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중환자실 케이스 ICH 뇌내출혈

간호사정 NURSING ASSESSMENT대상자 이름 : 이**성별/나이: 남/33세작성일2025.03.11입원일2025.03.10정보제공자□환자 ■보호자1. 일반사항직업회사원교육정도알수없음종교무교결혼여부미혼가족구성원어머니, 아버지, 남동생가족 내환자 역할2남 중 첫째주보호자아버지2. 건강정보활력징후체온:38.0맥박:80호흡:20혈압:170/75신체계측신장:181체중:95최근 1개월간 체중변화:무주호소Lt limb weakness의학적진단명Intracerebral hemorrhage발병 시기 및 경과2025.03.10. 00:30 잠을 자러 방으로 들어간 후 00:45경 왼쪽 사지의 허약감을 느껴 방문을 두드렸고, 보호자 동행 하에 응급차를 통해 ER로 내원하였다.입원경유■ER □OPD이동방법□도보 □목발 □Walker □휠체어 ■ 눕는차 □기타3. 과거병력 및 입원 전 복용약당뇨병■무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유고혈압□무 ■유 →진단일 입원전 복용약 ■무 □유추후관리: 고혈압 관리하지 않음.간염■무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유심장질환■무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유결핵■무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유암■무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유기타병력(외상포함)■무 □유 →진단일입원전 복용약 □무 □유기타 입원 전 복용약■무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유최근 예방접종■무 □유입원경험■무 □유알러지■무 □유수술경험□무 ■유 → 수술명/시기:2013년 허리디스크 수술가족병력■무 □유 →4. 의식 및 심리적 상태지남력시간□무 ■유장소□무 ■유사람□무 ■유□확인불가의식수준□명료 ■기면 □혼미 □반의식 □무의식의사소통□원만 ■곤란 □불가능정서상태□안정 ■불안정 □불안 □우울 □죄책감 □자신감 □분노 □기타스트레스 사건ventilator 적용으로 말을 하지 못해 몸부림을 치며 소리를 냄.대처방법종이와 펜을 제공하여 의사소통함.5. 영양상태식이습관치료식종류TPN식사량 변화■무 □유6. 건강증진수면습관수면장애■무 □유수면시 통증□기침□기침시 객혈□야간 발한비고:11) 심혈관계□흉통□두근거림□호흡곤란□부종□손발 차가움□변색□정맥류□운동시 다리통증□감각이상비고:12) 위장관계□통증□가슴쓰림■오심/구토□토혈□황달□식욕변화□설사□변비□배변습관 변화비고:13) 비뇨기계□배뇨지연□빈뇨□요류 변화□야뇨증□배뇨시 동통□측복부 통증□혈뇨□소변량 과다□소변량 감소비고:14) 생식기계□병변□분비물□통증 혹은 종괴비고:15) 근골격계□근육통■쇠약, 허약□부종□관절통□근육강직■운동범위 제한■운동성 제한□요통비고:뇌출혈로 인해 왼쪽 팔다리 허약감, 억제대 적용하며 운동범위 및 운동성 제한16) 신경계□통증□발작□실신, 기절□인지능력 변화□기억력 변화□조정력 문제□떨림□연축□감각변화비고:중환자간호실습사 례 연 구Case StudyICH 뇌내출혈간호진단 및 간호과정 2개- 뇌 내 출혈과 관련된 비효과적 뇌조직 관류 장애 위험성- 구토 및 기도 분비물과 관련된 기도 흡인 위험성약물구분일반명(상품명)경로용법용량투여기간임상응용 및 적응증부작용간호중재혈압강하제PerdipineInjectionDong-A10mg/10mLIV10ampbid3/10~- 수술시 이상고혈압의 구급처치- 응급성 고혈압증혈압저하, 빈맥, 저산소혈증, 심전도변화, 간기능 장애, 구역, 구토, 매스꺼움, 두통, 체온상승 등- 혈압, 심박수 관리하며 투여한다.- 저혈압을 초래한 경우 신속하게 노르에피네프린을 투여한다.- 투여종료 후 혈압이 재상승하는 경우가 있으므로, 서서히 감량한다.이뇨제20%MannitolInj. inno.N20g/100mLIV1bagq4h3/10~두개내압 강하 및 뇌용적의 축소가 필요한 경우뇌압변동, 흉부압박감, 빈맥, 급성신부전, 산증, 전해질이상 등-혈청내 전해질 농도를 지속적으로 모니터링 한다.-탈수증상이 있는 경우 세포외액 보충액을 투여함.-중증 울혈성 심부전 환자, 탈수환자, 수분, 전해질 불균형 환자에게는 금기한다.혈압강하제BetasineInjection100mg/20mLIV10ampbid3/10~- 고혈압- 임신ection1g KukjeIV2viatid3/10~- 적응증: 요로감염증, 담관염, 자궁내감염, 자궁부속기염 등 부인과 감염증, 피부 및 연조직감염증, 골 및 관절감염증, 외과의 감염예방 및 잠재감염치료- 유효균종: 황색포도구균, 표피포도구균, 화농성연쇄구균, 대장균, 클레시브엘라속, 프로테우스미라빌리스경미한 두통, 어지러움, 구역, 피부발진, 발열, 아나필락시스, ALP?GOT?GPT 등가, 백혈구 감소, 복통, 설사, 발열, 기침, 비타민K 결핍증상 등- 내성균의 발현 등을 방지하기 위해 치료 상 필요한 최소기간만 투여한다.- 쇽 반응을 예측하기 위해 충분히 문진하고 사전에 피부반응 시험을 실시한다.- 내성이 증가하고 있으므로 감수성 시험결과를 참조한다.해열, 진통, 소염제DenoganInj. 1gIV1viaprn(최소4시간간격)3/12~통증이나 고열로 인하여 신속하게 정맥 투여할 필요가 있거나 다른 경로로 투여할 수 없는 경우- 외과 수술 후 통증- 발열의 단기간 치료알레르기 반응, 정맥주사 후 일시적인 구토, 근육 주사 후 국소적 통증, 드물게 혈소판 감소증- 신장애 환자, 장기 투여 환자에게 주의깊은 신장기능 관찰이 필요하다.- 홍반, 담마진 같은 알레르기 반응이 일어나는 경우 투여 중지한다.항전간제KeppraSoln100mg/mLIV1viabid3/10~- 처음 뇌전증으로 진단된 2차성 전신발작을 동반하거나 동반하지 않는 부분발작의 치료- 특발성 전신성 뇌전증 환자의 1차성 전신 강직-간대 발작의 치료자살충동, 자살행동, 졸음, 피로, 무력증, 협조운동장애, 공격, 초조, 분노, 불안, 우울, 과민성 등- 우울 또는 자살 상상 등의 증상이 발현되는지 관찰한다.- 혈구수 감소의 부작용이 있을 수 있으므로 무력감, 발열, 감염 등의 증상이 있는 환자의 경우 전혈구수 검사를 시행한다.소화성궤양용제Pantoloc Inj.45.1mgIV5viaqd3/13~- 십이지장궤양- 위궤양- 중등도~중증의 역류식도염- 졸링거엘리슨증후군 및 기타 병리학적 위산 과분비 상졸음 등구역, 구토, 설사 등의 증상을 관찰한다.네뷸라이저 시행 후 자연적인 객출이 곤란한 경우에는 기계적 흡인 또는 체위변환 등 적절한 처치를 한다.진해거담제Atrovent-UDVNebulizerSolution500mcginhale1ampqid3/10~다음 질환의 기도폐쇄 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상: 기관지천식, 만성 기관지염, 폐기종두통, 떨림, 머리무거움, 어지러움, 피로, 불면, 구역, 위장운동장애, 상복부통, 위염, 피부발진, 가려움, 홍조, 심계항진, 빈맥, 인두건조 등투여 후 두드러기, 혈관부종, 발진, 기관지연축 및 구강인두부종, 아나필락시스와 같은 즉시형 과민반응의 부작용을 관찰한다.네뷸라이저 마스크를 이용할 경우 알맞게 밀착시켜 분무입자가 눈에 들어가지 않도록 주의한다.단백아미노산제제SmofkabivenperipheralInjection1206mLIV1bagqd3/10~경구 또는 위장관 영양공급이 불가능, 불충분하거나 제한되어 경정맥 영양공급을 실시해야 하는 2세 이상의 소아 및 성인에게 칼로리, 아미노산, 필수지방산 및 오메가-3 지방산의 보급식욕부진, 구역, 구토, 혈장 간효소 수치 증가, 오한, 두통, 어지러움, 저혈압, 고혈압, 혈전성 정맥염 등- 환자에게 조금이라도 비정상적인 징후가 나타나면 투여를 즉시 중단한다.- 투여 개시 이전에 전해질 및 체액 불균형 상태가 개선되어야 한다.- 투여 기간 중 혈청 크리글리세라이드 양을 측정하여 지방 제거 능력을 모니터해야 한다.혼합비타민제TamipoolInjIV1viaqd3/10~- 수액제로 영양을 공급받는 환자의 비타민 유지요법- 다음 환자의 비타민(비타민K 제외) 결핍 예방: 외과수술시, 중증화상, 골절 및 기타외상, 중증감염증, 혼수상태비타민A?D에 대한 과민반응, 쇽?아나필락시양 증상(혈압저하, 의식장애, 호흡곤란, 청색증, 구역)- 수 주 이상 투여할 경우 비타민A와 D의 축적여부를 검사한다.- 이 약이 혼입된 주사는 즉시 사용한다.- 개봉 후 즉시 사용하고, 사용 후 남은 것증식이상, 특발성 혈소판 감소성 자반병, 만성골수성 백혈병, 겸상적혈구빈혈, 비장 적출▼비장기능항진증, 재생불량성빈혈, 거대적아구성빈혈 등PDW(MeanDistribution Width)14.5-17.5%15.716.114.815.2▲혈전증, 각종 혈액질환: 거대적아구성빈혈, 재생불량선빈혈, 골수증식종양, 특발성 혈소판 감소성 자반증 등▼특별한 의미가 없는 경우가 대부분.Diff. CountSeg. Neutrophils50~75%83.983.887.381.5▲골수질환, 악성종양, 약물, 심한 감염Lymphocytes20~44%44.610.56.711.1▲바이러스 감염, 림프구 백혈병, 간염▼HIV 감염, 영양결핍, 외상, 면역억제제 투여Monocytes2~9%5.673.36.0▲감염 후 회복기, 아급성 세균 심내막염, 혈액질환, 악성종양, 단핵구성 백혈병Eosinophils0~5%5.210.00.0▲알레르기, 아급성 세균 심내막염, 혈액질환, 악성종양, 백혈병▼부신호르몬 생산 증가Basophils0~2%0.820.10.4▲만성 골수백혈병▼알러지, 급성감염ESR(ErythrocyteSedimentation Rate)0-10mm/hr--513▲감염, 혈액질환 또는 종양, 위장관 질환, 교원병, 신장질환▼적혈구 증다증, 진성다혈구증, 구상적혈구혈증ANC1600~7000mg/dL1*************614898▲ 폐렴, 결핵, 패혈증, 류마티스 관절염, 크론병, 백혈병▼ 바이러스 감염 자가면역 질환, 항암치료혈액응고검사PT (ProthrombinTime)sec9.5~13sec10.611.512.212.4▲저섬유소원혈증, 이상섬유소원혈증▼항생제, sulfonamide, 경구피임약 등의 사용 시PT(%)70~140%107928489▲혈액질환, 비타민K결핍, 간질환, 항응고제 치료시PT(INR)0.8~1.21.01.051.111.01aPTT(activated PartialThromboplastinTime)27~39.5sec2726.124.223.1▲혈우병, DIC, 대HPF)

의/약학| 2025.12.08| 22페이지| 2,000원| 조회(118)

뇌출혈, 신경외과, ICH, 뇌내출혈, 중환자 케이스, 중환자간호 케이스, 중환자간..

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성인간호학 케이스 SDH 경막하출혈

성인간호실습사 례 연 구Case Study간호진단 4개간호과정 3개간호과정 적용 보고서Ⅰ. 문헌 고찰▣ 진단명 : Traumatic SDH, EDH? 정 의외상성 경막하 출혈(traumatic subdural hemorrhage)이란 교통사고와 같은 외부 충격으로 인해 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura) 안쪽에서 뇌 표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 뇌혈관이 터지면서 다량의 급성 출혈이 발생하여 뇌와 경막 사이인 경막하 공간(subdural space)에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태를 의미한다. 경막하 혈종은 뇌를 압박할 수 있기 때문에 매우 긴급한 상황에 해당하고, 조치가 늦어지면 사망에 이를 수 있다.경막하혈종은 외상성 뇌손상의 30%를 차지하며, 시간에 따라 급성, 아급성, 만성으로 분류한다. 급성 경막하혈종은 손상 후 48시간 이내에 신경계 증상과 징후가 나타나 점차적인 의식소실과 함께 심각한 두통에서 혼수상태까지 진행되면 50%의 대상자에서 제뇌경직을 보인다. 급성경막하혈종은 외상성 뇌출혈 가운데 가장 위중한 경우로 보통 사망률이 60%를 넘는다. 경막외혈종보다 뇌손상이 심하고 광범위하여 혈종을 제거해도 심한 뇌부종 때문에 예후가 나쁘다. 아급성경막하혈종은 약 3~20일 정도로 출혈이 느린 속도로 일어나며 손상 후 48시간~3주 사이에 신경계 증상과 징후가 나타난다. 만성 경막하혈종은 손상 후 3주에서 몇 달 후에 혈종이 생긴다. 신경계 징후가 나타나기 몇 주에서 몇 달 전에 외상이 있을 가능성이 있다. 작은 정맥출혈이 반복되어 혈종의 크기가 커져 증상이 나타날 때까지 느린 속도로 진행된다. 만성 알코올중독자와 간질 대상자, 혈액 항응고제 투여, 노인, 치매 대상자 등에서 자주 발생하는 것으로 알려져 있다. 워낙 경미한 두부 외상으로 인해 발생하기에 일부 대상자들은 자신이 언제 다쳤는지를 기억하지 못한다. 경막하혈종이 발생하면 경막과 지주막과의 결합이 약하기 때문에 CT스캔에서 초승달 모양으로 보인다.경막외혈종은 70~80%가 대개 측두골의 능력을 최대화할 수 있는 자세를 취해주고, 필요시 연하 자극 치료를 시행한다.- 시각, 촉각, 청각 등의 자극을 제공하며 반복해서 설명하고, 반응을 관찰한다.- 지남력을 주기적으로 사정하고, 대상자가 지남력에 대한 인지가 없더라도 큰 시계나 달력, 자기소개 등을 통해 지남력 훈련을 한다.⑥ 영양상태 유지: 의식수준이 감소하여 씹거나 삼키는 기능을 상실할 수 있다.- 환자가 안정될 때ㄲㆍ지는 혈관을 통한 수액을 공급한다.- 의식수준이 개선되지 않으면 위관영양을 통해 영양을 공급한다.- 매일 대상자의 체중을 측정하고, 적절한 영양 섭취가 이루어지고 있는지 사정하기 위해 혈청 알부민, protein 검사 수치를 모니터링한다.? 합병증뇌 손상의 합병증은 호흡기계와 욕창 등의 피부 문제가 가장 많았다. 뇌 손상으로 인해 의식 수준이 낮아지면서 기도 분비물을 배출할 수 없게 되고, 연하 곤란으로 음식물이 기도로 넘어가면서 흡인성 폐렴이 발생할 가능성이 높다. 또한, 의식 상실로 인해 오랜 부동자세로 욕창과 같은 피부 문제가 발생할 수 있다.급성 경막하 출혈은 예후가 매우 나쁘며 수술을 받더라도 진단받은 환자들의 60%가 사망한다고 알려져 있다. 생존하더라도 심한 신경기능 이상의 후유증이 남을 수 있다.만성 경막하 출혈은 증상의 진행이 완만하고 예후가 좋다. 종종 시간이 지나면서 출혈의 양이 증가하는 경우가 있어서 방치할 경우 뇌 압박과 뇌압 상승으로 인하여 의식장애, 완전 마비 그리고 심하면 사망할 수 있다.뇌출혈 환자는 출혈의 정도, 치료 시점에 따라 재활 기간과 회복의 정도의 차이가 심하며, 신체적 기능이 영구적으로 회복이 되지 않는 경우가 많다. 따라서 뇌 손상을 최소화하기 위해 병원에 최대한 빨리 방문하는 것이 좋으며, 개개인의 상태에 따른 재활 훈련도 꾸준히 받는 것이 중요하다.? 기 타진단/검사1) 방사선검사CT 촬영은 뇌 손상의 정도와 범위를 규명하기 위해 시행한다. 손상 부위가 경막상인지 경막하인지 수술적 중재가 필요한지 등을 알아보기 위해 시행한다.2)재 CT스캔에서 뚜렷한 급성 안면골 골절은 없음.3. Fungal ball with right maxillary sinusitis.→ 오른쪽 상악동염을 동반한 진균구? CT Chest[Conclusion]1. peribronchial consoldation with Ⅲ-defined nodules and endobronchial pluggings in LLL, suggestive of aspiration pneumonia흡인성 폐렴을 암시하는 폐 좌하엽의 기관지 내 막힘과 3정도의 결절을 동반한 기관지 주위 경화2. 1.6cm irregular nodule in RUL → R/O inflammatory nodule ? DDx. lung mailgnancy.오른쪽 위 폐에 1.6cm 크기의 불규칙한 결절 → 염증성 결절이 의심되지만, 폐 악성종양 감별진단 필요? CT Abdomen/pelvis[Finding] Left renal cysts(왼쪽 신낭종) 소견 보임. 그 외 복강 내에 fever focus 보이지 않음.▶ 8/28? CT 3D Brain Trauma[Finding & Conclusion]1. Slightly decreased trauma-related subdural hyrgoma (or chronic SDH), both anterolateral cerebral convexity.→ 약간 감소된 외상과 관련된 경막하수종 (또는 만성 경막하출혈), 양쪽 전외측 대뇌 볼록함.2. Slight decreased HV and no change od size, acute EDH, left posterior cerebral convexity.→ 약간 감소된 출혈량 및 ~~크기 변화 없음, 급성 경막외출혈, 왼쪽 후대뇌 볼록함.3. No change.- diffuse cerebral cortical atrophy.→ 확산성 대뇌 피질 위축.- small vessel disease with leukoaraiosis, both WMs, mild degree→ 양측Hct 감소의 원인: 출혈- PLT 증가의 원인: 출혈- aPTT 증가의 원인: 혈전 예방을 위한 헤파린 투여- D-dimer 증가의 원인: 경막하, 경막외 혈종의 용해- Total protein, Albumin 감소의 원인: 연하 곤란과 관련된 영양 불균형3. Vital Sign날짜시간BP-PR-RR-BR-Saturation9/115:00100/60-88-20-37.8-95%17:00110/60-85-20-36.7-96%20:00100/50-89-20-36.9-96%9/205:00100/50-75-20-36.6-95%12:00100/60-80-20-37.4-95%20:00130/70-107-20-37.3-95%9/305:00130/80-100-20-38.3-97%12:00100/50-89-20-37.1-97%20:00110/60-92-20-37.7-97%9/405:00130/70-100-20-38.0-97%12:00120/60-90-20-36.8-95%20:00150/50-100-20-37.6-95%9/505:00140/70-98-20-37.4-96%12:00100/60-100-20-37.3-97%20:00100/50-94-20-37.1-97%9/605:00120/60-80-20-36.4-95%12:00100/60-68-20-36.8-95%20:00100/50-70-20-37.0-96%9/705:00110/60-80-20-36.4-95%12:00120/70-74-20-36.6-69%20:00110/60-89-20-37.3-96%9/805:00130/70-80-20-36.7-96%12:00110/70-89-20-36.9-95%20:00130/60-86-20-36.3-96%9/905:00140/70-87-20-36.2-95%12:00110/60-78-20-36.8-96%20:00110/60-78-20-36.8-96%9/1005:00130/70-72-20-36.6-98%12:00110/60-82-20-36.4-95%20:00120/60-80-20-37.0-96%9두드러기, 가려움 발진, 식욕부진, 구토, 복통, 소화불량, 복부 팽만감, 변비 등주의사항: 내성균의 발현을 방지하기 위해 감수성을 확인하고 치료상 필요한 최소기간만 투여하기.약품명효능투여방법 및 투여량부작용 및 주의사항미노씬 캡슐 50mg주로 그람양성, 음성균, 리케치아. 비루스에 작용하는 것50mg x 2캡슐 x 1회 PO부작용: 호흡곤란, 혈관부종, 소화불량, 식욕부진, 급성 신부전, 빈혈, 어지러움, 두통, 발열, 기침 등주의사항: 내성균의 발현 방지를 위해 감수성을 확인하고 치료상 필요한 최소 기간만 투여.타조페란주 4.5g항균제- 유효균종: 페니실리네이스 비생성균, 페니실리네이스 비생성 헤모필루스, 베타락타마제 비생성균, 페니실리네이스 생성균- 폐렴, 세균성 패혈증4.5g x 1병 x 4회 IV부작용: 아나필락시스반응, 호산구성 폐렴, 간염, 황달, 신부전 등주의사항: 신장, 간장, 조혈 기능에 대해 정기적인 검사를 해야 함. 저칼륨혈증이 나타날 수 있으니 주기적인 전해질 측정이 권장됨.데노간주 1g해열, 진통, 소염제- 발열의 단기간 치료1g x 1병 x 1회 IV부작용: 홍반, 두드러기, 구토, 어지러움, 권태 등주의사항: 과량투여 시 급성중독의 증세로 간부전, 대사성 산증, 혼수상태 또는 사망에 이르게 됨.이부프로펜정 200mg해열, 진통, 소염제- 발열 및 동통, 요통, 월경곤란증, 수술 후 동통200mg x 1정 x 3회 PO부작용: 호흡곤란, 혈압 저하, 위장 출혈, 소화성 궤양 등주의사항: 원인요법이 아닌 대증요법임. 장기복용 할 경우 정기적인 임상검사(요검사, 혈액 검사, 간기능 검사)를 받아야 함.암브록솔주사액15mg급·만성 호흡기 질환- 점액 분비장애로 인한 급·만성 호흡기 질환 : 만성기관지염, 천식성기관지염, 기관지천식의 급성 발작15mg x 1앰플 x 3회 IV부작용: 구역, 구토, 가슴쓰림, 위복부 팽만감, 호흡곤란, 오한 등주의사항: 두통, 다리 통증, 극도의 피로가 나타날 수 있으므로 천천히 주사. 생리식염 주사액 또는

의/약학| 2025.12.08| 29페이지| 2,000원| 조회(53)

신경외과, 케이스스터디, sdh, 성인 케이스, 경막하출혈, 성인간호학 케이스, 경..

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응급간호실습 사례보고서 TA 다발성 타박상

응급간호실습사례보고서TA(교통사고)다발성 타박상 NOS간호진단 2개간호과정 1개교통사고로 인한 다발성 열상 및 타박상과 관련된 급성 통증개방성 상처와 관련된 감염 위험성7) 응급간호실습 사례연구대상자 사정? 이름 : 김OO 나이/성별 : F / 61 직업 : 사정하지 못함 진 료 과 : 응급의학과? 도착 시 의식 상태 : alert? 내원 방법 : 119 구조대? 내원 날짜 및 시간 : 2025.09.14. 13:23? 내원 시 활력징후 : 140/100-101-24-36.9℃-99%? 응급실 도착 당시 주 호소 : face pain “으아 너무 아파요”? 진단명 또는 의증- 주 진단명 : 다발성 타박상 NOS- 부 진단명 : open wound of scalp? 사고 경위 : 내원 전 오토바이 운전 중 교통사고로 안면 손상 우측 전완, 양손 (특히 오른손), 우측 무릎 통증을 주호소로 119 통해 내원함.중증도 분류 (KTAS)KTAS(Korean Triage and Acuity Scale) : 3단계단계별 정의 및 근거 : 15세 이상 > 외상 > 중증외상 ? 둔상 > 급성 중심성 중등도 통증 (4-7) > 감염여부 : 비감염병력 수집- both knee 연골 수술 (3개월 전)- Lt breast ca OP (2019년도, OO병원)→ 1년마다 진료. last 2024.11신체 사정- 키, 몸무게 :163cm /61kg- GCS : 15점- 신경학적 사정 결과 : 정상안구운동검지손가락을 눈 앞에서 좌우로 움직이며 추적시킨 결과, 양안 정상적으로 추적함.안면 감각양측 이마 촉진 시 감각 동일하게 인지됨상지 근력양손을 맞잡고 힘을 주도록 하여 근력 비교한 결과, 양측 근력 정상하지 근력하지 들어올리기 및 저항 검사에서 양측 대칭적이며 정상 범위 확인됨- 통증 : NRS 7점→ facial, Rt knee, both arm 쑤시는 느낌. 지속적→ Rt face skin defect (+), Rt cheek & chin T (+), post neck pain ([Face CT]displacement of right sphenozygomatic suture→ 우측 접형-관골 봉합선의 이탈/벌어짐Old versus Recent fractureSwelling of the right periorbital and cheek area→ 우측 안와 주위 및 볼 부위의 부종혈액검사항목정상범주결과임상적 의의PDW9.6~15.2L/fL8.3▲혈소판의 비정상적 생성, 파괴, 소모▼골수 억제 상태(임상적 의미 크지X)Glucose(FBS)74~106mg/dL112▲당뇨병▼저혈당Base-Excess-2~3mmol/L4혈액 내 산-염기 균형▲증가 : 대사성 알칼리증▼감소 : 대사성 산증BUN7~18mg/dL20▲신부전, 심부전, 탈수, 외상, 감염▼간부전, 단백질 부족, 수분 과다투여 약물약물명용량 및 용법부작용케토신주 (30mg/ml)30mg/ml IV해열, 진통, 소염제구역, 소화불량, 설사, 변비, 복부팽만감, 구토, 구내염, 소화성 궤양, 위장관출혈, 혈변, 위염, 고혈압, 홍조, 창백, 저혈압, 실신 등하이퍼테트주 (250IU)250IU IV파상풍 주사쇽, 발열, 발진, 동토, 종창, 경결, 두드러기, 홍반, 소양감, 숨가쁨, 빠른 맥박, 흉부통증, 무감각, 무력감녹십자티디백신프리필드시린지주 (20IU/0.5ml)20IU/0.5ml IMTd 백신디프테리아, 파상풍 예방동통, 압통, 홍반/발적, 종창, 경결, 발열, 발진, 발한, 오한, 오심/구토, 설사, 두통, 피로, 알레르기 반응, 관절통, 호흡곤란, 근육통가스터주사액 (20mg/ml)20mg/ml IV위산분비 억제제발진, 피진, 홍반, 혈소판 감소, 설사, 구토, 복부팽만감기, 식욕부진, 구내염, 혈압상승, 관절통대한리도카인염산염수화물(20ml)20ml→ 약 5ml 사용국소마취제쇽, 아나필락시스반응, 어지러움, 구역, 구토, 진전, 경련, 악성고열, 부종, 과호흡, 발한, 산증, 고칼륨혈증간호 진단 (우선순위를 고려하여 2가지: 1번이 1순위)# 간호 진단 1 : 교통사고로 인“상처는 잘 아물겠죠?”, “덧날까 봐 걱정돼요”진단일 : 2025.09.15 간호 진단명 : 교통사고로 인한 다발성 열상 및 타박상과 관련된 급성통증간호사정간호목표간호계획 및 수행이론적 근거간호평가- 주관적 자료(S)? “으아 너무 아파요”? “얼굴이랑 손이랑 무릎이 너무 아파요”? “얼굴이 제일 아파요,, 너무 아파요”- 객관적 자료(O)? V/S : 140/100-101-24-36.9℃-99%? NRS : 7점? 다발성 열상 및 찰과상 확인: laceration - Rt knee 2cm*2, Rt elbow 1.5cm*2: abrasions ? facial, hand, elbow, knee multiple? 상처 부위를 만질 때마다 표정을 찡그리며, 소리를 냄? 상처 부위 출혈, 부종, 발적- 단기적 목표? 대상자는 1시간 이내에 NRS가 7점 → 4점으로 감소한다.? 대상자는 1시간 이내에 혈압, 맥박, 호흡수가 정상 수치를 유지한다.- 장기적 목표? 대상자는 퇴원 시 NRS가 3점 이하로 감소한다.[진단적]1. 한 시간마다 NRS를 사정한다.NRS13:25714:25415:25316:25217:0022. 한 시간마다 활력징후(혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도)를 측정한다.13:2514:2515:25SBP140118110DBP1007874HR1019590RR242018BT36.536.436.4SPO2999998[치료적]3. 의사의 처방에 따라 진통제를 투여한다.→ 케토신주 30mg/ml를 정맥 투여함.4. 무균술을 적용하여 상처 세척 및 드레싱을 시행한다.→ 무균술을 지키며, 멸균 생리식염수로 irrigation 하고, 포셉으로 이물질을 제거함.→ 알코올과 헥시딘 솜으로 소독함.→ 폼드레싱 적용함.5. 출혈 여부를 확인하고 필요시 지혈 조치를 한다.→ 응급실 도착 후 거즈를 확인한 결과, 다량의 출혈은 아님(거즈에 묻어날 정도)→ 지혈 및 상처 치유를 위해 폼 드레싱 적용함[교육적]6. 환자에게 통증 감소를 위한 심호흡, 이완법 등 긴장 완화 방법교감신경 흥분을 줄여 통증에 대한 지각을 감소시키며, 환자의 불안 완화와 자율적 통증 조절에 도움이 된다.7. 불안은 통증을 증폭시키는 요인이 된다. 간호사가 치료 과정을 설명하면 환자의 예측 가능성이 높아지고 심리적 안정을 제공하여 통증 완화에 기여한다.- 단기적 목표? 대상자는 1시간 이내에 NRS가 7점 → 4점으로 감소한다.▶ 대상자는 1시간 이내(14:25)에 NRS가 7점에서 4점으로 감소되었다.→ 달성? 대상자는 1시간 이내에 혈압, 맥박, 호흡수가 정상 수치를 유지한다.▶ 대상자는 1시간 이내에 혈압 118/78mmHg, 맥박 95, 호흡 20으로 정상범위 내에서 유지되었다.→ 달성- 장기적 목표? 대상자는 퇴원 시 NRS가 3점 이하로 감소한다.▶ 대상자는 17시에 NRS 2점으로 확인되었으며, 자의로 퇴원을 원하여 퇴원함.→ 달성(2) 사례연구 대상자의 문제해결을 위해 필요한 지식/기술/태도지식열상(laceration)1. 개요피부는 인체에서 가장 넓고 외부에 노출된 기관으로, 표피와 진피의 두 층, 그리고 그 아래 피하지방층으로 구성되어 있다. 주요 기능은 외부 자극·병원체로부터의 방어, 체온 조절, 감각 작용, 호흡 작용, 표정 기능, 배설 작용, 비타민 D 합성 등이다. 피부에 발생하는 상처는 찰과상, 타박상, 절상, 자상, 열상 등이 있으며, 열상(Laceration)은 피부가 찢어져 경계가 불규칙하고 가장자리가 울퉁불퉁한 상처 / 절상(Incised wound)은 날카로운 물체에 베인 상처, 경계가 비교적 매끈함 / 자상(Puncture wound) 뾰족한 물체에 찔린 상처로 깊고 좁은 형태이다. 열상은 절상에 비해 깊고 지저분하며 출혈이 많다는 특징이 있다.2. 건강에 미치는 영향열상은 대개 출혈을 동반하며 피부 일부가 손실되므로 세균 감염에 취약하다. 적절한 처치가 이루어지지 않으면 쇼크, 농양 형성, 상처 치유 지연 등의 합병증이 발생할 수 있다.3. 예방 및 대처1) 지혈- 출혈 시 가장 먼저 해야 할 조치는 직접 압박이다.-물에게 물린 상처4. 치료 후 관리- 봉합 치료를 받은 후에는 상처 부위에 물이나 충격이 닿지 않도록 주의한다.- 봉합사 제거 시기는 부위와 상태에 따라 다르며, 일반적으로는 5~14일 이내(얼굴: 약 5일, 사지: 7~10일, 관절 부위: 10~14일).- 상처 치유는 환자의 연령, 영양상태, 감염 여부, 약물·치료력(스테로이드, 항암제, 방사선 치료 등)에 따라 영향을 받는다.찰과상(abrasion)1. 정의찰과상은 넘어지거나 긁히는 등의 마찰에 의해 피부나 점막의 표면 세포층이 손실되는 손상으로, 피부 표면에 수평적으로 가해진 외상으로 발생한다. 쉽게 말해 피부가 긁히거나 까진 상처를 의미한다.2. 원인- 넘어짐, 긁힘, 충격 등으로 피부에 마찰이 가해진 경우- 교통사고, 스포츠 손상, 일상생활 중 넘어짐 등 외상에 의해 발생3. 증상- 피부 표면의 손상- 출혈 동반 가능- 손상 부위의 통증 및 작열감4. 진단/검사- 육안 관찰로 쉽게 진단 가능- 상처의 범위, 깊이, 이물질 유무 확인5. 치료1) 일반적 치료- 경미한 경우: 꾸준한 상처 관리로 흉터 및 감염 예방 가능- 심한 경우: 전문적 처치 및 봉합 필요2) 자가 처치- 상처 부위가 더럽다면 흐르는 물로 세척 후 이물질 제거- 출혈 시, 깨끗한 붕대·천으로 일정 압박- 부종이 있을 경우 얼음찜질 적용- 큰 상처나 옷에 쓸리는 부위는 소독 후 항생제 연고 도포, 드레싱 적용- 상처는 습윤 환경 유지(습윤 드레싱) → 치유 촉진- 상처 깊이가 깊다면 봉합 필요 → 병원 내원3) 병원 방문이 필요한 경우- 상처가 크거나 오염이 심한 경우- 파상풍 예방접종 여부 확인 필요 시- 감염 증상 동반 시- 상처 발적, 부종, 열감, 통증 증가- 고름 배출- 원인 불명의 발열(37.8℃ 이상)6. 경과 및 합병증- 표피층의 얕은 손상은 흉터 없이 회복 가능- 진피 이상 깊은 손상은 흉터 형성 가능- 성인보다 피부가 얇은 소아에게 흉터가 잘 남음7. 예방- 외상 발생하지 않도록 안전에 주의- 보호구 착용(스포츠 활동됨

의/약학| 2025.12.08| 11페이지| 2,000원| 조회(52)

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아동간호학 케이스 폐렴

아동간호학 사례연구폐렴간호진단 3개간호과정 2개아동간호 사례연구1. 아동 건강력입원일: 2023.05.30퇴원일: 2023.06.06사례연구 시작일: 2023.05.30사례연구 종료일: 2023.06.051) 아동 정보 (인적사항)이름: 김**연령: 2개월성별: M주소: 경기도 OO시 OOO보호자 연락처: 010-OOOO-OOOO출생지: OO인종: 대한민국종교: 무정보제공자: 조모면담 시 특이사항: 무2) 개방형 질문내원동기 및 주호소: 2-3일 전부터 가래, 기침, 발열 등 감기 증상이 악화되어 응급실 내원함. 어린이집 다니면서 감기 옮은 것 같다고 함.3) 현병력- 처음 증상이 시작한 시기: 입원 2-3일 전- 증상의 특징: 2-3일 전부터 가래, 기침, 발열의 증상이 심함.- 증상 진행양상: 가래, 기침, 호흡곤란이 있어 약물과 nebulizer 시행 중. 발열은 없음.- 관련 증상: 콧물과 가래로 인해 숨 쉴 때마다 그렁거리는 소리가 들리고, 호흡하기 어려워함.- 활동 수준의 변화: 입원 전과 후의 활동 수준의 변화 없음.- 사용 중인 약물· Hebron syr 20mg/ml 2ml 3회· Ucrerax syr 2mg/ml 1.5ml 3회· Atock Dry syr 20mcg/0.5g 0.25g 2회· Cefotaxime sod 500mg 250mg 3회· 5% DS 500ml/bag 1Bag 1회· salron 125mg 4mg 3회· Dexamethasone 5mg 2mg 1회· H2 200mg 50mg 3회· Ventolin Nebule 2.5mg 0.5AMP 4회· Pulmican Nebulising Sus 2ml 0.5btl 4회· Tylenol susp 32gmg/ml 2.5ml 1회· Levotuss syr 6mg/ml 1ml 3회· Muteran 300mg 50mg 3회· Bioflor 250pow 1pkg 2회· Na-40 20ml 16mEq 1회· Ocuracin eye oint 5g 1Tu 1회- 알레르기: (-)- 약물사용: (-)레르기, 약물 사용: 무- 진단적 검사 결과:? MRI Brain Trauma: patient with left parietal fracture. scalp hematoma in the area of skull fracture. suspicious hemorrhage in the left orbit. posterior wall.[conclusion] left parietal fracture and scalp hematoma. suspicious retinal hemorrhage, left REC→ 두개골 및 안면골의 상세불명 부분의 골절5) 일상생활력(5-1) 영양 및 식이영아[수유]모유 수유 하지 않음.분유로 병 수유함.섭취량: 3시간마다 120ml[이유식]이유식 아직 시작하지 않음.(5-2) 배설대변 양상(경도, 색, 빈도): 하루에 1-2번 정상적인 색과 형태의 변을 봄. 하루에 5-6번 기저귀 갈음.(5-3) 수면수면 양상 (시간, 낮잠 여부): 낮잠은 약 6시간 자고, 밤잠도 잘 잠수면 관련 습관: 무수면 장애 유무: 무(5-4) 치아치아 개수: 0개양치 습관: 양치하지 않음야간 젖병 사용 유무: 야간 젖병 사용단 음식/청량음료/주스 유무: 무정기적 치과 검진, 마지막 치과 검진일: 무8) 안전- 안전사고 예방에 대한 교육 유무 (화상, 낙상, 중독, 익수, 질식 등): 낙상에 대한 교육 시행함.- 안전벨트, 어린이용 카시트 사용 유무: 해당 사항 없음- 낯선 사람에 관한 대처 방법 교육했는지 여부: 유괴에 대한 교육 시행함.- 성추행/성폭력 대처 방법: 해당 사항 없음9) 발달력발달 성취도신장 (82.6%), 체중 (46.0%)10) 가족력(10-1) 가족건강력- 선천성 질환 및 만성질환 유무: 아버지-고혈압(10-2) 사회경제적 배경- 부모직업, 경제 상태, 교육 정도, 종교, 문화 및 인종적 정체성: 경제 상태 좋지 못해 사회사업팀을 통해 병원과 국가 예산으로 의료비 지원받음.(10-3) 가정환경 및 지지체계- 주 보호자 및 동거가족: 조모, 부기 없이 깨끗함.각막사정하지 못함.동공(좌우크기, 빛 반응, 조정력, 대칭성)동공이 좌우 대칭이며, 빛 반응, 조정력 모두 정상임.시야양옆, 정면에서 소리 냈을 때 양안 모두 대칭적으로 움직이며 눈 맞춤함.결막(충혈, 염증)하안검을 아래로 잡아당겨 보았더니 결막에 충혈이나 염증 없이 붉은색으로 정상적임.안구사정하지 못함.안검(하수, 분비물)하안검을 아래로 잡아당겨 시진 하였더니 안검하수나 분비물이 없었음.귀이개(크기, 모양, 색, 압통, 상처)귀 이개는 눈의 높이에 위치하고, 접었다 폈을때 빠르게 제자리로 돌아감. 압통이나 상처 없이 정상적임.외이사정하지 못하였다.분비물시진 시 분비물 없이 깨끗함.고막(팽만, 파열)사정하지 못함.덩어리사정하지 못함.골 및 공기전도사정하지 못함.코외형(모양, 크기, 외상, 만곡)코의 모양과 크기 적당하여 정상적이였고 외상이나 만곡은 없음.비강(대칭, 막힘, 분비물, 점막의 색)비강은 대칭적이나 콧물이 많고 막혀있는 상태, 코를 통해 호흡하는 것이 어려워 보임. 코딱지가 자주 생겨 suction을 주기적으로 시행함.중격(출혈, 천공 등)suction시 소량의 비출혈이 있음.중비갑개(크기, 색, 종창)사정하지 못함.부비동의 압통사정하지 못함.구강입술(균형, 색, 상처)입술은 주변의 상처 없이 붉은색이고 양쪽이 균형을 이루고 있음.치아치아의 수 0개임.잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈 등)잇몸은 붉은색으로 탄력적으로 유지하고 있고 상처, 궤양, 출혈은 없음.점막(색, 상처, 궤양, 출혈반, 발진 등)입을 벌렸을 때 확인해보니 점막의 색이 붉은색이고 상처, 궤양, 발진은 없음.혀(맛, 상태, 압통, 위축, 궤양, 열구 등)혀를 시진 하였더니 붉은색이고 위축, 궤양 없이 상태가 정상적임.구개(색, 모양, 움직임 등)붉은색이며, 구개열 등은 없음.편도선(크기, 색, 부종, 백태, 압통 등)사정하지 못함.인두(색, 모양 등)사정하지 못함.후두사정하지 못함.타액침은 투명색으로 정상적임.목균형목의 균형을 시진 하였더니 정상이였음.운동(좌우,나 혈액 검사 천자 부위 제외 하지의 상처는 없음.관절손가락, 손목, 팔꿈치 및 어깨(기형, 부종, 압통, 운동기능)손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨가 모두 정상적으로 운동기능을 하고 기형, 부종, 압통은 없음.고관절, 무릎, 발목(기형, 부종, 압통, 운동기능)스스로 다리를 올렸다 내리는 것 관찰함. 기형, 부종, 압통 없음.척추(만곡, 기형 등)척추 만곡이 정상적으로 굽어져 있고, 기형은 없음.임파절경부, 쇄골상, 액와, 상박, 서혜, 슬와부종, 압통 없음. 온도 적당함.신경계뇌기능(의식상태, 인지기능)- 뇌신경- 소뇌신경- 운동기능- 감각기능- 반사- 뇌신경1신경: 사정하지 못함.2신경: 소리를 냈을 때 소리나는 쪽으로 눈맞춤함.3신경: 눈 굴리기가 가능하였고 안구 움직임이 정확함.4신경: 안구가 하방, 내측으로 움직임.5신경: 사정하지 못함.6신경: 안구가 양쪽 옆으로 움직임.7신경: 울 때 얼굴의 움직임이 균형적임.8신경: 옆에서 비닐소리를 냈을 때, 반응하며 소리나는 쪽을 봄.9신경: 사정하지 못함.10신경: 사정하지 못함.11신경: 어깨와 머리가 정상적으로 움직임.12신경: 혀를 내밀었을 때 치우침 없었으며 움직임이 정상적임.- 소뇌신경사정하지 못함.-운동신경사지를 활발하게 움직임.-감각기능발꿈치를 천자해 혈액 검사를 할 때 통증을 느껴 울음을 터트리고 발을 빼려고 발버둥 침.-반사사정하지 못함.활동운동양상맥박 : 160회/분심첨맥박으로 측정하였더니 규칙적이며 160회로 측정됨.호흡: 56회/분호흡음을 들었을 때 wheezing sound가 들렸으며, 규칙적인.호흡이 56회 측정됨.혈압 : / mmHg혈압은 측정하지 않음.체온 : 37.1℃고막체온으로 후하방으로 잡아당겨 체온을 측정함.특기사항(산소투여, 청색증, 호흡곤란, 기관절개 여부, 모니터 사용 등)가열 및 가습된 공기를 주입해주는 고유량 산소 투여 중이며, 청색증은 없고, 호흠은 빠르고 힘겹게 함. 기관절개는 하지 않았으며, 24시간 산소포화도와 맥박을 측정하는 모니터 사용 중임.3. Lab 61.4▲, PO2 40.1▼, HCO3 28.1▲- 호흡할 때 복부와 흉부의 움직임이 매우 크게 관찰됨- 코로 숨을 쉬다가 숨이 잘 쉬어지지 않자 입을 벌려 숨 쉬는 모습이 관찰됨- 가래, 기침, 콧물, 코딱지가 많음- 천명음(wheezing) 청진 됨- 호흡수 56회/분 측정됨- Fio2 25%, O2 flow 7L의 고유량 산소 적용 중2. 돌봄 제공자의 부적절한 감시와 관련된 낙상의 위험- “아기를 돌볼 때 이 난간이 너무 불편해서 잠깐 내렸어요.”라고 보호자가 말함.- “저 잠시 1층에 좀 내려갔다 올게요”라고 보호자가 말함.- side rail이 내려져 있는 상태로 보호자가 자리를 비운 것이 종종 관찰됨(하루에 약 5-9번 자리를 비우며, 한 번 비울 때마다 20분~1시간 비움)- 5/31 집에서 자다가 침대에서 낙상해 두개골 골절로 입원한 과거력 있음3. 부적절한 양육 태도와 관련된 부모 역할 장애- “아기가 굶어 죽든지 말든지 알아서 하라 그래.”- “집에서 일주일만 자고 오면 안 되나요?”- 모친과 연락 두절. 부친은 병원에 거의 오지 않음- 주 보호자가 조모인데, 아이를 혼자 두고 자리를 자주 비움- 입원 7일째 되는 날 담당 교수가 앞으로 일주일 정도 더 입원해야 할 것 같다고 함. 이 말을 듣고 간호사실로 나와 일주일간 집에서 자고 오겠다며 보호자 밥을 끊어달라고 함. 보호자 1인 상주는 지켜야 한다는 간호사의 말에 “애가 굶어 죽든지 말든지 알아서 하라 그래.”라고 화내며 병동을 나감.- 아동에게 self feeding을 시키고 자리를 비운 것도 종종 관찰됨. 흡인의 위험이 있어 절대 self feeding은 안된다고 교육한 경력 있음.간호진단 1 : 이산화탄소 축적과 관련된 가스교환 장애자료수집Subjective data (주관적 자료)- “아기 코가 막혀서 숨쉬기 힘들어하는 것 같아요. 콧물 좀 빼주세요.”라고 보호자가 말함.Objective data (객관적 자료)- ABGA 결과: PH 7.31▼, PCO2 61.4▲, PO2 4zing

의/약학| 2025.12.08| 14페이지| 2,000원| 조회(136)

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아동간호학 사례연구 신생아

아동간호학 사례연구신생아간호과정 및 간호진단 2개- 미성숙한 면역 기능과 관련된 감염 위험성- 활동 저하와 관련된 변비1. 간호 사정(NursingAssessment)1) 일반 정보①이름:백OO아기②성별:남(M)③출생일시:2023.08.28.일 08:34 AM④신생아실도착시간:2023.08.28.일 08:40 AM⑤입원경로:본원 C/S⑥출생시체중:3.1kg⑦재태기간:38주+6일⑧ABO/Rh:A항목1분5분심박수22호흡상태22근긴장도22자극반응22피부색12총점910⑨APGARScore:1분-9/10점,5분10/10점사각형입니다.①산모혈액형:A②산모나이:32세③산모투약:무④산모직업:주부⑤출산력:2-1-1-0-0 (G-P-L-D-A)⑥분만 형태: Re- C/S (제왕절개)⑦가족병력:무사각형입니다.2) 분만 특이사항①제대간호(Alcohol)시행□ 시행 안함②눈간호(테라마이신 안연고 점안)시행□시행 안함③투약: VitK 1mgIM시행□ 시행 안함Euvax 0.5ccIM시행□ 시행 안함④검사(예정)신생아 청력 검사시행□ 시행 안함신생아 혈액형 검사시행□ 시행 안함신생아 대사 이상 검사시행□ 시행 안함신생아 유전자 검사시행□ 시행 안함⑤PutintoWarmer시행□ 시행 안함⑥OralSuction시행□ 시행 안함사각형입니다.3) 신생아 처치 및 검사영역관찰 및 수행내용신체측정체중: 3.1kg신장: 49cm두위: 35cm흉위: 32cm생리적 체중감소: 3.1kg(8/28) → 3kg(8/29) → 2.97kg(8/30)활력징후날, 모발의 양과 결은 평균임.촉진대천문과 소천문 정상적으로 잘 열려있음.두피 부드럽고 돌출, 부종, 병변 없음.얼굴 시진, 촉진얼굴의 눈, 코, 입 모두 대칭적이며, 웃거나 울 때의 표정도 대칭적임.부드럽고, 말랑함.부종이나 병변 없음.눈 시진외안: 대칭적이며 위치 정상임.안검: 분홍빛이며 부종, 분비물, 병소 없음.공막색 정상이며, 각막 혼탁 없음.홍채: 검은색이며, 정상적인 크기임.누점, 누선, 누낭에 염증이나 부종, 감염 등 없음.안구진탕, 사시 없음.적색반사, 각막반사, 눈깜박임 반사 모두 정상.귀시진양쪽의 귀 높이, 이개 각도, 모양 모두 대칭적이며, 정상임.크기도 평균이며, 혹 없음.큰 소리가 났을 때 놀라는 놀람반사 관찰.촉진부드럽고, 돌출, 부종, 병변 없음.촉진 시 압통 없음.코시진정상적인 크기의 비공 관찰됨.비강 분비물 관찰되지 않음.여러개의 노란색 비립종이 관찰됨.촉진부드럽고, 매끈거림.코를 만졌을 때 재채기 반사 관찰됨.입술, 구강, 인후시진, 촉진입술: 구순, 구개열 발견되지 않음.혀: 선홍색이며, 잘 움직임. 설소대 관찰됨.선천치 없음.인두와 편도 붓거나 발적 없음.흡철반사, 포유반사, 구역반사, 밀어내기 반사: feeding 시 확인함.대상자가 기침하는 것 관찰.목시진ROM: 목을 잘 움직이는 것을 관찰함.사경: 관찰되지 않음.발진이나, 병변, 부종 없음.목이 짧으며, 주름이 있음.촉진쇄골골절: 관찰되지 않음.속싸개를 벗겼을 때 긴장성 경반사 관찰함.호흡기계시진흉곽: 대칭적이며, 발진이나 병변, 부종 없음.흉곽의 움직임: 호흡 시 양쪽 흉곽이 대칭적으로 움직이는 것 관찰함.호흡 양상: 호흡 시 적당한 속도와 깊이로 흉곽이 움직이는 것 관찰함.호흡수: 44회/min으로 정상임.청진이상 호흡음 들리지 않음.유방유두 및 유방: 양쪽이 대칭적이며, 평균적인 모양과 크기 관찰됨.유방 종창, 마유 관찰되지 않음.피부색: 약간의 붉은색을 띄며 부종이나 변변, 발진은 없음.심혈관계촉진청색증이나 부종 관찰되지 않음.피부 온도 28℃심첨 맥박 규칙적으00 20ml10:00 20ml10:00 30ml21:00 20ml12:00 20ml12.00 30ml15:00 20ml15:00 40ml18:00 20ml18:00 40ml21:0021:00 40mlTotal feeding80ml120ml220mlB.wt3.1kg3.0kg2.97kg6) 환아 상태① 8월 28일 (입실 1일째)- wt: 3.1kg / ht: 49cm / 두위: 35cm / 흉위: 32cmPR: 132회/min / RR: 44회/min / BT: 36.5℃skin color: pinkish출산 첫 3시간 만에 암녹색 태변과 소변 배출suction 시 맑은 색의 양수 배출됨.Oral Feeding : No Vomiting, No Cyanosis, Sucking Power good.② 8월 29일 (입실 2일째)wt.: 3kg (-0.1kg: 생리적 체중 저하)암녹색 태변 배출 (하루에 기저귀 5-6번 교체)Urination : wellOral Feeding : No Vomiting, No Cyanosis, Sucking Power good.③ 8월 30일 (입실 3일째)wt: 2.97kg (-0.03kg: 생리적 체중 저하)7.am에 대변 본 후 8시간 동안 대변 보지 못함.Urination : wellActivity, Crying goodOral Feeding : Vomiting 2회, regurgitation 5회, No Cyanosis, Sucking Power good7) 투약약명용량과 용법작용부작용적응증Euvax B inj (for children) [0.5ml]그림입니다.원본 그림의 이름: CLP000040dc6c20.bmp원본 그림의 크기: 가로 88pixel, 세로 122pixel0.5cc IM▶백신류(B형간염 예방)▶주사부위 홍반/통증▶미열, 간혹 고열, 권태, 피로▶두통, 구역, 구토, 어지러움▶근육통, 관절통, 발진▶출생 직후의 신생아▶기본 면역: 1차 접종(접종 개시일), 2차 접종(1차 접종 1개월 후), 3차 접종(1차 감염의 징후가 발생하지 않는다.단기목표: 대상자는 1일 이내에 면역 물질이 풍부한 초유를 섭취한다.간호계획 (Planning)합리적 근거1. 6시간마다 대상자의 V/S를 측정한다.1. 활력징후는 대상자의 건강 상태를 확인할 수 있는 중요한 지표로, 활력징후 측정을 통해 감염 여부를 확인하고, 예방할 수 있다.2. 대상자와 접촉하기 전 철저한 손 위생을 시행한다.2. 손에 있는 균이 신생아에게 전파되는 것을 예방하기 위해 철저한 손 위생은 필수적이다. 또한, 다른 신생아와 접촉한 손으로 바로 대상자와 접촉하면 교차 감염의 위험성이 있다.3. 눈병을 예방하기 위해 안연고를 도포 한다.3. 안연고의 성분인 tetracycline과 polymyxin B(항균제)는 결막염을 예방한다.4. B형간염 예방과 출혈 예방을 위해 예방접종을 실시하였다.4. 신생아에게 취약한 B형 간염을 예방하기 위해 euvax를 스스로 비타민K를 생성하기 어려운 신생아의 혈액 응고를 돕는 비타민K를 예방접종 한다.5. 대상자의 표정과 울음을 잘 관찰한다.5. 신생아는 통증이나 불편감을 말로 표현할 수 없어 표정이나 울음, 소리 등으로 표현한다. 따라서 대상자의 반응을 세심하게 관찰해야 한다.6. 신생아실의 환경과 물품을 청결하게 유지한다.6. 오염된 물품과 접촉하는 경우, 공기가 좋지 않은 경우, 신생아에게 적절한 온도와 습도를 유지하지 않는 경우 등에서 감염을 일으킬 수 있으므로 주변을 청결하게 관리해야 한다.7. 제대 간호를 시행한다.7. 제대는 외부로 노출되어 있어 전신감염의 통로가 된다. 습기가 차면 감염의 위험이 있으므로 항상 청결하고 건조하게 유지해야 한다.8. 모유 수유 교육을 통해 모유 수유를 권장하고, 불가능한 경우 유축한 초유를 먹이도록 한다.8. 모유를 통해 모체의 살아있는 상피세포, 대식세포, 중성백혈구, 림프구 등의 각종 세포가 아기에게 전달되어 항체 만드는 기능을 하고 면역강화 역할을 한다. 특히 초유는 면역성분(면역글로불린, 락토페린 등) 및 면역세포들이 고농도로 형간염 예방을 위해 Euvax 0.5cc를 왼쪽 외측광근에 IM 하였다.스스로 비타민K를 합성하지 못하는 신생아의 출혈 예방을 위해 비타민 K1 1mg을 오른쪽 외측광근에 IM 하였다.6. 신생아실의 환경과 물품을 청결하게 유지하였다.대상자의 대변이 옷이나 이불에 묻는 경우 즉시 새것으로 교체하였다. 또한, 기저귀를 교체할 때 오물이 묻은 장갑이나 물티슈 등을 대상자 근처에 두지 않고 즉시 처리하였다.신생아실 온도는 24℃, 습도는 60%로 유지하였다.매일 정해진 시간에 신생아를 모두 깨끗한 방에 옮겨둔 후 신생아실 내부를 깨끗이 청소하였다.7. 제대 간호를 시행하였다.목욕 후 옥테니셉트액을 통해 제대를 소독하였고, 건조한 후 옷을 입혔다.제대의 색과 냄새를 사정하여 제대 감염 여부를 확인하였다.8. 모유 수유 교육을 시행하며, 모유 수유를 권장하였다.모유, 특히 초유에는 신생아를 감염으로부터 보호할 면역 물질이 다량 함유되어 신생아가 모유를 먹으면 면역 기능에 좋다는 것을 교육하였다.산모가 모유 수유를 한다고 하였고, 아기를 안는 법과 젖을 물리는 법 등에 대한 교육을 시행하였다.간호평가대상자는 퇴원 시까지 wbc 상승, 활력징후의 이상 등 감염의 징후가 발생하지 않는다. (달성)대상자는 퇴원 시까지 wbc 상승이나 활력징후의 이상 등 감염의 징후가 없었다.대상자는 1일 이내에 면역 물질이 풍부한 초유를 섭취한다. (달성)보호자가 수유를 거부했지만, 초유 수유는 수락하여 대상자가 초유를 섭취하였다.간호 진단 2 : 활동 저하와 관련된 변비자료수집Subjective data (주관적 자료)- “평소에 비해 자주 울고, 보채네요.”라고 담당 간호사 선생님이 말함.Objective data (객관적 자료)- 얼굴이 붉어지며, 온몸에 힘을 주는 모습을 계속해서 보임.- 방귀는 뀌지만, 대변은 보지 않음.- 복부 촉진 시 팽창되어 있으며, 단단한 덩어리가 만져짐.- 분유 먹은 후 잦은 구토와 역류를 보임. (8/30 하루 동안 역류 8회 함.)- 신생아 초기 사정 시

의/약학| 2025.12.08| 12페이지| 2,000원| 조회(47)

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