vSim - Maternity Case 6: Amelia Sung (Complex) : case study과 목모성간호학 실습Ⅰ담당 교수실습 분반실습 기간학년/학번이 름임신성 당뇨병Ⅰ. 당뇨병당뇨병은 인슐린 분비 장애나 인슐린 작용 장애로 인한 고혈당이 특징인 대사 장애를 통칭합니다. 췌장의 랑게르한스선 세포에서 생산되는 인슐린은 포도당(glucose)을 지방세포나 근육세포로 투입하여 에너지로 사용함으로써 혈당을 조절하는 기능을 합니다. 인슐린이 부족하거나 효율이 떨어져 당이 지방세포나 근육 세포에 제대로 흡수되지 못하면 혈액에 당이 쌓여 고혈당을 유발합니다.혈당이 높으면 삼투압이 높아져 세포내액이 혈관으로 흘러 들어가고, 세포에서는 탈수 현상이 발생하며, 혈량은 많아지며, 결국 혈량을 조절하기 위해 신장의 배뇨량이 많아지고(다뇨증), 필요 없는 당은 배출되고(당뇨), 세포탈수를 동반한 다뇨증은 심한 갈증을 유발합니다(다갈증).신체는 당을 에너지로 충분히 변환할 수 없기 때문에 단백질(근육)과 지방을 소모하여 에너지를 생산합니다. 그러나 단백질과 지방의 대사산물은 케톤과 지방산이므로, 그 양이 많아지면 케톤산증과 아세톤요증이 생깁니다. 또한 지방과 근육조직이 사용되면서 체중이 줄어든다. 이렇게 조직이 분해되면 배고픔을 유발하여 음식을 많이 먹습니다(다식).시간이 지나면서 당뇨는 모세혈관과 모세혈관 순환에 심각한 변화를 일으키는데, 이 구조적 변화는 여러 신체 기관. 특히 심장. 눈. 신장. 신경에 영향을 미칩니다. 당뇨합병증은 조기 죽상경화증, 망막병증. 신장병증, 신경병증 등이 있습니다.Ⅱ. 분류1형 당뇨(type 1 diabetes)란 일차적으로 췌장의 β세포 파괴로 유발되며. 케톤산증의 위험이 높습니다. 1형 당뇨 환자는 주로 젊은 나이에 갑작스럽게 질병이 시작되며 절대적인 인슐린 결핍이 있습니다. 이 유형은 현재 뚜렷한 원인이 밝혀져 있지 않고, 자가면역반응으로 여겨집니다.2형 당뇨(type 2 diabetes)는 가장 흔한 유형으로 인슐린 저항이 있거 또한 2형 당뇨는 유전 성향이 있습니다.임신 전 당뇨(pregestational diabetes mellitus)는 임신 전부터 지속되던 1형 ? 2형 당뇨를 모두 지칭합니다.임신성 당뇨는 임신 기간 중에 시작된 당뇨를 말합니다. 당뇨 치료에 인슐린을 사용할 수도, 사용하지 않을 수도 있고, 임신 후에도 지속될 수 있으며, 혈당 내성이 임신 전에도 존재했을 가능성을 배재하지 않습니다.Ⅲ. 임신성 당뇨임신성 당뇨병은 원래 당뇨병이 없던 사람이 임신 20주 이후에 당뇨병이 처음 발견되는 경우를 말합니다. 임신 중에 발생하는 호르몬 변화 등 생리학적 변화와 연관이 있으며, 출산 후에는 대부분 정상혈당으로 돌아옵니다. 하지만 임신성 당뇨병이 있었던 여성은 나중에 제2형 당뇨병이 발생할 위험성이 높아서 주의를 요합니다.Ⅳ. 임신성 당뇨 원인임신성 당뇨병의 원인은 정확히 알려지지 않았습니다. 다만 임신성 당뇨병은 태반락토젠, 난포호르몬, 황체호르몬 등의 태반 호르몬이 인슐린의 분비를 억제하는 작용과, 태반 인슐린 분해 효소의 작용이 관련된 것으로 추정됩니다.Ⅴ. 임신성 당뇨 진단임신성 당뇨병은 경구 당부하 검사로 진단합니다. 임신성 당뇨병일 가능성이 큰 임산부는 최초로 산전 관리를 받으러 갔을 때 경구 당부하 검사를 시행합니다. 그렇지 않은 임산부는 임신 24~28주 정도에 선별 검사로 50g 경구 당부하 검사를 시행합니다. 이때 당뇨병이 의심되면 100g 경구 당부하 검사를 시행하여 임신성 당뇨병인지를 확정적으로 진단할 수 있습니다.Ⅵ. 임신성 당뇨병이 임산부와 태아에 미칠 수 있는 영향- 태아 기형 : 당화 혈색소≥7% 이거나 공복혈당 > 120mg/dL인 경우에는 태아의 선천성 기형이 나타날 확률이 증가하는 것으로 되어 있어 태아에 대한 검사가 필요합니다.- 거대아 : 임신 중기, 후기에 발생하는 고혈당은 태아의 성장을 촉진시켜서 4kg이상 거대아의 원인이 됩니다.- 신생아 저혈당, 저칼슘혈증, 신생아 호흡곤란 증후군 등이 생길 확률이 증가합니다.- 장기적인 문제문에 내분비 내과 의사의 장기적인 진료가 필요합니다.Ⅶ. 임신성 당뇨병 치료혈당을 조절하기 위해 식이 요법, 운동 요법, 인슐린 요법 등을 시행합니다. 전문가와 상의하여 방법 및 정도를 결정하는 것이 바람직합니다. 또한 태아의 상태를 정확히 감시하고 성숙도를 평가해야 합니다. 분만 후에는 신생아를 집중적으로 관리해야 합니다.목표 혈당은 공복에서 95mg/dL 미만, 식후 1시간 후 140mg/dL 미만, 식후 2시간 후 120mg/dL 미만입니다. 식이 요법 및 운동 요법을 적절하게 시행한 후에도 혈당이 잘 조절되지 않으면 인슐린을 사용하고 보통 임신 중에는 경구 혈당 강하제를 추천하지 않습니다.Ⅷ. 산후 관리임신성 당뇨 산모의 약 반수에서 20년 이내에 현성 당뇨(임신이 아닌 당뇨)로 진행된다고 알려져 있습니다. 따라서 산후에 75g 당부하 검사를 통하여 현성 당뇨병을 검사할 것을 권장하고 있습니다. 임신성 당뇨로 인해 인슐린 치료를 받은 경우는 산후에 현성 당뇨가 될 위험성이 더욱 높습니다. 대개의 경우는 산후 6~8주 혹은 수유 중단 후에 75g 당부하 검사를 시행하게 됩니다. 이를 통해 현성 당뇨를 진단하게 되고 비록 이 검사에서 정상이라 할지라도 최소 3년마다 공복 당수치를 측정해 보아야 합니다. 비만 여성의 경우는 체중감량을 통해 현성 당뇨의 위험성을 상당히 줄일 수 있습니다.Ⅸ. 어깨 난간어깨가 골반에 비해 너무 크거나 딱딱하여 태아 머리가 분만 되고 나서 어깨가 쉽게 나오지 않거나 전혀 안 나오는 이상으로 매우 위험합니다. 머리가 나오고 나서 어깨가 나오지 않은 상태로 1-2분이면 태아는 질식하기 때문입니다. 전체 분만의 0.1-0.2%에서 생깁니다.Ⅹ. 태아, 신생아 합병증- 태아 질식 : 가장 많은 합병증으로 신생아 이환율이 20%로 높습니다. 즉 어깨가 나온 후에도 20%는 숨을 잘 쉬지 못하거나 신경 또는 뼈 손상 등 이상 증상을 보이며 이중에서 반은 증상이 심합니다. 정도에 따라 차이가 많지만 5%는 어깨가 나오기 전이나 신생아 시기인 rbs씨 신경마비는 1년 지나서 회복률이 70-90%이며 일부는 그 이상 지나서 좋아지기도 합니다. 일부는 영구적으로 완전 회복이 되지 않습니다.?. 산모 합병증- 자궁 파열 : 산모가 힘을 주면서 배에서 자궁을 세게 누를 때 자궁 압력이 높아져 위험하므로 자궁 윗부분을 누르지 말고 태아 어깨가 있는 부분을 직접 누르며 지나친 힘을 주지 않는 것이 중요합니다. 자궁 파열 위험이 있더라도 일단 태아를 잘 분만시키는 것이 우선입니다. 태아가 나온 후에 자궁 속을 잘 살펴서 자궁 파열이 되었는지 확인합니다.?. 어깨 난산의 예방원인이 되는 거대아, 태아 골반 불균형, 몸통이 큰 태아 기형을 미리 진단하여 분만 과정에서 무리하지 않는 것이 중요합니다. 특히 태아가 크고 분만 2기가 길어지면 어깨 난산 가능성이 높아지므로 무리한 정상분만이나 기계 분만을 피하는 것이 안전합니다. 그러나 많은 연구자들이 노력했지만 꽤 정확하게 어깨 난산을 예상하는 방법이 없을 정도로 미리 알기 어려우며 특히 태아 몸무게가 4 Kg 이하일 때는 그렇습니다.Maternity Case 6: Amelia Sung (Complex) - Documentation Assignments1. Document the fetal status and the progression of Ms. Sung’s labor from the time you took over care of Ms. Sung until the provider takes her to the delivery room.- 입원 당시 Ms. Sung’s의 자궁 경부 검사로 자궁 경부가 2cm 개대, 80% 소실, 태아의 station ?1이었습니다. 입원 후 01시에는 자궁 경부가 4cm 개대, 100% 소실, 태아의 station은 변화가 없었습니다. 산모는 그 후에 경막외 수술을 받았고 1시간 후에 산모의 막이 파열되었으며, 액체의 색은 맑았습니다. FHR은 120/min으로 안정적이고 보통의 가변성을 보이고 있습니다. 3시간 전부터는 산모의 경- 0731 : 환자를 교육하고 NICU에 전화요청을 함- 0732 : 태아의 머리가 출현함- 0742 : 환자를 McRoberts 자세로 변화시킴- 0743 : 환자의 분만에 도움으로 복부 압력을 가함- 0744 : 태아의 어깨가 빠져나옴- 0745 : 환자의 복부에 압력을 가함- 0746 : 아기가 태어남3. Document the application of suprapubic pressure and the response and outcomes.- 머리가 나오면 치골 상부 압력을 가했고 환자는 힘이 많이 빠진 상태지만 압력을 가하면서 힘을 쓰도록 유도했습니다. 그 결과 3번 정도의 압력을 가한 뒤 어깨가 나왔고 그 이후 2번의 압력을 가한 뒤 아이가 출산되었습니다.4. Document your communications with the neonatal intensive care unit (NICU) about the impending birth.- 출산이 임박해질 때 NICU에 알렸습니다. 그 후 태아의 머리가 출현되고 FHR이 114회로 나타났으며, 태아의 어깨가 나오지 않아 McRoberts을 취해 복부 압박을 실시하여 아이가 출산되었습니다. 이 때 태아의 머리가 나온 후 어깨 출현까지 약 12분간의 시간이 지연되어 태아가 흡인을 하여 질식사 또는 체온 하강이 발생 할 수 있어 NICU 팀이 필요한 것입니다.Maternity Case 6: Amelia Sung (Complex) - Guided Reflection QuestionsⅠ. Opening Questions1. How did the simulated experience of Amelia Sung’s case make you feel?- 임신성 당뇨병인 산모의 유도 분만을 시뮬레이션 해보았는데, 출산 중에 아이의 어깨가 나오지 않아서 McRoberts 자세를 이용하여 복부를 압박해서 출산하는 모습을 시뮬레이션을 통해 자세히 알게 되었습니다.2. Describe the actions you felse?
Acute bronchitis(급성 기관지염)아동간호학 실습 사례연구 보고서학번 · 이름담당교수님과 목 명실습 병동실습 일시제 출 일Acute bronchitis(급성 기관지염)을 진단 받은 환자의 사례연구 보고서Ⅰ. 문헌고찰? 병태생리기관지염(氣管支炎, bronchitis)은 폐의 기관지에 생기는 염증으로, 기관지 감염은 기관지 내부에 부종을 유발하며 두꺼운 점액을 형성하게 된다. 이로 인해 기관지염이 발생하면 기도가 좁아져서 기침, 호흡곤란 등을 유발하게 되며, 이러한 기관지염은 크게 급성 및 만성으로 분류한다.급성 기관지염(Acute bronchitis)은 소아에서 흔하지만 독립된 질환이 아니라 다른 상하기도의 질환과 수반되어 나타난다. 흔히 기관을 침범하며, 세기관지염과는 다른 질환이다. 급성 기관지염은 흔히 비인두염과 같은 상기도 감염 및 인플루엔자, 백일해, 홍역, 장티푸스, 디프테리아, 성홍열 감염과 함께 온다. 대개 연장아와 사춘기 연령의 소아에서 나타나는데, 위에서 언급한 세균성 질환을 제외하고는 모두 바이러스 감염에서 기인된다.가끔 객담에서 폐렴구균, 포도상 구균, 헤모필루스 인플루엔자, 여러 형태의 연구균이 발견되지만 이는 세균 감염이 원인이라는 뜻이 아니며, 아울러 항생제 치료가 병의 경과에 영향을 주지 않는다.일부 소아는 급성 기관지염에 극히 민감한데, 아마도 알레르기, 기후, 대기 오염, 상기도의 만성 감염, 특히 부비동염 등이 관여 요인일 것이다.? 원인균기관지염은 다양한 바이러스에 의해 유발되기 때문에 특정한 “기관지염 바이러스”는 정해져 있지 않고다음과 같은 바이러스가 주된 원인으로 작용한다. 다수의 환자들이 원인 바이러스를 정확히 식별하기 어려운 가벼운 급성 기관지염을 보이는 경우가 많고, 경우에 따라서는 급성 기관지염이 심한 증상을 보이는시기가 일반 감기와 유사하기 때문에 감별 진단이 더 어렵기도 하다.주된 원인 바이러스(90%)박테리아 원인균(10%)비 감염성 원인Influenza (감기를 유발하는 바이러스와 동일한 바이러스 예방접종력예방접종정상접종시기대상자 접종일비고. 특이반응B.C.G.2019/07/30-접종함D.P.T.1차 : 2019/09/022차 : 2019/11/023차 : 2020/01/024차 : 2020/10/02~ 2021/01/025차 : 2023/07/022025/07/02-1, 2, 3, 4차 접종함소아마비1차 : 2019/09/022차 : 2019/11/023차 : 2020/01/024차 : 2023/07/022025/07/02-1, 2, 3차 접종함홍역, 볼거리, 풍진(MMR)1차 : 2020/07/02~ 2020/10/022차 : 2023/07/02~ 2025/07/02-1차 접종함B형 간염1차 : 2019/07/022차 : 2019/08/023차 : 2019/09/02~ 2020/01/02-1, 2, 3차 접종함기타수두 : 2020/07/02-접종함일본뇌염1차 : 2020/07/022차 : 2020/07/093차 : 2021/07/024차 : 2025/07/025차 : 2031/07/02-1, 2, 3차 접종함폐렴구균(PCV)1차 : 2019/09/022차 : 2019/11/023차 : 2020/01/02추가4차 : 2020/07/02~ 2020/11/01-1, 2, 3차 접종함로타바이러스1차 : 2019/09/022차 : 2019/11/023차(RV5) : 2020/01/02-1, 2, 3차 접종함4. 과거병력? 출생력? 장소 : 병원 ? 조산소 가정 기타? 분만형태 : 정상질분만 제왕절개? 겸자분만 기타? 출생시 : 산모건상상태 : 문제 없음.신생아상태 : 만삭아 미숙아 ? 과숙아체중 3.2 kg 신장 cm 두위 cm특이사항 :? 수유상태 : 모유 ? 분유 기타이유식 종류 및 시기? 질병력 : 요로감염, 급성 신우신염? 입원력 및 수술력 : 2019.08. 본원 급성 신우신염? 특이 반응 : 태열 습진 천식약물 : 페니실린 아스피린 항생제 기타음식물동물5. 수분균형상태몸무게 변화변화 없음천 문-피부탄력성-점막상태-기타6. 배설상태? 배변습관 : 결합하여 기관지 평활근 세포막의 G-protein system을 통하여 adenyl cyclase 활성화와 이로 인한 세포내 c-AMP를 상승시키며 기도평활근을 이완시켜 기관지 확장작용을 나타냄β₂-항진제(= 교감신경자극제, 선택적 교감신경효능제 : 기관지 확장작용) → 속효성 β₂-항진제는 운동유발성 천식, 경증, 간혈성 천식, 급성처신발작 등 간헐적으로 꼭 필요할 경우에만 사용하도록 함중증의 급성천식(천식지속 상태의 치료) 통상요법으로 효과가 없는 만성 기관지경련의 처치하며, 이 약은 반드시 의사의 지시하에 흡입기나 분무기(Nebulizer)를 사용하여 투여해야 하며 주사해서는 안됨.어린이부루펜시럽(80mL)ibuprofen 1.6g(20mg/mL)총용량 : 5.50횟수(일) : 1PRN비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs*)로 분류된다. 염증, 발열, 통증을 일으키는 프로스타글란딘(prostaglandin)의 생성에 관여하는 효소인 사이클로옥시게나제 1과 2(COX-1, COX-2)를 억제하기 때문에 항염, 해열, 진통 작용을 나타냄.경구약은 단기 요법으로 외상 및 수술 후 통증성 부종이나 염증을 가라앉히는 목적으로 사용되며, 감기로 인한 발열 및 통증의 치료로도 사용된다. 골관절염, 류마티스 관절염 등 만성질환의 장기간 치료에도 사용, 외용제는 크림제로서 일반의약품인 3% 제제와 전문의약품인 5% 제제가 있다. 3% 제제는 여드름 치료에사용되며, 5% 제제는 습진, 피부염, 대상포진, 여드름 등의 치료에 사용.리리스정acetaminophen 0.3g, chlorzoxazone 0.25g총용량 : 2.50횟수(일) : 1PO1. 말초에서 통각 충동의 생성을 봉쇄하여 진통작용을 나타냄2. 시상하부의 열 조절 중추를 억제하여 해열작용을 나타냄3. 약한 항염 작용 : CNS에서 prostaglandin 합성 억제와 관련됨천식 발작, 혈소판 감소, 과립구 감소, 용혈성(적혈구 파괴성) 빈혈, 메트헤모글로빈혈증, 혈소판 기능 저하, 청색증, 과민반응(얼굴 부기,: 정상치보다 낮아 염증, 감염으로 인해 나타난 것으로 의심됨.Triglyceride(▼) : 정상치보다 낮아 영양불량으로 인해 나타난 것으로 의심됨.Total Bilirubin(▲) : 정상치보다 높아 용혈성빈혈로 인해 나타난 것으로 의심됨.Creatinine(Cr)(▼) : 정상치보다 낮지만 임상적 의의는 없음.Phosphorus(P)(▲) : 정상치보다 높아 신부전, Vit D 중독이 의심됨.CRP(▲) : 정상치에서 높아 염증성질환, 조직 파괴 또는 괴사, 감염증 등이 의심됨.Sodium(Na)(▼) : 정상치보다 낮아 설사, 구토 등으로 의심됨.Potassium(K)(▼) : 정상치보다 낮아 구토, 설사 등으로 의심됨.? Urine analysis항목정상범주결 과임상적 의의7/227/26colorstraw yello, 맑은색strawstrawSpecific gravity1.01~1.031.0201.015pH4.50 ~ 7.806.55.0NitriteNegativeNegative(-)Negative(-)ProteinNegativeNegative(-)Negative(-)Glucose0.00~0.00Negative(-)Negative(-)Ketone body0.00~0.00Negative(-)Negative(-)HemoglobinNegativeNegative(-)Negative(-)RBC0.00~4.001 ~ 4< 1WBC0.00~4.00< 1< 1EP cell남 : 0 ~ 1여 : 10개 이하< 1< 1Cast0.00~0.00--* 종합 의의전반적으로 urine의 color는 straw이며, 검사 결과로는 정상치에 속해있다.? 기타 : 초음파, 방사선 검사검사항목검사목적검사소견검사관련 간호/주의사항Chest X-ray흉부의 질환을 진단하는 가장 간단하고 기본적인 검사이며 기침, 혈액이 섞인 객담, 흉통, 흉부 외상, 감염, 가쁜 호흡 등의 흉부 증상이 있는 경우에 시행된다. 흉부 X-선 검사는 폐와 심장과 좌우 폐 사이에 있는 종격(mediastinum)/아이스크림 등은 기관의 표준 용량이나 용기에 있는 용량을 사용한다.)? 배설량 : 소변기에서 소변량을 측정하거나 소변을 눈금 있는 용기에 부어서 측정한다. 기저귀를 착용하는 소아는 기저귀의 무게를 달아 배설량을 추정하여 기록한다. 상처배액/흉관배액/구토/설사/혈액이나 장배액도 배설량으로 측정한다. 매 근무시간이 끝나기 전에 8시간마다 배설량을 계산하여 기롲기에 기록하고 밤번 간호사가 전체를 합하여 24시간의 섭취량과 배설량을 기록한다.(안동병원, 기본간호학 중재와 술기 p.429)2) 치료적 지시① 해열제, 항생제를 투약한다.? 발열 발생시 발열의 원인이 되는 질환에 대한 치료와 함께 적절한 해열제를 투여한다. 해열제의 복용은 감염 질환의 자연 경과에 영향을 끼치지 않으므로 특히, 만성 심폐 질환, 대사 질환, 열성 경련의 위험이 있는 환아의 경우에는 보존적 치료로써의 해열제 사용은 중요하다.? 흔히 소아에서 사용되는 해열제는 아세트아미노펜(acetaminophen), 아스피린(aspirin), 이부프로펜(ibuprofen), 기타 비스테로이드성항염제(NSAIDs) 등을 투여할 수 있다. 그러나 이 약물은 열소실작용을 하지만 열이 발생한 원인을 제거하지는 못한다.? 기타 비스테로이드성항염제(NSAIDs)과 아스피린(aspirin)은 인플루엔자 바이러스나 수두에 걸린 아동에게는 라이 증후군(Reye’s syndrome - 의식 소실 등의 뇌증 및 간효소 수치의 상승을 보이는 질환)을 일으킬 수 있기 때문에 권장하고 있지 않다.? 아세트아미노펜(Acetaminophen)은 4시간마다 10~15mg/kg씩 사용하면 큰 부작용을 일으키지 않으나 장기간 사용하면 신기능 장애가, 대량 복용하면 간기능 장애가 올 수 있다.? 이부프로펜(Ibuprofen)은 소화 불량, 위장 출혈, 신장 혈류 감소를 유발할 수 있으며, 드물게 무균 수막염, 간독성, 재생 불량 빈혈 등도 일으킬 수 있다. 39.2℃ 미만일 경우에는 5㎎/㎏, 39.2℃ 이상일 경우에는 10㎎/㎏를 투약하고0)
