IVH (intraventricular hemorrhage)케이스 스터디목차1. 문헌고찰(1) 정의와 원인(2) 증상(3) 진단(4) 치료(5) 합병증&예후2. 간호사정(1) 일반적 사항(2) 간호력(3) 신체사정(4) 진단적 검사 및 결과(5) I/O(6) 치료 및 경과기록3. 간호진단 목록 및 간호과정4. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰1. 정의와 원인뇌실내 출혈은 뇌실질 내에 일어나는 출혈 중 하나이다. IVH는 대략 고혈압(약 70%), 뇌동맥류(약20%), 뇌동정맥기형(약5%), 뇌종양(약3%), 전신성 출혈소인이 있는 경우(약2%)등으로서 주로 혈압이 높은 사람에게 많이 발생하는 고혈압성 뇌출혈이 대부분이다. 뇌실 내 일정 부분의 혈관 발달이 미숙해서 혈관이 매우 약한 상태인데 이 혈관을 통과하는 혈액의 압력이나 용량 등에 의해 혈관이 터져 발생한다.가장 많이 차지하는 고혈압이 장기간 지속되어 뇌혈관에 죽상경화증이 촉진되어 발생한다. 뇌실 혈관벽의 변화로 인해 약해진 혈관벽이 내압을 이겨내지 못하고 터져 출혈이 발생한다. 드물게 백혈병이나 재생불량성 빈혈 등의 혈액질환과 종양, 외상 등의 원인이 있다.grade증상Ⅰ단계출혈이 뇌실 벽에 국한된 경우Ⅱ단계출혈이 뇌실내에서만 있을 때Ⅲ단계출혈이 많아 뇌실이 팽창된 경우Ⅳ단계출혈이 뇌실을 넘어 뇌 조직안에도 생긴 경우2. 증상-?소량의 출혈이 있는 경우 : 아무런 증상이 없음(50%), 갑자기 창백해지거나 빈혈이 발생-?다량의 출혈이 있는 경우 : 경련, 빈혈, 사지가 늘어남 불규칙한 호흡1) 실어증과 구음장애- 감각실어증 : 언어이해능력의 장애소리를 듣기는 하나 소리와 관련된 상징적 의사소통을 이해하지 못한다. 언어에서 구음이나 문법은 정확하나 내용이 부적절하고 문어나 구어를 이해하는 능력에 장애가 와서 발생한다.- 운동실어증 : 언어구사 능력의 장애다른사람의 말은 이해하지만 실제 말을 하는 능력의 장애를 말한다. 무슨 말을 해야할 지는 알지만 소리를 말과 음절로 만들지 못한다. 언어표현이나 감각능력이 전혀 남아있부 음영을 제거하면 아주 선명한 뇌혈관 영상을 만들 수 있다. 뇌혈관 조영검사는 자기공명을 이용한 뇌혈관 검사법(MR angiography)이나 컴퓨터 단층촬영 뇌혈관 조영검사(CT angiography)와 달리 혈관 속에 도관, 철선 등과 같은 이물질을 넣는 침습적 검사이고, 이로 인한 합병증이 있을 수 있다는 단점은 있으나 뇌혈관 질환의 진단을 위한 가장 정확한 검사법이다.신경학적 증상이 있거나 컴퓨터 단층촬영(CT) 혹은 자기공명영상(MRI)에서 뇌혈관 질환이 의심되는 경우에 한하여 검사한다.4) 뇌초음파 촬영술뇌의 정중선 구조의 위치와 크기를 파악하고, 뇌부종이나 경막하출혈 및 경막외출혈로 인한 뇌구조물의 이동을 관찰할 수 있다.5) ?요추 천자요추 천자는 커다란 혈종이 있는 환자들에서 탈출증 증후군을 유발할 수도 있기 때문에 금기한다.4. 치료?1) 보존적 치료??초기에는 제일 문제되는 것이 혈압의 심한 변화에 의한 재출혈이므로 환자는 침상에서 조용히 절대안정을 취해야 되며, 두통이나 구토 등에 대한 증상 치료를 한다. 혈압안정제와 진통제, 진정제 등으로 환자를 절대 안정시킨다.뇌압상승으로 뇌가 압박을 받고 뇌부종이 발생하는 것을 막기위한 약물을 사용한다. 당류 코르티코이드 제제와 삼투성 이뇨제인 만니톨을 투여한다. 환자가 인공호흡기를 사용하는 경우 불안으로 인해 두 개내압을 상승시킬 우려가 있어 신경근육차단제를 사용한다.경련예방을 위해 항경련제를 사용하며 체온상승과 통증완화를 위해 타이레놀이나 아스피린 등을 사용한다. 발작 시 또는 환자의 안정상태를 유지하기 위해 진정제인 lorazepam(Ativan)을 투여하거나 뇌의 산소요구도를 줄이기 위한 혼수요법으로 penobarbital 제제를 투여하기도 한다.?2) 수술적 치료① 개두술(craniotomy)전신마취 후에 머리뼈를 크게 열고 뇌막을 절개한 후 뇌의 병변(혈종, 종양, 이물 등)을 제거하는 수술이다. 교통사고 후에 발생한 급성 경막외혈종, 급성 경막하혈종, 양이 많은 뇌실질내 출혈에 적용하는입실입원시 동반자남편입원일10.01(2) 간호력■현재력 : mental change, high BP, IVH■과거력a.질병력 : 고혈압, 당뇨, moderate ASb.사고력 : -c.수술 및 입원력: angina 10년전 아산병원에서 stent 수술d.투약력(최근투약상태): Asprin protect 100mg qd로 9/30까지 복용다이아벡스정 500mg (Metformin Hydrochloride) : Biguanide계 혈당강하제트라젠탁정 5mg (Linagliptin 5mg) 당뇨병 용제리피토정 20mg (Atrovastatin Clacium 21.69mg) : 고지혈증 치료제달라트렌정 6.25mg (Carvedilol 6.25mg) : 혈압강하제(3) 신체사정■활력징후입원 시 216/94mmHg-63회분-20회/분-35.5℃※인공심박동기 착용 :無, Intubation을 통해 O2 tip 5~10L유지중10/710/810/9mmHG회/분회/분℃mmHG회/분회/분℃mmHG회/분회/분℃8AM159/79811736.2147/74882136.4136/801022136.910AM116/68761836.0129/74952236.0147/74982037.112AM117/66691835.8152/79792036.2135/79962237.214PM132/66721735.8131/69802236.5141/761022437.616PM132/74792136.0143/75872136.3155/86982538.018PM132/69842035.8143/74751836.0133/79872237.620PM153/71842136.6130/69851736.0112/74952436.522PM123/59792036.5143/74842236.0118/77931837.324AM131/70872136.9152/69882636.2113/71812336.610/1010/1110/12mmHG회/분회/분℃mmHG회/분회/분℃mmHG회/분회/분℃10AM135/84901836.6159/83872036.검사결과참고치단위임상적 의의pH정상7.35~7.45pH▲: 알칼리증, 지속적 구토, 과호흡, 저칼륨혈증▼: 산증, 부전, 쇼크, 폐렴, 만성 폐질환PCO2정상35~45mmHg▲: 고이산화탄소혈증, 저호흡, 호흡성 산증▼: 저이산화탄소혈증, 과호흡, 호흡성 알칼리혈증PO256.485~100mmHg▲: 고산소혈증▼: 저산소혈증HCO3정상23.0~29.0mmol/L▲: 대사성알칼리증▼: 대사성산증, 호흡성 알칼리증SaO2정상95~100%▼: 혈액 내 산소 부족■ CBC(일반혈액검사)■ ABGA항목결과정상치임상적 의미WBC정상보다 높음▲4~11×10 ^{9}/L▲ 급성감염, 홍역, 외상, 악성종양, 순환장애▼ 세균감염, 골수 기능 저하Hb9.011.7~16g/dL▲ 만성 폐색성질환, 울혈성 심부전, 탈수 등▼ 갑상선기능항진증, 빈혈, 임신 등Hct25.839~48%▲ 탈수, 저하된 혈액량, 다혈구증, 심한화상▼ 급격한 혈액손실, 빈혈, 백혈병Platelet정상150~450×10{}^{3}/μL▲혈액질환(골수증식종양 등), 일부 경우 혈소판 부착능의 감소로 출혈경향, 혈전색전증, 장기손상▼출혈 위험성ESR70-100정도▲0~30mm/hr▲ 염증의 증가, 빈혈, 류마티스성 관절염등 감염위험성 소지함.■ 일반화학검사항목결과정상치임상적 의미T, Protein5.4▼5.8-8.1▼영양결핍, 수술 후, 화상, 단백질 소모성 장질환 또는 요로질환Albumin2.70▼3.1-5.2▲ 탈수, 운동▼ 선천성 저알부민혈증, CRF, 영양실조, Lukemia■ 혈액응고 검사항목결과정상치임상적 의미PT sec정상11.4~15.4sec지연 : 1、5、7、10인자감소, DIC, 간장애촉진 : 혈전 형성전단계(5) I/OI/O +100~+500정도 유지됨(6) 치료 및 경과기록수술명 : Extraventricular drainage insertion via Kocher’s point Lt좌측 Kocher’s point를 통한 뇌실외 배액 삽입*Kocher’s point은 뇌실내 카테터가 뇌척수액dl, Albumin3.5~5.2mg/dl, Osmolality 289-302mOsm/kgH2O)장기목표-대상자는 일반병동전환까지 팔과 손의 부종이 1+ (약 2mm) 이하로 감소된다.간호 계획 및 이론적 근거간호수행1. 4시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.(근거 : 활력징후 사정 결과는 대상자의 통증과 관련된 기본적인 정보를 제공한다.)1. v/s를 주기적으로 측정해 변화하는 값을 확인했다.BPPRRT10/1610:00110/80702336.614:00130/80652037.518:00130/70602036.610/1710:00150/90761936.214:00110/70702036.318:00120/80722036.310/1810:00130/80742036.714:00130/80712036.618:00130/80682036.22. 매 근무시마다 I/O를 측정한다(근거 : I/O 측정은 순환 체액량, 체액 이동과 관련된 체액균형을 파악하기 위함이다. 그 균형이 맞아야 하며 섭취량보다 배설량이 유의미하게 적을 시 체액축적을 의미한다.)2. 매 근무시마다 I/O를 측정하였다.Intake 섭취량Output 배설량총 I/O10/1627842570+21427222365+35721001800+30010/1731002700+40027842570+21427222365+35710/1826742540+13427602585+1753. 매근무시마다 edema의 부위, 정도를 사정한다.(근거 : 부종은 체액 축적의 특징적인 증상이며 주로 말초부터 시작된다. 부종이 있으면 피부 손상위험이 증가한다.)3. 매 근무시마다 부종의 부위와 정도를 등급으로 매겨 평가하였다.10/1610/1710/18부위손, 팔손, 팔손, 팔정도손 2+,팔: 2+손 2+,팔 1+손 2+,팔 1+4. 혈중 전해질, 일반혈액검사, 소변검사를 시행하고 결과를 확인한다.(근거 : 전해질, 특히 나트륨 수치는 체액 상태와 치료의 지표를 나타낸다.)4. 10/16, 10/18 처방에 따른 임상검사 수치를 확인하였다.였다.
성인간호학Ⅰ실습Case Study< Urinary tract infection >목차1. 서론2. 문헌고찰1) 정의2) 병태생리3) 진단4) 임상증상5) 치료 및 간호3 임상사례1) 일반적사항2) 진단적 검사3) 치료 계획4) 투약정보5) 간호과정4 참고문헌Ⅰ. 서론요로감염(Urinary tract infection)은 가장 흔한 병원 내 감염이며, 전 연령으로 걸릴 수 있는 흔한 질병이다. 감염이 되면 고열을 동반하고, 어린 환자들이 감당하기 힘들어 할 수 있는 정도의 검사를 진행해야 할 수도 있다. 더군다나 발병율이 높은 것에 비해 치료과정은 복잡할 수 있고, 치료기간은 길어질 수도 있으며, 신장 및 요로계에 심각한 상흔을 남길 수도 있게 되므로 적절한 시기에 효과적인 치료가 필요함을 고찰하려고 한다.Ⅱ. 문헌고찰 ? urinary tract infection1. 정의요로감염은 콩팥, 요관, 방광 및 전립샘 등 요로계의 미생물이 침입하여 염증 반응을 일으킨 것이다. 요로감염을 일으키기 쉬운 위험요소는 다음과 같다.위험요소내용소변 배설을 방해하는 요인·내적요인 : 결석, 요로계 종양, 요도 협착, ·전립선 비대증·외적요인 : 종양, 요로계 압박하는 섬유증(fibrosis)·요정체요인 : 신경성 방광을 포함한 배뇨근 수축력 저하구조적 문제·선천성 기형·샛길(누공) : 소변이 피부, 질, 항문으로 누출· 여성의 경우 요도가 짧고, 질과 항문에 가깝게 위치· 방관요관 역류요로계· 요로결석2. 병태생리1) 감염부위에 따른 분류(1) 하부요로감염 : 방광이하의 부위에 발생한 감염으로 방광염과 요도염이 있다. 요로감염 중 방광염이 가장 흔한형태의 감염이다.(2) 상부요로감염 : 콩팥과 요관에 발생한 감염을 상부요로감염이라고 한다. 신우신염, 콩팥농양, 콩팥결핵 등이 있다. 상부요로감염은 발열 등의 전신증상을 동반한다.2) 해부학적, 기능적에 따른 분류(1) 단순요로감염 : 건강한 비임신 성인여자에서 발생하는 경우를 단순요로감염이라 한다. 가장 흔한 형태의 요로감염이다.종류와 집락수를 확인한다. 감염증상이 있는대상자는 10,000CFU로도 요로감염 진단을 내리며, 보통 소변 내에 100,000CF가 있을 때 확진한다.혈액검사백혈구 수의 증가는 감염을 의미한다. 감염상태에서는 미성슥한 백혈구 숫자가 증가한다.방광경검사요로감염이 재발할 때 방광경검사를 실시한다. 검사 전에 패혈증 위험이 증가하지 않도록 항생제를 치료한다. 방광경검사에서 방광염의 원인이 되는 방광결석, 방광게실, 요도협착, 이물질 등의 문제를 찾을 수 있다.역행성신우조형술소변의 배출로 영상과 윤곽을 보여준다. 이 검사로 폐쇄부위가 기형, 역류여부 등을 초기에 확일 할 수 있다. 요관-방광-요관-신우 순서대로 X-선을 촬영을 하는 검사로 정맥신우조영술로 충분히 조영되지 않은 부위가 영상이 명확하지 않을 때 사용한다.4. 임상증상?흔한 임상증상- 빈뇨, 요절박, 배뇨곤란, 야뇨증, 혈뇨- 배뇨 시작 시 어려움 또는 주저(hesitancy)- 요실금, 요정체- 두덩뼈 상부(치골상부)의 통증이나 충만감(fullness)- 방광이 완전히 비워지지 않는 느낌- 뿌옇고 악취나는 소변- 요통(low back pain)?드문 임상증상-열, 오한, 구역, 구토, 권태감, 옆구리 통증(flank pain)?노인에게만 나타나는 비전형적 임상증상- 이유없이 잦은 낙상, 정신착란상태의 증가와 같은 모호한 증상이 유일한 증상일 수 있다.- 갑작스러운 실금 발생이나 실금악화가 초기 요로감염의 유일한 증상 일수 있다.- 비뇨기 증상이 전혀 없는 상태의 열, 빠른맥, 빠른 호흡, 저혈압 등이 요로계 패혈증의 증상 일 수 있다.- 식욕상실, 야뇨증, 배뇨곤란등이 흔한 증상이다.5. 치료 및 간호?치료 : 요로감염 진단 시 시행한 소변/혈액 배양검사는 결과가 보고 될 때 까지 약2~3일 소요된다. 원인균에 대한 내성검사결과 보고 전에 사용하는 항균제를 경험적 항균제라 일컬으며, 환자의 상태, 감염발생 환경등에 따라 가능성 높은 원인균과 내성양상을 예츠하여 항균제를 선택하게 된다. 가장흔한 지역사회 % 정도로 세균뇨의 빈도가 증가한다. 유치도뇨관을 지닌 대상자의 50%정도가 도뇨관 삽입 후 1주일 안에 감염이 시작한다.- 도뇨관의 폐쇄 배액시스템이 유지되도록 한다.- 소변의 흐름이 막히지 않도록 한다.- 소변의 수집주머니는 항상 방광보다 낮게 유지한다. (역류가능성)- 도뇨관을 자주 교체하는 것은 권장하지 않는다. 손상된 경우 교체한다.2. 충분한 안정과 수분섭취3. 감염의 징후와 증상(혼탁한 소변, 배뇨시 화끈감, 요절박, 빈뇨, 고열)을 알려주고 증상발생시 즉시 알리도록 교육4. 지속적인 관리에 대해 교육Ⅲ. 임상사례1. 일반적 사항《인적사항》이름 : 0000성별/나이 : F/69세등록번호 :ㅇㅇㅇㅇㅇㅇ입원일 : 0000센터 : 0000 진료 과 : 0000담당교수 : 000직업 : 무직가족 : 000 자녀 :000번호 0000입원경로 : 응급실입원방법 : 이동운반차도착시간 : 000입원 동기 : 8/29부터 fever, chilling 있어 ER을 통해 입원함.BP : 120/80 P : 72 R : 20 T :36.6키 : 155cm 몸무게 : 65kg진단코드 : 0000진단명 : Acute pyelonephritis과거 병력 : HTN(30년전,local), 고지혈증(10년전,local), 뇌졸중(5년전,local), 파킨슨(2년전,local)투약상태 : ■유 □무약물 : 고지혈증약(D,local), 파킨슨약(Tid,local)수술경험 : □유 ■무입원경험 : ■유 □무 (횟수 :１１회)국적 : 한국개인용품 : 틀니 : 상■ 하■혈당조절기 : □유 ■무《의식 및 정서 상태》지남력 : 사람 : 있음 장소 : 있음 시간 : 있음의식상태 : 명료정서상태 : 안정의사소통 : 원만《신체적 상태》순화기 장애 : □유 ■무호흡기 장애 : □유 ■무소화기 장애 : □유 ■무비뇨기 장애 : □유 ■무임신 여부 : □유 ■무통증 : ■유 □무 NRS : 4점 부위 : pelvis 양상 : 쑤심신경계 장애 : 마비 : □유 ■무신경근육 : 이상없음보조기구 : □유 뇨밥1500Kcal8/31조식당뇨밥1800Kcal9/1조식당뇨밥1820Kcal9/2중식당뇨밥1560Kcal■낙상위험평가구분척도배점1. 지난 3개월간 낙상경험있음25없음0?2. 이차진단(부진단)확정된 질병 2가지 이상있음15?없음03.보행보조가구를 잡고 보행30복발/지팡이/보행기 사용15?보조기 사용안함/침상안정/휠체어/간호사가 도와줌04.정맥수액요법/Heparin lock있음20?없음05.걸음걸이/이동장애가 있음20허약함10정상/침상안정/부동0?6.의식/정신상태자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊어버림15자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음0?※결과해석0-24점:낙상 위험성이 거의 없음 (No risk)25-50점:낙상 위험성이 낮음 (Low risk)51-125점: 낙상 위험성이 높음 (High risk)총점502. 진단적 검사《일반혈액검사》검사 항목명단위정상수치8/308/319/29/6임상적의의WBC10³/μL4,000~11,00016.21(▲6.21)14.77(▲3.77)7.59.12▲감염질환RBC106/μL4~5×1064.124.064.114Hgbg/dL12~1612.411.812.311.4Hct%37~4737.136.937.734.8MCVfL80~969090.991.791.6MCHpg27~3330.13030.1MCHCg/dL32~3633.432.032.732.8platele count10³/μL150,000~400,*************75neutrophil%40~7086.8(▲16.8)80.7(▲10.7)62.065.2▲스트레스, 급성화농성감염, 염증성장애Lymphocyte%19~409.0(▼10)11.9(▼7.1)26.423.5▼면역성결핍질환Monocyte%2~83.04.56.35.1Eosinophil%1~40.20.62.53.6Basophil%0.5~10.20.40.5ESRmm/hr9027(▼63)27(▼63)30(▼60)29(▼61)▼생명유지에 필요한 신기능 겨우 유지cholesterolmg/dl0~240175200196proteing/dl6.ny Rt. renal stone.- 4. 요검사 :검사항목명8/30blood+++WBC900/HPFbactertiaa few- 5. 혈액검사 :검사항목명8/30WBC16.21 (▲6.21)neutrophil86.8 (▲16.8)ESR72 (▲47)CRP99.5 (▲96.5)간호목표대상자는 퇴원시까지 통증을 호소하지 않는다.(NRS0점)대상자는 3일 이내에 통증이 감소되었다고 말로 표현한다.간호 계획 및 이론적 근거간호수행1. 통증의 위치, 강도, 양상을 사정한다.-> 지속적이고 강한 통증은 수술부위의 합병증을 암시한다. 적절한 통증 관리는 환자를 편안하게 한다.1. 주기적으로 NRS 척도를 측정하여 대상자의 통증을 사정하였다.시행일자통증도구위치강도양상빈도8/30NRSpelvis4쑤심간헐적8/31NRSpelvis3쑤심간헐적9/1NRSpelvis0--2. 4시간마다 활력징후를 사정한다.->활력징후 사정 결과는 대상자의 통증과 관련된 기본적인 정보를 제공한다.2. v/s를 주기적으로 측정해 변화하는 값을 확인했다.BPPRRT8/3010:07110/80702336.614:05130/80652037.518:00130/70602036.68/3110:00150/90761936.214:00110/70702036.318:00120/80722036.39/0110:00130/80742036.714:00130/80712036.618:00130/80682036.23. 필요 시 처방된 약물을 투여한다.->진통제는 중추신경계에서 통증 자극을 전달하는 신경전달물질의 분비를 억제하여 통증 지각이 감소되게 해준다.3. 의사의 처방에 따라 1회 1일 아침 식후 30분 후 마도파정, 시너젯이알서방정, 트리악손주사2g Type ll, 아스피린프로텍트정100mg, 트라젠타정, 로디엔정2.5mg, 칸데모어정16mg, 신일폴산정을 self PO 했다.4. 처방된 진통제 투여 후 약물의 효과를 관찰한다.->대상자 통증을 효과적으로 완화하기 위해 진통제를 투여하고, 약물요법으로 통증 완화 되었는지 확인하함이다.
