사례연구보고서질환명 : Pneumonia(폐렴)목차Ⅰ. 서론1. 문헌고찰 .......-3-Ⅱ. 본론1. 환자소개 .......-6-2. 건강사정 .......-6-3. 약물 ................-8-4. 진단검사 .......-9-5. 치료경과 및 계획 ..겨서 정상적인 기능에 장애가 생겨 발생하는 폐 증상과 신체 전반에 걸쳐 진신적인 증상이 나타난다. 폐 증상으로는 호흡기계 자극에 의한 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등이 나타난다. 가래는 끈적하고 고름 같은 모양으로 나올 수 있고, 피가 묻어 나오기도 한다. 폐를 둘러싸고 있는 흉막까지 염증이 침범한 경우 숨쉴 때 통증을 느낄 수 있고 호흡기 이외에 소화기 증상, 즉 구역, 구토, 설사의 증상도 발생할 수 있다. 또한 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다. 전신 질환의 반응에 의해 보통 열이 난다. 폐의 염증이 광범위하게 발생하여 폐의 1차 기능인 산소 교환에 심각한 장애가 발생하면 호흡부전으로 사망에 이르게 된다.⑤ 진단검사■ 혈액검사전혈구 검사로 백혈구 증가를 확인한다. 폐렴 환자 중 패혈증 환자의 소변 검사에서 혈뇨, 농뇨, 단백뇨가 나타날 수 있다. 동맥혈가스분석 검사는 산소공급이 필요한지를 나타낸다. 또한 혈청전해질, 혈액요소질소, 크레아티닌 수준을 측정한다. 이화작용의 증가와 사구체 여가율의 감소로 BUN수치가 증가한다. 발열과 수분 섭취 부족으로 탈수가 생기고, 특히 고나트륨혈증과 같은 수분 전해질 불균형이 발생한다.■ 객담검사객담을 받아 그람염색검사, 배양검사, 민감도 검사를 한다. 객담은 심호흡과 기침, 흡인을 통해 얻는다. 흡인 중 객담은 객담수집기구를 이용하여 얻을 수 있다. 혈액 배양검사로 혈류에세균이 침임 하였는지를 알 수 있다. 객담검사로 원인균의 50%정도를 확인 할 수 있다. 민감도 검사로 각 항생제에 대한 세균의 내성이나 민감성을 알 수 있다.■ 흉부 X-선 검사흉부 X-선 검사는 폐렴의 조기 진단에 필수적이다. 일반적으로 폐렴은 흉부 X-선 검사에서 폐분절, 폐엽, 한쪽 폐 또는 양쪽 폐 등의 밀도 증가를 보인다. 환자가 백혈구 감소증이 있거나 탈수가 심한 경우에는 폐침윤이 나타나지 않을 수 있으므로 전신상태가 호전된 후 재촬영을 한다.■Generalunremarkablepsychiatricunremarkableeyesunremarkableendocrine(내분비계)unremarkableears/nose/throatunremarkableheme/lymphaticunremarkablecardiovascular(심혈관계)unremarkableallegic/immunologicunremarkablerespiratory(호흡기계)unremarkablekillip classunremarkablegastrointestinal(위장관계)unremarkablegenitourinary(비뇨기계)unremarkablemusculoskeletal(근골격계)unremarkablePCI-skinunremarkableCABG-neurologic(신경계)unremarkable기타open heart-2) Physical examinationgeneral appearanceNot so ill lookingdry mouth/ mouth breathing(+)fever(－)RLLF(Right low lung field) crakle(+)Room air saturation88%Heart rate120 bpm/minMorse Fall Scale80점 (낙상 고위험군)낙상경험(+)Wheel chair(+)3. 약물약물명용량투여 경로투여 목적부작용Levotuss tab 60mg(레보투스정)160mg3T #3 tidPO진해거담제- 가래 배출, 기침 완화구역, 구토, 설사, 피로, 두통, 심계항진, 어지러움 등Klaricid XL tab 500mg(클래리시드엑스엘서방정 500mg)1000mg2T #1 qdPO항생제- 세균 감염 치료복부팽만감, 구역, 구토, 발열, 기침, 호흡곤란, 쇼크 등Aventro inhalation solution (아벤트로흡입액)8ml4ea 4의사 지시대로inhalation기관지 확장제- 기관지 내경을 확장두드러기, 발진, 기관지 경련, 혈관부종 등Ceftriaxone inj 2g (세포트리악손주 2g)2g#1I알코올성 간질환Total Cholesterol135mg/dl150-250▲ 고지혈증, 신증후군, 갑상선기능저하증, 당뇨▼ 중증간질환, 갑상선기능항진증, 만성빈혈, 감염, 염증Uric acid4.8mg/dl4.0-8.5▲ 통풍, 신부전, 악성종양, 이뇨제 복용▼ 세뇨관재흡수장애, 임신, 수술 직후BUN15.4mg/dl8-23▲ 신기능장애, 심부전, 탈수, 심근경색, 장출혈▼ 중증간질환, 임신, 영양불량, 신증후군Creatinine0.76mg/dl0.6-1.2▲ 신기능장애, 폐쇄성요로병증, 근질환▼ 임상적 의의 없음, 임신Total protein6.0g/dl6.0-7.8▲ 탈수, 고감마글로불린혈증▼ 영양불량, 신증후군, 염증, 만성질환, 갑상선기능항진증, 수액투여Albumin3.5g/dl3.2-4.5▲ 탈수, 간염 회복기▼ 영양불량, 간질환, 갑상선기능항진증, 종양, 감염Billrubin Total0.49mg/dl0.1-1.2▲ 담도계질환, 간질환, 용혈성빈혈, 악성빈혈▼ 임상적 의의 없음AST(GOT)24U/L19-48▲ 간질환, 근질환, 심부전, 심근경색, 용혈성 빈혈▼ 감소 : 임상적 의의 없음ALT(GPT)17U/L13-40▲ 간질환, 심근경색, 지방간, 비만▼ 임상적 의의 없음ALP75IU/L40-130▲ 부갑상선기능항진증, 갑상선기능항진증, 간담도계질환▼ Vit D 과다섭취, 갑상선기능저하증, 영양불량④ CBC검사항목검사결과참고치임상적 의의WBC count16.36 10^3/ul4.4-11.0▲ 감염, 스트레스, 백혈병▼ 골수부전, 면역억제제, SLERBC count4.42 10^6/ul4.5-5.9▲ 심한설사, 탈수, 다혈구혈증▼ 빈혈, 용혈성 빈혈, 골수기능부전Hemoglobin13.0g/dl13.0-17.5▲ COPD, 다혈구혈증, 울혈성심부전▼ 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈Hematocrit39.9%41.5-50.4▲ 적혈구 증가증, 다혈구혈증, 탈수▼ 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증, 용혈성 빈혈CRP22.75mg/dl0.0-0.5▲ 감염,ge.4) V/S, SpO2, nasal O2 therapytimeBPPRRRBTSpO2nasal O213:3316:0018:0022:00140/90130/70130/70130/80887*************736.336.536.436.676869581455506:0010:0013:0016:0016:4518:0022:00130/80140/90130/80140/90160/100150/100150/90*************0*************52636.336.636.536.436.736.736.*************90322223306:0009:0013:0016:0019:0022:00140/80130/80130/80140/90140/80130/809*************272517242036.336.536.736.736.036.*************36666610:0016:0019:0022:00130/70140/80140/70140/8*************1202036.036.136.036.09695979666665. 치료경과 및 계획진단명 : Pneumonia환자 주요 정보○○○ (호흡기내과)키 172.7cm 체중 82.65kg 중증도 2군 낙상 고위험군식사 아침(죽), 점심(죽), 저녁(죽)Check I/O & U/O tid. 소변줄 달고 다니시고, 매일 확인.(foley catheter 삽입 - 5월6일 시행함, 14 Fr. Silicone 2way)semirecumbent position , bed rest* Dr.call : dyspnea, Chest pain, Hematochezia, Hematemesis, melena* A6 daily SpO2 check, 85%까지 obs. 증상 있으면 call.산소요법 nasal O2 6L/min(6) (3L-1, 6L-7)흡입치료 Aventro qid, 벤톨린 qid의식수준 alertTherapeutic plan1. ABx coverceftriaxone + clarithromycin 5/6~11c022
폐렴 사례연구보고서 (CASE STUDY) 간호진단 2개(비효율적호흡양상, 낙상위험성)
폐렴, 폐렴 간호진단, 폐렴 간호과정, 비효율적 호흡 양상, 낙상위험성
