1) 간호진단 (2022.4.4. 9:00)간호사정간호진단의미 있는 자료진단명범주주관적자료-두 개내압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험영역 4 활동/휴식과 4 심혈관/호흡기계 반응객관적자료deep drowsy mentality, pupil R : 3/P, L : 3/PRt EVD insertion OP 2022.4.1.EVD 배액 상태 :old bloody& CSFpain에 eye opening (+) eye contact (+)no cooperationV/S : 130/70, 37.9, HR 79, RR 12GCS : E:3 V:E M:62) 간호계획간호계획목표장기 목표대상자는 2주 이내에 뇌조직 관류의 위험성이 나타나지 않을 것이다.단기 목표대상자는 48시간 이내에 체온이 정상범위(36.2-37)로 돌아올 것이다.대상자는 3일 이내에 ICP상승의 임상증상(의식변화, 동공기능 장애, 시각이상, 운동기능 손상, 신경마비, 간질, 지각소실, 구토, 두통)을 보이지 않을 것이다.계획진단적계획1. 매 듀티마다 V/S를 확인한다.2. 매 듀티마다 의식수준을 GCS로 사정한다.3. 매 듀티마다 Pupil을 사정한다.4. 하루 한 번 EVD 배액양상을 사정한다.치료적계획1. 침상머리를 상승시켜준다.2. 필요시 처방된 약물을 투여한다.3. 필요시 산소를 공급한다.교육적계획3) 간호중재 및 평가간호중재(이론적 근거)및 평가중재1. 매 듀티마다 V/S를 확인함D(11am)E(5pm)N(11pm)4/4BPHRRRBT110/79791237.8115/77761237.6125/86831737.14/5BPHRRRBT126/78831436.6123/86782636.3116/85811436.34/6BPHRRRBT128/83921636.2117/89751036.4123/85761436.32. 매 듀티마다 의식수준을 GCS로 사정함DEN4/4E:3 V:E M:6E:4 V:E M:6E:4 V:E M:64/5E:4 V:3 M:6E:4 V:3 M:6E:4 V:4 M:64/6E:3 V:4 M:6E:4 V:3 M:6E:4 V:4 M:63. 매 듀티마다 Pupil을 사정함DEN4/4size (R/L)light reflex(R/L)3/3P/P3/3P/P3/3P/P4/5size(R/L)light reflex(R/L)3/3P/P3/3P/P3/3P/P4/6size(R/L)light reflex(R/L)3/3P/P3/3P/P3/3P/P4. 하루 한 번 EVD 배액양상을 사정함4/44/54/6amount280314144colorold bloody& CSFold bloody& CSFCSF&RBC5. 반좌위를 취해줌4/4 10:00 대상자의 침상머리를 올려 반좌위를 취해줌4/4 16:00 대상자가 반좌위를 취하고 있음을 확인함4/5 00:00 대상자가 반좌위를 취하고 수면을 취하고 있음을 확인함4/5 13:00 대상자가 반좌위를 취하고 있음을 확인함4/5 22:00 대상자가 반좌위를 취하고 있음을 확인함4/6 5:00 대상자의 머리가 침상머리에서 흘러내려옴을 확인하고 자세를 반좌위가 될 수 있도록 고쳐줌.6. 필요시 처방된 약물을 투여함4/4 11:00 PRN처방(fever 37.5이상일 경우 투약)으로 Caldolor inj 400mg IV를 투여함.Mannitol 15% 100ml Tid 처방에 따라 투여함 (Full drop)7. 필요시 산소를 공급함4/4 18:00 처방에 따라 Aquapack via E-tube (Fi02 : 0.4, 02 flow : 5 (L/min))4/4 19:20 처방에 따라 Aquapack via E-tube (Fi02 : 0.4, 02 flow : 4 (L/min))4/5 9:00 처방에 따라 02 nasal cannular 3(L/min) 투여중8. 두 개내압 상승의 증상과 징후 및 예방법을 교육함.9. EVD (뇌실외배액)의 중요성과 주의사항에 대하여 교육함.1. 활력징후는 대상자의 상태변화를 확인할 수 있는 1차적이고 객관적인 지표이다. IICP 쿠싱3대증상은 수축기압 증가, 맥압증가, 서맥이다. 고체온은 두 개내압을 상승시킨다.2. 주기적인 환자의 의식상태를 사정하므로써 환자의 변화 상태를 추정할 수 있다.3. 동안신경의 기능을 평가하여 뇌신경 압박 및 손상의 여부를 확인한다.4. EVD은 뇌실외배액술로 뇌내 출혈이나 뇌척수액을 밖으로 유출시켜 뇌압을 하강시킬 수 있는 하나의 방법이자 두 개내압을 알 수 있는 방법이다.5. 침상머리를 상승시킴으로써 과호흡을 유도하고 혈관을 수축하여 뇌혈류량을 감소시키기 때문이다.6. caldolor은 해열진통제로 체온상승시 투여할 수 있다.mannitol은 삼투압의 원리로 뇌내압을 낮추어주는 이뇨제이다.
5. 대상자의 사례연구▣ 간호사정 및 진단간호사정간호진단의미 있는 자료진단명범주주관적자료“머리가 너무 아파요”“수술한 부위가 너무 아픈데요”외과적 절개와 관련된 급성통증영역12. 안위 신체적 안위객관적자료진단명 : Subaranchnoid hemorrhageOP : 2022.3.30. VT ShuntParacay inj, pethidine inj, norspan patchRt.head site dressing daily얼굴 찡그리며 손을 머리에 가져다 대는 모습 관찰됨2022.3.31. 9:00NRS 7점V/S BP139/79 RR28 HR82 BT36.3POD 1일차▣ 간호계획간호목표장기 목표대상자는 퇴원 시까지 NRS 통증척도 점수가 7점에서 2점으로 감소할 것이다.단기 목표1) 대상자는 2일 이내에 NRS점수가 7점에서 4점으로 감소할 것이다.2) 대상자는 1일 이내에 비약물적 기법을 1가지 이상 수행할 것이다.간호계획진단적 계획① 대상자의 통증부위와 강도, 양상을 사정한다.(통증 양상을 사정하여 알맞은 간호를 제공한다.)② 대상자의 활력징후를 측정한다.(빈맥, 빈호흡, 고혈압은 통증의 지표이다.)③ 투약의 작용, 부작용을 사정한다.(적절하게 약물을 투여하고 대상자의 반응을 관찰하도록 하기 위함이다.)치료적 계획④ 대상자에게 신체적 접촉을 통하여 심리적 지지를 제공한다.(가벼운 신체적 접촉을 통하여 대상자의 불안을 감소시켜줄 수 있다.)⑤ 필요시마다 처방에 따라 대상자에게 진통제를 투여한다.(진통제는 통증을 경감시킨다)⑥ 대상자에게 비약물적인 통증완화 방법을 제공한다.(비약물적 통증완화 방법을 통하여 약물적 요법으로 발생할 수 있는 부작용을 최소화하기 위함이다.)⑦ 대상자에게 자극을 최소화할 수 있는 환경을 제공한다.(육체적, 심리적 편암함은 통증을 경감시킬 수 있다.)교육적 계획⑧ 대상자에게 통증호소시 호출벨을 눌러 간호사를 호출하도록 교육한다.(대상자의 통증 발생시 간호사를 호출하여 신속한 대응을 하기 위함이다.)⑨ 대상자에게 비약물적인 통증완화요법을 교육한다.(대상자 스스로 통증을 조절할 수 있다)⑩ 대상자에게 처방된 진통제의 작용,부작용에 대해 교육한다.(약물적 요법으로 작용, 발생가능한 부작용을 설명함으로 불안을 감소시키고, 협조를 얻기 위함이다.▣ 간호수행 및 평가간호수행① 통증호소시마다 대상자의 통증부위와 강도, 양상을 사정함.3/314/115:00Rt.headNRS 7점 지속적으로 머리가 찢어지는 듯 함15:30Rt.headNRS 5점 지속적으로 머리가 당기고 욱신거림4:00Rt.headNRS 5점 지속적으로 머리가 당기고 욱신거림14:00Rt.headNRS 4점 지속적으로 머리가 쿡쿡 쑤시고 욱신거림체온맥박혈압호흡3/3111:00AM36.379130/72245:00PM36.482139/702811:00PM37.183128/73264/111:00AM36.683129/78255:00PM36.580130/702011:00PM36.381127/8520② 매 듀티마다 대상자의 활력징후를 측정함.③ 투약의 작용, 부작용을 사정함.- 2022.3.31. 14:00 pethidine inj 의 작용과 부작용을 사정함작용(+) : 격렬한 통증의 완화부작용(-) : 두드러기, 가려움, 건망, 발진④ 대상자에게 신체적 접촉을 통하여 심리적 지지를 함.- 대상자의 체온측정이나 통증 호소시마다 손이나 팔을 부드럽게 잡아주며 심리적 지지를 제공하였음⑤ 필요시마다 처방에 따라 대상자에게 진통제를 투여함.- 2022.3.31. 15:00 대상자 두통 호소하여 PRN처방으로 norspan patch 5mg, pethidine 25ml iv 투여함-> 15:30 대상자 증상이 호전되었다고 말로 표현함- 2022.4.1. 4:00 대상자 두통호소하여 PRN처방으로 paracay inj 75 iv 투여함-> 4:20 대상자 증상이 호전되었다고 말로 표현함⑥ 대상자에게 비약물적인 통증완화 방법을 제공함.- 2022.3.31. 17:00 E번 간호사가 3초간 코로 숨을 들이마시고 6-7초간 코나 입으로 숨을 내뱉는 느린 속도의 호흡을 직접 시법을 보이며 따라하도록 함-> - 2022.3.31. 19:00 대상자가 크게 숨을 들이마시고 내쉬는 모습을 관찰하였음⑦ 대상자에게 자극을 최소화할 수 있는 환경을 제공함.- 2022.4.1. 6:00 D번 간호사가 환기할 때를 제외하고 대상자의 머리 밑의 창문을 닫아두었다.- 2022.4.1. 18:00 E번 간호사가 대상자의 침상 위 전등을 꺼두었다.⑧ 대상자에게 통증호소시 호출벨을 눌러 간호사를 호출하도록 교육한다.- 2022.3.31. 14:00 D번 간호사가 대상자에게 간호사 호출방법으로 호출벨의 위치를 알려주며 도움이 필요할 경우 호출벨을 눌러달라고 직접 시범을 보여주며 교육함.- 2022.3.31. 19:00 E번 간호사가 호출벨이 바닥에 떨어져있는 것을 확인하고 호출벨을 대상자의 손이 잘 닿는 곳으로 위치시키고 재교육을 실시함.⑨ 대상자에게 비약물적인 통증완화요법을 교육한다.- 2022.3.31. 10:00 D번 간호사가 통증발생시 주위 전환을 할 수 있는 라디오를 틀도록 교육하였음.- 2022.3.31. 17:00 E번 간호사가 대상자에게 통증 발생시 3초간 코로 숨을 들이마시고 6-7초 이상 코나 입으로 숨을 내뱉는 호흡을 직접 시범을 보이며 교육하고 따라하도록 하였음.
