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성인간호학실습, 척수손상 간호과정(간호진단+과정 각각3개씩! A+입니다!)+질병기술도 포함!

간호사례 연구보고서- 척수손상 -spinal cord injury1) 질병 기술(1) 병태생리1) 척수(spinal cord)의 위치와 구조 및 기능척수는 뇌간과 연결되며, 대공에서 시작되어 척추관을 거쳐 L2~3까지 뻗어 있다. 길이는 약 40~45cm이며, 지름은 약 1cm, 무게는 25g인 원주상의 연한 백색 장기이다. H자 모양의 회백질은 백질에 의해 싸여 있다.척수는 척추 내에 위치하는 중추신경의 일부분으로 뇌와 말초신경의 중간다리 역할을 하며 감각, 운동신경 모두를 포함한다. 목에서부터 목척수, 등척수, 허리척수, 엉치척수로 구분된다. 뇌에서부터 아래로 내려가는 운동신경은 사지의 모든 근육들의 운동기능을 담당하고 반대로 말단부의 감각 수용기로부터 위로 올라가는 감각신경은 우리 몸 전체의 감각(얼굴 부분 제외)을 담당한다. 또한 일부 자율신경 기능을 담당하는 신경다발도 포함이 되어 있어 방광 조절이나 항문조임근 조절 등의 기능도 하고 있다.2) 척추손상척수의 손상은 기계적 충격, 생화학적 변화, 혈역학적 변화 등이 복합적으로 작용한다고 알려져 있다. 기계적 충격에는 척수조직의 직접적인 충격 손상이나 파열 및 계속적인 압착 등이 포함된다. 이러한 기계적 손상이 척수 손상에서 가장 먼저 일어나는 기전이다. 실험적 척수 손상의 조직학적 변화는 최초 2~3시간 동안에 척수의 회백질 부위에 괴사가 일어나기 시작하고 그 후 점차로 백질로 퍼져 3~4시간 후에야 척수 조직 손상을 식별할 수 있게 되는 것이다. 척수부종은 24~48시간에 최고도로 심해지고 점차적인 탈수와 축삭돌기 변성이 진행되어 종국엔 척수조직의 완전파괴가 일어나는데 이러한 과정은 인체에서는 약 5일간 지속될 때도 있다. 고열, 패혈증 및 환자의 불안정 등과 같은 다량의 에너지 소모 상태는 대사 작용에 악영향을 주게 되므로 피해야 한다. 혈역학적 변화는 혈관운동계의 반응과 혈류변화, 산소분압 및 자가 조절 가능 등의 변화로 나타나고 있다. 또 척수손상의 호발부위는 경추 C1~2, C4~6, 흉추와 낙상이 가장 흔한 원인이다. 척수손상의 대부분은 젊고 활동이 많은 사람들에게서 발생하며, 환자의 50% 이상이 30세 미만으로 그 중 85%가 작업 중에 사고를 당한 것으로 보고되고 있다. 척수손상의 원인은 우리 나라의 경우 대개 외상에 의한 것이 많아서 교통사고(45.4%), 추락(16.8%), 스포츠 손상(16.3%), 폭행(14.6%)의 순이고, 그 외에 척수혈관질환, 척수종양, 척수염증 등 질병에 의해서도 발생한다.(2) 임상증상척수 손상을 당하게 되면 부위에 따라 감각, 운동신경 외에 방광과 대장기능을 조절하는 자율신경의 기능을 상실하게 되며 다양한 임상증상을 보이게 된다. 마비된 몸의 부분에 따른 분류로, 사지마비는 목 부분에서 척수가 손상되는 것으로 몸통과 사지의 운동 또는 감각기능이 소실될 뿐 아니라 방광, 대장 및 성 기능까지도 소실된다. 하지마비는 등뼈 이하(흉추, 요추) 부위에서 척수가 손상되는 것으로 몸통과 하지의 마비와 방광, 대장, 성 기능 등의 장애가 있게된다. 그 외에 환자가 일상생활에서 스스로 기능적으로 어떤 동작을 수행할 수 있는지를 알려주는 신경학적 기능 수준에 따른 분류로는 감각 및 운동기능을 전부 혹은 부분적으로 상실한 것을 나타내는 완전, 불완전 척수손상이 있다. 전신증상으로는 체온조절 중추의 장애 때문에 40℃를 넘는 고열이 날 수 있으며 제4경추척수 이상의 손상에서는 횡경막마비, 경수 및 상위흉수 손상에서는 늑간근마비가 생길 수 있다. 일반적으로 발한, 호흡에 의한 체온조절을 할 수 없고 환경온도에 좌우된다. 국소증상으로서는 운동마비, 지각마비, 배뇨장애 등이 주된 것이며, 합병증으로서는 욕창, 이소성골화, 경축등이 있다.경수 손상인 경우 혈압, 맥박, 체온, 호흡수가 모두 떨어지고 교감 신경의 마비 및 척수 쇼크에 의해 저혈압이 발생한다. 맥박이 1분에 40회 이하로 떨어지면 심장마비를 일으킬 수도 있다. 상위 경수의 손상은 매우 심한 호흡 곤란을 초래하여 산소 공급과 기관 삽입술 후 인공호흡기를 해야한다. 경추 또완전 손상일 경우 서기, 걷기 등의 운동 기능을 훈련한다. 또한 몸통과 사지에 나타날 수 있는 경직을 조절하도록 운동 치료를 시행한다. 사지 마비나 상부 흉추를 다친 경우 호흡 기능에 장애가 생길 수 있어 호흡 운동을 통해 폐활량을 증가시키고, 호흡 기능을 강화하여 일상생활의 제한을 줄이고, 호흡기 질환이 생기는 것을 방지할 수 있도록 한다.② 작업 치료손상 부위에 따라 보조기를 이용하거나 독립적으로 일상생활(먹기, 옷 입고 벗기, 양치 및 세수하기 등) 하는 것을 훈련한다. 의자차에서 침대로의 이동, 의자차에서 바닥으로의 이동 등을 훈련하기도 한다. 컴퓨터 타이핑 훈련, 전화 걸기, 글씨 쓰기 등 일상생활에서 필요한 동작을 연습한다.③ 보조기보조기를 활용하여 환자의 남은 기능을 최대화한다. 사지 마비 환자의 경우, 상지 보조기 또는 일상생활 보조 도구를 제작하여 적용한다. 하지 마비의 경우, 양측 하지 보조기를 제작하여 서기나 걷기를 훈련한다.④ 신경인성 방광 및 장 관리척수 손상 환자는 신경인성 방광에 의한 잔뇨 증가, 배뇨 근압 증가로 인한 방광 허혈, 방광-요관 역류 등으로 인해 요로계 감염과 상부 요로계 이상이 동반될 가능성이 크고 신경인성 장에 의해 심한 변비가 생겨서 많이 불편해지기 때문에 신경인성 방광 및 신경인성 장으로 인해 나타나는 여러 가지 증상에 대해 정기적인 검진 및 교육을 통해 관리를 받아야 한다. 또 환자의 정확한 방광 및 장의 상태 등을 파악하여, 배뇨 및 배변을 할 수 있는 가장 적절한 방법을 결정하고 이를 교육하여 합병증이 발생하지 않도록 관리하게 된다.간호과정 기록간호진단간호진단#1 수술과 관련된 급성통증간호사정주관적 자료-“아파서 못 움직이겠어요”-(PCA를 가리키며) “이거 들어가고 있는 거 맞죠?”객관적 자료-NRS 결과 6점-IV PCA 적용중-통증으로 인해 몸무게 재는 것(침상에서 몸무게 측정하는 것)을 거부하는 모습을 관찰함간호목표단기목표① 대상자는 30분 이내 NRS 3점을 표현한다.② 대상자는 1시간 이내 NRS게 통증이 심할 때 의료진에게 알리도록 교육한다.7. PCA의 주입 여부를 수술 직후에 확인하고 사용방법을 교육한다.간호수행 및 이론적 근거1. 대상자의 활력징후를 측정하였다.1. 활력징후는 대상자의 상태 관찰, 문제 규명, 중재에 대한 대상자의 반응 평가를 위한 신속하고 효율적인 방법이다.2. 대상자의 통증을 사정하였다.2. 대상자의 통증 사정은 통증을 경감해 주기 위한 기본적인 지표가 된다.3. 진통제를 투여하고 효과를 관찰하였다.-하나염산페치딘주사(0.5mL) 1회 35～50 mg 정맥주사함-부작용 : 흡곤란, 느린호흡, 건망, 두 개내압 상승, 경련, 마비성 장폐색증, 서맥, 빈맥, 진정, 경련, 시력조절장애, 소변축적, 배뇨장애 등이 생길 수 있음3. 진통제는 통증을 감소시키고 차단시킨다.- 페티딘은 마약성 진통제이다. 중추신경계에서 통증 자극을 전달하는 신경전달물질의 분비를 억제하여 중등도 이상의 통증의 완화 및 마취 보조, 무통분만 등에 사용된다. 지속해서 사용하면 내성과 의존성이 생기므로 반드시 의료전문가의 지도하에 사용되어야 한다. 주사액의 형태로 투여되며, 투여 목적 이외의 다른 목적으로 투여해서는 안 된다.4. 통증을 줄여주기 위하여 심호흡, 마사지 요법 같은 이완요법을 실시한다.-환자에게 “너무 아프시죠? 깊이 숨 들이마시고 천천히 뱉어 보세요”라고 교육함 (심호흡)-환자가 통증이 느껴진다고하자 보호자분께 얼음팩을 요청하고 어느 부위에 대어야 하는지에 대해 직접 보여주면서 냉찜질에 대해 상주보호자에게 교육함 (마사지)4. 마사지, 이완요법은 환자의 안위와 휴식을 증진하는 데 도움이 된다.5. PCA주입 여부를 확인하였다. (관찰)-PCA에 들어있는 용량을 확인하여 지속적으로 주입되고 있음을 확인하였음5. PCA는 스스로 통증 조절에 참여할 수 있는 약물 전달 장치이다.6. 대상자와 상주보호자에게 통증이 심할 때 의료진에게 알리도록 교육하였다.6. 통증 사정은 환자가 보고한 내용을 신뢰하는 것으로부터 시작된다.7. PCA의 주입 여부를 수술 참여할 수 있는 약물 전달 장치로 장치를 안전하고 효과적으로 사용할 수 있도록 대상자를 교육하고 준비하는 것은 매우 중요하다.간호진단간호진단#2 침습적 처치와 관련된 감염의 위험성간호사정주관적 자료- “나 열나는 거 같아요. 열 좀 재줘봐요”- “옆구리가 아프고 댕겨요”객관적 자료-유치도뇨(14Fr) 적용중임-중심정맥관 Rt, jugular 4lumen 적용중임-Lt, chest 2ea 헤모박 음압배액 적용중임간호목표단기목표① 대상자는 3일 동안 체온이 37.0℃를 넘지 않는다.② 대상자는 3일 내로 백혈구 수치가 정상범위 내로 유지된다.③ 대상자는 감염증상에 대한 증상을 2가지 이상을 말로 표현한다.장기목표① 대상자는 일주일동안 감염증상을 경험하지 않는다.간호계획1. 환자의 V/S를 사정한다.2. 혈액학적 검사 결과를 확인한다.3. 배액관의 개방, 배액양상, 배액관 삽입부위를 사정한다.4. 대상자를 접촉 하기 전, 후 반드시 손위생을 실시한다.5. 감염의 징후와 증상에 대해 대상자와 상주보호자에게 교육한다.6. 상주보호자에게 유치도뇨관 관리 방법을 교육한다.간호수행 및 이론적 근거1. 5월 12일부터 15일까지 V/S을 모니터링 하였다.1. 감염 발생 시 V/S 상 체온의 변화 등이 나타나므로 항상 관찰이 필요하다.2. 혈액학적 검사 결과를 확인하였다.2. 감염 시 백혈구 수와 CRP가 증가한다.3. 배액관의 개방, 배액양상, 배액관 삽입부위를 사정하였다.3. 배액관에 문제가 있을 경우 배액이 잘 되지 않아 체내 분비물이 고여 감염의 원인이 될 수 있다. 또한, 배액의 비정상적 양상을 통해 감염의 유무를 알 수 있다.4. 대상자를 접촉하기 전, 후 손위생을 실시하였다.1) 접촉 전 : 비누를 이용하여 손위생 실시함① 손바닥을 마주대고 문질러 준다.② 손가락을 마주잡고 문질러 준다.③ 손바닥과 손등을 마주대고 문질러 준다.④ 엄지손가락을 다른 편 손바닥으로 돌려주면서 문질러 준다.⑤ 손바닥을 마주대고 손깍지를 끼고 문질러 준다.⑥ 손바닥을 반대편 손바닥에 놓한다.

의/약학| 2022.05.23| 8페이지| 2,500원| 조회(913)

감염위험성 간호과정, 급성통증 간호과정, 척수손상 케이스스터디

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