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A++ 흉선종, 흉선암, 종격동 종양, 수술 간호 사례(케이스) 보고서_흉부외과 실습_성인간호학실습

성인 간호학실습 11) 질병 기술(종격동 종양, 흉선종, 흉선암)(1) 병태생리흉선은 가슴의 중앙, 흉골의 뒤쪽, 심장의 위쪽에 위치한 신체 기관이다. 연분홍색 또는 옅은 회색을 띠며, 좌엽과 우엽으로 나뉘어 나비 모양의 구조를 형성한다. 일반적으로 양 엽은 편평한 삼각형 모양으로 그 크기와 모양이 비대칭적이다. 출생 직후부터 사춘기 전까지 서서히 발육하여 사춘기 때 최대의 크기를 이루고 태아기에서 사춘기 전까지는 몸의 면역기능을 담당하다가, 성인이 되면 점차 작아지고 지방조직으로 대체 되어 퇴화된다.(하지만 흉선의 기능이 정지되는 것은 아니며, 흉선에서의 T세포 발생은 일생에 거쳐 이루어진다.)흉선종은 소엽 모양을 하고 있으며, 만져 보면 단단하고 색깔은 옅은 분홍색에서 회색을 띄는 종양으로 내부에 낭성 부위나 석회화, 또는 출혈 부위를 동반할 수 있다. 주로 캡슐에 싸여 있으며 주위 주직과 들러붙어 있거나 주변 기관이나 조직을 침범하고 있을 수도 있다. 비침윤성 흉선종은 캡슐에 의해 잘 둘러싸여 있으며, 쉽게 움직여지고, 주변 조직에 들러붙어 있을 수 있지만 비교적 쉽게 제거할 수 있다. 이에 반해 침윤성 흉선종은 주변 기관을 침범하기 때문에 수술을 시행할 때는 주변 기관을 포함하여 한꺼번에 제거하여야 한다.(2) 임상 증상조기에 발견하는 경우에는 흉선암으로 인한 증상이 없는 상태에서 우연히 x-ray나 CT 검사에서 발견되는 경우가 많다. 하지만 증상이 있다면, 흉선이 폐와 심장에 가까이 있기 때문에 종양이 주변 장기를 누르거나 영향을 미쳐 이와 관련된 증상을 호소하여 발견되기도 한다. 예를 들면, 호흡이 곤란하거나 기침이 나는 경우, 가슴 통증과 삼키기 곤란한 느낌이 있을 수 있다. 또한 흉선은 우리 몸의 큰 정맥중의 하나인 상대정맥의 근처에 위치하기 때문에 흉선의 종양이 상대정맥을 눌러 생기는 증상이 있을 수 있는데, 목과 상체와 얼굴 부위에 붓는 느낌과 두통, 가벼운 어지럼증을 느끼게 된다. 또한 흉선은 우리 몸에서 면역체계를 담당하는 기관이기 때문수행의 목적과 자신의 현재 상태에 대해 이해하려고 노력함.현재의 건강문제(발병 시부터 현재까지의 병력 포함):고혈압, 수술 부위 통증, 변비, 복부 불편감현재 사용 약물: 아래 표(약물 표) 참조과거의 입원 및 수술 경험: (-)과거병력: HTN학습준비상태: 항상 준비되어 있음.4)지남력의식수준: alert■ drowsy□ stupor□semicoma□ coma□지남력: 사람: 장소: 시간:행동/의사소통의 적절성:기억력 장애: 무■ 유□최근: 과거:편측성 지각장애환경인지장애증후군감각/지각장애:시, 청, 후, 미, 촉각언어소통장애지식부족(구체적으로)사고과정장애기억장애급성혼돈만성혼돈6. 자아인식(Self-Perception)1)자아개념외모에 대한 만족도: 매우만족□ 비교적만족□ 보통■불만족□ 매우불만족□2)현재 상황에 대한 인식: 희망■ 통제가능□ 무력□ 절망□3)질병/수술이 미치는 영향: 현재 환자 자신의 상태에 대해 관심이 많으며 종종 불안하고 걱정하는 모습을 보임.4) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■보호자와의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■의료인과의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■혼자라는 느낌의 표현: 아니오■예□ 이유:자아정체성장애절망감무력감외로움 위험성무력감 위험성만성적 자존감 저하상황적자존감저하 위험성상황적 자존감 저하신체상 장애7. 역할관계(Role Relationship)1)직업만족도: 매우만족□ 비교적만족■ 보통□비교적 불만족□ 매우 불만족□2)대인관계: 매우사교적□ 비교적 사교적■ 비사교적□3)경제상태: 상□ 중■(병원비 낼 수 있을 정도의 경제력 있음) 하□4)가족관계결혼상태: 미혼□ 기혼■ 기타□:자녀수: 3명:가정 내 역할:가정 내 역할에 대한 자기 평가:아무 잘 함□ 잘함■ 보통□못함□ 아주 못 함□부부관계(이성): 매우만족□ 비교적 만족□ 보통□비교적 불만족□ 매우 불만족□자녀양육방법:5)가족의 지지정도: 협조적■(환자와 전화 통화를 자주하고, 환자 안심 문자 서비스 이용함)비협조적□보호자 역할부담감보호자 2mL)1회 600 ～ 900 mg을 1일 2 ～ 3회 iv 주사진하고 점도높은 가래를 수반하는 다음의 기관지 질환에서의 객담배출곤란 증상 :수술후 폐합병증구역, 구토, 식욕부진, 설사, 과민반응(두드러기, 발진, 두통, 이명, 기관지 경련 등) 등- 평상시 충분한 수분을 섭취하세요.- 과도한 음주나 흡연은 삼가세요.- 발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 전문가와 상의하세요.⑪ 10% Dextrose NAK Inj. 210%포도당가엔에이케이주21회 500-1000ml를 점적 정맥주사ㆍ수술 전후 등의 수분ㆍ전해질 보급ㆍ 에너지 보급대량, 급속 투여에 의한 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 수중독, 고칼륨혈증, 발진, 가려움증, 아나필락시스 등- 발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 전문가와 상의하세요.⑫ Flumarin Injection 0.5g 후루마린주사0.5g(Flomoxef Sodium 플로목세프나트륨 500mg)500mg을 정맥 또는 점적 정맥주사외상 및 수술창 등의 표재성 2차감염(예방적 항생제)쇽, 과민반응, 급성 신부전, 단백뇨, 발열, 기침, 호흡곤란, 구내염, 비타민 결핍증 등- 증상이 개선되더라도 전문가와 상의없이 투약을 중단하지 마세요.- 위장장애가 나타날 수 있어요. 증상이 심하면 전문가와 상의하세요.- 호흡곤란, 홍조, 부종, 발진 등이 나타나면 투여를 중지하고 전문가와 상의하세요.- 간질환 환자나 신장질환 환자의 경우 전문가에게 미리 알리세요.⑬ Marobiven-A Inj.마로비벤에이주사(아코니툼틴크D2, 아르니카틴크D2, 벨라돈나틴크D2, 벨리스페렌니스틴크D2, 칼렌둘라틴크D2, 카모밀라틴크D3, 에치나세아안구스티폴틴크D2, 에키나세아푸르푸레아틴크D2, 하마멜리스틴크D1 ,헤파설프리스D3 ,히페리쿰틴크D2 밀, 레포리움틴크D3, 심피툼틴크D6)1회 1 앰플, 1일 3회 정맥주사수술 후 등으로 인한 염증반응 경감(염증 치료제)과량투여 시 갈증, 어지러움, 산동, 체온증가, 혈압 상승 등이 올 수 있음, 구역, 구토 간염 회복기감소 : 중증간질환, 영양불량, 신장 증후군Globuline(g/dl)2.11.9▼2.52.0-3.6증가 : 감염증, 염증성질환, 악성종양(혈액 속에 존재하는 단백질, 간에서 생성, 광범위한 감염성 질환, 종양, 간경화 등을 진단)A/G Ratio1.61.61.4▼1.5-2.5증가 : 영양과다, 항체결핍감소 : 영양불량, 흡수장애, 신장염Total Bilirubine(mg/dl)0.50.50.30.1-1.2증가 : 급성 간염, 만성 간염, 간경변, 체질성 황달, 폐색성 황달, 급성 간내 담즙 울체증, 담도 통과 장애, 용혈성 빈혈, 폐경색, 패혈증, 갑상선 기능 저하(적혈구중 혈색소로부터 만들어지는 색소)Direct Bilirubine(mg/dl)0.20.20.10.1-0.4간,담도계 질환의 가능성을 시사하는 것간기능 장애 지표Indirect Bilirubine(mg/dl)0.30.30.20.1-1.2증가 : 용혈성 황달, 신생아 황달AST(IU/L)13▼10▼12▼15.0-40.0증가 : 급,만성간염, 간경변, 지방간, 심근경색(간, 근육세포, 적혈구내에 존재하는 효소)ALT(IU/L)118130.0-41.0증가 : shock을 동반한 심근경색, 만성간염, 급성진행성간염, 지방간, 간 장애Alkaline Phosphatase(IU/L)53474660.0-300.0증가 : 급성 간염, 간암(원발성, 전이성), 담도암, 부갑상선 기능항진증, 골육종 등감소 : 선천성 저 alkaline phosphatase혈증, 갑상선 기능저하증, 악성 빈혈 등Total Cholestreol(mg/dl)143128▼151130~240증가 : 고지혈증, 담도폐색, 갑상선기능저하증, 신증후군, 만성췌장염, 당뇨, 임신감소 : 중증간질환, 갑상선기능항진증, 영양불량, 만성빈혈, 감염, 염증BUN(mg/dl)17.516.215.88.0-20.0증가 : 신기능장애, 심부전, 탈수, 장출혈, 심근경색, 폐쇄성요로병증감소 : 중증간질환, 임신, 영양불량, 신증후군, 저단백식이Cr 편안하게 휴식을 취할 수 있는 환경을 제공한다.4. 대상자에게 통증 완화를 위한 심호흡과 이완 요법, 음악 요법에 대해 교육한다.5. 의사의 처방에 따라 진통제를 투여하고 효과를 관찰한다.간호수행 및이론적 근거간호 수행이론적 근거1. 대상자의 활력 징후를 측정한다. (관찰, 수행, 기록)5/129:005/1217:005/1221:005/139:005/1317:005/1321:00BP126/70112/66100/52105/71109/71128/79PR769283747781RR202020202020BT(T)36.536.636.936.536.736.51. 활력징후는 대상자의 기본적인 신체상태를 반영하는 지표로서, 적절한 중재를 하기 위하여 꼭 필요하며, 통증이 심할 경우 대상자의 활력징후에 영향을 미칠 수 있고 발작, 경련, 피부홍조, 호흡증가, 빈맥, 오한 등 발생여부를 파악할 수 있다.2. NRS 통증 사정 척도를 이용하여 대상자의 통증 정도를 사정하였다. (관찰, 기록)NRS5/1217:005/1217:305/1218:105/1219:055/1223:005/139:00유무유(점수)522222무위치수술부위√√√√√√양상둔한√√√√√찌르는 듯한√빈도 및 기간빈도지속적간헐적간헐적간헐적간헐적간헐적기간지속적간헐적간헐적간헐적간헐적간헐적2. 통증에 대한 정확한 사정은 효과적인 중재를 계획하고 올바른 중재를 선택할 수 있게 하며, 선택한 중재 방법의 효과를 평가하는 기준이 된다.3. 대상자가 편안하게 휴식을 할 수 있는 환경을 제공하였다. (관찰, 수행)- 대상자에게 간호를 수행한 후 침상 커튼을 쳐주었다.3. 편안함과 조용한 분위기는 이완을 증진시키고 주위의 혼란스러움보다 휴식에 집중하도록 돕는다.4. 대상자에게 통증 완화를 위한 심호흡과 이완 요법을 교육하였다.(수행)- 숨을 깊게 들이마시고 내쉬면서 몸의 긴장을 풀 것을 교육하였다.- 대상자가 좋아하는 조용한 음악을 휴대폰으로 들으면서 몸의 긴장을 풀 것을 교육하였다.4.- 이완은 근육의 긴장을 풀고 마음을 가라앉히는)

의/약학| 2023.09.30| 36페이지| 3,000원| 조회(197)

수술, 케이스, 변비, 간호학과, 간호과정, 급성통증, 흉선종, 흉선암, 종격동 종양, 감염의 위험

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A+++아동간호학실습_백혈병(ALL, 급성 림프모구성 백혈병) 케이스 보고서_간호과정_아동병 평가A+최고예요

3-1. 사례보고서 양식 [45W]2? 사례연구 조사 기간 :__2021__년____05___월____03__일부터 __2__일 간? 면담?일시:?__2021년 5월 3일___?(HOD?#?10일_)? 아이를?주로?돌보는?사람:?_____모_____?(집)?___모___?(입원?중)1) 대상자 소개환자명000성별/나이(출생년월일)남/3년 3개월(20180128)의학적 진단명B-ALL입원일2021-04-23질병 과정? 방문한?병원/진료과: 울산대학교병원/응급실? 주요?진료?기록?및?추정?진단명:- 2020년 4월 B-ALL로 진단.- 2021년 4/23 neutropenic fever 진단, Rhino virus 감염.? 질병?진행 및 증상 변화:- 2020년 4월 B-ALL로 진단 후 항암치료 중.(2020.04~2021.04.20.)- 항암치료 진행 과정: 관해유도, 공고 요법, 중간유지기1, 지연강화요법1,중간 유지기2, 지연강화요법2- 2021년 4/20까지 항암치료(재관해유도) 하다 ANC 수치 5 소견 보여서 현재까지 항암치료 중단 중.- 2021년 4/23:- 상기 진단으로 본원 내원했다가 당일 오전 열(39.2도) 측정되어 응급실 통해서 입원함(neutropenic fever).- 호흡기 바이러스 PCR 검사 결과 Rhino virus detected- 지속적으로 열 측정되어 계속해서 해열제 투약함- 지속적으로 기침, 가래, 콧물, 코막힘 호소하여 진해거담제 투약함- 1인실에서 역격리(보호주의, 비말주의 팻말)- 2021년 4/24~5/4:- 정상체온 유지 중. 예방적으로 해열제 투여 중- 계속해서 기침, 가래, 콧물, 코막힘 호소하여 기침 진해거담제 투약 중.- 1인실에서 역격리 중(보호주의, 비말주의 팻말)2) 질병에 대한 문헌 고찰 (ALL)(1) ALL(급성 림프모구성 백혈병)의 정의백혈병은 우리 몸의 조혈 기관인 골수의 정상 혈액세포가 어떠한 원인으로 인해 암세포로 전환되어 증식하면서 생기는 병이다. 백혈병 세포는 무한 증식하여 정상적인 힘이 없으며 불안정하고, 열이 있으며 식욕이 없다. 부모들은 흔히 아이의 체중이 줄고, 원인이 없는데도 점상 출혈이나 멍이 있으며, 뼈와 관절이 아프다는 것을 보고 다른 기저 질환을 의심하기도 한다. 또한 정기 신체 검진이나 다친 부위를 치료하는 중에 우연히 발견되기도 한다. ALL의 징후와 증상은 백혈병 세포(blast)가 골수에 침윤된 상태에 따라 나타난다. 골수 침윤의 주요 세 가지 결과는 ①적혈구 수 감소로 인한 빈혈, ② 호중구 결핍으로 인한 감염, ③ 혈소판 감소로 인한 출혈이다. 대략 환자의 반이 진단 시 백혈구가 상승되어 있다(>10,000/mm3). 백혈병 세포가 다른 신체 기관에 침윤된 징후와 증상들도 나타난다. 비장과 간과 같이 혈관분포가 많은 기관이 가장 심하게 침범된다. 흔히 볼 수 있는 증상으로는 간비장종대(환자의 68%), 비장 종대(63%), 열(61%), 림프아데노이드병증(50%), 출혈(예; 점상 출혈, 반점 48%), 뼈의 통증(23%) 등이 있다. 골수 외 질병의 주요 두 부위는 뇌척수와 고환인데, 두 곳은 특수 치료를 요하는 백혈병 세포의 “피난처 혹은 보호구역”으로 기능을 한다.(6) 진단 검사건강력, 신체 증상과 함께 말초혈액 도말 검사에서 혈구 수 저하와 함께 백혈병모세포(leukemic blast)가 나타나면 백혈병이 의심된다. 진단평가는 철저한 건강력과 신체검진, 혈액 검사(백혈구 감별 검사를 포한한 CBC, 혈액 화학 검사), 골수 흡인 및 조직 검사(세포 유전학적 분석, 면역 표현형 검사)로 실시하고, 확진은 골수 분석에 근거한다. 전형적으로 ALL 아동의 골수는 모세포(blast cell)의 침윤을 보인다. 일단 확진이 되면 뇌척수 침윤 여부를 확인하기 위해 척추 천자를 실시한다. 소수만이 진단 시 뇌척수 침범이 있고, 이 경우는 대개 증상을 보이지 않는다.(7) 의학적 치료ALL의 치료는 임상 및 검사결과에 의한 위험군에 따라 이루어진다. 재발한 고위험군은 가장 강력한 치료를 한다. 위험군에 따라 다르나,은 일반적으로 관해가 되지 않거나 재발한 환자 또는 재발하기 쉬운 고위험군 환자에서 시행한다. 타인으로부터 조혈모세포를 이식 받거나(동종 조혈모세포 이식), 이미 냉동시켜 두었던 자신의 조혈모세포를 다시 주입하는 방법(자가 조혈모세포 이식)을 사용한다.(8) 간호 중재백혈병의 조기 발견은 조기 치료 및 궁극적인 완치를 위해서 중요하다. 아동기 백혈병은 식별하는데 가끔 어려움이 있으므로, 비정상적인 증상(통증, 발열, 출혈, 빈혈의 증상과 징후, 림프절의 부종)이 지속되는 것에 간호사는 세심하게 사정해야 한다.백혈병 치료는 암세포를 제거하는 것 이상을 포함한다고 볼 수 있는데, 암세포를 죽이는 것과 정상 세포의 기능을 보존시키는 것의 균형을 맞추어야 하기 때문에 정상 신체 조직에 심한 손상이 일어나는 동안 지지적인 치료 및 합병증 관련 간호가 요구된다. 먼저 첫 번째로, 백혈병 치료 초기에 수많은 백혈병 세포들이 파괴되면서 그 최종 산물인 요산 결정체가 신장에 침착되어 폐쇄를 일으키는 것을 일컫는 ‘요산 신질환’이 발생할 수 있으며, 이는 치료 시작 시 충분한 수액 공급, 소변의 알칼리화와 함께 allopurinol을 같이 쓰면 예방이 가능하다. 두 번째로, 간호사는 열이 있는 아동을 돌볼 때 패혈증으로 인한 쇼크의 증상과 징후에 민감해야 한다. 절대 호중구 수가 500/mm3 이하이면서 열이 있는 아동은 심각한 감염, 전신 권태감, 탈수, 경련, 2차 감염의 위험이 있다. 따라서 격리치료를 시행하고, 생야채, 과일, 유산균, 회 등의 음식을 제한하며 가열식을 시행한다. 예방적 관리로 베타딘 가글링과 항생제를 투여해야 하고, 특히 체온을 주시해야 한다. 또한, 바이러스 감염에 주의하고, 생백신 예방접종도 주의해야 한다. 세 번째로, 출혈과의 위험성 또한 높으므로, 침습적 간호 행위시 주의해야 하며 피부 간호(욕창 관리)를 해주고, 구내염과 함께 잇몸 출혈이 자주 문제가 되므로 세심한 구강 간호는 필수적이다. 필요시 수혈 간호를 시행하며, 코피와 잇몸 출혈이 가장 배변습관 ______1____ 회/일(6) 특이할 만한 습관 ■ 해당없음 □ 무 □ 유: _______________________________(7) 친구관계 □ 원만 □ 어려움 □ 고립 ■ 해당없음(8) 놀이 ___체온계를 가지고 엄마와 놂(안전한 처치 기구 만지기),__유튜브 시청(9) 언어와 의사소통 기술 □ 원만 ■ 곤란 □ 불가능 □ 해당없음(10) 적응력 또는 문제해결 능력 : 학업성취_________________ 학업에 대한 흥미 _____________(11) 모아관계 :얼굴표정 ___밝음___접촉 ___보호자와 접촉 많음___목소리의 억양 ___밝고 높음____모아간의 대화 방법과 내용 : 아이는 단순하고 간결한 문장을 사용하여 어머니께 자꾸 질문함. 어머니는 어렵지 않은 친숙한 단어를 활용하여 대답함.나. 현재의 건강문제(1) 전체적 외양 밝은 피부, 날씬한 팔과 다리, 머리카락 없음(탈모)(2) 주소(chief complaint) fever, 기침, 콧물, 코막힘, 가래(3) 식이섭취 :?NRD_____ LSD________ LPD________ HPD_______ 기타 _가열식?이유식 제공 : 예_____ 아니오___√___ 이유시기____(-)___개월?식사 : ___3____회/day 간식 :_______회/day?식습관 : 기호식품______편식: ■무 □유(4) 영양 : 5/1일자 영양 검색 결과 ‘정상군’, 가열식만 섭취 가능하여 신선한 야채와 과일을 제외하고는 고르게 섭취하므로 안정적이고 별 이상 없음다. 과거력(1) 임신중 질병 : ■ 무 □유 있었다면 무엇입니까 : ____________(2) 출산력 :?분만형태 _C-sec__ 체중__3.4__kg 출생시 상태 ___정상___?출생시 호흡곤란 : ■무 □유 재태기간 _full term?기타 출생 시 문제 __(-)__(3) 과거 병력?질병 □무 ■유 : _2018년 감기로 경상대 병원 입원 치료, 2020년 4월 ALL 진단 후 항암치료 중?사고와 상해 ■무 □유 : □유?인두 울혈(pharynx injection) ■무 □유?목 쉰소리(hoarseness) ■무 □유(9) 호흡기계?흉곽 형태 전후경선과 좌우 경선의 비율이 1:1. 둥근 형태/ retraction(-)?호흡곤란 ■무 □유 비정상 호흡음 □무 ■유 : _rale wheezing__(10) 심맥 관계?규칙적 리듬 □무 ■유?심음 : 제 1심음 __럽으로 들림_ 제 2심음 __덥으로 들림___?심잡음 : ■무 □유: RHB S murmur(11) 위장관계?오심 ■무 □유 구토 ■무 □유 복통 ■무 □유?대변 : 설사 ■무 □유 변비 ■무 □유 혈변 ■무 □유(12) 비뇨생식기계?배뇨간격 _3시간(4회/일) 배뇨시의 동통이나 불편감 ■무 □유?야뇨증 ■무 □유 뇨실금 ■무 □유 핍뇨 ■무 □유 빈뇨 ■무 □유(13) 신경계?발작 ■무 □유 현기증 ■무 □유 떨림 ■무 □유 허약감 ■무 □유?의식상태 : 명료__√__ 혼미(stupor)_____ 반혼수______ 혼수 ______(14) 2차 성징의 발현 여부?변성 ■무 □유(15) 정신 사회적 사정아동에게 다음의 행동이 있는가? (-)□ 수면장애 □ 과다행동 □ 학습지연 □ 이상식욕□ 언어장애 □ 격노성 발작 □ 손가락 빨기 □ 손톱물어뜯기마. 활력 징후21.05.03am 9:00pm 5:00pm 11:00맥박110회/분108회/분96회/분호흡23회/분24회/분24회/분체온36.3℃36.3℃36.5℃21.05.04am 9:00pm 5:00pm 11:00맥박110회/분107회/분호흡24회/분22회/분체온36.4℃36.5℃- 5/3~5/4 맥박, 호흡수, 체온 모두 정상.바. 임상검사 및 특수검사 종류와 결과날짜검사 종류항목결과(단위)정상치임상적 의의(대상자에게 해당되는 내용 밑줄 표기)5/3혈액검사-CBCWBC1.14▼(k/ul)4~10증가 : 감염, 조직괴사, 염증, 백혈병성 신생물, 정서적 또는 신체적 외상, 스트레스감소 : 약물독성(chloramphenicol), 골수부전, 심한감염, 식이결핍, 자가면역질환dl)

의/약학| 2023.09.30| 16페이지| 2,500원| 조회(475)

백혈병, 아동간호, 항암, 간호진단, 간호과정, ALL, 비효과적 기도청결, 급성 림..

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뷰티풀 마인드 주인공 MSE, 간호진단 A++자료입니다! 엄청 꼼꼼히 작성했어요!! 평가A+최고예요

뷰티풀 마인드 정신상태사정(MSE) 하기(1) General Description 일반적 기술사정항목사정내용근거①Apperance 외모- 계절과 신분에 맞는 옷차림을 하고 있음.- 통통한 외형을 보임.- 표정 변화가 다양하지 않으며, 평소 우물쭈물한 표정을 많이 보임.- 타인과 대화할 때 눈맞춤을 잘 하지 않으며 주변을 두리번거림.- 가방을 끌어안고 웅크린 자세를 보임.- 대학원 시절에는 앞머리를 말끔하게 넘기고 면도를 하고 다녔으나, 조현병이 급성기로 진행될 시기에는 부스스하고 정돈되지 않은 머리와 함께 면도도 하지 않는 모습을 보임.- 약물복용 후 약물 부작용으로 멍한 표정을 보임.관찰②Motor behavior행동 양상불안 증세- 손으로 이마를 자주 만지는 행동, 대학원에서 환상에 시달리며 이리저리 왔다 갔다 하는 행동, 가방을 꽉 끌어안는 행동을 보임.뒤뚱대며 균형이 맞지 않는 듯한 빠른 걸음걸이를 보임.관찰자해, 공격적인 행동- 자신만의 독창적인 이론을 발견하지 못하고, 교수에게 인정받지 못하자 창문에 머리를 박아 피를 보는 행동- 정신 병원에 입원한 후, 망상 속에 있는 자신의 팔에 이식된 센서를 찾기 위해 피가 날 때까지 팔에 상처를 내는 행동③Attitudes태도적대적 태도- 정신과 의사가 학교로 직접 와서 본인을 데리러 온 이유를 설명하자 의사의 말을 믿지 않고 싸워야 할 적(소련의 스파이)으로 생각하며 저항함.회피적 태도정신 병원에 강제 입원한 직후, 의사를 믿지 않으며 의사의 눈을 잘 마주치지 않고, 의사의 질문에 ‘잘 몰라요’라고 대답함.공격적인 태도조현병 급성기가 시작되자 망상으로 예민해져서 쉽게 인상을 찡그리며 화를 내고 신경질을 냄.(2)Emotions 감정사정항목사정내용근거①Affectiveexpression 정서불안정망상 때문에 평소에도 가만히 있질 못하고 두리번거리며 주위를 살핌.제한된 정동, 둔마된 정동퇴원 후 약물 부작용으로 주위 환경에 대한 반응이 무뎌지면서 어떤 자극이 와도 빨리 반응하지 못하고 멍하니 허공을 응시하고 있음.(이로인해 일상생활에 문제가 생기자 그에 대한 자책으로 침울해 함.)우울조현병 약물복용 후 약물의 부작용으로 아내와 아이의 말과 행동에 즉각적인 반응을 하지 못하게 되자 아내와 아이에게 미안한 감정을 얼굴에 드러내고 축 쳐진 어깨를 보임.② Mood 기분불안- 자신의 망상 속 자동차 총격전 이후, 밤에는 아내에게 불도 켜지 못하게 하고, 강의할 시간에도 창문 밖으로 차와 사람들을 지켜보며 불안해함.- “엔진 시동이나 문 닫는 소리만 들어도 불안하다.”라고 불안에 대해 언급함.우울조현병 약물복용 후 약물의 부작용으로 자신의 수학 연구를 지속하기 어려워지자, 친구에게 “연구를 하곤 있는데 약을 먹으면서 어려워졌다. 해법을 찾아내기가 어렵다.”고 말하며 예전보다 능력이 감소했을 때 느끼는 힘듦을 토로함.③ Appropriateness적합성약물 복용 후 부작용으로 인해 주위 환경이나 자극과 맞지 않은 감정을 표현함.- 약물복용 후 아이가 울고 있어도 허공을 응시하고 있는 등 주변의 자극에 대해 반응하지 못함.(3) Speech 언어사정항목사정내용근거Speech 언어다변증- 말이 많아짐- 말의 속도: 빠름망상의 내용을 이야기하는데 말수가 매우 많음.(그 내용에 대부분 논리성이 있었음.)언어 압박정신 병원에 입원한 후 아내가 면회를 왔을 때 매우 빠른 속도로 말을 하였고 말수가 매우 많아서 아내가 멈추라고 했음에도 중얼거림(아내가 소리를 지르자 멈춤)(4)Perceptual Disturbance 지각 장애사정항목사정내용근거1)Hallucination 환각환청, 환시, 환촉망상 속의 인물이 보이고, 그들의 목소리도 들리며, 직접 만질 수도 있음.[존의 망상 속 인물]① 윌리엄 파처: 국가의 기밀 업무를 맡기는 망상 속 인물.② 찰스허만: 망상 속 과거 룸메이트이자 오랜 친구③ 마시: 망상 속 찰스의 조카. 안고 머리를 쓰다듬을 수 있으며, 시간이 흘러도 나이가 들지 않음.2)Illusions 착각(-)(-)(5)Thought 사고사정항목사정내용근거1)Thought process사고 과정평소 사고 과정은 논리적이고 체계적이며 사고 가정의 장애는 없음.관찰2) Thought content사고 내용피해망상자신이 맡은 비밀 임무로 소련의 스파이가 자신을 감시하고 죽이려 든다고 생각함.과대망상- 자신이 정부의 기밀을 처리하고 소련의 암호를 해독하는 일을 맡는 비밀 요원이라고 생각함.- 자신이 뛰어난 암호 해독 능력자라고 생각함.괴이한 망상망상 속 인물인 찰스는 은폐 혈청을 맞아왔고, 자신은 특수 약물을 주입받아서 찰스를 볼 수 있다고 망상 등을 함.(6)Sensorium and Cognition 감각과 인지사정항목사정내용근거1) Level of Consciousness의식수준Alert(+)평소 망상과 환각을 겪으나, 의식 자체는 alret함.2) Orientation지남력-Time : (+)-Place ; (-)-Person ; (-)-Situation ; (-)- 평소에는 지남력이 있으나, 망상이 시작되면 상황, 사람, 장소에 대한 지남력이 사라짐.- 실제 존재하지 않는 인물(파처, 찰스, 마쉬)과 장소를 상상 속의 공간(국가 비밀기지)으로 지각함.- 현실에서 일어나지 않은 사건(파처와 겪은 총격 사건, 소련 스파이가 자신을 정신 병원에 가두었다고 생각함)을 실제 상황이라고 지각함.3) Memory 기억력- 기억 착오(+)파처와 겪은 총격 사건 등 망상(전에 실제로 없었던 일)을 실제 있었던 것처럼 기억함.4) Concentration 집중력전반적인 집중력 높음.- 연구할 때 식사를 거를 정도로 집중함.- 프린스턴 대학원 수석 입학.- 아담 스미스의 150년 된 경제학 이론을 반박하는 새로운 이론 만듦- 약물 부작용으로 잠시 연구에 대한 어려움을 겪지만, 약물을 끊은 후 리만 가설에 대해 지속적으로 연구하고, 결국 교수로 복직함.5) Calculation 계산능력이상 없음.6) Abstract thinking추상적 사고대학 수준의 어휘를 사용하며, 사랑 등에 대한 추상적인 사고가 가능함.7) Information and intelligence지적 능력8) Judgment판단력판단 장애(+)- 현실 검증력이 없음- 자신의 병을 부정하며 병원에 왜 입원하는지 이해하지 못하고, 병원에서 나오려고 함.- 현실과 망상을 구분하지 못함.9)Insight 통찰력(병식은 어느단계에 해당하는가?)Grade Ⅰ: 병원 입원 당시~ 입원 초기(아내와의 첫 번째 면담)- 정신 병원에 왜 입원하는지 이해하지 못하고, 자신의 질병에 대해 전적으로 부정함.Grade Ⅴ: 퇴원 직후퇴원 직후, 존은 머리로는 증상을 이해하고 자신의 망상이 문제임을 인식하지만, 어떻게 해결해야 할지 생각하고 행동으로 옮기지 못함.- 약물 부작용을 피하기 위해서 약물을 복용하지 않는 모습 보임.Grade Ⅵ : 자신의 망상 때문에 아내를 다치게 한 사건 이후~ 노년기마시가 망상 속의 인물임을 스스로 인식하고, 의사와의 면담에 협조적으로 참여하여 자신은 의학적 요법 및 약물 없이 치료하는 걸 스스로 해내겠다고 말하는 장면을 통해 진정한 감정적, 정서적 병 인식이 동반됨을 알 수 있음. 이로 인해 이후에 행동상의 근본적인 변화를 가져옴.우선순위간호진단설정한 사유1망상적 사고와 관련된 자신 및 타인에 대한 폭력의 위험존은 조현병 약물의 부작용 때문에 자의적으로 약물 치료를 중단한 후 환각과 망상 증상이 더 악화되어 재발하였다. 이러한 환각 증상으로 아내에게 신체적 외상을 입힐 뻔했을 뿐 아니라 아내를 죽이지 않으면 자신이 직접 죽이겠다고 협박하는 망상 속 인물의 지시로 (아내를 보호하기 위해) 스스로 아내를 죽여야하나 고민하는 순간도 잠시 있었으며, “당신이 죽이려고 하면 전화하라고 했어”라는 아내의 주관적 자료를 통해 정신과 의사도 존의 증상에 대해 염려하고 있었음을 알 수 있었다. 또한, 과거에 처음 입원했을 당시 존은 정신과 의사가 소련의 스파이라고 망상하여 정신과 의사에게 폭력을 가한 적이 있다.그리고 아내에게 “(상해를 입힐 수 있으니)로젠 박사의 말처럼 같은 곳에서 생활하면 안된다.”라고 하는 장면을 통해 본인 스스로도 망상과 관련해서 폭력의 위험이 높다는 것을 잘 알고 있음을 알 수 있다.존은 위처럼 타인에 대한 폭력의 위험성이 있는 것뿐만 아니라, 자신이 국가기밀 요원이라는 망상에 사로잡혀 자신의 팔에 인식 코드가 있다며 팔에서 피가 날 정도로 자해를 한 것을 통해 망상으로 인한 자신에 대한 폭력의 위험성 또한 있다고 볼 수 있다.- 이러한 폭력은 자신뿐만 아니라 타인의 안전과 생명에도 큰 문제가 될 수 있으므로 최우선적으로 간호 중재가 제공되어야 한다고 판단되어서, 1순위로 설정하게 되었다.2.지속적인 피해망상과 관련된 불안존이 환각과 망상 속에서 국가기밀 요원이 된 이후부터 주변에 본인이 모르는 대상자들에게 관찰당하고 있다는 생각과 함께 두려움과 불안을 느끼며 항상 가방을 끌어안는 자세를 취하고, 말할 때 주변의 눈치를 살피며, 특히 파티에서 모르는 사람들이 자신을 보며 얘기를 할 때 자기 얘기를 하는 건 아닌지, 소련의 스파이가 주변에 있는건 아닌지 의심하는 모습을 보였다.

의/약학| 2022.02.02| 7페이지| 3,500원| 조회(1,243)

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