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리포트| 2020.11.13| 6페이지| 2,500원| 조회(474)

간호학, MRI, Brain MRI, 의학실습, 간단한 기초

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기계적 환기의 기본

기계적 환기는 생명을 유지하기 위해 필요한 가스 교환의 전체 또는 일부를 제공하는 기계를 사용하는 것을 의미합니다.Measurement Critical valueRespiratory rate>35b/minNegative inspiratory force<-20mmHgVital capacity<10ml/kgMinute ventilation<3 or >20L/minPaO2(with supplementary oxygen)<55mmHgPaCO2(acutely)>50mmHg1.기준 및 임계 값:호흡수: 35회/분 이상음성 흡입력: -20mmHg 이하폐활량: 10ml/kg 이하분당 환기량: 3L/분 미만 또는 20L/분 초과PaO2(보조 산소 사용 시): 55mmHg 미만PaCO2(급성 시): 50mmHg 초과2.환기 (Volume Targeted Ventilation)설정된 일회 호흡량을 제공하며 도달한 압력과는 무관하게 일정한 양의 가스를 공급합니다. 과거에는 더 큰 일회 호흡량(>10ml/kg)이 더 흔했습니다. 그러나 인공호흡기 유발 손상을 피하기 위해 일회 호흡량을 제한하는 것이 환자들의 결과를 개선시켰다는 여러 연구 결과가 있습니다.•일회 호흡량: 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)이 있거나 위험이 있는 환자에게는 6ml/kg, 정상 체중 환자에게는 6~8ml/kg으로 설정합니다.•ARDS와 같은 질병: 폐렴, 췌장염, 외상, 패혈증, 쇼크.

의/약학| 2024.08.22| 5페이지| 2,500원| 조회(112)

호흡, 환기, 합병증, 기계적 환기, PEEP, 호흡기학

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RSI Rapid sequence intubation

RSIRapid sequence intubationRSI순차적으로 주입되는 유도제와 신경근 이완제를 사용하여 기관 내 삽관을 용이하게 합니다.기관 내 튜브의 신속한 삽관을 용이하게 합니다.생리학적 변화를 최소화합니다. 즉, 환자의 생리학적인 변화를 최소한으로 유지하려고 합니다.의식 상태가 없는 상태가 아닙니다.심장이나 호흡이 멈춘 상태가 아닙니다.기도 관리에 어려움이 예상되지 않습니다.근육 이완이 후두 노출을 개선하지 않을 때 사용하지 않습니다.RSI Steps의료진과 기도 관리에 대해 토의합니다.IV 접근, 심장 모니터, 산소 포화도 및 이산화탄소 측정 장비를 설치합니다.절차를 계획하고 생리학적 상태와 기도 어려움을 평가합니다.장비, 흡입기 및 가능한 구조 용품을 준비합니다.산소를 먼저 투여합니다.전처리를 고려합니다.진정제를 즉시 투여한 후 신경근 이완제를 투여합니다.기관을 삽입합니다.튜브 위치를 확인합니다.튜브를 고정합니다.기계적 환기를 조절하고 삽입 후 진정제를 제공합니다.Pretreating agentsRSI 순응적 기도 삽입) 전에 다음 반응들을 완화시키는 것이 필요합니다.기도 확인 및 삽입에 대한 교감 신경 반응: 심장 박동수 상승, 혈압 상승, 두개내압 상승후두 경련기침기관지 경련Induction agent이 약물들은 모두 신속하고 효과적인 진정을 달성하면서도 저혈압을 피하고 생리학적 반응을 완화하는 데 도움이 됩니다.Etomidate(에토미데이트): 한정된 기간 동안 신속하고 깊은 진정을 달성하며, 저혈압을 피하고 기도 조사 및 삽입에 대한 생리학적 반응을 완화합니다.Propofol(프로포폴): 한정된 기간 동안 신속하고 깊은 진정을 달성하며, 저혈압을 피하고 기도 조사 및 삽입에 대한 생리학적 반응을 완화합니다.Ketamine(케타민): 한정된 기간 동안 신속하고 깊은 진정을 달성하며, 저혈압을 피하고 기도 조사 및 삽입에 대한 생리학적 반응을 완화합니다.Paralytic(neuromuscular blocking) agents기관 내 삽관을 용이하게 합니다.기계적 환기를 개선합니다.두개내압을 조절하는 데 도움이 됩니다.신경학적 상태를 평가하는 데 제한이 있습니다.장기간 사용은 다발성 신경병증 및 외상 후 스트레스 장애의 위험을 증가시킵니다.동시에 진정제를 투여하는 것이 필수적입니다.극성 신경근 이완제(석시닐콜린)극성 신경근 이완제는 아세틸콜린에 대해 내성을 가지고 있습니다.석시닐콜린: 60초 내 완전한 이완 / 2~3분 내 최대 마비혈청 K+ 수치가 0.5mEq/L 상승합니다.반복 투여는 심장 이상 리듬을 유발할 수 있습니다.비극성 신경근 이완제(로큐니움, 베크론)비극성 신경근 이완제는 아세틸콜린에 의해 상쇄됩니다.혈청 콜린스테라아제가 낮은 경우(코카인 중독, 유전적 요인) 마비가 지연될 수 있습니다.ReferenceTintinalli’s emergency medicine, 9th edition, page 185~187Korean trauma assessment and treatment, 2nd edition, 대한응급의학회/대한외상학회 page 61~66

의/약학| 2024.05.03| 4페이지| 2,500원| 조회(96)

응급의학, 인튜베이션, RSI, 기관 내 삽관, 호흡기학

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Intubation and mechanical ventilation

Intubation andmechanical ventilationPhysiology of respiration호흡근의 수축 / 이완폐의 팽창 / 수축기체의 흡입 / 내쉬기Respiratory failure호흡근의 피로폐의 팽창 실패기도의 막힘호흡기 부전산소 수요 > 산소 공급, 이산화탄소 배출 부족, 대사성 산증을 보상하지 못함CauseCNS (중추 신경계): 일반 마취, 뇌 손상PNS (말초 신경계): 근위축성 측삭경화증 (ALS), 소아마비Airway (기도): 만성 폐쇄성 폐질환 (COPD), 천식, 이물질Lung (폐): 폐경화, 폐렴, 기흉NMJ (신경-근접합): 중금속 중독, 유기 중독Muscle (근육): 근위축, 근이완Goals저산소증으로부터 회복Sat O2 PaO2 확인, 양압 호흡 유지(PEEP), 과호흡, 순응 부족, 근이완제호흡의 작업 부하 감소(호흡성)산증으로부터 회복이산화탄소분압(PaCO2) 확인, 환기량 조절Preparation모니터링심전도, 심박수, 혈압, 산소 포화도, 말단산소감압측정법 (ETCO2)정맥 주입 라인 평가환자 정보 평가의심되는 상태병력, 해부학, 생리학Preoxygenation만약 산소 포화도를 95% 이상으로 유지할 수 없는 경우가방 밸브 마스크 호흡(Bag Valve Mask Ventilation), 호기 양압 종료 밸브(Positive End Expiratory Pressure Valve), 지속 양압 호흡(CPAP), 이중 양압 호흡(BiPAP), 무호흡 산소화(Apneic Oxygenation)Procedure후두경 검사(법)입-인두-후두 축을 일직선으로 맞춰 성대 사이로 트랙 관을 통과시키는 것을 목적실패할 경우윤상연골압밥법(BURP maneuver, Sellick or Cricoid maneuver, Bimanual laryngoscopy)다수의 시도는 부작용을 유발 가능각 시도는 30초 이상 지속해서는 안 되며, 각 시도 사이에는 환자의 산소를 재공급 해야 됨Reference원리와 생리를 알면 기계 환기 어렵지 않다, 2012, 도서출판 대한의학, 마루야마 카즈오 지음, 손동우 옮김, page 1~27Tintillalli’s emergency medicine, 9th edition, page 179~184

의/약학| 2024.05.03| 4페이지| 2,500원| 조회(137)

응급의학, 인튜베이션, 기관 내 삽관, 호흡기학

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Anaphylaxis 아낙필락시스

AnaphylaxisⅠ. Definition아나필락시스는 감작된 사람이 특이 항원에 노출 후 수 초에서 수 분 사이에 발생하는 하나 또는 그 이상의 기관을 침범하는 생명에 위협적인 전신 알레르기 반응이다.표 출처: Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th ed. p.68Ⅱ. Pathophysiology대부분의 아나필락시스는 IgE와 IgE의 수용체 사이의 상호 연결을 포함하는 기전을 통한 mast cell과 basophil의 활성화를 통해 발생한다. 활성화된 mast cell과 basophil은 histamine, tryptase, carboxypeptidase A, proteoglycan을 포함하는 분비 과립을 방출한다. Phospholipase A의 downstream activation은 prostaglandin, leukotriene, platelet-activating factor 등의 아라키돈산 대사물을 형성한다. 이와 함께 염증성 사이토카인인 TNF-α 등도 매개인자로 분비된다.위에서 분비된 물질들이 아나필락시스 반응을 유발한다. Histamine은 혈관 확장을 유발하며 혈관 투과성, 심박수, 심장 수축, 그리고 분비 등을 증가시킨다. Prostaglandin D2는 기관지 수축, 폐 혈관 및 관상 동맥의 수축, 말초 혈관의 확장을 야기한다. Leukotriene은 기관지 수축, 혈관 투과성 증가 등을 유발한다. Platelet-activating factor 역시 기관지 수축, 혈관 투과성 증가를 일으킬 수 있다. TNF-α는 neutrophil을 활성화하고, chemokine 합성을 증가시킨다. 이와 같은 반응들이 아나필락시스의 전반적인 pathophysiology에 기여한다.Ⅲ. Clinical feature표 출처: Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th ed. p.69전형적인 아나필락시스는 가려움증, 피부 붉어짐, 두드러기로 시작한다. 이러한 피부 증상은 아나필락시스의 가장 흔한 임상 양상이다(>90%). 피부 증상 이후로 목이 꽉 찬 느낌, 흉부가 조이는 듯한 느낌, 숨이 가빠짐, 현기증(lightheadedness)가 발생한다. 목에 덩어리가 있는 듯한 느낌이나 쉰 목소리는 환자에게 후두 부종(laryngeal edema)가 발생하였음을 시사한다.이러한 증상과 함께 복통, 오심, 구토, 설사, 기관지 경련(bronchospasm), 콧물, 결막염, 저혈압 등이 발생할 수 있다. 이러한 과정들이 진행되면서 호흡 곤란(respiratory distress), 의식 수준의 저하, 순환 허탈(circulatory collapse)가 이어질 수 있다. 심한 경우에는 의식을 잃고 심폐 정지(cardiorespiratory arrest)까지 발생할 수 있다.대부분의 경우에서 증상은 갑자기 시작하며, 원인에 노출된지 60분 이내에 시작되는 경우가 많다. 일반적으로 증상의 발현이 빠를수록 반응의 심각도는 올라가며, 아나필락시스로 인한 사망의 절반은 한 시간 이내에 발생한다.Ⅳ. Diagnosis아나필락시스의 진단은 병력 청취 및 임상 양상의 확인을 통해 이루어진다. 만일 저혈압이나 기도 문제를 포함 또는 포함하지 않는 하나 또는 그 이상의 body system을 침범하는 증상이 있을 경우 아나필락시스를 고려해야 한다.아나필락시스와 감별해야 할 것은 혈관미주신경 반응(vasovagal reaction), 심근 경색, 부정맥, 심각한 급성 천식, 발작, 후두개염, 유전성 혈관부종, 이물질에 의한 기도 막힘, 카르시노이드(carcinoid), 비만세포증(mastocytosis), 성대 기능 장애(vocal cord dysfunction) 등이 있다.실험실 검사는 일반적으로 큰 도움이 되지 않는다. Histamine의 경우 반감기가 짧아 아나필락시스 발생 이후 한시간 이내에서만 측정 가능하다. Tryptase의 경우 아나필락시스 발생 이후 60~90분 후 peak이며, 5시간 이후까지 측정이 가능하다. 그러나 이러한 검사들은 민감도가 떨어진다.Ⅴ. Treatment[First line therapy]1. 기도 확보 및 산소 공급심각한 아나필락시스에서는 기도를 확보하는 것이 최우선이다. 만약 혈관 부종이 호흡 곤란을 일으킨다면 빠른 기관 내 삽관이 필요하다. 만약 삽관이 지연될 경우 혈관 부종으로 인해 기도가 완전히 폐쇄될 수 있다.기도 확보와 함께 동맥 산소 포화도가 90% 넘게 유지될 수 있도록 산소 공급이 필요하다.2. 에피네프린에피네프린은 α1 수용체와 β 수용체에 작용하는 물질로 α1 수용체의 활성화를 통해 점막 부종을 감소시키고 저혈압을 호전시키며, β1 수용체에 작용하여 심박수를 증가시키고 심장 수축을 개선시키며, β2 수용체에 작용하여 기관지 확장을 일으킨다. 따라서 에피네프린은 아나필락시스의 treatment of choice이다.심혈관계의 문제가 발생했거나(cardiovascular compromise) 허탈(collapse)가 발생했을 경우 에피네프린 근육 주사를 시행해야 한다. 이후 반응에 따라 추가적으로 5~10분마다 반복해야 한다. 근육 주사는 피하 주사에 비해 더 높은 용량을 지속적으로 유지할 수 있으며, peak에 도달하는 속도 역시 빠르다는 장점이 있다.만일 환자가 지속적인 에피네프린 근육 주사에도 개선되지 않는다면 에피네프린 정맥 주사를 실시할 수 있다.3. 결정질 용액(crystalloid solution)[Second line therapy]1. 코르티코스테로이드아나필락시스 환자에게 종종 지연된 반응이나 이상(biphasic)의 반응을 방지하기 위해 코르티코스테로이드를 사용하기도 한다. 이 때 methylprednisolone, hydrocortisone, prednisone 등을 사용할 수 있다.2. 항히스타민제가이드라인에 따르면 대부분의 아나필락시스 환자들은 diphenhydramine과 같은 H1 항히스타민제를 투여받아야 한다. 순환 쇼크와 같은 심각한 경과의 환자에게는 ranitidine, cimetidine과 같은 H2 항히스타민제 역시 투여한다. 이 때, 노인이나 다양한 동발질환이 있는 사람, 신장 또는 간 손상이 있는 사람 등에게는 cimetidine을 사용해서는 안 된다.3. 승압제에피네프린 근육 주사, 산소 공급, 결정질 용액(crystalloid solution)의 공급에도 불구하고 아나필락시스와 쇼크를 보이는 환자에 있어서 에피네프린 정맥 infusion이 필요하다.Ⅵ. Discharge instruction표 출처: Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th ed. p.71Ⅶ. Prevention1. 회피 (Avoidance)가장 단순하고 간단한 방법은 원인이 된 물질을 피하고, 급성기 관리로 스스로 에피네프린을 사용하는 방법을 교육받는 것이다. 그러나 평생에 걸친 회피는 쉽지 않기 때문에 다른 방법들 역시 고려해볼 수 있다.2. 특이적 면역요법 (Specific immunotherapy)면역요법은 환자가 알레르겐에 tolerizing을 유도하는 방법으로 점점 양을 늘려가며 피하에 목적이 되는 용량에 이를 때까지 알레르겐을 투여하는 것이다. 그러나 이러한 치료 도중에 아나필락시스가 발생할 수 있기 때문에 전문가의 감독 하에 조심스럽게 이루어져야 한다.Ⅷ. Reference1. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th ed. pp.68-712. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. pp.2506-2508

의/약학| 2024.04.15| 6페이지| 2,500원| 조회(128)

응급의학, 응급, 쇼크, 피부과학, 아낙필락시스

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Antihistamines 항히스타민제

Antihistamines 항히스타민제히스타민은 비만세포, 호염구, 임파구, 신경세포, gatric enterochromaffin-like cells 등의 많은 조직에서 발견되는 생체아민으로 국소적으로 분비되어 인근 세포들의 기능적 활성을 증사기키거나 억제하는 autocoid다.히스타민은 폐, 혈관민무늬근, 혈관내피세포, 말초신경에서 H1 receptor에 작용한다. 폐에서 기관지 수축을 일으켜 천식증상을 나타내며, 혈관민무늬근에서 모세혈관후 세정맥 확장, 말단세동맥 확장, 정맥수축을 일으켜 피부발적을 나타낸다. 혈관내피세포의 수축과 분리를 일으켜 부종과 구진 반응을 나타내며 말초신경의 구심성 신경말단을 감작시켜 가려움증과 동통을 일으킨다.히스타민은 심장, 위장에서는 H2 receptor에 작용하며, 심장수축과 심박수의 미세한 증가와 위산분비의 증가를 일으킨다. H3 receptor는 대뇌겉질, 바닥핵, 시상하부의 돌기유두핵을 포함하는 중추신경계의 부분에 연접 전 신경세포에 주로 존재하며 히스타민이 신경전달물질로 작용한다.항히스타민제는 비염, 결막염, 두드러기 및 가려움증 등의 알레르기 증상을 치료하는데 가장 유용하다. H1-항히스타민제는 부종 및 팽진 형성에 가장 필수적인 모세혈관 투과도 증가를 강력하게 봉쇄하며, 이로 인해 이들 약물은 알레르기 반응이 시작된 이후 보다는 시작 전에 예방적으로 사용될 때 효과가 뛰어나다. 대표적인 1세대 H1-항히스타민제로는 Dihenhydramine, hydroxyzine, chlorpheniramine, promethezaine 등이 있다. 1세대 H1-항히스타민제제는 생리적 pH상태에서 중성을 나타내며, 혈액-뇌장벽을 잘 통과하는데, 중추신경계에서 히스타민성 신경세포의 작용을 억제한다. 2세대 H1-항히스타민제제에는 loratadine, cetirizine, fexofenadine 등이 포함되며 생리적 pH에서 이온화되며 혈액-뇌장벽을 잘 통과하지 못한다. 이로 인해 2세대 H1-항히스타민제는 낮은 중추신경계 투과도를 가져 졸음(중추신경계 억제효과)과 구강건조(항콜린성 효과)가 비교적 덜 나타나게 된다.Selective H2 receptor antagonist의 경우 히스타민에 의한 위산분비를 억제하며, 대표적으로 Cimetidine과 ratidine이 있다. 이들 약제들은 위벽세포의 H2 수용체에 결합하는 히스타민의 가역적, 상경적 길항제로 작용하여 위산분비를 감소시킨다. 임상 적응증은 위산역류질환 및 소화성궤양 질환이다.대표적으로 사용되는 항히스타민 제제를 나열하면 다음과 같다.Histamine H1-receptor antagonistsFirst generationBrompheniramineCarbinoxamineChlorpheniramineClemastineDexchlorpheniramineDimenhydrinateDiphenhydramineDoxylamineHydroxyzineMeclizinePromethazineTriprolidineSecond generationAzelastineBepotastineBilastineCetirizineDesloratadineEmedastineEpinastineFexofenadineKetotifenLevocetirizineLoratadineOlopatadineRupatadineH2-receptor antagonistsCimetidineFamotidineNizatidineRanitidineRef)Golan, D. E. (2011). Principles of pharmacology 4th edition: The pathophysiologic basis of drug therapy / David E. Golan, editor-in-chief ; Armen H.Comparative pharmacology of the H1 antihistamines, A del Cuvillo, J Investig Allergol Clin Immunol 2006; Vol. 16, Supplement 1:3-12Simons FE. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med. 2004; 18:2203-17.

의/약학| 2024.04.16| 4페이지| 2,500원| 조회(74)

응급의학, 히스타민, 피부과학, 항히스타민제

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