성인간호실습CASE STUDYA+ 자료췌장암(Pancreatic head cancer)< 간호 과정 >1) History taking? Personal identification* ‘-’는 ‘없음’을 의미이름강OO성별F나이83ABO 혈액형 / RhO / Rh+직업-종교-흡연-음주-입원 일시23.03.06.진단명Pancreatic head cancerRenal cell carcinoma? Past history- HTN / DM / HBV / Tb ( + / - / - / - )- thyroid dx Hx- CVA Hx- asthma- steroid medication Hx- medication(HTN) : 레보모스정 2.5/20mg(ARB+CCB), 케이캡정 25mg, 판크론정- pHx : 다리골절수술(20년 전)? Family history : 없음가계도*3남 1녀 中 장녀, 자녀 2남 1녀(보호자)? Personal history, history of present illness- 최근 식욕부진, 체중 저하(최근 한 달 간 ?3kg)로 영남대 병원 내원하여 시행한 검사 상 췌장암 확인되어 수술적 상담을 위해 내원함(2023.01.17.) 타병원 MRCP : r/o pancreatic ca, r/o RCC(renal cell carcinoma; 신장암) Rt(2023.01.18.) 타병원 PET-CT : pancreatic ca, RCC (*2가지 외 CT상 전이 없는 것으로 확인됨)(2023.01.18.) 타병원 EUS Bx : adenocarcinoma- pancreas head cancer > PPPD(pylorus-preserving pancreatoduodenectomy; 날문 보존 이자십이지장 절제)(23.03.07.)*RCC 수술/치료 아직 진행X- 혈압 조절 위한 자가약 복용 : SBP?130 > 레보모스정 2.5/20mg- 혈당 조절 위한 인슐린 투여 : BST?200 > Humalog 100IU/mL2) Physical record(asse28.5▼35~45mmHg▲: 호흡성 산증▼: 호흡성 알칼리증, 당뇨병, 신장염 등pO2257.0▲179.8▲83~108mmHgHCO319.5▼20.9▼21~27mmol/L▲: 대사성 알칼리증 // ▼: 대사성 산증CO2 content20.219.715~23mmol/LO2 saturation99.6▲99.3▲95~98%Glucoose151▲216▲70~100mg/dL▲: 고혈당 // ▼: 저혈당BUN13.112.59.0~23.0mg/dL▲: 신부전, 간경변증, 요독증▼: 임신, 저단백식이, 간부전, 요붕증 등Creatinine0.650.630.55~1.02mg/dL▲: 신장기능장애, 신부전, 울혈성심부전, 말단 비대증 등▼: 간기능장애, 근육질환, 근위축증, 장기간의 침상환자, 임신 등PT15.3▲13.49.4~13.2sec▲: factor-Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ인자 결핍, 파종성혈관내응고(DIC), 간장애 등▼: 혈전형성 전 단계, 고섬유소원혈증 등INR1.38▲1.21▲0.86~1.20aPTT3227.625.3~38.8sec4) Previous record? 삽관 현황(3/7 시행)ITEM부위종류/내용JP bagHJ(hepatic)-PJ(pancreatic)woundIV PCAfentanyl 750mg + Nasea 0.6mg + N/S 41mlJugular catheter(C-line)*Rt15cm 고정Foley catheter-3/8 day까지 적용 후 cut*장기간 수액 치료 및 약제 투여가 필요하고, 집중적인 영양 공급의 목적으로 C-line 잡음? I/O check구분3/7TotalDutyDayEveningNightIntake경구경구 입력수술000약/주사5DSL + Liveract3@ + Foy 6V230.67560790.67ANTI1000100기타200200400(peri) smof-kabiven1205050H/S + liveract 3@ + Foy 6@04040TotalIntake-530.678501380.67Output-8512372.53223.5Spatam 10% 3mlGasterIsotonic sodium chloride 0.9% 20ml (JW)투약시기bidbidqdqd성분명GlucoseSodium ChlorideAcetylcysteineFamotidineSodium Chloride1회 용량1000ml3ml20mg10ml(0.5amp)용법IV dropping(정맥 점적 주사)수액 내 mix (IVSM)수액 내 mix (IVSM)Intravenous(정맥 내 일시 주사)작용수술전후 등의 수분ㆍ전해질 보급, 에너지 보급진하고 점도 높은 가래를 수반하는 기관지 질환(기관지염, 부비동염, 수술 후 폐합병증 등)에서의 객담 배출 곤란 증상(진해거담제)상부소화관출혈, 신체적 스트레스(대수술후, 중증의 뇌혈관장해· 두부외상·중증의 화상)에 의한 상부소화관출혈의 억제(소화성궤양용제)수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍)투약이유수분 및 전해질 보충을 위함수술 후 객담 배출을 위함(무기폐 예방)대사성 산증(pH) 조절 위함전해질 수치 회복 위함금기사항수분과다상태, 저장성 탈수증, 저칼륨혈증기관지 천식, 호흡기능부전, 신생아 등과민반응고나트륨혈증, 수분과다상태, 부종과 복수를 동반한 간경화주요부작용(대량/급속 투여 시) 뇌부종, 폐부종, 말초부종 등구역, 구토, 식욕부진, 설사, 두드러기, 발진, 두통, 빈맥, 고혈압 등쇼크, 무과립구증, 재생불량성/용혈성 빈혈, 스티븐스-존슨증후근, 간기능 장애, 경련, 급성 신부전 등(대량/급속 투여 시) 울혈성 심부전, 부종, 산증; 발열, 국소통증, 정맥혈전증 등비고mix하여 IV dropping? 3/8상품명(마)Pethidine HCl 25mg/0.5mlVitamin K1Kabi paracetamol 1g/molBotropase 2ml투약시기prn*02:00, 11:30 투여qdbidbid성분명Pethidine HydrochloridePhytonadioneAcetaminophenHemocoagulase Solution1회 용량25mg10mg1g2ml용법s방산 및 오메가-3 지방산 보급(단백아미노산제제)투약이유대사성 산증의 보정을 위함경구, 위장관 영양공급이 불가능하여 경쟁맥을 통해 집중 영양 공급을 진행하고자 함금기사항젖산혈증, 수분과다상태, 고나트륨혈증, 신생아 등(성분에 대한) 과민반응, 중증 고지혈증/간기능 부전, 중증 혈액 응집 장애, 아미노산 대사의 선천적 이상, 조절되지 않는 고혈당증, 심근경색 등주요부작용(대량/급속 투여 시) 뇌부종, 폐부종, 말초부종; 구토, 고혈압, 빈맨, 고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 심정지, 오한 등빈맥, 호흡곤란, 식욕부진, 구역, 구토, 혈전성 정맥염, 지방과다증후군 등비고? 변화 양상약물적용 일자변화 내용3/73/8(마)Pethidine HCl 25mg/0.5mlprn (19:45 투여)prn (02:00, 11:30 투여)Vitamin K1qdqdKabi paracetamol 1g/molbidbidBotropase 2mlbidbidLiveract infusionqdqdFoyqdqdPantoline 40mgqdqdZinperazone 1gqdqd5% Dextrose & NaCl 1000ml Bagbid-SmofKabiven peri 1206 추가로 인한 Normal saline 100ml Bag으로 변경Spatam 10% 3mlbidbidGasterqd-Hartman Solution(HS) 1000ml Bag으로 변경Isotonic sodium chloride 0.9% 20ml (JW)qdqdHumalog kwik pen-prn (00:10, 06:15 투여)BST ? 200 으로 인한 혈당 조절Normal saline 100ml Bag-bid5% Dextrose & NaCl 1000ml Bag에서 변경Hartman Solution(HS) 1000ml Bag-qd대사성 산증 보정을 위한 투여(말초) SmofKabiven peri 1206-qdNPO로 인한 TPN? 약물 성상약물성상약물성상(마)Pethidine HCl 25mg/0.5ml갈색투명한 앰플에 든 무색 투명한 액소되거나, 없어져서 통증관리프로그램을 전반적으로 더 강화시킨다.처방에 따라 진통제(Kabi paracetamol)를 투여한다.진통제를 통해 통증을 경감시키기 위함이다.가능한 한 조용하고, 편안한 조명 및 온도로 방해받지 않는 환경을 만든다.편안함과 조용한 분위기는 이완을 증진시키고, 주위의 혼란스러움보다 휴식에 집중하도록 돕기 때문에 통증 완화에 도움이 된다.편안한 체위와 심호흡을 격려한다.편안한 체위와 심호흡은 통증 완화 및 조절에 도움이 된다.교육적계획/중재대상자와 보호자에게 IV PCA 사용방법과 부작용에 대해 교육한다.PCA는 환자가 통증을 느낄 때 조절 할 수 있게 만들어 놓은 약으로써 진통제 성분이 함유되어 있다. 이것은 대상자가 처방된 범위 이내에 통증 완화를 관리할 수 있게 해준다. 대상자 스스로 통증을 조절할 수 있는 치료적 장치를 마련대상자에게 비약물적 통증 조절 방법-이완요법/전환요법(Ex. 휴식, 음악치료, 마사지, 명상 등)에 대해 교육한다. 통증 전과 후, 그리고 가능하다면 통증 발현 동안에도 다른 통증 경감 방법들과 함께 보조적으로 사용하도록 안내한다.통증의 강도를 줄여주는 이완요법은 근골격계 긴장을 줄여주는 데 도움이 된다, 전환요법은 통증에 대한 대상자의 주의를 다른 곳으로 바꾸고 통증에 대한 인지를 낮추는 방법으로 때때로 대상자는 통증에 대해 전혀 인지하지 않을 수도 있다.간호평가(E)목표(평가 기준)평가 계획 및 평가대상자는 2일 이내 타인의 도움 없이 스스로 침대에서 일어서거나, 앉는다.달성(3/9) : 대상자는 사이드레일/식탁 등 주변 사물을 잡고서 스스로 일어서거나, 앉는 모습을 보임. 다만, 아직까지는 통증이 있어 해당 행위 시행 시 “끙~”과 같은 신음을 냄.대상자는 2일 이내 통증을 완화시키는 방법 2가지 이상을 직접 시범 보인다.달성(3/9) : 대상자는 ‘복부에 쿠션 놓기’, ‘다른 사람과 이야기 나누기’를 자신이 통증을 완화하는 방법이라고 소개한 후 시범을 보임.대상자는 2일 이내 NRS 통증 점수가 4점 이하e
성인간호실습CASE STUDYA+ 자료비소세포성 폐암(Non-small cell lung cancer, NSCLC)- 폐편평상피세포암(Squamous cell carcinoma of lung)Case Study1. History taking1) Personal identification(개인 일반정보)이름서OO성별/나이M/63종교기독교결혼상태기혼(배우자 사망)교육정도대졸사회복지상담필요직업[농업/어업] 농부혈액형-흡연ex-smoker20일 전 quit,0.5ppd*30yrs음주social alcoholics1병/1회, 0.5회/1wk낙상저위험군(45)욕창정상(21)입원경로/일자외래/23.03.29.주호소Hoarseness, Pain입원동기#Lung mass, r/o lung ca -> adm and w/u진단명Non small cell lung cancer(NSCLC) > Squamous cell carcinoma2) Past history(과거력)# DM (+); T2DM (15YA)# medication(DM); Janumet XR 100mg/1000mg qd, amaryl 2mg# HTN (-)# Op Hx (-)3) Family history(가족력)# 가족력 (-)# 가족사항: 형제 5남매, 자녀 2남, 배우자(-); 사망4) Personal history, history of present illness(현병력)# Known T2DM (15YA) 외 호흡기병력, 내과적 특이병력 없는 분으로, 평소 ECOG PS 1, mMRC gr.0로 지내는 ex-smoker, social alcoholics임.# 평소 기침, 가래, 호흡곤란 등 특이증상 없었으며, 내원 20일 전부터 hoarseness, Rt. sternal border pain, Rt. shoulder pain 반복되어 함양성심병원 방문하여 시행한 chest CT 상cavitary mass of Rt. upper lobe(2.5cm) showing wall enhancement multiple m:0019714:3030921:0023017:003524/206:30204Amaryl 2mg qd(식전),Janumet 50mg/500mg bid(아침, 저녁 식후)19:30371Janumet 50mg/500mg bid(저녁 식후)11:0021421:00411f/u17:002203/3006:30172Amaryl 2mg qd(식전),Janumet 50mg/500mg bid(아침, 저녁 식후)21:0015309:301854/306:30187Amaryl 2mg qd(식전),Janumet 50mg/500mg bid(아침, 저녁 식후)11:0014411:0015614:3025017:0028017:0028121:0026919:302494/406:30185Amaryl 2mg qd(식전),Janumet 50mg/500mg bid(아침, 저녁 식후)21:0026911:002233/3106:30223BST#7 250H s/s,Amarly 2mg qd(식전)17:0028209:30253300↑시 s/s21:0024311:00244저녁~Janumet 50/1000 1T bid4/506:30168Amaryl 2mg qd(식전),Janumet 50mg/500mg bid(아침, 저녁 식후)14:3028711:0027117:00335Humalog kwikpen 300u/mL 처방 및 투여17:0019:3026921:0021:00277BST#4 300↑시 s/s▶ 4/1 간식, 음료수 중단 필요성 설명 후 hyperglycemia 호전 추세3. Lab & Diagnostic test1) Diagnostic testPET/CT23.03.30. 09:30- Right lung, upper lobe에 hypermetabolic mass(SUVmax 6.4) 관찰됨. Lung cancer로 생각됨.- Right supraclavicular 및 mediastinal (2R, 3A, 4R, 7, 10 stations)에 multiple conglomerated hypermetabolic lymph n종 암 등),진단 및 수술 후 동통 완화발작, 아나필락시스, 호흡억제, 심계항진, 저혈압, 부정맥, 졸음, 수면, 두통, 이명, 빈뇨, 두드러기, 환각, 착란 등IRcodon 5mg(마)(Oxycodone Hydrochloride)5mg 1tabPOOxycodone Hydrochloride : 마약성 진통제 > 강한 진통 효과마약성 진통제 사용이 필요한 중등도 및 심한 통증의 완화구역, 구토, 설사, 두통, 불면, 호흡억제, ICP 상승, 저혈압, 착란, 무기폐 등Megace F suspension 625mg(Megestrol Acetate)5ml 1포POMegestrol Acetate : 호르몬성 항암제, 식욕촉진제암 또는 AIDS 환자의 식욕부진, 악액질 또는 원인불명의 현저한 체중감소의 치료설사, 발진, 복부팽만감, 고혈압, 무력증, 불면증, 구역, 구토, 빈혈, 발열, 고혈당증, 두통, 소화불량, 폐렴 등Durogesic D-trans 12mcg(Fentanyl)12.5mcg1patchP31ZOFentanyl : 마약성 진통제 > 강한 진통 효과장시간 지속적인 마약성 진통제 투여를 필요로 하는 만성 통증의 완화구역, 변비, 입마름, 정신착란, 어지러움, 무기력, 땀 증가, 복통, 두통, 소화불량, 신경과민, 우울, 호흡장애, 가려움, 배뇨장애Codeine Phosphate 20mg(Codeine Phosphate Hydrate)20mg 1tabPOCodeine Phosphate Hydrate : 마약성 진통제 > 약한 진통 효과기관지염, 폐렴, 인두염, 후두염, 기관지천식, 기타 호흡기 질환에 동반되는 기침의 진정; 통증의 완화어지러움, 졸음, 두통, 위가 더부룩함, 입마름, 구토, 변비, 복통, 배뇨곤란, 시야흐림Banan 100mg(Cefpodoxime Proxetil)200mg 2tabPOCefpodoxime Proxetil : 항균제 > Cephalosporin계 > 제3세대광범위한 균에 효과가 있어 림프절염, 인후두염, 급성기관지염, 편도염, g)① 기준에 따라서 각 문제를 평점한다.② 평점을 예상 최고 득점으로 나누고 비중으로 곱한다. = ( score / highest score ) x weight③ 문제의 각 평점을 합산한다.순위진단Maslow 욕구 단계현존 문제의 특성문제의 해결 가능성문제 인식의 차등성예방 가능성총점1통증532226 {2} over {3}(5/5)*2 + (3/3)*1 + (2/2)*2 + (2/2)*1 + (2/3)*12영양 부족522135 {1} over {6}(5/5)*2 + (2/3)*1 + (2/2)*2 + (1/2)*1 + (3/3)*13낙상의 위험412134 {13} over {30}(4/5)*2 + (1/3)*1 + (2/2)*2 + (1/2)*1 + (3/3)*17. Progress note#1. Nsg Dx by priority진단 기준일2023-04-05 09:00간호사정(자료수집)주관적자료(S)? 내원 20일 전부터 Rt. sternal border pain, Rt. shoulder pain 반복되었다고 함? 통증에 대한 대상자의 반응날짜대상자의 반응4/1“오른쪽 어깨가 괜찮다가 한 번씩 너무 아파요. 어깨가 아프면 머리도 아픈 것 같아요”4/3“어깨가 많이 아파요”4/4“어깨는 왜 아픈 건가요?”, “통증이 심해요”, “진통제 좀 더 놔주면 안돼요?”4/5아침) “(욕하고 소리치며) 아, 아프다고!!!!! 왜 통증 치료 안 해주는데!!!!”? (4/5) 보호자(대상자의 첫째 아들) 면담: “아버지께서 많이 아프다고 하셔서 통증 조절이 된 이후에 서울에 항암치료 하러 가고 싶습니다”? 통증 사정(NRS)평가시간부위평가도구강도양상빈도지속기간2023-03-2909:16우측 어깨NRS3결리는, 뻗치는지속적1hr13:02316:42317:005간헐적18:003지속적23:0032023-03-3008:00316:00323:0032023-03-3108:00316:00323:00323:105결리는, 쑤시는간헐적2023-04-0100:103지속적4hr09:00309:3상자가 낙상할 위험이 있기 때문이다. 또한, 패드나 베개를 대어두는 것은 대상자가 침상난간에 부딪혀 신체 손상을 입는 것을 최소화할 수 있다.10. 대상자의 통증을 경감시키는 적절한 체위를 취해준다.금기가 아닌 이상 대상자가 가장 통증을 적게 느끼는 체위를 취하게 하여 통증 경감을 도모함으로써 안위를 증진시킬 수 있다.11. 처방에 따라 진통제를 투여한다.(Traspen, Targin, Durogesic D-trans; 돌발성 - BC Morphine sulfate)대상자에게 처방된 진통제를 사용하여 통증을 경감시킴으로써 삶의 질을 증진한다. 단, 과도한 남용, 의존성, 부작용에 주의하여 사용한다.교육적 계획12. 통증 심할 시 진통제 투여 예정임을 설명한다.통증이 심할 시 대상자의 의식상태가 불안정할 수 있으므로 alert한 상태에서 치료적 계획을 미리 교육해둔다.13. 약물 투여 전 약물의 효과와 부작용을 설명한다.치료 전후에 정보를 제공하는 것은 대상자의 알 권리를 존중하고 대상자를 치료에 참여하도록 방법이다. 약물의 부작용이 무엇인지 대상자가 인지하고 있을 때 보다 빠르게 의료진을 호출하고, 신속한 중재를 적용할 수 있다.14. 돌발성 통증 또는 약물 부작용 발생 시 즉시 호출벨을 눌러 의료진에게 알리도록 교육한다.대상자는 쉰 목소리 상태이므로 큰 목소리로 의료진을 부르는 데는 어려움이 있다. 그렇기에 호출벨 사용을 적극 권장하도록 한다.의료진에게 신속한 보고를 통해 긴급한 상황에서 빠른 중재를 수행할 수 있다.15. 심호흡, 관심전환요법, 이완요법(근육이완, 명상, 요가) 등 비약물적 통증경감요법을 교육하고 권장한다.호흡훈련과 이완요법은 불안, 긴장 수준과 스트레스 수준을 낮추어 통증을 극복하는 방법이다. 충분한 공기를 들이키면 횡격막이 확장되어 충분한 이완을 가져올 수 있다.간호수행1. 3-4시간마다 활력징후를 측정하고, 기록했다.(13시~21시 30분 외의 것은 day 학생 간호사, 간호사 선생님이 측정한 내용을 확인하였다.)날짜시간BPPRBT(이도구
A+ 성인간호학 간담췌외과병동 케이스스터디 - 췌장암(panceatic cancer) (간호진단3개 간호과정3개)(한글파일)(상세함)(양식좋음)
