목차1. 문헌고찰2. 일반적 사항3. 과거력4. 활동과 휴식5. 산소 욕구6. 영양과 배설 욕구7. 안전과 안정 욕구8. 대상자 흐름도(경과 기록)9. 진단검사 소견10. 약물11. 간호 과정1. 문헌 고찰?뇌졸중(stroke)뇌졸중은 뇌혈관이 막혀서 발생하는 뇌경색(허혈성 뇌졸중)과 뇌혈관의 파열로 인해 뇌 조직 내부로 혈액이 유출되어 발생하는 뇌출혈(출혈성 뇌졸중)을 통틀어 일컫는 말이다. 갑자기 발병하는 응급질환으로서 뇌 기능의 부분적 또는 전체적으로 급속히 발생한 장애가 상당 기간 이상 지속되는 것으로, 뇌혈관의 병 이외에는 다른 원인을 찾을 수 없는 상태를 일컫는다. 신경계 결손은 물론 영구적인 장애를 예방하기 위해 즉각적으로 치료해야 한다.1. 병태생리뇌세포는 산소와 당을 저장할 수 없기 때문에 지속적인 혈류공급으로 뇌세포에 필요한 영양을 공급하고, CO2와 젖산(lactic acid)과 같은 대사산물을 제거한다. 뇌의 혈류가 감소하면 수분 내에 뇌 조직이 영구적으로 손상된다. 뇌는 자동조절 기능이 있어 뇌의 혈류를 분당 1,000cc 정도로 일정하게 유지한다.뇌졸중은 동맥의 손상으로 인한 뇌 조직의 허혈현상으로 뇌기능이 손상되는 것이다. 뇌의 저산소증, 무산소증, 저혈당증은 허혈부위의 신경세포와 신경아교세포 및 조직을 경색·괴사시킨다.2. 종류와 원인종류원인경고/발병예후허혈성혈전성(30~50%)죽경화증- 경고 : 일과성 허혈발작(30~50% 차지)- 발병 : 수면 중 혹은 수면 후- 경련 없음순차적인 진행, 발병속도, 병소 크기, 곁(측부)순환의 유무 등에 따라 중증도가 다름, 징후와 증상이 느리게 나타나며, 생존자의 20~25%가 재발색전성(24%)심질환(심내막에서 떨어져 나온 플라크가 혈류로 들어감), 심정지 치료 후- 경고 : 일과성 허혈발작(드묾)- 발병 : 활동과 관계없음 갑작스러운 발병- 경련 없음징후와 증상이 빠르게 진행, 기저질환을 적극적으로 칠하지 않으면 재발이 흔함출혈성뇌내출혈(10%)- 고혈압- 혈관기형, 응고장애, 항응고제나 될 수 없다. 심한 머리손상의 경우 분노, 우울, 과격한 행동, 장애를 부정하는 등 인격 변화가 나타나거나 말이 많아지고 외향적 성격으로 변화할 수도 있다. 기억력은 특히 최근이나 단기 기억이 영향을 받는데, 실어증 문제와 혼동해서는 안 된다. 새로운 정보를 학습하는 능력이나 집중력에 영향을 받는다.4. 진단/검사1) 뇌 전산화 단층촬영(CT)대개 출혈 후 48시간이 지나지 않은 경우 95% 이상에서 진단이 가능하나, 뇌 전산화 단층촬영으로 진단이 애매하거나, 강하게 의심이 되는데 출혈이 관찰되지 않는 경우에는 요추 천자를 통해 뇌척수액에서 출혈 여부를 관찰하여 진단하게 된다. 일단 지주막하 출혈이 진단된 후에는 원인이 무엇인지를 따져야 하며, 이 경우 가장 많은 원인인 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 추가로 뇌혈관 조영술을 시행하게 된다.2) 뇌혈관 조영술침습적인 방법인데 비해 전산화 단층 혈관 조영술 및 자기공명 혈관 조영술은 비침습적이면서 빠르고 간단하게 3차원적인 영상을 얻을 수 있는 방법이다. 기준이 되는 것은 침습적인 뇌혈관 조영술인데, 최근에는 먼저 비침습적인 전산화 단층 혈관 조영술 및 자기공명 혈관 조영술 검사를 시행하고 경우에 따라 뇌혈관 조영술을 시행하는 방법이 많이 이용되고 있다.3) 기타 진단검사MRI는 축삭 손상의 진단에 유용하지만 두 개내랍 모니터 장치나 기타 침습적인 모니터장치를 따로 있는 경우 시행하지 않는다. 상태가 안정되면 뇌 손상정도를 파악하기 위해 신경생리학적 검사로 뇌파검사(electroencephalogram, EEG), 경두개 도플러검사(transcranial dopple ultrasound, TCD)나 유발전위검사(evoked potential)로 감각기능을 평가하며, 혈관촬영술을 시행하여 대뇌혈관의 통합성을 확인한다. 뇌혈류검사로 뇌관류를 측정하고, 그 밖에도 뇌 단일광자방출컴퓨터단층촬영(SPECT), 양전자방출단층촬영(PET) 등이 있다.5. 치료동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 경우 재출혈 방지를 위한 여러 치제시하고, 지시는 간단하게 한다.3) 편측 지각기능증진편측 지각장애는 오른쪽 대뇌 뇌졸중에서 혼하지만, 반맹증(hemianopsia)이 있는 모든 경우에 나타날 수 있다. 자신의 신체 손상을 인지하지 못하고 위치감이 결여되어 있기 때문에 부가적인 손상 위험이 따른다. 간호사의 일차적인 역할은 대상자가 신체 양측을 사용하도록 교육하는 것이다. 예를 들면, 건강한 쪽과 환측 모두 씻도록 격려하고 장애가 있는 쪽부터 먼저 옷을 입혀준다. 거동할 때나 식사할 때 머리를 좌우로 돌리 교육하여 시야를 넓혀준다.4) 의사소통증진실어증은 우성 대뇌반구의 손상으로 발생하며, 구음장애는 혀의 운동기능이나 언어근육 기능이 손상되어 말을 어눌하게 하는 것이다. 실어증은 운동성(motor), 감각성(sensory), 전반적 (global, mixed) 실어중으로 분류한다. 운동성실어증은 이마엽의 Broca 영역 손상으로 나타나며 말하는 것을 이해하지만 말로 표현할 수 없다. 대상자는 자신의 언어장애를 인식할 수 있기 때문에 좌절하거나 분노할 수 있다.감각성실어증은 관자엽의 Wernicke 영역이 손상되어 나타나며 말과 글자를 이해할 수 없다. 말을 할 수는 있지만 대부분의 언어는 의미가 없고 신어조작증(neolo-gism, made-up words)도 자주 나타난다. 전반적실어증은 운동성실어증과 감각성실어증이 복합된 것으로 읽 기와 쓰기 능력이 모두 손상된다.실어증이나 구음장애가 있는 대상자가 어떤 일을 이해하고 수행하려면 반복적인 지시가 필요하다. 간호사는 일을 단계별로 나눠서 한 번에 한 가지만 하도록 지시한다. 의사소통을 할 때는 잘 듣고 주의깊게 살펴보고, 대상자를 바라보면서 천천히 또박또박 명료하게 말을 한다. 대상자가 이해하고, 정보를 조합하고, 반응하려면 시간이 걸리므로 충분한 시간을 제공한다. 간호사는 대상자가 말을 하도록 격려하고 긍정적인 행동을 할 때 강화한다.간호사나 가족은 물건 이름을 반복해서 말한다. 예를들면 대상자가 이를 닦고 있을 때 '이것은 칫솔이에요' : SIMV-PC, RR:14, FiO2:0.3, PS:0, Pi:12, PEEP:5, IT:1.35Thoracic fluid drainage cath(chest tube 등) 유무(위치, 배액량, 색) : 무pulse oxymetry 적용 유무, SpO2 : 유, 99%6. 영양과 배설 욕구1) 영양키 : 174 cm 체중 : 74 kg BMI : 24.44 복부둘레 : 측정할 수 없음 최근 체중변화 : 무식이형태 및 종류 : 영양액, 뉴케어 식사방법 : L-tube를 이용한 위관영양금식유무 : 유 금식이유 : 수술 시기 : 11/23 수술1일 식사 빈도 : 3번 1회 식사량 : 400ml음식 알러지 : 없음 연하 상태 : 연하곤란 치아 상태 : 치아 고르고, 흰색의치 : 무 오심 : 없음구토(양, 색깔, 횟수) : 구토 안함복통(PQRST) : 무feeding tube 투여방법(L-tube, PEG) : L-tube영양액(종류, 양, 칼로리) : 뉴케어, 300ml, 300Kcal위장관 흡인(Gomco 연결유무, 배액량, 색) : 안함TPN (종류, 양, 칼로리) : 안함Fluid 종류, 1일 투여량 : N/S 0.45% 1000ml, Pan-B comp 주2ml, Hepa-Merz 주500mg/5ml, KCl 40주 20ml, 450ml2) 배설평상시 배변 상태 : 1회/일 규칙성 : 규칙 ㅇ 불규칙입원 후 배변 양상의 변화(양, 규칙성, 색깔, 견고도) : 양은 많은 편이고, 색은 초록색으로 설사형태의 배변을 봄마지막 배변 날짜 : 2020.12.02 완화제 사용 유무 : 무배변과 관련된 음식, 운동의 문제점 유무 : 해당 사항 없음장음 청진 상태 : 부드러음 장음 청진함화장실 이용 및 변기사용 상태 : 화장실 이용하지 못하고, 기저귀 이용배변 시 복통(PQRST) : 없음설사 양상(양, 색깔, 묽은 정도) : 하루 한번 200~300mg정도의 초록색의 묽은 설사를 함변비 양상(양, 색깔, 견고한 정도) : 없음3) 배뇨평상시 배뇨상태 : Foley ells dominantreference : Burr cells dominantWBC10870▲60▲0~5Neutrophil2870%Eosinophil--%Lymphocyte7230%Monocyte--%Protein (Body Fluids) (CSF)Protein(Body Fluids)180.1▲32.210-40㎎/㎗Body Fluid Glu(정량) (CSF)Body Fluid Glu(정량)112▲77▲50-75㎎/㎗Chloride (Body Fluids) (CSF)Chloride (Body Fluids)122143mEq/lLDH (Body Fluids) (CSF)LDH (Body Fluids)265153U/L(2) 진단검사1) Brain CT ? 11/23Status post-stent-assisted coil embolization of ruptured A-com, aneurysm and bilateral EVD→ 파열된 전교통동맥, 동맥류 및 양방향 EVD의 사후 보조 코일 색전 상태2) Brain MRI with DWI & head/neck MRA ?11/241. in state of stent-assisted coil embolization of ruptured A-com, aneurysm and bilateral EVD.---no finding of aneurysm remnant---SAH&IVH2. cortical&subcortical signal T2 hyperintense lesions with restricted diffusion involving bilateral ACA&PCA territories and striatocapsular regions.---Bilateral acute ACA, PCA & striatocapsular infarction3. no significant stenotic lesions in major cervical and cerebral arteries→ 1. 파열된 전교통동맥, 동맥류 및 양측 뇌실외배액술의 스텐트)
