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아동간호학실습 케이스 양식

1) 간호력 □ 사정 양식(소아청소년 병동) ? 생년월일 : 년 월 일 ? 현재연령 : ? 성별 : 남 여 ? 입원일 : 년 월 일 ? 진단명 : ? 조사일 : 년 월 일, 입원 제( )일 ? 아버지 연령: 학력: 직업: 혈액형: ? 어머니 연령: 학력: 직업: 혈액형: ? 정보제공자 : (1) 일상생활력 ① 현재 생활 상태 ? 가족관계상 특이사항 ? 동거가족 : 부모 조부모 부모의 형제 아이 돌보는 이 기타 ? 가계도 : ? 아동을 돌보는데 정규적으로 도와주는 사람 유무: 유 무 ? 집에서 주로 아동을 돌보는 사람: 엄마 아빠 시부모 친정부모 동거 양육도우미 ? 부모가 필수적인 간호내용을 기꺼이 배우려고 하는가 : 예 아니오 배울 수 있는가 : 예 아니오 ? 돌봄시 어려운 점 : ? 간호제공자 : ② 환경 ? 사고경혐 : 화상 중독 질식 낙상 타박 및 자상(장난감) 기타 ? 학교생활 : ? 경제상태 : ? 후원기관 : ③발달 ? 발달평가(Denver II) : ? 기질 및 성격 : ? 정서상태 : 외롭고 절망적인 태도 - 그룹참여 저조 - 활동에 대한 관심 결여 - 공격적 행동을 보임 - 초조해 함 - ④ 수명양상 ? 수면시간 : 밤 낮 회/일 시간씩 총 시간/일 소음/소등 여부 ? 수면습관 ? 수면장애 유무(악몽, 야경증, 몽유증, 수면 중 깸) ? 활동정도 ⑤ 영양 및 식이 ⑤-1. 수유형태 : 영아 ? 모유수유 인공수유 혼합수유 위관영양 기타 ? 모유수유 : 수유양 분/1회 수유간격 시간 야간수유 유 무 체중증가 패턴 어머니 식이 및 식이제한 사항 어머니 질환 및 질환에 따른 약물복용 애로사항 유 (종류: ) 무 ? 인공(분유)수유 : 분유 준비 및 보관법 수유양 cc/1회 수유간격 시간 야간수유 유 유무 체중증가 패턴 애로사항 유 (종류: ) 무 ⑤-2. 식이섭취 ? NRD LSD LPD HPD 기타 ? 단백질, 철분, 칼슘, 비타민 C섭취: 유 무 ? 우유 섭취량 : cc/일 ? 주스 및 물 섭취량 : cc/일 ? 과일 및 채소섭취량 유 무 ? 청량음료 : cc/일 패스트 푸드 섭취: 회/주 ? 식습관 : 기호식품 혐오식품 편식: 유 무 ? 24시간 식이력 ? 식습관에 대한 부모의 태도 ? 식이에 대한 부모의 걱정 < 청소년 > ? 식이패턴 (아침식사 여부, 식사횟수, 음식종류 등) ? 폭식증 및 자가구토 : 유 무 ? 다이어트 유무 및 방법(이뇨제, 지사제 사용여부, 식사조절) ⑤-3. 영양 ? 24시간 섭취량 : 총 cal/day ⑥ 치아 : 개수 개, 양치습관 회/일, 야간젖병수유 유 무 단음식/창량음료/주스섭취량 cc/일 정기적 치과검진 마지막 치과검진일 ⑦ 대소변습관 : 대변양상 : 경도 , 색 , 빈도 회/일 소변양상 : 경도 , 색 , 빈도 회/일 < 2세 이상 > 대소변 가리기 훈련계획 유 ( 개월에 시작) 무 야뇨증, 유뇨증, 유분증, 아동의 실수에 대한 부모 태도 배변 훈련의 완성시기 ⑧ 놀이 및 여가시간 활용(TV, 게임, 컴퓨터, 운동) TV, 게임, 컴퓨터 사용 시간 시간/일 ⑨ 특이할 만한 습관 ⑩ 학교생활 < 영유아/학령전기 > 보육시설 적용(보육시간, 불안 유무, 문제행동 유무, 또래관계 등) < 학령기/청소년기 > 학교생활적응(결석 유무, 학업수행, 학업에 대한 흥미, 학교생활 만족도) : 친구관계 교사 또는 학교에서 들은 자녀에 대한 문제행동/걱정거리 ⑪ 언어와 의사소통 기술 ⑫ 모아관계 : 얼굴표정 : 접촉 : 목소리의 억양 : 모아간의 대화 방법과 내용 : (2) 건강력 ① 현병력 : 발병 시기 및 양상 : 주호소(chief complaint) 및 현상태 : 입원경로 : ② 과거력 : ②-1. 임신 중 질병 : 유 (종류: ) 무 ②-2. 출산력 : ? 분만형태: , 체중: kg, 출생시 상태 ? 출생시 호흡곤란 : 유 무 , 재태기간 ? 출생 순위 : ? 기타 출생 시 문제 ②-3. 과거병력(시기, 원인, 치료 및 결과) ? 질병 ? 사고와 상해 ? 투약 ? 알레르기 ? 예방접종 : 접종한 항목에 ○표 하세요 연령 종류 접종 여부 연령 종류 접종 여부 0~1주 B형 간염 1차 12~15개월 홍역, 볼거리, 풍진(MMR) 1차 수두 1개월 BCG 18개월 DPT 4차 B형 간염 2차 2개월 소아마비(폴리오) 1차 12~36개월 일본뇌염 1, 2차 접종 DPT 1차 일본뇌염 1, 2, 3차 접종 4개월 소아마비(폴리오) 2차 4~6세 소아마비(폴리오) 4차 DPT 2차 DPT 5차 6개월 B형 간염 3차 홍역, 볼거리, 풍진(MMR) 2차 소아마비(폴리오) 3차 DPT 3차 6세 일본뇌염 추가접종 ③ 가족력 ③-1. 어머니 분만력 임신횟수 : , 분만횟수 : , 유산횟수 및 유형 : 조산횟수 : , 기형아분만 : 과거 임신 및 분만 합병증 유무 : 유 (종류 : ) 무 병력 : ③-2. 가족 질병 유무(가계도에 표시) ex) 심장병, 고혈압, 당뇨, 신질환, 뇌졸중(stroke), 암, 결핵, 관절염, 출생 시 이상, 유전적 질병, 두통, 정신질환 ④ 가정환경 가족 내 문제해결 방식 가족 내 의사결정 주도자 가족의 문제 가족 문제시 해결방법 및 의논 대상 ⑤ 아동의 현재 질병 / 입원에 대한 가족의 반응 ⑥ 아동의 현재 질병에 대한 부모의 지식 정도 질병과정 및 예후 : 치료 : 예방 : 추후관리 : ⑦ 면담 시 부모의 반응 의사소통능력 상황인지능력 ⑧ 아동의 현재 질병(입원)이 가족에 미치는 영향(입원으로 인한 가족 변화) 심리적 사회/경제적 물리적 ⑨ 정신사회적 사정 < 영유아 > ? 아동에게 다음의 행동이 있는가? 분리불안 , 수면장애 , 과다행동(ADHD, 치료약 복용 등) 학습지연 , 이상식욕 , 틱 언어장애 , 분노발작 , 손가락 빨기 손톱 물어뜯기 ? 부모가 걱정하는 아동의 행동 예상원인 : 기간 및 빈도 : 부모의 대응법 : < 학령기, 청소년기 > ? 약물/음주/흡연 여부 : 기간 및 양(회 단위)/ 빈도(주 단위) : 약물(마약사용)/음주/흡연 가족 유무 : ? 성생활 및 성폭력/ 추행 성경험 유무 : 성지식 및 성교육 유무 정보유출(인터넷, 학교교육 등) : 아동기 성적 학대/추행/폭행 경험 유무, 시기, 가해자 : ? 자살 및 우울 자살생각 또는 시도 여부 : 우울 및 스트레스 경험 유무 : ? TV, 인터넷, 모바일 게임 중독 시간, 장소, 내용, 제한 규칙 유무 : ? 가정 및 학교 폭력 집단 따돌림 피해/가해경험 유무 (3) 투약 약명(화학명) 약리 기전 적응 용량(용법) side effect 투약 기간 (4) 검사 및 처치 ① CBC(검사 실행일별 소견 기재할 것) ② 일반화학검사(검사 실행일별 소견 기재할 것) ③ 소변검사 ④ 배양검사(혈액, 소변, 대변 등) ⑤ 방사선과 검사(X-ray, CT, MRI 등) ⑥ 초음파(USG) ⑦ 뇌파(EEG), 특수검사 및 처치( ...) ⑧ 특수검사 및 처치(Biopsy, angio tube 삽입, Spinal tapping 등) 날짜 검사종류 목적 결과 정상치 비고(의미) (5) 신체사정 ① 전신상태 ? 일반적 사항 : ? 체격 : 키 (성장곡선 %), 몸무게 (성장곡선 %) 두위 , 흉위 , 천문(fontanel) ? 활력증후 : 혈압 mmHg, 맥박 회/min, 체온 °C ② 피부 ? 전반적인 상태 : ? 색깔 : 창백/ 황달/ 청색/ 동통 ? 수분상태(hydration) ? 이상 유무 : 발진/ 습진/ 건조/ 쉽게 멍들음/ 기타 ? 머리카락 , 손톱 , 발톱 ? 부종 : 안검/ 복수/ 하지/ 전신 ③ 머리 ? 두통 ? 두부손상 ④ 눈 ? 시력 : 좌 , 우 , 안경 ? 공막 : 색깔 및 상태 ? 홍채 : 색깔 및 상태 ? 결막 : 색깔 및 상태 ? 안검 : 색깔 및 상태 ? 사시 : ? 눈물 과다분비 ⑤ 귀 ? 청력 : 좌 , 우 ? 외형 : 대칭성 , 위치 (이상위치는 선천성 이상을 나타낸다.) ? 감염 : ? 이통 : ? 청력 감소 ⑥ 코 ? 외비공(nostril)의 개폐 여부(patency) ? 분비물의 종류 , 양 ? 감기 유무 ? 코피 ? 코막힘 ⑦ 구강(입, 이, 잇몸과 혀) ? 충치 , 출혈 , 궤양 , 창백증 ⑧ 목 ? 경부 임파결절 : 비대 촉진시 이동 여부 ? 인후통 ? 경직 ? 연하곤란 ? 인두 울혈(pharynx injection) ? 목 쉰소리(hoarseness) ? 경부경직(neck stiffness) ⑨ 호흡기계 ? 흉곽형태 , 호흡곤란 , 비정상 호흡음 ⑩ 심맥관계 ? 리듬 : 규칙 , 불규칙 ? 심음 : 제 1심음 , 제 2심음 ? 심잡음 : 예 아니오 ⑪ 위장관계 ? 오심 , 구토 , 복통 ? 대변 : 설사 , 변비 , 혈변 , 기타 ⑫ 비뇨생식기계 ? 배뇨간격 배뇨시의 동통이나 불편감 ? 야뇨증 , 뇨실금 , 핍뇨 , 빈뇨 ⑬ 신경계 ? 발작(열성경련 혹은 단순발작) , 현기증 , 떨림 , 허약감 ? 의식상태 : 명료 , 혼미(stupor) , 반혼수 , 혼수 ⑭ 2차 성징의 발현 여부 ? 월경 유무 : , 초경시작시기 , 월경시 불편감 ? 변성 유무 : ? 기타 ⑮ 정신사회적 사정 ? 아동에게 다음의 행동이 있는가? 수면장애 , 과다행동 , 학습지연 , 이상식욕 언어장애 , 분노발작 , 손가락 빨기 , 손톱 물어뜯기 2) 간호진단 및 목표 설정 (1) Nursing Problem List & Cue Grouping 위에서 수집한 간호력에 근거하여, 현재 대상 아동 및 가족의 간호문제 목록을 요약하요 나열한다. 발생일 주관적 자료 객관적 자료 도출된 진단 - 가능한 진단을 모두 작성하고 간호문제와 원인을 연결한 간호진단을 작성한다. - 간호과정표는 간호사정, 간호진단, 간호계획, 간호평가를 모두 기록한다. 3) 간호과정 내용 날짜 간호사정 (주관적/ 객관적) 간호진단 간호목표 간호계획 및 수행 진단적 중재 이론적 근거 치료적 중재 이론적 근거 . 교육적 중재 이론적 근거 평가

교육서식| 2026.02.14| 9페이지| 1,500원| 조회(52)

케이스, 간호과정, 간호력, 아동간호학실습, 케이스 양식

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뷰티풀마인드 존내쉬 조현병 Schizophrenia 대상자 정신건강사정(mse, mental status examination) 보고서

REPORT-뷰티풀 마인드 존 내쉬 ; schizophrenia 대상자Mental Status Examination (MSE) 보고서학번이름/반과목교수? schizophrenia Mental Status Examination (MSE) ; 존 내쉬① General Appearance & Behavior [일반적 외모 및 행동](1) Appearance사람들과의 시선 접촉을 피하려고 하며 안면 표정이 경직되어 있는 것이 관찰됨. 옷차림은 계절에 맞는 옷(프린스턴 대학원-긴팔 정장, MIT 교수 - 흰색 반팔)을 입고 지저분하지 않고 단정함. 하지만 자세는 구부정하고 의기소침한 양상을 보임.프린스턴 대학원에서 존 내쉬는 머리도 깔끔하게 정리되어 있었지만 조현병 증상이 악화됨에 따라 머리가 헝클어지는 등 몸치장에 점점 무신경한 모습을 보임. 특히 급성기 때 개인위생 등과 같은 기본 욕구를 무시하며 휑한 눈빛과 정리되지 않은 수염 등 외양은 정돈되지 않은 모습을 보임.(2) Behavior/Motor activityhypoactivity □ hyperactivity ■전구기- 다른 동기들은 다 논문을 썼는데도 불구하고 본인은 논문을 쓰지 못했다는 불안감에 창문 밖으로 책상을 던져버리는 과도 행동이 관찰됨. 또한 멈췄다가 빠르게 주위를 맴도는 등 초조한 행동을 함. 걷는 모양은 외방향이며 빠른 걸음으로 다님. 사람들에게 설명할 때 설명하려는 제스처를 자주 취하며 호전적인 태도를 지녀 신체적 운동-활동 영역이 지나치게 증가된 양상을 보임.급성기- 별다른 스트레스원 없이 환각으로 인해 MIT 교수로 수업을 하던 중 창밖에 자신을 해치려 하는 무리가 있다고 생각하여 수업 도중 가방을 들고 뛰쳐나오는 등 일상생활 속 극도의 충동적이고 초조-불안한 긴장성 행동을 보임.(catatonic behavior) 심지어 병동 내원 후 다이오드를 증명하기 위해 자신의 팔 살점을 뜯어내어 피가 나더라도 무시하고 그것을 찾는 행동을 보임.잔류기-존 내쉬는 거듭하여 재발과정-증상완화 과정을 거치지만 환각이 나타나더라도 진짜 현실을 보려고 노력하며 충동적 행동이 감소되고 대체로 차분한 활동 양상을 보임. 또한 약물 치료를 통해 증상 완화를 하는 과정에서 아이가 우는데도 무시하는 행동을 보임.(3) Attitude(면담자에 대한 태도)급성기에 대상자는 면담자를 ‘소련 스파이’라 칭하며 극도로 적대적이고 비협조적인 태도를 보임. 하지만 이후 자신이 조현병의 증상이 있다는 것을 인지하고 협력적인 태도로 변화하려 노력함. 약물 이행은 불성실했지만 스스로 입원 서명서를 작성하고 들어가는 등 자신의 증상 관리에 대해 적극적 태도를 보임.(4) Speech ; high ■, low □, normal □ / rapid■, slow□대상자는 schizophrenia 증상이 악화되기 전부터 바른 언어의 속도와 강한 억양을 보임, 평소 사회생활 시 침묵으로 일관하거나 소통의 양이 적으며 수학 관련 공식을 풀거나 일을 할 땐 언어의 양이 극적으로 많아짐을 관찰할 수 있었음. 존 내쉬는 프리스턴 대학원에서 뜬금없이 초면인 동기에게 “수학적으로 그게 싸구려 넥타이라는 증거가 있어”라고 말하거나 데이트 신청을 하는 학생에게 “프로메테우스는 바위에 묶여서 독수리에게 간을 뜯어 먹혔어”라고 말하는 등 엉뚱한 대답 혹은 말을 함. 또한 아무 의미가 없는 뉴스 자료나 잡지들을 찢어 소련의 비밀 암호라고 생각하여 문장을 되풀이하는 등 이상 행동을 보임.② Mood and Affect [기분 및 정서]전구기irritability■, grief□, depressed□, elation■, exaltation■, ecstasy□, inadequate effect□, ambivalence□, anxiety■irritability(예민성) ; 같은 대학원 동기와의 바둑 경기에서 졌을 뿐인데도 무언가 속임수가 있다고 짜증을 내며 그 자리를 박차고 나옴.elation(의기양양), exaltation(기고만장) ; 같은 프리스턴 대학원 동기가 자신에 대해 웨이터인줄 알았다며 비웃었음에도 불구하고 웃으며 상대방의 논문에 대한 지적을 함. “자네의 논문 원고를 읽어봤어. 자신있게 말하던데 어디에도 독창성이나 혁신성은 없더군.”anxiety(불안) ; 다른 동기들은 논문을 완성했지만 존 내쉬 본인만 완성하지 못해 윌러 연구소에 못들어갈 상황이 되자 극도의 불안으로 벽에 머리를 박는 이상행동을 보임.급성기irritability■, grief□, depressed□, elation□, exaltation□, ecstasy□, inadequate effect□, ambivalence□, anxiety■irritability(예민성) ; 외부 자극 없이 존 내쉬는 본인의 환청, 환시, 환촉으로 소련군이 자신을 해칠 것이라 생각하여 일상생활의 모든 부분에 의심을 품고 쉽게 자극됨.anxiety(불안) ; 소련군이 자신과 자신의 가족을 해칠 것이란 생각으로 극도의 불안을 경험함.잔류기irritability□, grief□, depressed■, elation□, exaltation□, ecstasy□, inadequate effect■, ambivalence■, anxiety□depressed(우울), inadequate effect(불충분한 정서) ; 존 내쉬는 증상 완화를 위해 약을 복용하며 부작용으로 아이에 대한 무관심, 일을 수행할 수 없을 만큼의 무기력과 우울을 경험하며 negative symptom을 보임.ambivalence(양가감정) ; 찰스에 대해 “넌 진짜가 아니야”라고 하면서도 “가끔 그 친구와 말하는 것이 그리워”라고 말하며 자신의 허상친구에 대해 미워하고 부정하면서도 정반대로 그리워하고 정서를 나누고 싶어 함.③ Thought [사고]자폐적 사고(autistic thinking)자신만의 틀을 가지고 현실과 동떨어진 생각과 행동을 함. 대표적으로 실제론 아무 내용 없는 소련군의 비밀 암호를 풀기 위해 그것에만 몰두하는 양상을 보이는 등 자신만의 세계에 갇혀있는 모습을 보임. 그 과정에서 9-1-3 등 알 수 없는 단어 또는 명사를 나열하는 음송증(verbigeration)이 나타남.피해망상(persecutory delusion)아무도 싫어한다 말한 적 없지만 “날 보고 싶지 않아하는 줄 알았는데” 이유로 MIT 교수직으로 있지만 수업에 나가지 않고 자신의 사무실에만 있는 피해망상이 나타남. 이외에도 “소련 놈들이 날 잡아가려 해” “도청기가 있을지 몰라 마이크가 있을 거야” 등 이상행동 징후가 보임.과대망상(delusion of reference)잡지와 뉴스를 보고 소련의 암호라고 생각하며 자신이 그 암호를 해독하는 비밀 요원이 되었다고 생각함. 검은 정장을 입은 사람들만 보면 자신을 해칠 사람이라 판단하고 초조해 함.강박관념(obsession)존 내쉬는 자신이 소련군의 눈을 피해 암호를 풀어야 한다는 강박관념에 갇혀 오랜 시간 잡지를 찢으며 하나의 일에만 몰두하는 모습을 보임.[조현병의 주된 5가지 증상]누군가 자신을 욕하고 험담한다고 생각한다. (+)남들에게 보이지 않는 것이 보인다. (+)주변 사람들이 자신의 얘기를 수근 거린다. (+)외모에 무관심하고 표정이 없어진다. (+)말수와 활동이 없어져 외부와 단절된 모습을 보인다. (+)또한 존 내쉬는 자신의 생각을 표현함에 있어서 사고의 일관성과 논리성이 없음.(비논리성) “어떻게 해야 나랑 자게 만들지 정확하게는 몰라. 결국 타액을 교환하자는 얘기잖아? 그러니까 그냥 섹스하러 갈까?”④ Perception [지각]Hallucination환청[Auditory hallucinations]존 내쉬는 자신과 정반대의 성격을 가진 대학원 동기 ‘찰스 허만’과 비밀 정부요원 ‘윌리엄 파처’의 환청을 경험함. 심지어 이는 지시 환각(command hallucination)으로 이어져 자신의 아내를 죽이려 하고 대학원 기숙사 땐 찰스가 “해봐. 가서 머리를 박고 죽으라고!”라는 목소리를 들음. 또한 찰스가 아이를 봐준다는 이야기를 듣고 물이 있는 욕조에 아이를 가두어 목숨에 위협을 받는 등 환청이 실제 일상생활에 큰 영향을 끼침.

의/약학| 2026.02.14| 5페이지| 2,500원| 조회(19)

정신간호학, 뷰티풀마인드, 존내쉬, MSE, 정신건강사정

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(A+) 폐암 - 비효율적 호흡양상, 활동지속성장애의 위험 성인간호학 A+ 케이스스터디 자료 case study 간호진단 2개 간호과정 2개

간호사정(주관적, 객관적 자료)[subjective data ①]- pre OP 피로, 수면장애, 식욕부진, 호흡곤란, 기침 - "숨 차는 현상이 불편해요“ - 흡연력 ; 60갑/년[objective data ①]-pre OP 좌폐 하엽 mass -> 진단명 ; NSCLC, LLL(T3N2M0)(+) -수술명 ; LLL Lobectomy and MLND under VATS-Pulmonary Function Test; pre OP PEFR 38%(기도관 제한으로 인한), 전반적 PFT 점수 저하; post OP FVC 47% FEV1 42%, PEFR 27%-통증으로 제한된 10초간 자발적 기침 횟수 2회

의/약학| 2026.02.11| 4페이지| 2,000원| 조회(22)

폐암, 질환, 성인간호학, 간호과정, 케이스스터디, 호흡계, 비효율적, 비효율적 호흡..

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수술 후 간호 레포트 - 혈전성 정맥염 및 폐색전증 예방, hemovac, pca, jp drain, 경막외마취 간호 레포트

성인간호학실습1제목수술 후 간호학번이름실습지도교수-정맥성 혈전증 및 폐색전증 예방 간호중재일반적 지침? 의료기관의 간호실무지침에 정맥혈전색전증(venous thrombo -embolism : VTE)의 예방과 관련된 지침을 포함한다.? 간호사는 VTE의 예방과 관련된 간호실무지침에 따라 실무를 수행한다.? VTE의 예방과 관련된 간호실무지침을 일정기간마다 검토하고 최신의 근거에 따라 개정한다.? VTE의 예방과 관련된 간호실무지침은 모든 간호사에게 언제나 이용 가능해야한다.정맥혈전 발생 위험요인 사정? 입원한 외과계 환자, 내과계 환자중 활동이 심하게 저하된 환자, 활동성 암 또는 암치료자는 VTE 위험요인 사정을 개별적으로 수행한다.1) 입원한 환자에게 다음과 같은 VTE 위험요인이 있는지 사정한다. 나이, 비만, 정맥류, 혈전성향증(thrombophilias), 경구피임제, 호르몬대체요법과 항에스트로겐을 복합적으로 사용하는 경우, 임신과 산욕기, 부동상태, 여행중의 부동상태, 입원, 마취, 중심정맥관삽입상태, VTE의 가족력, 예전의 정당한 이유없는 VTE, 남성, 과거암병력자와 현재암환자2) 입원한 내과계 환자중 다음과 같은 경우는 VTE 위험이 증가되었는지 사정한다.① 3일이상 움직임의 감소,② VTE 위험요인이 있는 환자가 움직임이 감소3) 입원한 외과계 환자 또는 상해환자 중 다음 같은 경우는 VTE 위험이 증가되었는지 사정한다.① 전신마취, 90분이상의 수술, 골반과 하지의 60분정도의 수술, ② 염증 또는 복부내강병변으로 응급입원, ③ 움직임이 심각하게 감소④ VTE 위험요인이 하나 이상? 입원한 외과계 환자, 내과계 환자중 활동이 심하게 저하된 환자, 활동성 암 또는 암치료 환자의 VTE 사정은 적어도 48시간마다 규칙적으로 수행한다.? 입원한 환자의 VTE 위험을 사정하기 위하여 도구를 사용한다.? VTE가 의심되는 모든 환자는 입원 24시간이내와 임상적 상태가 변할 때마다 VTE 위험과 출혈의 위험을 사정하여야 한다VTE 위험이 증가된 환자의 특성(의학적 상태, 수술 종류, 환자의 선호도)을 고려하여 다음 중 한 가지를 선택하여 적용한다. ① 항색전스타킹; GCS (Graduated Compression Stocking) 또는 AES(Anti Embolism Stocking) ② 간헐적공기압박장치; IPC(intermittent pneumatic compression) ③ 공기압박발펌프; Pneumatic foot pump 또는 venous foot pump 또는 foot impulse device 정맥혈전 발생 예방을 위한 약물적 중재는 환자의 임상상황과 병원 내 지침에 근거하여 VTE예방을 위해 다음과 같은 약물을 사용한다. ① 주사용 항응고제 : Low Molecular Weight Heparins(LMWH), UnFractionated Heparin(UFH), fondapariunux, danaparoid ② 경구용 항응고제 : Vitamin K antagonists(warfarin), dabigatran, ribaroxaban, apixaban ③ 항혈소판제 : aspirin, clopidogrel dipyridamole-각종 도관 및 배액관 간호상처 배액 장치 (Wound Drainage Evacuation)에는 대표적으로 폐쇄형 배액 장치 (Closed Drainage System)인 Hemovac 배액관 (Hemovac drain), JP 배액관 (Jackson-Pratt drain, JP drain), T-관 배액 (T-Tube drain)이 있고, 개방형 배액 장치 (Open Drainage System)에는 펜로즈 드레인 (Penrose drain), 섬프 (Sump) (예: 아브람슨 흡인 배출관, Abramson’s sump drain)이 있다.이에 대한 일반적 주의사항과 간호중재는 다음과 같다.? 일반적 주의사항 (ALERT)혈전(clots)이나 큰 조직파편 덩어리는 배액의 흐름을 막을 수 있다. 배액관(drainage tubing)의 Y 부위는 특히 쉽게 막힌다. 배액관개방형 상처 배액 장치가 존재하는지 여부, 그 위치 및 목적을 확인한다. 드레싱 부위에 있는 배액물을 사정한다. 5. 상처 배액관의 개수 및 각 배액관이 배액하고 있는 배액물을 확인한다. 각 배액관에 숫자 또는 적절한 문구를 사용하여 라벨을 부착한다. 6. 의사의 지시사항을 확인하여 배액관이 자가 음압(self-suction)을 걸어주어야 하는지, 벽면(wall) 흡인이 필요한지, 또는 흡인이 불필요한지 결정한다. 7. 장치를 점검하여 한 개의 곧은 관이 있는지 혹은 Y-관이 삽입되어 있어 두 개의 관 삽입부위가 있는지 확인한다. 8. 장치를 점검하여 제대로 기능하는지 확인한다. 전반적인 배액 장치 점검을 실시한다. 9. 대상자가 펜로즈 드레인(Penrose drain)을 사용 중인 경우, 멸균 안전핀이 제자리에 있는지 확인한다. 안전핀 머리를 겸자로 구부려서 핀이 열려 대상자가 긁히지 않도록 한다. 펜로즈 드레인은 때때로 거즈 드레싱이나 상처 배액 주머니로 덮여 있다. 배액관이 이탈하지 않도록 주의를 기울인다. 거즈 위치를 조정하는 동안 우발적으로 배액관을 잡아당기지 않도록 주의한다. 10. 사용 중인 배액 용기의 유형을 확인한다. 11. 배액장치가 다 차서 비워야 하는지 확인한다. 12. 배액물의 색깔, 농도, 양을 확인한다.배액관 종류배액관에 따른 간호중재 및 주의점Hemovac drain-Hemovac의 평평한 양면을 함께 천천히 압축시키며 눈금 실린더에 배액물을 비워내야 한다.-Hemovac의 윗면이 아랫면과 서로 맞닿을 때까지 주로 사용하지 않는 손으로 위에서 아래로 눌러야 한다.-관 삽입부위에 장력이 가해지지 않도록 배액물 수집용기를 배치하고 고정한다. 배액물 수집용기에서 상처부위까지 이어진 배액관을 느슨하게 유지해야 한다.Jackson-Pratt drain-무균 상태를 유지하며 전구 모양의 JP drain 측면에 있는 배출구 뚜껑을 연다. 그 후 수집용기를 배출구 뚜껑이 있는 쪽으로 기울여 배액물을 검체물 용기에 비워내며 주로 사용하는 손으로 알 삽입부위에 장력이 가해지지 않도록 배액물 수집용기를 배치하고 고정한다. 배액물 수집용기에서 상처부위까지 이어진 배액관을 느슨하게 유지한다.- 배액물 누출로 인한 자극 여부에 대해 배액관 주변의 피부를 사정한다. 배액관 주변에 배액물이 누출된 경우, 배출 부위 주변에 피부 보호제를 바른다.Penrose drain- 펜로즈 드레인의 외부 말단에 새로운 무균 안전핀을 장착한다. 안전핀 장착 시 대상자 피부에 상처를 내지 않도록 주의해야 한다.- 펜로즈 드레인 주위에 드레인할 수 있도록 거즈를 댄다. 배출부위에 거즈와 복부 드레싱을 하고 테이프로 고정한다.Sump-무균 상태를 유지하면서, Sump 배액 용기 안의 내용물을 검체물 용기나 눈금 실린더에 비워낸다. 관 삽입부위에 장력이 가해지지 않도록 흡인관(suction tubing)을 다시 부착하고 고정한다. 흡인한 배액물을 수집하는 용기에서 상처부위까지 이어진 배액관을 느슨하게 유지한다.-각 의료 기관 지침에 따라 날짜와 시간을 라벨에 기재하여 드레싱에 부착하고 이니셜을 표기해야 한다.-PCA 관리주의사항 (ALERT)? 대상자가 아편유사제 부작용 위험이 높은지 확인한다 (예: 수면 무호흡증(sleep apnea)이 있는 대상자, 지속적으로 IV 아편유사제를 투여 받거나 보조적 산소요법을 받고 있는 대상자).? 합병증의 가능성을 증가시킬 수 있기 때문에 보호자가 통증 자가 조절 장치(patient-controlled analgesia, PCA) 버튼을 대신 눌러주지 않도록 교육한다.? 약물을 준비하는 동안 방해가 되거나 산만하게 만드는 요소를 제거하도록 조치를 취한다.? 튜브나 카테터는 각기 다른 용도에 따라 각각의 표준화된 방향에 맞게 경로를 정렬해야 한다. 예를 들어, 정맥주사 라인(IV lines)은 머리쪽으로 정렬하고, 장관 라인(enteric lines)은 발쪽을 향하도록 경로를 정렬한다. 신생아를 간호할 때 이러한 지침은 특히 중요하다.아편유사제(opioid) 의존성의 과거력이 있는지 확인한다. PCA 조직에 염증이나 부종이 있는지 사정한다. 이전의 통증관리 방법, 특히 이전의 PCA 펌프 사용의 효과를 사정한다. PCA는 호흡억제의 가능성이 있기 때문에 호흡억제에 영향을 줄 수 있는 약물을 동시에 사용하고 있는지 사정한다. 대상자의 입원 당시 실제 체중을 킬로그램(kg) 단위로 확인한다. 필요하면 대상자의 체중을 다시 측정한다. 약물에 부유물이나 변색이 있는지, 다른 결함이 있는지 확인한다. 제조사에 의해 안전성이 확인되지 않았다면 혼탁하거나 침전물이 있는 약물을 절대로 사용하지 않는다. 그렇지 않으면 유해한 반응을 초래할 수 있다.적절한 소독제 (예: 70% isopropyl alcohol, povidone-iodine과 같은 iodophor, 알코올 제제에서 0.5% 이상의 chlorhexidine)를 이용하여 각 기관의 지침에 따라 최소 5~60초 동안 무바늘 연결기(needleless connector)를 강하게 문질러 소독하고 소독제가 마르도록 한다. 적절한 기법, 적절한 소독제, 기구를 소독하는 데 소요되는 적절한 시간 등이 제시되어 있는 특정 지침이 정해져 있지는 않다.3 5초 이상 기계적 마찰을 하라는 제안을 뒷받침할 중등도 의료 질 근거(moderate quality evidence)가 있다. 소독 포트 안전장치(disinfecting port protector)나 뚜껑(cap)을 사용한다면 무바늘 연결기에서 안전장치나 뚜껑을 제거한다. 안전장치나 뚜껑을 폐기물 전용용기에 버린다. 주사한 약물에 대하여 유해 반응과 알레르기 반응이 있는지 대상자를 관찰한다. 호흡 곤란(dyspnea), 천명(wheezing), 순환 허탈(circulatory collapse)은 아나필락시스 반응(anaphylactic reaction)으로 인지하고 즉시 중재하도록 한다. 각 의료 기관의 지침에 따라 응급 처치하도록 한다. 과잉진정이 의심된다면 즉시 PCA를 멈추고 의사에게 보고한다. 호흡 곤란이 관찰되면 즉시 PCA를 멈추고 의사에게 보고한다. 의사 처방에한다.

의/약학| 2026.02.11| 4페이지| 2,500원| 조회(19)

레포트, 간호, 수술후간호, 배액관, 폐색전증

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위암 위절제술 후 출혈 환자 (급성통증, 체액부족) 간호과정 CASE STUDY 간호진단 2개 간호과정 2개

사례분석보고서Total gastrectomy(Advanced gastric cancer),수술 부위 출혈 환자 간호 CASE STUDY교과목학번이름실습지도교수제출날짜실습병원/병동실습기간[1] 사례연구의 필요성 및 목적이번 사례연구의 대상자는 AGC(Advanced gastric cancer)로 인해 TG한 환자로 우리나라의 전체 암 발생룰 1위인 질환에 해당한다. 이에 따라 정확한 간호를 시행하며 얻는 효용이 클 것으로 예상돼 사례연구를 시작하게 되었다. 연구의 목표는 TG 후 합병증 관리와 환자의 회복 증진이다.[2] 문헌적 고찰 (질환명 :AGC[Advanced gastric cancer])1) 정의Gastric cancer(위암) ; 위암은 위점막 상피세포에서 발생하는 악성종양으로 98%는 샘암종(adenocarcinoma, 선암)이고 나머지는 림프종과 평활근육종이 차지한다. 2017년 국가암등록통계에 따르면, 우리나라에서 위암은 전체 암발생률 중 1위이며, 40세 이후 나이가 들어감에 따라 더 호발한다. 성별에 따른 위암 발생률은 2:1로 남성에서 더 높다.[Gastric cancer 분류]조기 위암(Early gastric cancer, EGC)진행성 위암(Advanced gatric cancer, AGC)림프절로의 전이와 관계없이 암세포가 점막 또는 점막하층에 국한된 경우를 말한다. 조기 위암은 진행성 위암에 비해 위벽 침습이 깊지 않고 림프절의 전이도 적으므로 적절히 치료할 경우 90% 정도에서 완치를 기대할 수 있다.암이 위의 점막하층을 지나 근육층 이상을 뚫고 들어간 경우를 의미한다. 이는 암이 위에만 국한되어 있지 않는다. 위 주위의 림프절에 퍼져 있거나, 간, 췌장, 횡행결장 및 비장 등의 주변 장기로 전이되거나, 림프절 또는 혈관을 따라서 간, 폐, 뼈 등으로 전이되어 있을 가능성이 높다. 진행하면서 위벽을 뚫고 나와 장을 싸고 있는 복막으로 퍼질 가능성도 있다.2) 발병원인 및 병태생리발병원인 ; H.pylori 감염은 위의 원위부위에 및 결과위암의 진단은 먼저 위내시경 검사와 조직 검사를 통해 위암을 확인하고, 초음파 내시경을 시행하여 종양의 침범 깊이를 판단하는 순서로 이루어진다. 복부 초음파, 복부 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등의 검사를 시행하여 위장뿐 아니라 위장 주변으로 암이 퍼져 있는지 확인한다. 위 투시 검사를 통해 암의 모양과 형태를 구분한다. 이는 수술 전 어느 위치에서 얼마나 절제할지를 예측하기 위해서이다.① 수술 요법암이 다른 곳으로 퍼지지 않고 위장과 위장 주위의 국소 림프절에만 전이가 되어 있으며, 수술로 모두 제거될 수 있는 범위에 있으면 수술을 시행한다. 위암은 수술이 가장 기본적인 치료 방법이다. 위절제술은 위부분절제술과 위전절제술로 나뉜다. 위전절제술은 위암병소가 기저부위에 있거나 광범위할 때 적용되는 중재 방법으로 위 전체를 절제해내고, 식도와 공장을 연결하는 식도-공장연결술을 시행한다.6) 의학적 치료② 방사선 요법방사선 치료는 진행성 위암에서 위암 수술 후 남아 있는 암세포를 제거하거나, 수술이 불가능한 경우에 재발한 위암의 통증을 줄이거나, 암으로 인한 출혈을 줄이거나, 좁아진 내강을 넓히기 위해 시행될 수 있습니다.?③ 항암 화학 요법항암 화학 요법은 수술로 암세포를 제거한 후에 재발을 예방하기 위해 보조적으로 사용하거나 수술하기 전에 암의 크기를 작게 만들기 위해 시행합니다. 이는 수술이 불가능한 경우에도 시행합니다.?7) 일반적인 간호 관리?식사 시 횡와위, 반횡와위, 식후 누움을 권장한다. 고단백, 고지방, 저탄수화물 식사를 교육하고 조금씩 자주 식사하도록 한다. 식전 1시간, 식사시, 식후 2시간 까지 수분 섭취를 제한한다. 진정제나 항경련제 복용(위배출 속도 지연 효과) 시킨다. 6.증상이 계속되면 외과적 중재를 시행한다. [2]-3)합병증을 관리한다.[3] Nursing Assessment1) 일반적 사항이름 ㅤ송00ㅤ 성별 M 나이 ㅤ52ㅤ 의학진단명 ㅤㅤAGC(Advanced gastric 을 받고 아무 의욕이 없다 진술함.ㅤ장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성 ㅤ부족함.ㅤ치료이행의 정도ㅤ□적극적ㅤ■소극적2. 영양(Nutrition)건강식품의 섭취 ■안함ㅤㅤ□함 ㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤ식욕상태ㅤㅤㅤㅤ□왕성ㅤㅤ□보통ㅤㅤㅤ■식욕부진체중ㅤㅤㅤㅤㅤㅤ□증가ㅤㅤ■감소ㅤㅤㅤ□유지식사 종류ㅤㅤㅤ □일반식ㅤ■금식 ㅤㅤ □특별식이 ㅤㅤㅤㅤㅤ음식물섭취 경로 □구강ㅤㅤ□비위관ㅤㅤ□위루ㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤ□총비경구영양(TPN)ㅤ ■정맥수액일일 식사횟수ㅤ평상시: ㅤ3ㅤ회ㅤㅤ현재:ㅤ0 회음식 알레르기ㅤ■무ㅤ□유수분섭취ㅤ1150ml3. 배설(Elimination)1) 배뇨빈도 ㅤ5ㅤ회/일양상ㅤ■정상ㅤ□빈뇨ㅤ□배뇨지연ㅤ□긴박뇨경로ㅤ■정상ㅤ□도뇨관삽입ㅤ□방광루ㅤ□기타ㅤㅤㅤㅤ2) 호흡호흡곤란: □무ㅤ■유ㅤ촉진요인:ㅤpainㅤㅤ보조근육 사용:ㅤ(-)ㅤ 흉곽확장:ㅤ(-)ㅤㅤㅤㅤㅤ입술을 오므리고 숨을 쉼:ㅤ(+)ㅤ 비익호흡:ㅤ(+)ㅤㅤㅤ기침: ■무ㅤ□유ㅤ4. 지각/인지(Perception/Cognition)3) 지식교육수준ㅤ□무학ㅤ□초ㅤ□중ㅤ□고ㅤ■대ㅤ□대학원질병에 관한 지각 및 지식ㅤ□잘 이해함ㅤ□이해함ㅤ■보통ㅤ□모름ㅤ□전혀모름검사에 관한 지각 및 지식ㅤ□잘 이해함ㅤ□이해함ㅤ□보통ㅤ□모름ㅤ■전혀모름수술에 관한 지각 및 지식ㅤ□잘 이해함ㅤ□이해함ㅤ□보통ㅤ□모름ㅤ■전혀모름질병과 치료에 대한 잘못된 인식: ㅤ“암도 늦게 발견했으니 수술해도 어차피 곧 죽을 거예요.”ㅤ현재의 건강문제: ㅤ수술 부위 관련 통증, 혈액성 배액(출혈 위험성)ㅤ현재의 사용 약물: ㅤN/S + Fentanyl Citrate + Ramosetron Hydrochlorideㅤ4) 지남력의식수준ㅤ■명료ㅤ□졸림ㅤ□혼미ㅤ□반혼수ㅤ□혼수지남력ㅤ사람:ㅤ(+)ㅤ 장소:ㅤ(+)ㅤ 시간:ㅤ(+)ㅤ행동/의사소통의 적절성: ㅤ의사소통과 행동이 적절함.ㅤ기억력 장애ㅤ■무ㅤ□유ㅤ최근:ㅤㅤㅤㅤㅤ 과거:ㅤㅤㅤㅤㅤ5. 안전/보호(Safety/Protection)1) 활력징후체온: ㅤ36.3ㅤ도ㅤㅤ 측정부위:ㅤ고막체온ㅤ호흡: ㅤ26ㅤ회/분ㅤ호흡을 위한 잡았다. 통증으로 인해 IV를 뽑으려 하는 양상도 보여 향후 처치를 생각했을 때 우선된다고 판단했다. ‘수분 섭취 부족, 혈액량 유실과 관련된 체액 부족’은 통증을 제외한 대상자가 가지고 있는 실재적 간호문제 중 가장 대상자에게 위험하다고 판단되어 2순위 간호진단으로 잡았다. 3번째 진단은 혈액 유실과 관련되어 저혈량 상태가 될 수 있는 위험진단이 실재적 간호문제인 ‘공포’보다 앞선 진단이라 생각하여 내렸다. 영양부족은 현재 대상자가 수액을 보충 받는 중이기 때문에 간호사의 처치보단 모니터링 중재가 많을 것 같아 치료적 중재가 당장 필요한 공포를 우선순위로 잡았다. 6, 7번의 간호진단은 위험진단이지만 실재적으로 변했을 경우 대상자의 건강을 극심하게 악화시킬 수 있기 때문에 금식 중인 현재 상태에선 ‘지식 부족’ 진단을 뒤로 미루었다. 구강 건조의 위험진단은 Maslow의 욕구 단계에서 그것이 실재적일 지라도 앞선 진단보다 생리적 욕구에 문제를 미치지 않기 때문에 9번째 진단으로 잡았으며, ‘신체상에 대한 부정적인 인식과 관련된 상황적 자존감 저하의 위험’ 진단은 상위 욕구에 해당하기 때문에 가장 마지막 간호진단으로 내렸다.간호진단#1. 외과적 절제와 관련된 급성통증(Acute pain); 실재적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 이런 손상을 기술하는 불쾌한 감각과 감정적 경험으로, 경한 수준에서 심한 강도까지 급성 또는 천천히 발생하며, 끝이 예상되거나 예견되는데 기간이 3개월 미만인 것사정subjective data? “진짜 너무 아파...아파요 제발 진통제 좀 놔줘요 그냥 부작용 상관없으니까 최대한 많이!”objective data? POD#3 NRS(Numeric Rating Scale) 8점 측정됨.? 얼굴을 찡그리고 안절부절 못하며 혼란스러워 하는 양상을 보임.? 의사소통엔 문제가 없으나 IV를 뽑으려 하는 등 폭력적인 양상을 보임.? V/S 중 RR 26회목표단기1시간 이내에 대상자는 통증이 완화되었다고 말로 표현한다.1시간 이내에 NRS(Nu함,2. 조용한 환경을 유지하고 전환요법, 이완요법 등 인지행동중재를 시행한다.-> 2022.02.09. 6:30PM 대상자가 평소 좋아한다던 책을 들고 편안한 얼굴 표정으로 이완된 상태를 보였음. NRS 3점 측정됨.[교육적 계획 및 중재]1. 환자는 현재 TG POD#3로 수술부위에 혈액성 배액이 나온 상태이다. 수술 부위에 압력을 가하는 것은 금기이다. 또한 이와 같은 행동은 통증 악화에도 기여한다.2. 대상자는 2022.02.09. 금일 오전 7시경 통증이 있다며 병실에서 소리를 지르고 IV를 빼내려 하는 등 폭력적인 양상을 보였다. 재발할 시에 같은 상황이 벌어지지 않도록 교육하는 것이 중요하다.1. 수술 부위에 압력을 가하지 않는 것의 중요성을 교육한다.-> 2022.02.09. 3:00PM “수술 부위를 누르는 짓은 안 해서 압력을 가하지 않는다 생각했는데.. 배에 힘주는 것도 압력을 가하는 거였군요.”2. 통증이 있을 시 간호사 호출벨을 누르도록 교육한다.-> 2022.02.09. 3:10PM “제가 수술 받은 지도 얼마 안됐고 잘 몰랐어요. 아픈데 의료진이 옆에 없으니 그런 폭력적인 행위로 이어졌던 것 같아요.”간호평가단기목표1시간 이내에 대상자는 통증이 완화되었다고 말로 표현한다.(달성)“아깐 정말 죽을 것 같았는데...이젠 가만히 있으면 크게 아프지 않아요.” 이후 대상자는 자신의 통증을 관리하기 위해 적극적인 태도를 보였는데, 이는 자신의 통증이 있을 때 호출벨을 누르면 의료진이 항상 바로 달려올 것이라는 안도감과 제대로 된 PCA사용법 교육으로 인한 통제감 향상이 기여했다고 생각한다.1시간 이내에 NRS(Numeric Rating Scale)이 3점 이하로 감소된다.(달성) ; 2022.02,09 7:30PM NRS 3점으로 감소.장기목표퇴원 시까지 NRS가 3점 이하로 관리된다.(진행 중)퇴원 시까지 이완된 상태를 유지하며 적절하게 수면이나 휴식을 취할 수 있다.(진행 중)간호진단#2. 수분 섭취 부족, 수술 부위 출혈과 관련된 체액 다.

의/약학| 2026.02.11| 10페이지| 2,500원| 조회(24)

위암, 간호과정, 케이스스터디, 위절제술, 수술후출혈

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