난소암 case studyⅠ. 연구의 필요성 및 목적난소암은 난소에 발생하는 악성 종양으로 50~70세 사이에 제일 많이 발생합니다. 2002년 우리나라 통계에 의하면 매년 약 1,000~1,200명 정도가 새로 발병하고 있으며, 자궁 경부암에 이어 두번째로 흔한 부인과 암입니다. 난소암의 약 90%를 차지하는 상피성 난소암은 대부분 3기 이상의 진행된 상태에서 발견되기 때문에 5년 생존율이 매우 나빠 40%가 채 되지 않습니다.이에 저는 난소암에 대해 알아보며, Explorative Laparotomy 후 대상자에게 나타날 수 있는 문제와 그에 따르는 필요한 간호에 대해 알아보고자 합니다.Ⅱ. 연구 기간 및 방법본 사례 연구는 2013년 2월 11일부터 난소암 진단을 받은 환자를 대상으로 하였으며, EMR과 관찰을 통해 자료를 수집하였고, NANDA의 간호진단목록을 사용하였습니다.Ⅲ 문헌고찰가장 흔한 난소암은 상피 세포암이며, 이는 전이가 될 때까지 보통 증상이 없기 때문에 발견 시 환자의 2/3 이상에서 3~4기의 진행된 단계를 보인다. 모든 부인암 중 가장 높은 치사율을 보인다. 난소암의 약 90%를 차지하는 상피성 난소암은 대부분 3기 이상의 진행된 상태에서 발견되기 때문에 5년 생존율이 매우 나빠 40%가 채 되지 않고 모든 부인암 중 가장 높은 치사율을 보인다.난소암의 5%가 아동기와 사춘기에 발생하며, 이 연령에서 생기는 암의 1%가 난소암이다. 생식세포종양은 20세 이하 여아의 난소종양의 1/2이나 2/3을 차지한다. 1940년부터 1975년까지의 연구에 의하면, 아동기와 사춘기에 발생하는 모든 난소종양의 35%가 악성이었으며, 9세 이전 여아에서 난소종양의 약 80%가 악성이었음이 보고되었다. 특히, 생식세포종양은 아동기와 사춘기 여아의 난소종양의 60%인 반면, 성인에서는 20%에 불과하다. 이에 반해 상피성 난소종양은 사춘기 이전 연령에서는 드물다.난소종양의 주증상은 복통 또는 골반통이며, 급성 통증은 난소종양의 염전과 관련이 있다. 단방낭실하다. 폐경 1년 후에는 난소가 위축되어 촉지가 어려운데, 촉지되는 경우에는 난소암을 의심할 수 있다.난소 상피세포암은 난소의 양성 신생물, 기능성 낭종과 구별되어야 한다. 혈청종양 표식인자인 CA(carcinoma antigen)-125는 양성골반종양과 악성을 구분하는데 유용한 지표로, 골반종양과 혈청 CA-125수치가 높은 경우 악성종양에 대한 양성 예측력은 96%이다. 그러나 폐경 전기 여성에서 CA-125는 일반적인 양성 조건에서도 증가되는 것으로 나타나므로 이 검사의 특이성은 적다. 따라서 폐경 전 여성에서는 부속기 덩어리가 악성을 암시하는 특성을 보이지 않는 경우(이를 테면 유동적, 낭종성, 편측성, 규칙적 윤곽을 가진 경우)에는 관찰기간을 갖도록 하되 관찰기간은 2개월을 넘지 않는다. 경구 피임제를 호르몬 억제 목적으로 이용할 수 있으며, 신생물이 악성이 아니면 쇠퇴하나, 종양이 쇠퇴하지 않거나 크기가 증가한다면 악성이 의심되므로 외과적으로 절제해야 한다. 병소의 크기도 중요한 의미가 있는데 클로미펜이나 다른 배란유도제를 사용하지 않는데도 낭종의 지름이 8cm 이상이면 악성일 가능성이 크다. 악성이 의심되는 경우(단단, 고정, 불규칙적 모양)는 개복수술을 실시하며, 난소암의 진단은 탐색 개복술(exploratory laparotomy)이 필요하지만 이를 실시하기 전에 혈액학적ㆍ생화학적 사정이 선행되어야 한다.5) 전파양상난소 상피세포암은 일차적으로 복강 내 세포의 탈락, 림프관 전이 그리고 혈행성 전이에 의해서 전파된다.- 복강 내 세포의 탈락(transcoelmic): 난소 상피세포암의 초기 전파양상은 복막강의 표면을 따라 착상하는 세포의 탈락에 의해서이다. 이 세포는 복수의 흐름 경로를 따르는 경향이 있어서 전이는 전형적으로 후질원개, 장 주위 게실, 우측 횡격막, 장과 장막의 복막 표면 및 대망에서 보인다.- 림프성 전이: 진행된 단계에서 골반과 대동맥주위 림프절 전이는 일반적이다.- 혈행성 전이: 진단 시 혈행성 전이는 일반적이지 않다. ental alkaline phosphatase(LPAP)와 lactate dehydrogenase(LDH)는 미분화세포종에서 분비되며, a-l-antit-rypsin은 생식세포종양에서는 거의 확인되지 않는다.모든 양성과 악성의 난소종양 20~25%가 생식세포에서 기원되지만, 이 종양 중 3%만이 악성이다. 악성 생식세포종양은 서구사회에서는 모든 난소암의 5%이하인 반면, 아시아계나 아프리카계 미국인에서는 15%까지 나타난다. 20대까지 발생하는 난소종양의 70%는 생식세포암이며, 이중 1/3이 악성이다. 이 연령 그룹에서 생식세포 종양은 난소암의 2/3를 차지하며, 생식세포암은 30대에도 나타날 수 있으나 그 이후에는 아주 드물다.(1) 분류▶ 난소 생식세포종양의 분류① 미분화 세포종② 기형종 A. 미성숙B. 성숙 1) 고형성2) 낭종성 a. 유피낭종, 성숙낭종성 기형종b. 악성변형이 있는 유피낭종C. 단배엽성 1) 난소 갑상선종2) 암양종3) 난소갑상선종과 암양종4) 기타③ 내배엽동종양④ 태생암⑤ 다배아종⑥ 융모상피암⑦ 혼합형(2) 증상생식세포암은 상피성 난소종양에 비해 빨리 성장하므로 아급성 골반통증(외피팽창, 출혈, 괴사 등으로 인한), 방광이나 직장 압통을 호소할 수 있으며, 초경여성에서는 불규칙 월경을 일으킬 수 있다. 부속기의 염전이나 파열과 같은 급성 증상이 있을 수 있고, 좀 더 진행된 경우에는 복수로 인한 복부팽만을 호소할 수 있다.(3) 진단초경 전 여성은 2cm 이상, 폐경 전기 여성은 8cm이상의 종양이 촉지되면 보통 수술이 필요하다. 젊은 여성은 hCG, AFP, CBC, 간기능 검사 및 흉부 X-선 촬영검사(생식세포 종양은 폐와 종격에 잘 전이되므로)가 필요하다. 특히 초경 전 여성의 경우 수술 전에 핵형을 확인해야 하는데, 그 이유는 이 종양이 미분화성선에서 발생되는 경향이 있기 때문이다. 초경 이후 여성에서는 지름이 8cm 이하의 낭성 종양의 경우에는 2회의 월경주기 동안 경구용 피임제를 주거나 관찰한다.(4) 유형① 미분화 세포VAC(vincristine, actinomycin-D, cyclophosphamide)이 효과적인 것으로 보고되고 있다.⑦ 혼합 생식세포종양(mixed germ cell tumors)혼합 생식세포종양은 종양이 2개 이상 혼합된 종양이다. 가장 일반적인 혼합 악성종의 요소는 미분화세포종 80%, 내배엽동 종양 70%, 미성숙 기형종 53%, 융모상피암 20%, 태생암이 16%이다. 가장 흔한 혼합형은 미분화세포종과 내배엽동 종양이다. 혼합 악성종은 혼합 요소에 따라 hCG와 AFP의 분비가 다르다. 이 종양은 화학요법으로 치료해야 하며, BEP(bleomycin, ectoposide, cisplatin)가 좋은 것으로 알려져 있다.2) 성삭기질종양(sex cord-stromal tumors)성삭기질세포종양은 모든 난소 종양의 5~8%를 설명하며, 성삭과 난소의 기질이나 간엽조직에서 유도된다. 이 종양은 형태학적으로 미분류 세포분 아니라, 보통 여성세포와 남성세포의 요소를 포함한다.(1) 과립막기질세포종이 종양은 과립막세포종, 난포막종, 섬유종을 포함한다. 이중 과립막세포종은 악성도가 낮은 종양이다. 드물게 난포막종, 섬유종은 악성의 형태학적 특성이 있으므로 섬유육종으로 불리울 수 있다.과립막세포종은 에스트로겐을 분비하며 모든 연령층에서 발견된다. 초경 전 소녀에서는 5% 정도 발견되며, 대부분 생식 연령기와 폐경 후기에 발견된다. 대부분 일측성으로 약 2%에서만 양측성이다. 크기는 수 mm에서 20cm에 이르기까지 다양하며, 매끄럽고 엽으로 나누어진 표면을 갖는다. 난포막종은 충실성으로 주로 50~60대에서 발생하며 폐경기 이후 부정 자궁출혈을 일으킨다. 섬유종은 충실성 종양으로 크기가 큰 것은 낭성변성이 올 수 있으며 호르몬을 분비하지 않으므로 월경주기의 변동을 초래하지 않는다.① 진단초경 전 여성에서는 75%가 에스트로겐 분비 때문에 성적 조숙의 증상을 보이며, 생식연령기에서는 불규칙 월경, 속발성 무월경과 자궁내막의 낭성비후가 존재한다. 폐경 후 여성에서20:00123/84952036.522:00112/65761836.52. 1808:00123/64791936.616:00123/741071836.022:00100/52931836.52. 1908:00119/68811836.516:00112/68982036.222:00130/891082036.02. 2008:0097/62921836.116:00116/87932036.222:00121/73982036.62. 2108:00107/58941836.416:00105/64811836.624:00115/68851836.72. 22(op)07:30113/691071836.507:40922. 2311:00112/661402236.0spO2 97(room air)14:00114/671412237.216:0013718:00110/551272037.2spO2 98(room air)24:00111/601272037.4spO2 98(room air)2. 2402:0037.204:00129/641211837.005:4037.208:00107/571122036.2spO2 97(room air)16:00110/591101836.4spO2 100(room air)16:5736.424:00122/621032036.7spO2 97(room air)8. 통증사정측정일자측정시간통증부위NRS양상시간양상투약2013.2.1419:18LUQ1뻐근한간헐적21:00LUQ5욱신욱신간헐적trolac IM2. 1506:00abdomen1아팠다안아팠다함간헐적2. 1606:00LUQ1둔한간헐적14:00LUQ1둔한간헐적2. 2311:00abdomen3욱신욱신간헐적IV PCA16:00abdomen4욱신욱신간헐적24:00abdomen3욱신욱신간헐적IV PCA2. 2408:00abdomen5욱신욱신간헐적16:00abdomen3욱신욱신간헐적23:50abdomen6욱신욱신간헐적tridol9. 검사? CBC(complete Blood cell)- 혈액검사는 혈액속의 각종 세포들의 혈구 수 측정 및 형태를 검사하며, 혈액질환의 진단증
담낭절제술?문헌고찰1. gallbladder? 정의쓸개는 길이 약 7~10cm 정도 되는, 간 아래쪽에 붙어 있는 주머니이다. 간에서 분비된 쓸개즙을 농축하고 저장하는 일을 한다.? 위치간의 아래쪽 경계면에 붙어 있으므로 우상복부의 갈비뼈 아래쪽에 위치하는 경우가 대부분이지만 갈비뼈가 끝나는 지점보다 위쪽에 위치하는 경우도 있다.? 기능쓸개즙은 보통 간에서 생성되고 분비되어 쓸개관(담관)을 통해 샘창자(십이지장)로 배출된다. 배출된 쓸개즙은 소화 효소가 포함되어 있는데, 주로 지방의 소화를 돕는 역할을 한다. 쓸개는 쓸개즙을 6~10배 정도 농축시키고 저장하는 역할을 담당한다. 쓸개즙은 음식을 먹기 시작하면 30분 내에 전부 방출되어 버리고 그 후에는 간에서 분비되는, 농축되지 않은 엷은 쓸개즙이 직접 분비된다.2. 담석증담석은 대개 담즙의 고형물질에 의해 담낭에서 형성되며, 크기나 모양, 구성물질이 매우 다양하다. 담석은 어린이나 청년에게는 드물며 40세 이상에서 발생률이 증가하는 추세이다. 이러한 증가 추세로 추정해보면 75세 이상에서는 3명 중에 1명은 담석을 가지고 있다고 추정된다.1) 원인담석의 원인은 잘 알려져 있지 않지만 다음과 같은 4가지 이유로 설명할 수 있다. 첫째는 담즙의 성분이 변화되는 것이다. 콜레스테롤 담석 환자에 대한 연구를 보면 그들의 담즙에는 콜레스테롤은 과포화되어 있으나 담즙산염은 부족하다는 것을 알 수 있다. 담즙의 콜레스테롤 포화상태는 연령과 함께 증가하고 있음을 보인다. 그러나 담즙의 성분 변화만으로는 담석 형성의 원인을 완전하게 설명하지 못한다.둘째는 담낭의 정체가 담즙의 정체를 초래할 수 있다. 담즙의 정체는 ①담즙 구성 성분의 변화 ② 담즙에 콜레스테롤의 과포화 ③ 담즙 구성 성분을 침전(응결, 결정)시킬 수 있다. 이러한 담낭의 정체는 담낭의 수축성 감소와 oddi 조임근의 경련에 의해 나타날 수 있다. 경구적 섭취없이 한 달 이상 총 비경구적 영양공급을 시행한다면 담낭에 침전물이 형성되고 담석증이 생기게 된다. 담중 약 4-8%로 증가하는 추세이다. 비결석성 담낭염은 심한 외상, 화상, 수술, 지연된 출산 후 산욕기와 세균성 패혈증, 심혈관 질환, 결핵, 육종증 등과 관련하여 발생되기도 한다. 질병의 진행 과정에 있어서 괴사와 천공의 발병률이 조금 더 높다는 것을 제외하고는 결석성 담낭염과 큰 차이는 없다. 동반되어 나타나는 질환이나 외상 후, 수술 후 상태 때문에 환자와 의사소통을 제대로 할 수 없으면 질병의 인식이 지연될 수도 있다.3) 증상급성 담낭염 환자의 약 3/4은 과거에 담도산통(biliary colic)을 경험했던 병력이 있다. 급성 담낭염은 담도산통 증상으로 시작하여 시간이 지남에 따라 정도가 심해진다. 오른쪽 윗배에 국한되는 압통이 발생하고, 부분적으로 복막자극의 징후가 나타날 수 있다. 흔히 오심, 구토가 동반되고 미열이 발생하는데 고열과 오한도 드물지 않게 동반된다. 약 25%의 환자에서 담낭이 커져서 손으로 만져 지기도 한다. 특징적인 증상으로 머피징후(Murphy’s sign)가 있는데, 이는 오른쪽 윗배의 갈비뼈 아래 경계부위를 가볍게 누른 상태에서 숨을 깊게 들이 마시면 갑자기 통증이 유발되어 숨을 더 이상 들이마실 수 없게 되는 현상이다. 만성 담낭염의 증상은 무증상에서부터 비특이적 통증, 담도산통, 급성 담낭염까지 다양하며, 갑자기 합병증으로 발현되기도 한다.4) 진단급성 담낭염의 특징적인 증상과 징후가 있는 경우에 진단이 가능하다. 특히 오른쪽 위쪽 복부의 압통과 발열, 백혈구 증가 등의 세 가지 징후가 나타나면 급성 담낭염으로 진단할 수 있고, 혈액검사 및 영상검사(담관 초음파 촬영술, 복부 방사선 촬영)로 확진한다.4. 복강경 담낭절제술복강경을 이용해 담낭을 잘라내는 수술이다, 담낭염증이나 담석, 담낭용종이 있는 경우 시행하게 된다. 복강경 수술 시에는 전신마취 하에 이산화탄소를 복강내에 주입하여 복강을 팽창시켜 복강경의 삽입을 용이하게 하고, 기관을 잘 보이도록 한다.장점으로 개복 수술 또는 소 절개 담낭 절제술에 비하여 입원기간가 나타나기 시작하며 후두경련이 점차 소실되며 근이완이 충분해진다.제 3상: 늑간근 운동이 감소되면서 늑간근마비가 시작되는 시기로 횡격막이외의 모든 근육이 마비되어 횡격막 운동에 의해 호흡유지가 된다. 그러나 제 3상을 오래 유지시키는 것을 환자에게 위험하므로 대개 제 2상이나 3상 초기 정도의 마취유지를 하도록 한다.제 4상: 늑간근 마비로 호흡이 자연적으로 마비도며 동공은 산대되고 대광반사가 소실되며 근육의 힘이 거의 없다.(4) 제 4기(stage Ⅳ)중추신경계에 대한 고농도 마취제의 영향으로 호흡정지로부터 순환부전이 나타나는 시기로 대부분의 반사가 억제되며 동공산대가 온다.2). 전신마취제전신마취제는 의식소실, 신경전도차단, 근육이완의 효과를 가져오도록 뇌에 작용하는 약물로써 투여방법에 따라 흡입마취제, 정맥마취제, 직장 마취제로 분류될 수 있다.(1) 흡입마취제- 흡수과정흡입마취는 폐를 통해 들어온 마취제가 순환을 통해 뇌조직에 도달하므로써 즉 흡기내의 마취제가 폐포, 혈액 뇌조직의 순서로 이동하므로써 이루어진다. 즉 마취도입시기에 마취기와 기관내 튜브를 통해 폐의 폐포로 들어온 흡입 마취제는 폐포의 폐 모세혈관으로 확산된 후 폐순환을 통해 전신순환으로 들어온 후 뇌조직에 도달하게 된다. 흡기중의 마취제 농도가 높거나 폐포환기량이 클 경우 폐포내 공기중의 흡입마취제분압이 상승하여 마취도입이 빠르게 되나 흡입 마취제가 폐포내 모세혈관으로 확산되는 속도가 지연되는 폐수종, 폐섬유종에서는 마취도입이 지연된다.폐정맥을 떠나는 혈액은 폐포내 여러 종류의 가스와 평형을 이루며 마취제가 혈액을 통해 폐를 떠나는 속도는 폐혈류, 혈액에 대한 마취제의 용해도에 따라 결정된다. 심장과 폐순환은 흡입된 마취제를 지속적으로 이동시켜 폐포내 마취제의 농도가 흡기내의 마취제 농도에 도달되는 것을 방해하게 된다. 따라서 심박출량이 클수록 폐포내 마취제 농도가 흡기내 마취제 농도에 이르기까지 시간이 걸리므로 마취도입은 지연되게 되나 심박출량이 적을 경우 폐포로부터 전신순환으로 운신장질환으로 helothane을 사용할 수 없는 환자에게 많이 사용함은 물론 최근들어 간이나 신장질환의 문제가 없는 일반 환자에게도 사용이 일반화되어 가고 있다.⑤ Isoflurane(forane)enflurane의 이성체로써 마취작용은 halothane의 약 1/2, 약리작용은 enflurane과 유사한 것으로써 마취도입과 각성이 빠르다. 순환 및 호흡억제는 enflurane과 유사하며 기도자극성이 없고 근이완작용이 강력하다. 생체내 대사가 불소화합물 중 가장 적으며 수술 후 오심, 구토도 비교적 적다.⑥ Methoxyflurane(penthrane)비폭발성, 마취작용이 강력한 휘발성 마취제로써 혈액용해도가 크므로 마취도입과 각성이 지연된다. 근이완작용, 진통작용과 함께 기도자극이 없는 이점이 있으나 순환계와 호흡계 억제작용이 크고 신장에 독작용이 있다는 결점이 있다. 고무에 대한 용해도가 높은데 이는 각성을 지연시키는 원인이 되고 있는 것으로 알려져 있다. 진통작용이 있는데 환자는 의식을 잃지 않으면서도 동통을 느끼지 않는다.(2) 정맥 마취제요즘은 마취도입시에 대부분 정맥마취제를 사용하는데 정맥마취제 사용시에는 반드시 정맥확보가 되어 있어야 하고 흡인기 사용, 산소와 근육이완제 투여, 기관내 삽관과 인공호흡을 할 수 있는 준비가 되어 있어야 한다. 보통 barbiturates과 nonbarbiturates로 크게 분류한다.일단 투여된 정맥마취제는 체외배설을 쉽게 조절할 수 없는 단점이 있다.- Barbiturate의 흡수와 배설 및 대사과정barbiturate계 정맥마취제는 간에서 대사되며 대사산물은 신장을 통해 배설되며 약물작용은 일부 생체내 대사에 의해 사라지게 되나 대부분 뇌를 제외한 다른 조직에 재분배될 때 약물작요이 사라지게 된다.정맥내로 투여된 마취제는 혈류를 타고 혈류가 많은 뇌, 심장, 간, 신장으로 이행되는데 이때 마취제의 혈중농도는 투여 당시의 혈중농도에 비해 상당히 저하된다.정맥 투여 후 50초 정도가 지나면 뇌혈중 농도는 급격히 상승il forcep 2x, mixter 2x, Allis 2x, stone forcep 2x(2) pin(Long pin 2x, operation pin 2x, surgical pin 2x, sharp pin 2x), scissor( 막 sci 1x, metzen 1x, Long metzen 1x, cut sci 1x), Ret(Richardson 2x, Army 2x, ㄱ자 deaver 2x)(3) 전기소작기(Bovie)(4) Laparoscope & Light Source(5) Suction & Irrigation(6) 무영등(7) Meter기(CO2)◈ 수술부위 소독- 소독부위: abdomen- 소독제 종류* betadine[성분: iodone 10% (100ml 중 포비돈 요오드 10g), 용도: 수술 부위의 살균 소독]* alcohol[성분: 100ml 중 에탄올 83ml, 용도: 손, 피부 등의 살균 소독, 의료 용구의 소독]- 소독 절차① 수술부위 중앙(배꼽)에서 시작하여 가장자리 쪽에서 끝낸다.② 소독하고자 하는 부위에서 시작하여 원모양을 그리며 말초부위에서 끝낸다.③ 제대는 오염된 부위로 간주하여 본부 소독 시 가장 먼저 소독하는데 제대에 소독액이 남아있지 않도록 마른 거즈로 잘 닦아낸다.④ 하나의 스폰지(ball)는 한번만 사용한 후 버린다.⑤ 가장자리를 소독한 스폰지가 중앙부위에 와서 접촉되어서는 안되며 피부는 스폰지로 적어도 4번 정도는 닦아내야한다.⑥ 침대바닥에는 타올이나 방포를 대주어 피부가 소독되는 동안 흘러내리는 소독 용액을 흡수하도록 하며 피부소독이 끝난 후에는 치운다.◈ 마취- 기관 삽관 적용- 마취의 종류: 전신마취- 마취제 종류(1) 120mg/ml Anepol(투여량: 0.92, 횟수: 1, 일수: 1)① 효능: 전신마취의 유도 및 유지② 부작용: 서맥, 저혈압회복기 동안 구역, 구토, 투통, 어지러움(2) 0.1mg/2ml fentanyl citrate(1, 1, 1), 0.5mg/10ml fentanyl citrate(2.
