBBB 에서는 재분극이 탈분극과 같은 방향으로 이루어지기 때문에 T 파와 QRS 방향이 반대로 나타난다 ! ( 정상 : 같은 방향 )Left Bundle Branch Block 원인과 증상 인구의 1~6% 에서 나타날 수 있으며 , 대부분 노인 인구에서 발생 보통은 증상이 없지만 , 심한 케이스의 경우 어지러움 , 기력 없음 , 실신이 나타날 수 있다 원인 유전적 영향 확장성 심근병증 기타 구조적 심장 이상 심근염 관상동맥질환 등에서 나타날 수 있다감사합니다 http://pptbizcam.co.kr/ (PPT 템플릿 ) https://search.pstatic.net/common/?src=http%3A%2F%2Fshop1.phinf.naver.net%2F20231026_128%2F*************5apeO_JPEG%2F*************8956_1468338600.jpg type=sc960_832 (119 구급차 사진 ) 내과전문응급처치학 140P (WPW 증후군 , 델타파형 사진 ) https://www.google.co.kr/url?sa=i url=https%3A%2F%2Fecg-educator.blogspot.com%2F2016%2F02%2Fwolff-parkinson-white.html psig=AOvVaw0pwZp-megeiNpwHD36_Noz ust=*************000 source=images cd=vfe opi=89978449 ved=0CBEQjhxqFwoTCNDRnPG7hIMDFQAAAAAdAAAAABAN (WPW EKG 사진 ) https://postfiles.pstatic.net/MjAyMzA2MTRfMTQw/MDAxNjg2NzEzMDM1NzMw.UDcqllVT5fbKSHRggLmAgvag0kZBlgQdiVTA6gj3tVcg.Az7V3IZQei7A0_G2BMhYUfvyha_pEyHr3zh2k60yFdgg.PNG.hjkwon0612/LAFB.png?t
PSVT차례 1 환자 케이스 ( 정보 , 주호소 , 과거력 , 활력징후 , P.I, ROS, IMP, Plan, 심전도 판독 ) 2 정의 3 원인 4 증상 진단 5 치료 6 미주신경 수기 약물 7 빈맥 알고리듬 8 내가 만약 구급대원 이라면 ?환자 정보 이름 최 XX 나이 43 세 성별 F 내원 시간 17:37:00 내원 방법 기타 자동차Chief Complaint “ 1 시간 전부터 가슴이 계속 두근거려요 . “P.I 상환 고등학교 때부터 간헐적인 palpitation 증상으로 병원 진료 및 검사 받았으나 , 검사 당시 심전도 이상 없어 , 부정맥이 있을 수 있다는 가능성 얘기만 듣고 진단 받지는 못 함 이전에는 palpitation 이 5~20 분 정도 지속되다가 호전되었으나 , 금일 5 시 50 분 경 palpitation 증상 발생 시작하여 오래 지속되는 것 같아 응급실 내원 최근 1~2 달 사이 가끔 가슴이 쿵 내려앉는 느낌 받았다 .Hx None FHx 부모님 (-) 13 살 딸이 본인과 똑같은 증상으로써 세브란스병원 f/u 중Vital Sign BP 107/54 (mmHg) PR 190 ( 회 /min) RR 18 ( 회 /min) BT 36.6 ( ℃ )ROS 소화기계 Abdomen pain (-) Nausea (-) Vomiting (-) Diarrhea (-) Constipation (-) 호흡기계 Cough (-) Sputum (-) Hemoptysis (-) Dyspnea (-) 비뇨기계 Dysuria (-) Urinary frequency (-) Urinary urgency (-) 근골격계 Myalgia (-) Joint pain (-) Location of pain (-) Joint swelling (-) 심혈관계 Dyspnea on exertion (-) Chest pain (-) Palpitation (+) Headache (-) Dizziness (+)Physical examination Motor tone intact ROM initoring Lab 검사결과 AST(GOT) 22 LDH 208 ALT(GPT) 18 CK 84 Troponin T 0.003 Adenosine 투여 시 맥박수 변화 1 차 투여 ( 6mg ) - PR 190 2 차 투여 ( 12mg ) - PR 95IMP 동성 빈맥 (sinus tachycardia) 발작성심실상성빈맥 (PSVT) 심실상성빈맥 (SVT)환자 심전도 2023-.6-10 18:42:24 2023-.6-10 18:45:18 2023-.6-10 18:46:10 2023-.6-10 18:46:22 2023-.6-10 18:46:25환자 심전도 동성빈맥 HR 185 규칙적 PR 간격 짧음환자 심전도 발작성심실상성빈맥 규칙적 HR 202 P 파 하향 QRS 좁음환자 심전도 발작성심실상성빈맥 규칙적 P 파 하향 HR 189 QRS 좁음환자 심전도 정상 리듬 규칙적 P 파 정상 HR 87 T 파 정상 # 아데노신 6mg, 12mg 투여환자 심전도 동성빈맥 규칙적 HR 117 P 파 정상 T 파 정상Paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT정의 갑자기 맥박이 빨라졌다가 돌연 정상적인 맥박으로 돌아오는 발작성 빈맥 비정상적인 전도가 심방에서 심실로 전달되면서 심실 상단부에서 규칙적이고 빠른 심장박동이 생김 심박동수는 150~250 회 까지 상승 SVT 분류 : AVNRT AVRT정의 * AVNRT 방실결절회귀성빈맥으로 , 방실결절 내에 2 가지 전도로 ( 느린전도로 , 빠른전도로 ) 가 존재하며 이로 인해 회귀회로가 형성되어 발생하는 빈맥 . 느린전도로가 정방향으로 진행 - 빠른전도로를 통해 역행 심전도 : QRS 군과 역행성 P 파가 동시형성 - P 파 보이지 않음 RR 간격이 일정하지만 P 파가 보이지 않는 경우 AVNRT * AVRT 방실회귀성빈맥으로 , 정방향 (orthodromic) 과 역방향 ( antifromic ) 존재 AV node 와 부전도로를 포함하는 회귀회로에 의해 유발되는 빈맥 . WPW 증후군과도격이 일정하면서 P 파가 보이는 경우원인 정상적인 전기 전도 : SA node( 동방결절 ) - AV node( 방실결절 ) - bundle of his( 히스다발 ) - Purkinje bers ( 푸르킨예 섬유 ) 원인 1. 방실결절 = 전기적 속도가 빠른 결절로와 느린 방실결절로가 있어 발생 2. 불현성 우회로를 이용한 방실회귀성 빈맥 = 심실에서 심방으로만 전달되는 우회로를 통해 발생 심방과 심실 사이 전기적 회로가 존재하여 신호가 전달되면 심실근이 일찍 반응을 하는 조기흥분 증후군에서 발생되는 부정맥이 나타나는 우회로가 아닌 심실에서 심방으로만 전달되는 우회로를 통해 발생 3. 부정맥 = 부정맥의 원인으로 기타 전신질환 및 부정맥에 의한 빈맥이 나타남 .증상 두근거림 , 가슴 답답함 , 식은땀 , 어지럼증 PSVT 증상은 빠른 속도의 심장 박동이지만 , 가슴이 두근거린다고 해서 모두 발작성 빈맥에 해당되지는 않는다 . 이 질환의 특징은 발작이 시작되고 끝나는 순간을 자신이 분명하게 알 수 있다는 것이다 . 발작은 몇 초에서 몇 시간까지 지속될 수 있으며 , 어지럽고 숨차는 증상이 생길 수 있다 . 이러한 증상이 예기치 않게 갑자기 발생하고 갑자기 멈추는 것이 특징이다 .진단 PSVT 는 임상 증상으로 의심하고 , 심전도로 빈맥이 기록되면 확진이 가능하다 . 증상 발작 시간이 짧아 빈맥 시 심전도 측정이 어렵다면 24 시간 홀터 검사 , 운동 부하 검사 등을 실시한다 . 1. 심전도 = 심전도는 증상이 있을 때 검사해야 정확히 볼 수 있다 . PSVT 같은 경우에는 발작성으로 증상이 있다가 없어지는 부정맥 질환이라 증상이 없을 때 심전도 검사 시 정상으로 나오는 경우가 있다 . 2. 24 시간 홀터 검사 = 기계를 하루동안 지니고 다니면서 일상생활을 하는 검사이다 . 일상생활을 하는 동안에 발생하는 부정맥들을 24 시간 관찰할 수 있다 . 장점 : 심전도와 다르게 갑작스럽게 발생하는 부정맥들을 기록할 수 있다 .치료 치료 목적 : 전기적 흥분이 심실로 써 회귀에 의한 빈맥을 종료시키거나 심실박동수를 줄여주는 것 미주신경 수기 부교감신경의 긴장도를 증가시켜 방실결절의 전도를 지연시킨다 . 발살바법 목동맥 팽대 마사지 기침유발 얼음물에 얼굴 담그기 2. 약물투여 가장 중요한 약제 : 아데노신 베라파밀 아데노신은 베라파밀보다 반감기가 짧고 저혈압을 유발하지 않기 때문에 훨씬 안전한 약제미주신경 수기 발살바법 미주신경 수기 중 가장 먼저 시도하는 방법 마치 풍선을 부는 것처럼 코와 입을 막고 강하게 숨을 불어내는 방법 흉강 내 압력을 높임으로써 미주신경 작용을 항진 반 누운 자세로 앉아 10ml 주사기에 15 초 동안 불어넣고 누운 자세에 놓고 다리 45 초 동안 수동적 다리 올리기미주신경 수기 2. 목동맥 팽대 마사지 심전도 감시 및 정맥로가 확보된 상태에서 아트로핀과 리도카인을 준비한 후 시도 환자의 머리를 왼쪽으로 돌리도록 한 후 우측 목동맥 팽대를 5~10 초간 진행 우측 목동맥 마사지로 빈맥이 종료되지 않으면 , 좌측 목동맥 팽대를 같은 방법으로 마사지 진행 양쪽 동시 마사지 금지 * 동시에 마사지하면 무수축 , 완전방실차단 발생 가능 65 세 이상 노인에게는 무수축 발생 가능 동맥경화성 질환이 있는 환자에서는 목동맥 팽대 마사지가 목동맥으로부터 뇌로 색전을 유발할 가능성이 있으므로 목동맥 마사지 시행 금지약물투여 # 1 순위 아데노신 투여량 : 첫 용량 6mg, 두 번째 용량 12mg, 세 번째 용량 12mg 빨리 (1~3 초 ) 정맥 내로 투여하고 그 후에는 20ml 생리식염수 연이어 주사 주사부위는 심장보다 높게 들어준다 . 아데노신 투여 후 얼굴이 화끈거리거나 호흡곤란 , 흉통이 나타날 수 있는데 이는 일시적이다 . 금기증 : 천식환자 3 회의 아데노신 투여에도 빈맥이 소실되지 않으면 칼슘 통로 차단제 , 베타 교감신경 차단제를 투여한다 .약물투여 # 2 순위 ( 좌심실 박출량이 40% 이상 ) 1. 베라파밀 = 첫 용량은 2.5~5mg (2 분이상 걸쳐 정맥주사 ), 두 번째 용량은 5~10mg 0.25mg/kg (2 분에 걸쳐 투여 ), 두 번째 용량은 0.35mg/kg 투여 딜티아젬을 지속 정맥 투여할 때는 시간당 5~15mg 의 속도로 투여 3. 프로프라놀롤 = 0.25~1.0mg (1 분간 투여 ), 2 분 간격으로 3 회까지 투여 가능 4. 메토프롤롤 = 2.5~5mg (2 분간 투여 ), 3 회까지 투여 가능 5. 에스몰롤 = 0.5mg/kg (1 분간 투여 )약물투여 # 2 순위 ( 좌심실 박출량이 40% 미만 ) 1. 아미오다론 = 첫 용량 : 300mg (1 시간 동안 투여 ), 유지용량 : 10~50mg/h (24 시간 동안 투여 ) 2. 딜티아젬 = 첫 용량 : 15~20mg (0.25mg/kg) 두 번째 용량 : 20~25mg/kg 3. 디곡신 = 0.25~0.5mg (24 시간에 최대 1.5mg 투여 가능 )빈맥 알고리듬내가 만약 구급대원 이라면 ? EKG 검사 문진 지속적인 모니터링 환자가 만약 심한 흉통 호소 시 , 니트로글리세린 투여 빠른 이송 * 니트로글리세린 - 흉통이 나타났을 때 필요시에만 설하정으로 복용 - 부작용 / 주의사항 : 복용 후 혈관이 확장되어 혈압이 급격하게 떨어질 수 있음 . - 적응증 : 관상동맥질환을 가진 사람들에게 나타나는 협심증 치료 - 금기증 : 저혈압 , 심한 서맥 , 우심실경색이 의심되는 상황http://pptbizcam.co.kr/ (PPT 템플릿 ) https://blog.naver.com/being_a_doctor/223038587448 (AVNRT/AVRT) https://www.google.co.kr/imgres?imgurl ( 심전도 ) https://www.google.co.kr/imgres?imgurl (24 시간 홀터검사 ) https://search.naver.com/p/crd/rd?m ( 발살바법 ) https://www.google.co.kr/imgres?imgurl ( 목동맥 팽대 마사지 ) 심폐소생술과 전문 심장소생술 ( 군자출판사 , 황성오 외 ) 159P ( ow}
MAJOR ARCANA22장으로 구성되어 있는 메이저 아르카나는 0부터 21까지 로마숫자와 각각의 이름이 쓰인 22장으로 구성된 카드로 그 상징과 이미지들은 우리 인생의 주요한 일들과 흐름, 그리고 우주의 법칙 등을 나타내며 더 나아가서는 인생을 통해 우리가 얻을 수 있는 현실적인 단계와 경험들, 영적으로 추구하는 것들과 가야 할 길등을 담고 있다.-타로카드 리딩의 핵심이자 열쇠- 인생의 계율을 말하는 하늘이 정한 법의 바퀴- 운명적인 사랑 / 결혼하는 사이 / 서로에게 도움이 되는 관계- 마음을 열고 한번 믿어봐도 좋은 상대- 예상했던 대로 일이 흘러간다 (좋은 방향)- 모든 것이 잘 풀린다- 같이 있으면 그냥 편안한 친구 / 특별한 연락이 없어도 편한 친구- 성격도 맞고 관심사도 잘 맞고 대화까지 잘되는- 하늘이 내려 준 천직 / 좋은 성과가 난다- 나의 재능을 알아 봐주는 사람이 나타난다- 마음가는 대로 투자 하지말고 조금은 신중 해져야 할 때- 자산을 리밸런싱 하는 것도 나쁘지 않음
WPW 증후군 케이스
횡문근융해증 케이스
