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$A+ 성인간호학 경비골골절 tibiofibular fracture 케이스$

A+ 성인간호학 경비골골절 tibiofibular fracture 케이스

사례보고서 자료수집▣ 대상자 정보성별 / 나이F / 54주진단명Rt.distal tibio-fibular fracture부진단명Localized edema수 술 명(1) CR/Ex-fix(2) Ex-fix remove&OR/IFc anatomical plateⅠ. 서론1. 선정 배경본 사례의 대상자는 우측 원위 경·비골 골절(Rt. distal tibio-fibular fracture)로 입원하여, 1차적으로 도수정복 및 외고정술(CR/Ex-fix)을 받은 뒤, 이후 외고정 제거 및 개방정복·내고정술(Ex-fix remove & OR/IF with anatomical plate)을 받은 54세 여성 환자이다. 하지 골절은 보행 및 일상생활에 직접적인 제한을 주며, 수술 후 감염, 지연유합, 심부정맥혈전증(DVT) 등 다양한 합병증 발생 위험이 높아 간호 관리의 중요성이 크다. 따라서 정형외과 병동에서 흔히 접할 수 있으면서도 복잡한 치료 과정을 거치는 질환으로서 임상적 의의가 크다.따라서 본 대상자를 선정함으로써, 하지 골절 환자의 수술 전후 간호 및 합병증 예방 관리를 체계적으로 학습하고, 환자의 경험을 반영한 환자 중심적 간호 중재의 필요성을 고찰하고자 한다.2. 자료수집 기간 및 방법1) 자료수집 기간 : 2025. 08. 11. ~ 2025. 08. 15.2)정보수집 방법환자 문진(○)보호자 면담(○)신체검진(○)의무기록(○)논문 검색(○)교재 참조(○)기 타( )Ⅱ. 본론A. 문헌고찰: 골절, Fracture1) 해부학적 구조와 기능(1) 해부학적 구조정강뼈(경골 ? Tibia)종아리뼈(비골 ? Fibula)위치- 무릎과 발목 사이, 넙다리뼈와 목말뼈 사이에 위치(종아리의 앞안쪽면)- 몸에서 두 번째로 큰 뼈- 무릎과 발목 사이, 넙다리뼈와 목말뼈 사이에 위치구조- 위관절면에는 반달과 넙다리뼈와 정강뼈 사이에 앞십자인대, 뒤십자인대, 곁인대등의 무릎 주요 인대가 붙는 부분을 제공- 뼈사이막을 포함한 정강종아리인대결합을 통해 단단히 붙어 있음. 체중전달서 나선을 이룬 것,- 대개 사지가 뒤틀리면서 외상을 입을 때 발생횡골절Transverse fracture- 골절선이 뼈 단면을 횡단한 경우로 골축과 수직을 형성(2) 골절의 증상골절의 원인, 부위, 정도, 종류, 그리고 다른 구조에 손상을 준 정도에 따라 다양한 증상이 나타난다. 일부의 골절은 거의 지각 증상 없이 방사선 소견으로만 발견된다.? 변형: 뼈의 모양이나 위치가 변하여 각이 생기거나 회전 및 단축이 있으며 뼈 윤곽의 변화와 눌림이 있다. 장골인 경우, 근육 경직이나 골절편의 중복으로 하지 길이가 단축된다.? 부종: 골절 부위의 장액성 체액 증가와 출혈로 인해 발생한다.? 점상출혈: 피하출혈이 원인이다.? 근육경련: 골절부 근육의 불수의적인 수축이 있다.? 압통: 촉진으로 파악한다.? 통증: 근육 경직, 골편의 중복, 연조직이나 근육의 손상이 원인이며 환자가 움직이거나 환부에 압력이 가해지면 더욱 심해진다.? 감각변화(저린감): 신경손상이 있을 때 저린감이나 감각이상이 있다.? 정상 기능 상실과 비정상적인 움직임: 통증이나 근육경직으로 인해 초래된다.? 염발음: 골절편이 부딪칠 때 서로 맞닿는 소리가 난다.? 쇼크: 심한 출혈을 동반할 때나 연조직 손상이 심할 때 올 수 있다.(3) 골절의 진단골절에 따른 여러 증상들을 신체 검진을 통하여 확인할 수 있다. 골절 부위를 움직였을 때 통증과 함께 골편의 마찰로 인해 발생하는 염발음(뼈가 서로 마찰되면서 생기는 소리)을 확인할 수도 있다. 신체검진 시 동반 손상의 가능성을 염두하고 이를 반드시 확인해야 한다.? X-ray- 필요에 따라 부위별로 방향과 각도를 달리하여 여러 장의 X선 촬영을 하여 골절 유무를 확인한다.? CT 검사- 골절의 양상을 보다 정확하게 관찰할 수 있고, 3차원 구성이 가능하여 치료 방침 설정에 도움이 된다.? MRI 검사- 골절과 동반된 연부 조직의 손상을 확인할 수 있는 장점이 있으며, 병적 골절이 의심될 때 동반 병소 관찰이 용이하다. 골주사 검사(bone scan)는 매우 복합골절 등에 적용내부고정- 나사, 막대기, 철판, 못, 핀을 이용하여 정복한 골절을 고정하는 방법, 고정에 사용되는 금속은 바이탈륨이나 바이탈륨 스테인리스 스틸로 이물질 반응이 거의 없음- 비수술적 치료가 실패했거나 불가능할 때 정복을 유지하기 위해 사용,- 엄격한 무균술을 준수하여 시행되며, 환자에게 수술 전 예방적 항생제 투여- 관절운동범위를 유지할 수 있고 견인장치만으로 치료하는 것보다 더 빨리 움직일 수 있으므로, 특히 고령의 환자에게 좋은 치료방법[골수강내 고정방법]- 장골의 골절 치료를 위해 골수강내에 철 막대나 스미스 피터슨 못 또는 스타인만 핀을 삽입- 전신마취 하에서 시행, 수술 후 절개 부위에 압박 드레싱을 하고, 평형성 현수대 견인장치를 하거나 석고붕대 적용[나사 고정방법]- 금속 압박판과 나사, 철사 등을 이용, 장골간부 골절 시 금속판을 대고 같은 금속으로 만들어진 나사로 골절부위를 고정- 고정기구는 골절 부위 위쪽을 절개하여 삽입, 수술 후에 부목을 일시적으로 사용하여 부종이 가라앉을 때까지 환부를 지지, 그 후에 석고붕대를 감음[수술용 스미스 피터슨 못 고정 방법]- 대퇴경부 골절을 내부적으로 고정하기 위해 수술용 못을 삽입. 대퇴경부의 골절은 노인에게 흔히 발생되어 장기적 침상안정에 따른 합병증 발생이 많으므로, 견고한 고정을 위해 못 고정 방법이 적용피부견인- 피부에 부착성 테이프를 적용하고 추를 연결함으로써 견인력을 적용하는 방법- 골절의 경우 수술하기 전에 부종 예방과 골절편의 고정을 위해 일시적으로 적용, 관절염 환자와 같이 관절 경축이 우려될 때 예방목적으로도 사용골격견인- 피부견인에 비하여 추의 무게가 무겁고 견인기간이 장기화될 때- 핀이나 철사를 직접 뼈에 삽입한 후 추를 연결하여 골편이 어긋나거나 겹치게 됨을 막아줄 뿐만 아니라 근육경련도 감소시킴석고붕대- 소석고를 재료로 만든 것, 환부를 고정하고 지지하여 외부자극으로부터 환부를 보호하기 위하여 사용되는 치료방법[재활]- 장기간의 고정시기를 지나 골절이 치유되면 노인에게 자주 사용되며, 부분적인 체중 부하가 필요한 사람과 불안정한 걸음을 걷는 대상자에게 유용하다. 지팡이는 골반이나 무릎에 가해지는 체중 부하를 감소시키기 위해 사용하는데, 지지의 폭을 넓게 해주고 균형을 유지하도록 도와준다. 대상자는 병변 부위 반대쪽에 지팡이를 놓아 아픈 다리에 체중이 가해지지 않도록 한다. 간호사는 목발을 사용하는 대상자가 안정된 자세로 걸음을 걷도록 돕는다. 보행 보조기구의 종류에 상관없이 안전에 주의해야 하며, 퇴원하기 전에 보행준비를 위한 운동을 충분히 연습하도록 계획한다.? 영양공급골절 후에는 대사 요구가 많이 증가한다. 활동이 제한되면 이화작용이 증가하여 세포 물질이 빠르게 파괴되므로 고칼슘혈증, 단백질 결핍과 질소 불균형 상태가 된다. 따라서, 골절의 치유를 위해서 하루 3000~4000kcal의 영양 섭취가 필요하고, 특히, 과일, 채소, 단백질, 비타민 등이 포함된 식사가 중요하다. 또한, 섬유소나 수분의 섭취로 활동 제한에 따른 변비를 예방할 수 있다. 뼈의 정상적인 복구 과정에 따라 철, 단백질, 비타민 요구가 높아지기 때문에 과일, 채소, 단백질, 비타민 등이 많은 식단으로 영양을 섭취하는 것이 좋다.B. Data collection(자료수집)▣ 간호력? 입원 날짜: 2025.08.06. ? 간호력 사정 날짜: 2025.08.06? 입원 시 정보 및 병력1) 활력징후: 혈압 130/80mmHg 체온 36.5℃ 맥박 79회/분 호흡 20회/분2) 신체계측: 체중 66kg 신장 162cm3) 입원동기와 주증상: 8월 6일 12시경 내리막길에서 우측으로 넘어진 후Rt. ankle pain 있어 본원 ER 내원하여 시행한 검사상 상기진단받고 익일 OP위해 입원함.4) 입원경로: ER, 눕는 차5) 과거병력, 투약력: C/S(25년전, LMC),hystrectomy(10년전, OO산부인과), 무좀약 복용중(1년전, LMC),HL(1년전, OO연합H)-PO tx.중, 간수치 높아 PO tx.중(1년전, LMC),C-arm 의한 빈혈, 납중독 등82~92fLMCH29.830.230.4?구상적혈구증, 유극적혈구증, 겸상적혈구빈혈 등철결핍빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 지중해빈혈 등27~31fLMCHC34.635.334.1?구상적혈구증, 유극적혈구증, 겸상적혈구빈혈 등철결핍빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 지중해빈혈 등32~36g/dLRDW-CV12.212.113.0?철결핍빈혈, 골수형성이상증후군, 적혈구 분절, 수혈 직후-12.2~14.6%PLT296230241? 골수증식종양백혈병과 같은 골수 질환, 골수암120~450 ?10^3㎕MPV10.010.49.8?골수증식종양, 면역혈소판감소자색반병(ITP), 골수형성이상증후군철결핍빈혈, 갑상선기능저하증9.1~12fLPDW11.112.410.2?철결핍빈혈, 골수형성이상증후군, 적혈구 분절,-9.8~15.2fLSeg. Neutro▲83.155.262.6? 폐렴, 수막염 등의 감염증, 혈액질환, 대사 질환항암제 복용시, 자가면역질환, 비장기능항진증, 패혈증,40~72%Seg. Eosino0.13.41.2? 알레르기, 피부염증, 기생충질환쿠싱증후군, 혈류 감염, 급성중독, 급성감염0~7%Seg. Baso0.10.20.2?백혈병, 혈액질환,알레르기급성과민반응, 감염0~2%Lym▼15.734.331.7?바이러스감염, 백혈병, 골수암루푸스, HIV 감염20~45%Mono▼1.06.94.3?감염, 염증질환, 자가면역질환, 혈액질환골수부전, 혈류감염4~12%CRP▲0.89▲1.590.04?(CRP 양성)세균감염증,류마티스열,악성종양 등-0~0.3ng/dLPCT0.300.240.24? ? 감염이나 조직손상으로 여러 세포에서 생성? 세균감염 후 2~6시간 내 빠르게 상승, 6~24시간 내 최고치? 패혈증의 조기진단에 이용, 항생제 치료에 대한 반응을 모니터링, 2차적 염증을 진단, 소아환자의 요로감염에서 신장감염을 진단하는데 도움0~0.499ng/mLESR▲391410? 감염성 질환, 만성염증성질환적혈구증가증, 겸상적혈구빈혈0~20mm/hr?Urine Anal(

의/약학| 2025.08.26| 24페이지| 2,500원| 조회(68)

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정신간호학 치료적 의사소통 케이스

Ⅰ. 간 호 력 조 사환자성명: 성별(남, 여)생년월일: 86. 00. 00. ( 37 세)병 실:진료과NP진료의입원일시2024. 02. 13. (HD 36일)보험유형건강보험입원형태자의입원( ) 동의입원( ) 보호의무자에 의한 입원( √ ) 기타( )1.일반정보1) 입원방법?? Ambulatory ? ER ? Wheel Chair? OPD ? Stretcher ? 기타2) 활력증상T 37.2 ℃ P 106 /min R 20 /minBP 92 / 69 ㎜HgWT 59.5 ㎏4. 신체적 이상가족력? 혼자 거주하며 친언니가 옆집에 거주 중? 아들(10살) 남편-직장문제로 경주에 거주? 부-어릴 때 사망? 모-행방불명, 친척 할머니가 키워줌2.개인정보결혼상태? 미혼 ● 기혼 ? 이혼 ? 별거? 사별 ? 재혼 ? 동거직업현재: 무직과거: 공장 제조업학력대학 졸업(2-3년)종교● 없음 ? 있음과거력? 2020년 ○병원 입원,○ 병원에서 각 하루씩 입원? 본원 마지막 2021년 9월 30일부터2021년 ○월 ○일까지 3회 입원응급시연락처고모 010-5○○○-○○0○(우선)남편 010-7○○○-4○○○입원시동반자남편, 언니그 외 의학적 질환? HTN ? DM ? Hepa ? Tb ? 없음3.병력〔입원동기 및 주증상〕? 발병시기 2020년, #4 입원? C.C: 환청, 망상, 불안, 흥분, 불면, 거부증? 촉발사건: (언니) 옆집에 살고 있다. 지난주부터 밤에 집에 망치 찧는 소리가 나더니 혼잣말을 계속하고 소리 지르기도 하고 잠을 안자고 밥도 안먹었다. 약 먹으라고 하니 욕을 퍼붓고 대문을 때리고, 빌린 돈 1조를 갚으라고 엉뚱한 소리하고 이웃의 머리를 때리고, 본인이 국정원에서 나왔다. 삼성, 정부가 어쩌고 하 면서 윤성환(삼성 라이온즈, 야구선수)이 자기를 기다리고 있다고 하고, 망치로 구급대원을 때리려고 하여(A&P) ○병동 보호 입원함.? 현병력: 상세불명의 조현병5. 일상생활정보식 욕? 좋음 ? 보통 ● 식욕부진기 호담배 ? 아니오 ● 예 ( 1 갑/1일)술 ? 아총체를 √표 하고 기술하세요.DSM-5 진단명(F209.) 상세불명의 조현병 Schizophrenia, unspecified.1) 전반적모습?? 외양: 정상, 개인위생과 환의 상태도 양호복도를 걸을 때 신발을 신지 않은 채 양말, 수면 양말 두 겹을 신은 채 걸어 다님. (Pt say, 슬리퍼를 신으면 발뒤꿈치가 딱딱하고 너무 아팠는데 수면양말만 신으니 전혀 아프지 않아서 그렇게 함) 화장은 입술만 바르며 돌아다니고 머리는 대부분 풀고 다니고 묶을 때면 옆으로 묶음.? 행동과 정신운동활동: 행동이 과다하고, 거부증 있음복도를 걸어 다니며 자신과 친밀하지 않다고 생각하는 사람을 계속 노려보는 모습 보임. 낮 동안 걷거나 책을 읽는 모습 보임.? 면담 태도: 라포가 형성된 몇 명과 한정적으로 대화를 나눔.자신이 관심있는 주제로 대화를 시도할 시 흥미로워 하며 말을 많이 함. 하지만 관심있는 주제 외에 대화를 시도할 시 주제를 돌리거나 대답을 잘 하지 않으며 의심이 많고 횡설수설함. 라포 형성이 되어야 인사를 받아주고 대화를 잘 할 수 있음.2) 정서장애? 무 ? 다행 ?? 흥분 ? 우울 ?? 불안? 무감동 ? 자기도취자신과 친밀한 관계인 사람이 성별이 다른 사람들과 대화를 나눌 시 매우 기분이 안 좋아지며 째려보고, 기분이 다운됨. 자신에게 관심을 가져주거나 친밀한 관계인 상대가 말을 걸어주면 다시 기분이 회복됨.3) 행동장애● 무 ? 과다 ? 저하 ? 보행장애? 기행증 ? 거부증 ? 마비 ? 경련4) 언어소통? 정상 ? 말더듬 ? 발음부전 ? 불가능함? 말많음 ? 침묵 ? 횡설수설 ? 논리정연횡설수설, 말이 많음. 자신이 관심 있는 내용을 이야기할 시 진지한 모습을 보임.5) 지각장애? 무 ? 환청 ? 환시 ? 환촉 ? 환미 ? 환취종종 누군가에게 답하듯이 혼잣말하는 모습 보임6) 사고장애? 무? 망상 (? 관계 ? 과대 ? 종교 ? 신체 ? 피해)? 두절 ? 강박사고 ? 건강염려증 ? 자폐적? 사고비약 ? 지리멸렬“이재용이랑 저랑은 친해서 여기서 꺼내줄 거에요인에게 있다고 봄.남자친구를 위해 일부러 꾸며낸 과장된 행동으로 입원을 했다고 얘기함. 운동선수인 남자친구가 자신이 운동선수의 아내로서 내조할 자격이 충분한지 시험하기 위해 퇴원시켜주지 않고 입원 기간을 연장하는 것이라 얘기함.Ⅲ. 치료적 의사소통술 적용 기록지[ 상황 ]TCI(기질 및 성격 검사, 성인용)기질원 점수T 점수백분율자극 추구416490위험 회피87사회적 민감성19상세 내용기질유형: Explosive(폭발적인): Borderline(경계적)? 충동적, 감정조절 불안정, 인간관계에서의 갈등이 잦을 수 있음? 즉흥적인 충동에 이끌려 행동하는 면이 있고, 성급한 행동을 보일 수 있음? 강렬한 감정을 여과 없이 표현, 다른 사람의 감정을 세심하게 배려하는 일에 서툰 모습 보임? 친밀한 관계 오래 유지하는 것이 힘들고, 대개 경우 애정, 분노가 뒤섞인 관계 맺는 편? 풍부한 감수성, 순발력을 지니고 있는 열정적, 자유분방한 사람? 상황변화에 따른 감정 변화의 폭이 큰 편, 자신의 감정을 강하게 표현하며 정열적인 느낌을 받음? 대상자에 대한 좋고, 싫음이 분명하고 비록 그것이 남 일이라고 생각하고, 크게 개의치 않음? 즉각적인 임기응변에 재주가 있고, 남들이 주저하는 일도 담담하게 행동함성격유형: Disorganized(비조직화적): schizotypal(분열형)? 말이나 생각이 체계적이거나 논리적이지 못하고 상상과 공강의 많음, 논리적이고 분석하고 사고하는 능력이 부족함? 신비주의적이거나 마술적인 사고(예: 육감, 텔레파시)를 보이는 경우 있음? 행동방식 다소 부적절하거나 특이하게 보일 수 있음? 타인에 대한 신뢰가 부족하여 다른 사람과 친밀한 정성적인 관계 형성못함? 타인에 대한 의심, 불신이 깊어질 때 불필요한 피해의식을 가지게 되는 경우가 있을 수 있음간호기록 Nursing record2/179:00투약 시 눈빛 날카롭고 혼잣말 자주하는 모습보여 행동양상 주의 관찰 중임.2/2014:20복도 걸으며 타 환우가 말하는 것에 대해 본인 욕 한다고 하며 꽂 하지 않고 간식 먹는 모습 보임.……3/2010:08김OOpt가 자기한테 “할매”라고 했다며 발끈하며 정말 싫다며 소리쳐 환자 분리 후 이야기하자“여자한테 나이가 얼마나 민감한 얘긴데, 지들은 젊으니까 좋겠지. 저는 싫거든요.”하며 다소 격양된 어조로 이야기해 정서적 지지함.3/2017:00특정 학생간호사가 자신을 위아래로 쳐다보며 계속 꼬라봐서 화가 나서 직원에게 알렸다며 그래서 이제는 조금 낫다고 하며 복도 열심히 걷는 모습 보임.3/20(수), 위와 같은 사건(간호기록 상 17:00)이 있고 난 직후 Hall을 걸으며 특정 학생간호사를 지속적으로 흘기는 모습 관찰됨. 간호사실을 찾아 간호사에게 화가 났다며 보고할 당시 숨을 가쁘게 쉬고 말을 쏟아내듯이 빠른 속도로 얘기하는 등 조금 격양된 모습 보였으나 저녁 식사 이후 한결 안정된 표정과 발걸음 관찰됨.그 후 같은 병실 환자 이OO님과 병실 내에서 대화하던 중, 이OO님께서 옆 침상에서 책을 보고 있던 이OO님(대상자)과 모두 함께 복도를 걸을 것을 제안하여 첫 번째 대화를 시도함.내용치료적 의사소통 기법SN“이OO님, 안녕하세요. 우리 어제도 봤죠? 저는 다음 주금요일까지 실습하는 학생간호사 OOO라고 합니다.”정보제공:신뢰를 형성하기 위함Pt.“(조금 떨떠름한 표정으로) 아…네…안녕하세요…”SN“어제는 자주색 상의를 입으셨는데 오늘은 보라색 상의를입으셨네요. 훨씬 더 얼굴이 화사하고 밝아보여요.보라색이 엄청 잘 어울리시네요!”탐구:라포형성을 위해 가벼운 일상이야기 나눔Pt.“(약간 밝아진 얼굴로 살짝 미소를 띄며) 아 진짜요?다른 학생썜도 그 얘기하던데…진짜 제가 보라색이 잘 받나봐요.”SN“여기 계신지는 오래되셨어요? 선O씨랑 얘기 나눠보고싶었는데, 드디어 대화해보네요.”개방형 질문:대상자 중심으로 대화를 이끌어과거력 사정Pt.“아 진짜요? 저랑요?(검지 손가락으로 본인을 가리키며가볍게 웃음) 아 저 지난달에 들어왔어요. 한 한 달?”SN“같은 병실 오OO님은 낮에 계속 주무시던데…이OO님은 어제 꼬라보잖아요…저번에도 그렇고.원래 마음에 안 들었어요.” (이 말을 하며 걸을 때 로비에 앉은그 학생간호사를 다시 한번 더 흘겨봄)SN“아, 그 학생간호사가 꼬라본다고 생각해서 화가 나셨군요.원래 마음에 안 들었다니… 다른 일이 있으셨나요?”? 반영:대상자의 경험, 사고, 감정을 인식해대상자에게 다시 전달? 개방형 질문:대상자가 다시 자신의 경험을얘기할 수 있도록 자극Pt.“(어이없다는 표정으로)아니… 쌤 들어봐요. 진짜 기분이나쁜가 안 나쁜가. 아니 월요일 아침마다 체중 잰단 말이에요?내가 그 전날에 간식을 조금 먹고 자서 붓기는 부었어. 근데그 학생이 체중계를 가지고 와서 체중을 쟀는데 60. 얼마가나온 거야. 내 몸무게 한번 쓱 보더니 (45도 각도로 먼 허공을쳐다보면서)‘쉬세요~‘카더니 그대로 가대?그때 진짜 기분 나빴는데 그것도 참았다니까?”SN“음...OO님 체중을 잴 때 그 학생간호사의 태도가 마음에안 들었었던 건가요? 제가 이해한 게 맞는지 좀 더 자세히 설명해주세요.”탐구:대상자가 주제에 대해 더 구체적으로 이야기 하도록 격려Pt.“아니 지는 말랐다 이거지. 내 체중이 웃긴가 일부러 허공보고 있는 것도 맘에 안들고. 무표정하게 들어와서 그렇게 나가는게 사람 무시하는 것도 아니고. 진짜 맘에 안 들어 하여튼.”SN“아 체중을 잴 때 무시당하는 듯한 느낌을 받아서 기분이안 좋으셨군요. 제가 이해한 게 맞나요?”명료화:대상자의 표현이 명확히 무엇인지확인하여 상호 간의 이해를 일치시킴Pt.“맞아요. 그러고 나서 제가 또 걷는데 지 오목 두면서 계속꼬라보더라고. 기분 나빠 진짜.”SN“그 학생간호사가 OO님을 노려본다고 느끼시는 군요.저한테 얘기해주셔서 감사해요.”수용:대상자의 표현을 대상자 입장에서받아들이는 것Pt.“아니에요. 이런 걸로 뭘.”SN“오늘은 밖에 바람이 많이 불어서 조금 춥더라구요.OO님께서도 창문 밖으로 바람이 많이 부는 거 혹시 보셨어요?”개방형 질문:라포형성을 위해 가벼운 일상이야기 나눔Pt.“아 여기 안에 있으니까 밖에 날씨가 표현

의/약학| 2024.09.21| 7페이지| 2,000원| 조회(177)

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사례보고서▣ 실습생 정보▣ 대상자 정보성별 / 나이F/91주진단명Complete AV block부진단명Complete AV block수 술 명Permanent Pacemaker InsertionⅠ. 서론1. 선정 배경입원 당일 내내 V/S check, BST를 하거나 말을 걸어도 잘 알아들으시고 곧잘 대답도 해주시던 대상자였는데, 간호사 선생님께서 IV Line을 잡는 데 실패한 순간 이후 심하게 몸부림치고 선생님들을 밀치고 소리를 지르기 시작해 많이 놀랐다. 너무 상반된 모습에 괜히 한 번 더 가서 살펴보고, EMR도 찾아보는 등 관심 가지게 되어 이번 사례보고서 대상자로 선정하였다.2. 자료수집 기간 및 방법1) 자료수집 기간 : 24.01.22.~24.01.26.2) 정보수집 방법환자 문진( )보호자 면담( )신체검진( )의무기록( √ )논문 검색( √ )교재 참조( √ )기 타( )Ⅱ. 본론A. 문헌고찰방실차단 Atrioventricular(AV) Block1. 정의 및 분류방실전도차단은 심방의 전기 자극이 방실 전도계의 병적인 불응 현상이나 절단에 의하여 심실로 전도되는 데에 장애가 생긴 현상을 말한다. 방실전도의 차단은 심방 내, 방실결절, His-Purkinje 계의 전도지연이나 차단으로 인하며, 히스속 전기도의 기록으로 차단 부위의 해부학적 위치를 판단할 수 있다. 일반적으로 상부 즉, 방실결절 부위에서 방실차단이 일어나면 예후가 좋고, 반대로 하부 즉, 히스속 이하에서 차단이 일어나면 예후는 불량하다.1) 1도 방실전도 장애 1st degree AV block: 심실로 향하는 전기 전도 지연전기자극이 심실에 모두 1:1로 전달되나 PR 간격이 0.20초를 초과하는 것으로 QRS군은 대부분 정상 모양이며, 예후도 양호하다. 방실전도의 지연이 있는 곳은 대부분 방실결절이다. 그러나 QRS폭이 넓은 경우 방실결절 아래에서 전도 지연이 일어나는 경향이 있으며, 고도의 방실전도 장애로 발전할 가능성도 있다.2) 2도 방실전도 장애 2nd degree A도 지연이 생기면서 PR interval이 약 0.2초 정도 지연2) 2도 방실전도 장애? 모비츠(Mobitz) I형 방실차단- AV node에서 지연이 점점 길어지다가 결국 QRS가 탈락- Wenchebach(베켄바흐) 현상: PR interval이 점차 늘어나다가 결국 QRS가 탈락하고 탈락 후 다시 PR interval이 짧아짐- P:QRS 비율이 3:2, 4:3, 5:4 패턴을 반복하여 Grouped beat라고도 함? 모비츠(Mobitz) II형 방실차단- 심전도 모니터상 P wave가 일정하고 PR interval이 일정하나 갑자기 QRS만 탈락, R과 R의 간격도 일정함3) 3도 방실차단(완전 방실전도 장애)- AV node, His bundle, Ventricle에서 자체 심박동이 이루어져 Junctional rhythm, Ventricular escape rhythm이 나타남- 모든 기외수축으로 심박동수가 20~40회/분으로 매우 불안정한 활력징후가 관찰됨3. 진단 및 치료적 중재: 심전도 검사(ECG)를 사용해 진단1) 1도 방실전도 장애- 정상 리듬과 거의 유사하며 특별한 치료가 필요하지 않음2) 2도 방실전도 장애? 모비츠(Mobitz) I형 방실차단- 항부정맥제(Beta blocker, Calcium channel blocker, Digoxin, Amiodarone 등)나 심근허혈과 같은 가역적인 이유가 원인 경우, 이런 원인을 교정하면 회복할 가능성이 있음- 무증상이거나 활력징후가 안정적이라면 치료가 요구되지 않음- 만약 심박동수가 더 느려지고 환자가 어지러움을 호소한다면 부교감 신경 차단제인 Atropine 투약 고려? 모비츠(Mobitz) II형 방실차단- 해부학적, 기능적인 문제로 심장의 전기가 차단되는 것으로 비가역적임- 수술이나 외상, 심근경색 휴유증, 구조적 기형, 심장의 염증 등이 원인이 되어 Bundle branch에서 Purkinje fibers 이하 시스템이 아예 구조적으로 단절되어 약물 투약에도 반응이 없음- Pers → S/P lapa. cholecystectomy6) 가족병력: 없음? 건강과 관련된 정보기관증상 및 징후추가사정일반상태체중변화, 허약감, 피로감, 발열, 발한, 오한피부피부색, 건조, 소양증, 발진, 궤양, 손톱 및 모발 변화, 탄력 저하창백한 얼굴색(pale skin color)머리외상, 두통눈시력, 안경, 렌즈, 통증, 동공OU 혼탁함, 눈물, 눈꼽 많음코후각, 외상, 염증, 비출혈, 분비물귀청력, 현훈(Vertigo), 이명(Tinnitus), 통증, 분비물청력 안 좋음, 최대한 귀 가까이 큰 소리의 단어 위주로 말해야 알아들음.구강미각, 혀 통증, 구강 건조, 잇몸출혈, 염증, 궤양, 충치, 의치의치(상, 하), 입안 점막과 입술 하얗게 갈라진 모습 관찰됨목연하곤란, 쉰 목소리, 림프결절, 갑상선 비대심장, 폐흉통, 심계항진, 호흡곤란, 기좌호흡, 기침, 객담부정맥위장관계식욕부진, 소화장애, 복부팽만, 오심, 구토, 토혈, 혈변, 흑색변, 설사, 변비, 황달식욕 괜찮으나 묽은 변 지속적으로 봄요로계배뇨장애, 배뇨시간 지연, 빈뇨, 긴박뇨, 다뇨, 핍뇨, 무뇨, 혈뇨, 농뇨근골격계근육통, 관절통, 발적, 부종, 위축, 강직, 기형상지 하지 근육 약함(ROM 거의 안됨)신경계뇌신경 장애, 운동장애, 신경장애, 두통, 경련, 실신지남력사람(+), 시간(+), 장소(+)의식상태명료, 혼돈, 반의식, 무의식간호정보조사지 작성 당시엔 alert했으나 CCU 입원 당일 오후부터 혼돈 관찰됨의사소통원만함, 불가능함, 언어장애정서상태안정, 불안, 슬픔, 우울, 분노초조한 얼굴로 주위 살피고 자꾸 두리번거림혈액계빈혈, 출혈, 멍기타Lt. arm save(d/t PPM)욕창 고위험군(15점)등, coccyx S1 10*10낙상 고위험군(35점)사지 근력이 약하고 능동적 ROM 어려움증상별 대응self voiding 어려움1/24 05:00 Fole catehter 삽입수액세트를 잡아 빼려 하고 몸부림침CCTV, 신체보호대(+)▣ 임상검사 자료? CBC & Differ빈혈, 지중해빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 납중독 등80~98fLMCH32.332.832.9? ? 적혈구 한 개에 포함된 혈색소 양의 평균 농도구상적혈구증, 유극적혈구증, 겸상적혈구빈혈 등철결핍빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 지중해빈혈 등27~33fLMCHC33.433.434.0? ? 적혈구 내 혈색소의 평균 농도구상적혈구증, 유극적혈구증, 겸상적혈구빈혈 등철결핍빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 지중해빈혈 등32~36g/dLRDW14.114.013.2? ? 적혈구들의 크기의 변이를 계산한 값? 빈혈과 골수형성이상증후군의 감별에 활용철결핍빈혈, 골수형성이상증후군, 적혈구 분절, 한냉응집소에 의한 적혈구 응집, 수혈 직후-11.5~15 %PLT88▼97▼81▼? ? 조직 손상시 지혈과 혈액응고에 중요한 역할골수증식종양백혈병과 같은 골수 질환, 골수암140~440?10^3㎕PCT0.09▼0.11▼0.10▼? ? 전체 혈액에서 혈소판이 차지하는 용적 백분율 값면역혈소판감소자색반병(ITP), 골수기능부전 등악성종양, 감염 등 반응성 혈소판증가증, 골수증식종양 등0.13~0.4%MPV14.9▲14.7▲13.3▲? ? 혈소판 한 개당 평균 용적, RBC의 MCV에 해당하는 지표골수증식종양, 면역혈소판감소자색반병(ITP), 골수형성이상증후군WisKott-Aldrich증후군, 비장기 항진증, 철결핍빈혈, 갑상선기능저하증 등8~12.5fLSeg. Neutro48.159.067.3? ? 세균/진균 감염에 대항폐렴, 수막염 등의 감염증, 혈액질환, 대사 질환, 쿠싱증후군, 심근경색,뇌출혈, 수술 후, 외상 시항암제 복용시, 자가면역질환, 방사선과다노출, 비장기능항진증, 패혈증, 알코올 남용, 결핵, 장티푸스, 요독증40~74%Seg. Eosino1.60.50.0? ? 인체 기생충 감염, 알러지 질환 시 세포성 매개 면역에 관여알레르기, 피부염증, 기생충질환, 다양한 감염, 골수질환쿠싱증후군, 혈류 감염, 급성중독, 급성감염0~7%Seg. Baso0.30.20.4? ? 신체 손상과 염증을2.211.6▼HCT33.8▼36.6▼34.1▼O15. [1/23~1/24] V/S구분1/231/249A12p3P6P9A12p3P6PBP121/81137/65144/62138/75128/75147/69145/66154/85HR*************11125142134RR*************019SpO₂98929594100939692BT36.236.836.636.636.436.636.736.8자료분류(Data clustering) 및 간호진단 목록(Nursing Diagnosis List)S5, O1, O2, O3, O9, O11, O14, O15#1. 심장기능 장애와 관련된 비효과적 말초조직 관류S1, S2, O5, O6, O10, O12, O13#2. 입원으로 인한 환경변화와 관련된 급성혼돈S1, S2, O1, O2, O4, O5, O6, O10, O14#3. 혼돈 및 관류 저하와 관련된 낙상 위험성S1, S3, O7, O8, O10, O12#4. 부동 및 억제대 적용과 관련된 피부 손상 위험성간호계획 및 중재(Nursing Plan by Priority & Implementation)#1. 심장기능 장애와 관련된 비효과적 말초조직 관류[단기목표] 대상자는 Permanent Pacemaker 삽입 후 8시간 안에 맥박수가 60~100회/분 범위이다.[장기목표] 대상자는 병동 전실 전까지 Hb 수치가 5g/dL 이상 증가한다.1. 주기적으로 대상자의 활력징후를 측정한다. 활력징후가 불안정한 동안에는 더 자주 측정한다. ? hourly V/S check2. 지속적으로 SPO2를 모니터링한다. (정상치: 95~100%) ? hourly V/S check3. 혈액검사 상의 헤모글로빈(Hb), 헤마토크릿(Hct) 수치를 확인한다. ? 매일 CBC & Differential Count 처방됨4. 대상자의 말초 부위 피부, 점막 부위가 창백한지 청색증 여부를 사정한다. ? duty마다 2번씩 care 수행함5. 의식변화, 어지러움, 심계항진 등 조직 관류 저하와 관둔다.

의/약학| 2024.09.21| 18페이지| 2,500원| 조회(283)

중환자실, 심장, CCU, 급성혼돈, 비효과적말초조직관류

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여성 자간전증 전자간증 preeclampsia 케이스

[여성건강간호학 실습 사례보고서]▣ 사례연구1. 임산부 간호사정1) 일반적 정보이름 : 결혼: 유○ / 무 나이 : 32직업 : 회사원 교육정도 : 대졸 경제적 상태: 상 중 ○ 하2) 신체사정체중 : 임신 전 52 kg 임신 중 64 kg 신장 : 161 cm활력징후 : 체온 36.5 ℃ 맥박 72 회/min호흡 20 회/분 혈압 170/90 mmHg SpO₂ 99 %혈액형 : A Rh: +Nausea □ Vomiting □ Headache ? Dizziness □Visual disturbance □ Abdominal pain □ Pruritus □Edema ? ( 하지 1+, 발등 2+ ) Vaginal Bleeding □ Leukorrhea □ ( )* 태아심박동수 : 135 bpm* 임신중약물복용 : 유○/무* 최종음식물섭취: 2024/02/13 11:00AM3) 산과력(1) G 1 T 0 P 0 A(자연 0 인공 0 )L 0(2) 현재 임신주수 24주 5일 EDC 2024/05/30(목)4) 수유계획: 해당없음5) 현재력고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 악성종양 □ 결핵 □ 간질환 □ 호흡기질환 □관절염 □ 혈액질환 □ 기타( )Allergy 유무 : 유/ 무○흡연정보: 비흡연입원동기 : Nulli 24+5wks된 산모로 ○○의료원 ANC상 기형아 2차 신경관결손 고위험군 → 정밀 초음파n-s.(임당 미시행), 2/10(토) 9:00AM 자가에서 BP 140대 이상, 하지부종으로 ○○의료원 visit상 큰 병원 권유받아 ER통해 adm.< 현재 건강상태 >식사 : 문제없음 / 있음 / 있다면수면 : 문제없음 / 있음 / 있다면배뇨 : 문제없음 / 있음 / 있다면배변 : 문제없음 / 있음 / 있다면정서 상태 : 문제없음 / 있음 / 있다면 약한 불안기타( )6) 과거력 : 해당없음고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 악성종양 □ 결핵 □ 간질환 □ 호흡기질환 □관절염 □ 혈액질환 □ 기타( )7) 가족력 : 부(고혈압)8) 임상검사? CBC & Differen암40~52%MCV95.6▲? ? 적혈구 한 개당 평균 용적거대적혈모구비혈, 골수형성이상증후군, 알코올성 간질환, 비장 기능 감소, 재생불량빈혈철결핍빈혈, 지중해빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 납중독 등77.7~93.7fLMCH32.0? ? 적혈구 한 개에 포함된 혈색소 양의 평균 농도구상적혈구증, 유극적혈구증, 겸상적혈구빈혈 등철결핍빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 지중해빈혈 등27~33fLMCHC33.4? ? 적혈구 내 혈색소의 평균 농도구상적혈구증, 유극적혈구증, 겸상적혈구빈혈 등철결핍빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 지중해빈혈 등32~36g/dLRDW15.0▲? ? 적혈구들의 크기의 변이를 계산한 값? 빈혈과 골수형성이상증후군의 감별에 활용철결핍빈혈, 골수형성이상증후군, 적혈구 분절, 한냉응집소에 의한 적혈구 응집, 수혈 직후-11.5~14.7 %PLT228? ? 조직 손상시 지혈과 혈액응고에 중요한 역할골수증식종양백혈병과 같은 골수 질환, 골수암140~440?10^3㎕PDW17.2▲? ? 적혈구들의 크기의 변이를계산한 값철결핍빈혈, 골수형성이상증후군, 적혈구 분절, 한냉응집소에 의한 적혈구 응집, 수혈 직후-9.8~16.2fLPCT0.20? ? 전체 혈액에서 혈소판이 차지하는 용적 백분율 값면역혈소판감소자색반병(ITP), 골수기능부전 등악성종양, 감염 등 반응성 혈소판증가증, 골수증식종양 등0.13~0.4%MPV8.8? ? 혈소판 한 개당 평균 용적, RBC의 MCV에 해당하는 지표골수증식종양, 면역혈소판감소자색반병(ITP), 골수형성이상증후군WisKott-Aldrich증후군, 비장기 항진증, 철결핍빈혈, 갑상선기능저하증 등8~12.5fLMDW20.44▲? ? RDW와 유사한 개념, 적혈구의 크기 변동을 나타냄호중구 증가증: 급성 출혈, 용혈, 악성 종양, 세균 감염증, 대사질환, 골수증식성 질환호중구 감소증: 자가면역성 질환, 영아 유전성, 만성 특발성, 주기성 감소증, 중증의 세균 또는 바이러스 감염증≤20Seg. Neutro78.2▲? ? 세균/진균 감염 등에 의한 조직파괴 또는 혈장단백 이상을 반영감염성 질환, 만성염증성질환, 빈혈, 고지혈증, 종양적혈구증가증, 겸상적혈구빈혈, 구상적혈구증0~20mm/hrNT-proBNP387.3▲? 혈류 과부하에 반응하여 체내 Na+, 체액 배설을 증가시킴? BNP, NT-proBNP는 울혈성심부전의 진단, 정도 및 예후, 치료의 반응 정도 평가, 심근경색 이후 장기적 예후 평가, 심부전의 위험도가 높은 환자의 선별 등에 이용▲증가: 심부전≤125.0pg/mL?Urine Analysis구분임상결과임상적 의미정상범위2/13 13:25설명▲증가▼감소ColorYellow? 소변의 색- 갈색~적색: 혈액이 존재- 황색/녹색: 담즙이 존재- 유백색: 지방, 농, 세균이 많이 섞여있음LT.YellowClarityclear? 소변의 혼탁도- 혼탁: 인산염이나 요산염 존재 시 침전이 있거나 지방, 농, 세균, 상피세포가 많이 섞여 있는 경우ClearOccult Blood- neg? ? 소변 속 Hb이 섞여있는지 조사출혈성 방광염, 요로 결석, 신염,신장 및 방광의 종양- neg mg/dLBillirubin- neg? ? 적혈구가 간에서 분해될 때 만들어지는담즙색소황달, 간기능 장애, 담도폐색- neg mg/dLUrobilinogen- neg? ? 빌리루빈이 장에서 재흡수, 간에서 재이용되는 과정에서 생성(일부는 소변으로 배설)간기능장애, 용혈성 빈혈, 과로- ~± neg mg/dLKetone Body- neg? ? 지방을 에너지원으로 사용 후 발생되는 대사산물당뇨병 의심, 공복- neg mg/dLProtein3+▲? ? 소변 속의 단백질 유무와 양신장질환, 신부전, 과로, 당뇨병 신증, 요로감염증, 생리적 단백뇨- ~ ± mg/dLNitrite- neg? 질산환원효소를 생산하는 세균 감염 시 검출방광염, 요로감염- negGlucose- neg? ? 소변 속당의 유무와 양당뇨병, 신성 당뇨, 췌장염, 뇌출혈,임신, 갑상선 기능 항진증- neg mg/dLpH6.0? ? 소변의 산성, 알칼리 감별▲증가: 신우신염, 방광염, 당뇨병신증, 심부전, 용혈성질환, 교원병 발열, 과로, 중독성 질환50.0~80.0mg/dLProtein excretion/day2369.0▲1502.3▲? 일일 단백질 배출량▲증가: 사구체신염, 신증후군, 당뇨병신증, 고혈압, 단백질 대사 이상 등과 관련50.0~80.0mg/day?Spot urineTotal protein400.3▲27.0▲? 단일 소변 샘플, 주로 아침 첫 소변을 이용하여 측정하며 24시간 소변 단백뇨를 추정하기에 신뢰도가 높은 방법▲증가: 신장질환, 신부전, 과로, 당뇨병 신증, 요로감염증, 생리적 단백뇨6.0~20.0mg/dL?Biochemistry구분임상결과임상적 의미정상범위2/1312:56설명▲증가▼감소Sodium(serum)138? Sodium, 나트륨? 산-염기 균형, 물균형, 물 중독 및 탈수를 평가수분결핍, 쿠싱증후군, 요붕증, 원발성 알도스테론증 등고지혈증, 고단백증, 고혈당, 에디슨병, 저알도스테론증135~145mEq/LPotassium(serum)4.2? Potassium, 칼륨? 체액의 양을 조절하고 안정적인 산-염기 균형 유지에 관여신장질환, 장기손상, 감염, 당뇨, 탈수설사, 구토, 원발성 알도스테론증, 투약3.5~5.5mEq/LGlucose 정량69▼? 포도당(glucose)검사는 혈당을 평가하기 위해 이용- Normal: 70~99- Impaired fasting glucose: 100~125- Diabetes (fasting): ≥ 12674~99mg/dLBUN12.2? Urea는 단백질과 아미노산의 최종 대사산물? 혈청 크레아티닌 검사와 함께 신장 기능의 평가신부전, 간경변,요독증, 악성종양임신, 저단백식,간부전, 요붕증9~23 mg/dLCreatinine0.64? 근육의 대사산물? 신장의 배설기능과 관련이 있어 신장질환의 진단, 치료, 모니터링, 신장 배설 약물의 용량 조정 및 신장이식을 받은 환자 등에서 이용신장기능장애,신부전, 울혈성심부전,말단비대증임신, 근이영양증,요.2 g/dLAlbumin3.6? 간에서 생성되는 단백질? 교질삼투압 생성, 조직에 영양 공급(수송 역할)? 총단백 검사와 함께 다양한 질환의 병태 생리를 파악하고 진단하는데 이용급성탈수증선천성 저알부민혈증,염증질환, 간질환,신증후군, 영양불량3.2~4.8 g/dLGlobulin(Tb-Alb)2.6? 알부민을 제외한 혈액 내 단백질의 집합체? 영양평가, 간, 신장질환 및 다양한 질환의 선별 및 진단에 도움광범위한 감염증, 염증질환, 종양 등혈장량 증가(혈액량에 의한 희석), 영양결핍, 흡수부전, 호르몬제 투약 등-A/G ratio1.4? 알부민과 글로불린의 양적 비율로, 여러 가지 질환의 병태 생리를 파악영양과다, 항체결핍,글로불린이 감소하는백혈병이나 유전적 결함글로불린 증가,영양불량, 흡수장애,간경변, 신장 질환1.3~2.2LDH257▲? 젖산 탈수소 효소? 심장, 간, 근육, 신장, 폐 및 혈액 세포에서 높게 관찰? 다양한 장기의 질환 및 악성종양의 진단 및 치료 모니터링에 이용급·만성 간염, 간괴사, 심근경색, 악성종양, 백혈병, 신질환, 거대적혈모구빈혈, 임신, 뇌혈관장애 등X-ray radiation, LDH의 H소단위의 유전성 결손 및 보인자(상염색체 열성유전), 면역억제제 투여 등120~246U/L?Thyroid Fuction Test구분임상결과임상적 의미정상범위2/13 12:56설명▲증가▼감소T₃1.58? ? 갑상선 기능을 확인하기 위함갑상선기능항진증, 아급성갑상선염 초기, 무통성갑상선염 초기갑상선기능저하증0.81~1.97ng/mLFreeT₄1.000.89~1.8ng/dLTSH3.60? ? TSH는 갑상선호르몬의 분비를 촉진하며, 갑상선 호르몬은 역으로 TSH의 분비를 억제원발성갑상선기능저하증,TSH 생성종양갑상선기능항진증0.3~4.0mIU/L?Hemostatic laboratory구분임상결과임상적 의미정상범위2/13 12:56설명▲연장▼단축Prothrombintime(sec)9.0▼외인계와 공통경로에 관여하는 응고인자(Ⅰ, Ⅱ, Ⅴ, Ⅶ, Ⅹ)g(

의/약학| 2024.09.21| 24페이지| 2,500원| 조회(637)

여성, 여성간호학, Preeclampsia, 자간전증, 전자간증

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A+ 받은 아동간호학 폐렴 Pneumonia 케이스

사례보고서(임상사례-아동)환아 성별남환아 나이3년 7개월진료과소아청소년과진단명상세불명의 기관지폐렴Ⅰ. 문헌고찰1. 질병명폐렴 Pneumonia정상 폐원인균폐렴2. 질병의정의및특성? 폐실질 조직의 급성 염증, 영아나 유아 초기에 흔히 발생(저개발국가의 사망률과 관련있음)? 폐렴은 원발성으로 발생하거나 다른 질병의 합병증으로 발생? 구분발생부위대엽성 폐렴(한 엽의 전부 또는 일부), 기관지폐렴/소엽성 폐렴(말초기관지와 그 주위 소엽), 간질성 폐렴(폐포벽, 기관지 주위와 소엽간의 조직)원인요소바이러스성 폐렴, 원발성 비정형성 폐렴(mycoplasma성 폐렴), 세균성 폐렴임상증상원인 물질, 연령, 건강상태, 병변의 정도, 기관지와 세기관지의 폐쇄 정도에 따라3. 질병의원인(1) 바이러스성 폐렴(viral pneumonia)- 아동의 모든 연령층에서 세균성 폐렴보다 빈번- 주로 respiratory syncytial virus(RSV), rhinovirus, adenovirus 등(2) 원발성 비정형성 폐렴(primary atypial pneumonia)- mycoplasma pneumoniae에 의해 5~12세 사이의 아동에게 가장 많이 발생- 주로 가을, 겨울에 밀집된 생활 환경 속에서 호발(3) 세균성 폐렴(bacterial pneumonia)- 일반적으로 상기도의 바이러스 감염이 선행된 후 갑자기 시작신생아pneumococcus, group A streptococcus, staphylococcus,enteric bacilli, chlamydia유아(3-5세)pneumococcus, M.catarrhalis staphylococcus, group A streptococci학령전기(5세 이후)mycoloplasma pneumoniae, pneumococcus- Haemophilus influenza type b(Hib)는 Hib 백신 덕분에 감염이 감소됨4. 질병의병태생리병원체가 ?기침반사, 점액 섬모활동, 폐포 대식세포의 포식작용, 염증반응, 면역 반응을 유발10 월 21 일 17 시 00 분?생년월일： 2020 년 03 월 13 일, ①월령： 3 년 7 개월?성 별：남 ○ 여?진 료 과 : 소아청소년과【일반적 특성】(1) 현재 생활상태?가족관계상 특이사항 없음?동거가족：부모 ○ 조부모 부모의 형제 아기 돌보는 이 기타?가계도(가족 질병유무는 가계도에 표시)예) 심장병, 고혈압, 당뇨, 신질환, 뇌졸중(stroke), 암, 결핵, 관절염, 출생 시 이상, 유전적 질병, 두통, 정신질환?아기를 돌보는데 정규적으로 도와주는 사람이 있는가：예 ○ 아니오?집에서 주로 아기를 돌보는 사람엄마 ○ 아빠 시부모 친정부모 동거 양육도우미비동거 양육도우미 ○ 기타(맞벌이 가정으로 주로 평일엔 외할머니가, 주말엔 부모님이 육아를 전담,일란성 쌍둥이 형제가 있어 오전엔 어머니께서, 오후에는 외할머니께서 오셔서 간병 중)?부모가 필수적인 간호내용을 기꺼이 배우려고 하는가：예 ○ 아니오 배울 수 있는가：예 ○ 아니오?간호제공자： 김ㅈㅎ / 김ㅇㅅ 환자와의 관계 어머니 / 외할머니(2) 환경?사고경험：화상 ■무 □유 중독 ■무 □유 질식 ■무 □유타박 및 자상(장난감) ■무 □유 기타?학교생활： 현재 어린이집 5세반에 재원 중?경제상태： 양호?후원기관： 해당 없음(3) 발달?기질 및 성격： 겉으로 보기에는 말이 없고 차분해보이나, 집에선 쌍둥이 형제와 함께 놀며말도 많고 상당히 활발한 편?정서상태：외롭고 절망적인 태도 ■무 □유그룹참여 저조 ■무 □유활동에 대한 관심 결여 ■무 □유공격적 행동을 보임 ■무 □유초조해 함 ■무 □유(4) 수면양상 일주일에 2번 정도는 자다가 심하게 울거나 아빠를 찾음, 수면/기상 시간은 비교적 일정한 편 수면시간：밤 10:30(오전 8시쯤 기상) 낮 X소등 ■유 □무(암막 커튼 사용) 소음：□유 ■무(5) ②배변습관 0.5 회/일(거의 이틀에 한 번, 배변 초반엔 조금 둥글고 딱딱한 변으로 시작해 무른 변이 나온다고 함. 배변시 양은 많아보이나 정확하게 재본 적이 없다고 함. 가정에서 변 볼 때마다 우는 경펜 ?BT: 37.8℃20:00BT: 37.3℃?기침, 가래가 자주 있고 콧물이 많이 넘어가서 석션함(R: 소량)식이량 양호?금일 배변 없음23:00간호사 순회함발열 없음, ?수면 시 기침 간간이 함10/22(일)06:00간호사 순회함기침 간간이 하고 맑은 콧물 있음경과 조금은 호전되거나 비슷하게 보임발열 없음08:00기침 몰아서 간간이 하고 인후통 호소 없음콧물 잔재함흡입 치료와 nasal 석션함12:30낮 동안 기침 덜함. 최소 2일 이상 더 치료하기로 함.15:30간호사 순회함발열 없음. 기침, 가래 한 번씩 함19:00발열 없음. 기침, 가래 한 번씩 함.콧물과 코막힘 있음?재채기 한 번 하면 다량의 콧물이 나옴식이섭취 양호함정상변 소량 1회함22:30간호사 순회함발열없이 수면함10/23(월)06:00간호사 순회함?IV site 부어 remove함전날보다 기침, 가래 모두 줄었다 함. 발열 없음.08:00코막힘 잔재함. 기침 간간이 한번씩 함.등 타진, 흡입치료 격려함보호자(모): 회진시까지 수액 재주입 거부함09:40nasal 석션함. 걸쭉한 콧물이 보통량 정도 흡인됨.10:00가래 있음주사 새로 ? 수퍼픽스, regulator 사용15:00간호사 순회함?코를 많이 훌쩍여서 nasal 석션함. 끈적하고 진득한 콧물이 중량으로 outBT: 37.6℃G-condition obs.18:00?BT: 38.1℃PRN 세토펜 투여함20:00?가래, 기침 한 번씩 있고 콧물 잔재함식이 섭취 양호함금일 대변 없음20:10?가래와 많은 기침 있어 석션함. 진득한 콧물 다량 흡인됨.22:00간호사 순회함특이 호소 없이 수면함10/24(화)06:00간호사 순회함밤동안 기침, 가래, 콧물, 코막힘 없이 잘 잠?2일간 배변 없음08:00미열 있음. 가래 기침 한 번씩 함.?시퍼렇고 끈적한 콧물이 관찰되어 석션함등 타진 수행하고 격려함수액 유지함11:00식이 섭취량이 적어 영양제 주입 원함비급여 설명하였고 아르믹스 연결함13:00가래 기침 간간이 있음15:00BT: 37.4℃ronavirus 229E PCRNegativeCoronavirus NL63 PCRNegativeCoronavirus OC43 PCRNegativeInfluenza A PCRNegativeInfluenza B PCRNegativeMetapneumovirus PCRNegativeParainfluenza 1 PCRNegativeParainfluenza 2 PCRNegativeParainfluenza 3 PCRNegative?Rhinovirus A/B/C PCRPositiveRSV A PCRNegativeRSV B PCRNegativeBocavirus PCRNegativeEnterovirus PCRNegativeInfluenza A virus(Flu A-H1) PCRNegativeInfluenza A virus(Flu A-H1 pdm09) PCRNegativeInfluenza A virus(Flu A-H3) PCRNegativeParainfluenza virus 4(PIV4) PCRNegative폐렴 원인균 선별검사Mycoplasma pneumoniaeNegative? 세균성폐렴 및 호흡기 질환의 원인균 진단 목적* Haemophilus influenzae: 잠복기는 2~4일로 기침이나 재채기를 할 때 분비되는 호흡기 비말에 의해서 상기도를 통해 전파Legionella pneumophilaNegativeStreptococcus pneumoniaeNegative?Haemophilus influenzaePositiveBordetella pertussisNegativeChlamydia pneumoniaeNegativeM.pneumoniae A2063G mutationN/AM.pneumoniae A2064GmutationN/ABordetella para pertussisNegativeSARS-COV-2 항원검사NegativeCOVID-19 진단을 위한 보조적 검사Mycoplasma pneumoniaeIgM-정밀면역검사Negative(0.80)Mycoplasma pneumo부위(조직 손상 위험)10/2408:00등 타진 수행하고 격려함10/2506:00밤동안 기침, 가래없이 잘 잤다 함. 콧물, 코막힘 없음.3) 수술: 해당없음5. Nursing Progress1) ‘Nursing Problem List’ 기록지간호문제연번간호문제 내용문제요약History taking①월령: 3년 7개월? 낙상 위험? 불안? 지식 부족②배변습관: 0.5회/일(거의 이틀에 한 번)변비③숨 쉴 때 색색거리는 소리를 많이 내고, 가만히 있을 때 자세를 이리저리 뒤척이며 가끔 불안해함? 비효율적 호흡양상? 비효율적 기도청결④C.C: fever(37.7℃)발열⑤C.C: coughing,기침⑥C.C: rhinorrhea비효과적 기도청결⑦C.C: sputum비효과적 기도청결⑧숨소리가 거칠고 끙끙 앓는 모습? 비효율적 호흡양상? 발열⑨분비물(+): Sputum - 진득한 다량의 가래비효과적 기도청결⑩분비물(+): rhinorrhea ? 소량의 맑은 콧물비효과적 기도청결⑪가끔 환아가 보호자에게 “목이 아파”라고 말함급성통증⑫목 쉰소리 hoarseness(+): 완전히 쉬지는 않았으나 평소보다 잠긴 목소리급성통증⑬호흡 시 호흡보조근 사용(+)비효율적 호흡양상⑭변비(+)변비Progress note⑮fever f3d발열?coughing, sputum ++ 심해짐비효과적 기도청결?coarse, B.S, grunting +, stridor +비효과적 기도청결Nursing note?Hx: 10/19부터 C.C있어 adm.피로?OPD IV start? 피부 손상? 감염 위험? 낙상 위험?innofuser, 암보드, 고정용 밴드 사용함? 피부통합성 장애? 낙상 위험?BT: 37.8℃발열?기침, 가래가 자주 있고 콧물이 많이 넘어가서 석션함(R: 소량)비효과적 기도청결?금일 배변 없음변비?수면 시 기침 간간이 함비효과적 기도청결?재채기 한 번 하면 다량의 콧물이 나옴비효과적 기도청결?IV site 부어 remove함? 혈관 손상 위험? 피부 손상 위험?코를 많이 훌쩍여서 nas7

의/약학| 2024.09.06| 32페이지| 2,500원| 조회(1,230)

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