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성인간호학 내과병동 실습 - 원인불명과 관련된 고체온 CASE STUDY ~ A+

2) 간호진단: ?원인불명과 관련된 고체온?Hyperthermia) : 체온이 정상범위 이상으로 상승된 상태자료수집Subjective data 11/4“내가 지금 열이 나는 것 같아요.”“머리가 화끈거려요 몸도 뜨겁고요”Objective data① 대상자가 침대에 측위로 누워 인상을 쓰고있는 것을 관찰함.② 보호자: “학생선생님 우리 아저씨 열 좀 재봐주실래요?”③ 이전에도 여러 번 발열의 기록이 있음.10/2911/111/2시간PM10:00PM2:00AM12:00AM3:00BT38.0℃38.0℃37.6℃38.4℃11/311/4시간AM2:00AM6:00PM2:00PM6:00BT37.6℃37.9℃38.0℃37.9℃④ 이전에도 발열로 인한 해열제를 여러 번 투여하였음.Cefin 주 2gDenogan 주 1mg11/211/311/410/2911/111/2? 발열의 원인으로 의심되는 자료: 감염① 대상자는 오른쪽 팔에 3-way를 연결하고 있다.② hematology 결과검사일검사명11/05결과 해석WBC3.35▼▼ 세균감염Neutro74.1▲▲ 세균감염ESR37▲▲ 감염간호목표장기목표: 대상자는 3일 이내 고체온으로 인한 부작용을 나타내지 않는다.단기목표: 대상자는 2시간 이내에 체온이 0.5℃ 이상 떨어진다.Nursing Intervention(Implementation) Diagnostci/therapeuticeucational합리적 근거치료적 계획1. 대상자와 라포를 형성한다.2. 필요시 처방에 따라 해열제를 투여한다. - RN3. 냉요법을 적용한다.1. 대상자와 라포를 형성하였다.2. 필요시 처방에 따라 해열제를 투여하였다. 오후 2시에 처방에 따라 해열제를 투여하였다.Cefin 주 2g11/4, PM 2:003. (11.4 PM2:00)냉요법을 적용하였다. 아이스팩을 베개커버에 감아 겨드랑이 사이에 넣어주었다.1. 대상자와 신뢰관계가 형성이 되면 면담이나 처치 시에 대상자의 부담이 덜 할 수 있고 더 협조적일 수 있다.2. 대상자의 체온조절중추에 작용하여 체온을 직접적으로 낮춰줄 수 있다.3. 아이스팩을 이용하여 대상자의 체온을 낮출 수 있다.진단적 계획1. 대상자의 체온을 주기적으로 측정한다.2. 해열제의 부작용을 관찰한다.? 해열제의 부작용을 관찰하였다.① Cefin 주 2g: SN으로써 관찰할 수 있는 설사, 발진의 여부를 관찰하였다.3. 대상자의 3-way 연결 부위를 관찰한다.4. 대상자가 고체온으로 인한 부작용을 나타내는지 관찰한다.5. 자극이 없는 환경을 제공한다.11/42A6A10A36.9℃36.8℃36.9℃2P4P6P10P38.0℃37.2℃37.9℃37.1℃1. 대상자의 체온을 2시간 마다 측정하였다.2. 해열제의 부작용을 관찰하였다.? 부작용은 나타나지 않았다.① Cefin 주 2g: SN으로써 관찰할 수 있는 설사, 발진의 여부를 관찰하였다.3. (11.4 PM2:00)대상자의 3-way 연결 부위를 관찰하였다. 눈에 띄는 발적이나 부종은 없었으며 대상자가 3-way 연결 부위의 통증을 호소하지도 않았다.4. 대상자가 고체온으로 인한 경련, 탈수 증상, 섬망 등을 나타내는지 관찰하였다.11/4PM2:0011/5PM2:0011/6PM2:00XXX5. 커튼을 쳐주고 병실 환자분들게 양해를 구해 어두운 조명을 유지하였다.1. 대상자의 체온을 주기적으로 측정하여야 해열제 및 냉요법 후 체온의 변화 및 이상반응을 파악할 수 있다.2. 해열제 투여 후 이상반응을 관찰하여 응급상황을 예방한다.3. 대상자는 며칠간 반복적으로 고열을 호소하고 있다. 그 이유를 생각해보았더니 감염이 원인중 하나로 작용할 수도 있다고 생각했기 때문에 3-way를 관찰한 것이다.4. 대상자가 고체온으로 인한 경련이나 탈수, 섬망 등이 나타날 수도 있기 때문에 관찰이 필요하다.5. 자극이 없는 환경을 제공함으로써 대상자의 스트레스를 감소시켜 휴식을 취하도록 돕는다.교육적 계획1. 대상자 및 보호자에게 발열 시 대처법을 교육한다.2. 올바른 손위생을 하도록 손위생 방법과 손위생을 해야 하는 이유를 교육한다.1. (11/4 PM3:30)대상자 및 보호자에게 발열 시 대처법에 대하여 교육하였다.① 땀을 많이 흘렸다면 통풍이 잘 되는 옷(널널한 옷)으로 갈아입도록 하고, 수분 섭취를 증가시킨다.② 창문을 열고 환기를 시키도록 한다.③ 차가운 물수건을 이마 위에 올려놓도록 한다.2. (11.4 PM3:35)올바른 손위생 방법과 손위생을 해야 하는 이유를 교육하였다.1. 발열 시에 고령의 대상자와 보호자가 당황하여 올바른 대처를 할 수 없을 수도 있기 때문에 원내에서는 물론 가정에서도 실시할 수 있는 대처법에 대한 교육을 실시한다.

의/약학| 2020.12.17| 4페이지| 1,000원| 조회(1,196)

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여성건강간호학 분만실(DR) 실습 - 제왕절개 ~ 복부 및 자궁조직 절개와 관련된 출혈 위험성 CASE STUDY ~ A+ 평가A+최고예요

일시11월 23일# HOD 1 / # POD 1간호진단2사정(A)주관적 자료“ 머리가 너무 어지러워요.. ”“ 몸에 기운이 없어요..”객관적 자료2020/11/23 Hematology정상범위Hb▼ 6.90 g/dL11.50~15.00Hct▼ 28.20 %35.50~45.50RBC▼ 3.10 10³/㎕3.80~4.90PLT▼ 137.00 10³/㎕140.00~350.00? 혈액검사 결과 출혈을 의심할 수 있는 수치 변화를 보임.? 대상자의 얼굴이 다소 창백해 보임.? 하복부에 14cm 가량의 절개술을 시행함.? Vital sign: OP 전에 비해 OP 후에 상대적으로 낮아진 혈압과 높아진 맥박2020/11/23AM 9:10140/80 - 37.1 - 18 - 63AM 10:30150/90 - 36.6 - 19 - 742020/11/23PM 12:40120/60 - 36.9 - 23 - 87PM 12:55110/70 - 36.8 - 22 - 84PM 1:10110/60 - 36.5 - 22 - 88PM 1:25110/50 - 36.6 - 22 - 89PM 1:40100/60 - 36.6 - 22 - 91PM 2:10100/60 - 36.7 - 21 - 90PM 2:40110/70 - 36.9 - 23 - 91PM 3:40110/60 - 36.7 - 23 - 92, 빨라진 호흡수가 관찰됨.긴호 진단(D)복부 및 자궁조직 절개와 관련된 출혈 위험성- Risk for bleeding : 건강을 위협할 수 있는 혈액량 감소가 될 수 있는 취약한 상태간호 계획(P)목표단기목표1. 대상자는 7시간 이내에(PM2:00~PM9:00) 어지러움증을 더 이상 호소하지 않는다.2. 대상자는 2일 이내에 정상적인 Vital sign을 유지한다.장기목표1. 대상자는 5일 이내에 혈액검사(Hb, Hct, RBC, PLT) 결과가 정상수치로 나타난다.간호계획합리적 근거1대상자의 Vital sign을 4시간 마다 사정한다.Vital sign은 대상자의 컨디션과 상태변화를 나타내주기 때문에 기본적이면서도 가장 중요한 부분이다. 비정상적인 출혈이 생겼을 경우 혈압의 저하와 맥박의 상승이 나타나기 때문에 지속적으로 사정하고 관찰한다.2대상자의 배뇨량(I/O)를 관찰한다.비정상적인 출혈이 생겼을 경우 혈류량의 감소로 배뇨량이 감소할 수 있기 때문에 대상자의 소변배설량을 관찰한다.3대상자의 자궁저부 높이, 자궁수축 정도를 1일 1회 사정한다.자궁수축이 지연될 경우 출혈을 발생시키는 요인으로 작용할 수 있다.4오로의 색과 양을 관찰한다.색과 양을 관찰함으로써 오로와 출혈의 비교가 가능해진다.5대상자의 혈액검사 결과(Hb, Hct, RBC, PLT 등)를 확인한다.비정상적인 출혈이 있다면 Hb, Hct, RBC, PLT의 수치가 감소할 것이기 때문에 관찰이 필요하다.합리적 근거6처방된 자궁수축제와 출혈예방제를 투여하고, 부작용을 관찰한다.-RN 투여, SN 관찰출혈을 예방하고 자궁수축을 촉진하기 위하여 약물요법을 사용한다.7처방에 따라 D/S 5% 1000ml를 투여하고, 부작용을 관찰한다.-RN 투여, SN 관찰탈수 예방차원에서 정맥을 통해 수분을 공급한다.8필요시 처방에 따라 수혈을 실시한다.대상자의 혈액성분의 균형을 유지하고, 어지러움증과 같은 증상을 완화시킨다.합리적 근거9대상자에게 규칙적인 배뇨습관에 대하여 교육한다.규칙적인 배뇨가 이루어지지 않으면 방광팽만이 발생할 수 있고, 이는 자궁의 정상적인 수축을 저해할 수 있기 때문에 규칙적인 배뇨습관에 대해 교육한다.10대상자에게 자궁에 좋은 식재료나 보충제에 대하여 교육한다.식재료와 보충제를 통하여 자궁 건강을 보호하고 증진시킬 수 있다.간호 중재(I)1대상자의 Vital sign을 4시간 마다 사정하였다.2020/11/23PM 2:10100/60 - 36.7 - 21 - 90PM 2:40110/70 - 36.9 - 23 - 91PM 3:40110/60 - 36.7 - 23 - 92PM 3:45100/60 - 36.6 - 20 - 91PM 6:00100/60 - 36.6 - 24 - 91PM 10:00110/60 - 36.6 - 22 - 942020/11/24AM 00:00120/70 - 36.8 - 25 - 78AM 6:00120/60 - 36.7 - 22 - 88AM 10:00120/60 - 36.5 - 23 - 85PM 2:00120/60 - 36.6 - 24 - 86PM 6:00120/70 - 36.9 - 21 - 82PM 10:00120/70 - 36.7 - 18 - 852020/11/25AM 00:00120/50 - 36.6 - 19 - 77AM 6:00120/70 - 37.0 - 20 - 86AM 10:00120/60 - 36.8 - 20 - 88PM 2:00130/60 - 36.4 - 18 - 85PM 6:00120/80 - 36.8 - 19 - 86PM 10:00130/70 - 36.6 - 18 - 8922020/11/23섭취량2100배뇨량1352020/11/24섭취량2900배뇨량3902020/11/25섭취량3400배뇨량600대상자의 소변배뇨량을 1일 1회 측정하였다.32020/11/23 - PM 1:00HOF제와부 중앙, 약간 우측으로 치우침수축 정도자궁 촉지 시 단단한 느낌, 보통 정도의 수축강도2020/11/24 - PM 1:00HOF제와부 중앙, 약간 우측으로 치우침, 1cm 하강수축 정도자궁 촉지 시 단단한 느낌, 강한 정도의 수축강도2020/11/25 - PM 1:00HOF제와부 중앙, 약간 우측으로 치우침, 1cm 하강수축 정도자궁 촉지 시 단단한 느낌, 보통 정도의 수축강도대상자의 자궁저부 높이, 자궁수축 정도를 복부촉진을 통하여 1일 1회 사정하였다. -RN42020/11/23 - PM 4:00색깔암적색양패드 전체가 젖은 정도(갯수는 count하지 않음)2020/11/24 - PM 6:00색깔암적색양패드 전체가 젖은 정도(갯수는 count하지 않음)2020/11/25 - PM 10:00색깔암적색양패드 전체가 젖은 정도(갯수는 count하지 않음)오로의 색과 양을 OP 당일 4시간 마다 관찰하였다. - RN5대상자의 혈액검사 결과를 관찰하였다.2020/11/23Hb6.90 g/dLHct28.20 %RBC3.10 ×10³/㎕PLT137.00 ×10³/㎕2020/11/26Hb11.20 g/dLHct34.70 %RBC3.70 ×10³/㎕PLT173 ×10³/㎕62020/11/23 PM12:00자궁수축제(Oxytocin 10IU)와 출혈예방제(Eravin 주 0.2mg)를 투여하였다. - RN- 투여가 끝난 후 15분 뒤에 부작용(구역, 구토, 식욕부진, 설사 등)을 관찰하였다. ? 부작용 관찰되지 않았음.72020/11/23 PM 5:20처방에 따라 D/S 5% 1000ml를 투여하였다. -RN- 투여가 끝난 후 15분 뒤에 부작용(고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 고혈당증 등) 을 관찰하였다. ? 부작용 관찰되지 않았음.8대상자에게 수혈의 목적과 부작용을 설명하고, Vital sign을 측정한 후 수혈을 실시하였다. - RN- 시행일자 2020/11/23 PM 3:50, PM 8:50- 처방내역: RBC(packed RBC 320 or 400ml)- 목적: 빈혈의 교정과 출혈량을 보충하기 위함입니다.- 부작용: 오한, 발열, 두통, 호흡곤란, 흉통, 빈맥, 저혈압, 근육통, 두드러기, 천명음, 심정지, 아나필락쇼크, 기침 등- 수혈전 Vital sign을 check한다.2020/11/23혈압체온호흡맥박PM 3:45100/6036.62091- 수혈이 끝난 후 매 30분 뒤 부작용을 관찰하였다. ? 부작용 관찰되지 않았음.9대상자에게 규칙적인 배뇨습관의 중요성과 습관형성에 대하여 교육한다.? 규칙적인 배뇨습관의 중요성에 대해서 알려드리도록 하겠습니다. 먼저, 규칙적인 배뇨습관이 형성되지 않는다면 아무래도 예고없는 요의 또는 방광팽만 등과 같은 증상으로 일상에서도 불편한 부분이 많이 생기실거에요. 만약 방광팽만이 발생하게 된다면 방광이 정상적 크기보다 커져버려서 정##님의 자궁을 옆으로 밀어내버려 원활한 수축이 되지 않을 수도 있습니다. 그렇게 된다면 자궁수축이 지연되어 출혈의 위험성도 존재하고 방광팽만으로 인한 복부불편감이 증가하실 수도 있으니 규칙적 배뇨습관을 유지해주세요. 규칙적 배뇨습관을 형성하기 위해서는, 이러한 방법들이 있습니다.① 소변을 참지 않는다.② 취침 전 카페인 함유 음료나 과도한 수분 섭취를 자제한다.③ 3~4시간에 한 번 꼴로 소변을 보도록 한다.102020/11/24 PM 6:00대상자에게 식재료와 보충제에 대하여 교육하였다.- 당귀(산후혈), 생강(혈액순환), 견과류(땅콩 제외, 손상된 자궁조직 회복)

의/약학| 2020.12.17| 6페이지| 1,500원| 조회(1,527)

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여성건강간호학 분만실(DR) 실습 - 제왕절개 ~ 복합적 요인과 관련된 낙상위험성 CASE STUDY ~ A+ 평가A+최고예요

일시11월 23일# HOD 1 / # POD 1간호진단2사정(A)주관적 자료“ 머리가 자주 어지러운 것 같아요.. ”“ 몸에 기운이 없어요..”“ 수술한 부위가 아파서 움직이기가 어려워요”객관적 자료? 낙상 위험도 사정결과 45점(Low risk), 하지만 High risk(50점~)에 근접한 점수이므로 위험성을 배제할 수 없음? PCA(자가통증 조절장치)와 수액을 투여받고 있음? 침상난간을 내린채로 생활 하고있음2020/11/23AM 9:10140/80AM 10:30150/902020/11/23PM 12:40120/60PM 12:55110/70PM 1:10110/60PM 1:25110/50PM 1:40100/60PM 2:10100/60PM 2:40110/70PM 3:40110/60? Vital sign: OP 전에 비해 상대적으로 낮아진 혈압이 관찰됨.긴호 진단(D)복합적 요인(혈압저하, 어지럼증, 통증, side rail 내림 등)과 관련된 낙상 위험성- Risk for falls: 신체손상을 유발시키는 낙상 가능성이 높은 상태간호 계획(P)목표단기목표1. 2일 이내에 대상자의 침상 side rail이 내려가있는 모습이 2회 미만으로 관찰된다.2. 대상자는 2시간 이내에(PM 2:20~ PM4:20) 낙상예방법 3가지를 말할 수 있다.장기목표1. 대상자는 퇴원시까지 낙상을 경험하지 않는다.간호계획합리적 근거1대상자의 낙상 위험요인에 대하여 사정한다.대상자의 낙상 위험요인을 정확히 파악해야 정확한 제거 및 예방이 가능하다.2대상자의 혈압을 4시간 마다 사정한다.대상자의 혈압을 주기적으로 사정해 혈압의 변화를 파악하고, 혈압이 저하되는 시간대에는 활동을 삼가도록 교육할 수 있다.3대상자의 침상 side rail이 올라가져 있는지 4시간 마다 사정한다.침상 side rail이 내려가있는 경우 낙상의 위험성이 증가한다.4대상자의 어지러움증의 빈도를 사정한다.대상자의 어지러움증의 빈도를 사정하여 어지럼증이 심해지는 시간대에는 활동을 삼가도록 교육할 수 있다.합리적 근거5대상자의 침상에 ‘낙상주의’ 스티커를 부착한다.낙상주의 스티커를 부착함으로써 대상자, 보호자, SN, RN 등이 주의를 기울이도록 한다.6약물 투여시 수액 라인을 테이프로 정리한다.수액 라인이 고정되어있지 않으면 대상자의 활동에 불편감을 주고, 꼬여있는 수액라인에 의해 넘어질 위험성이 있다.7대상자의 침상 높이를 적절하게 조정한다.대상자의 침상높이가 높을 경우에는 낙상으로 인한 손상의 위험성이 커진다.합리적 근거8대상자와 보호자에게 낙상의 위험성을 교육한다.대상자와 보호자에게 낙상의 위험성을 인지시키고, 알맞은 예방교육을 실시한다.9대상자와 보호자에게 낙상 예방교육을 실시한다.10대상자와 보호자에게 혈압 저하시 대처방법을 교육한다.비약물적인 방법으로 낮아진 혈압을 상승시킬 수 있는 방법을 교육함으로써 대상자와 보호자가 직접 적용할 수 있도록 한다.간호 중재(I)12020/11/24 PM 1:00대상자의 낙상 위험요인에 대하여 사정하였다.① 통증: R/c-sec OP과 자궁수축에 의한 복부통증으로 인한 보행에 어려움이 존재한다.② 어지럼증, 혈압 저하: R/c-sec OP 후 출혈로 인해 RBC, Hb의 감소로 어지럼증이 유발되었을 가능성이 있으며, 출혈에 의해 혈압이 저하되었을 가능성이 있다.③ side rail 내림: 대상자는 답답한 느낌이 싫다며 대부분 side rail을 내리고 생활한다고 했다.④ 정맥 수액 라인 보유: PCA와 비타민 및 영양제를 정맥을 통해 주입하고 있는 상태이다.2대상자의 혈압은 평균적으로 100~120/50~70mmHg를 유지하였다.혈압 상승, 하강의 큰 변화는 관찰되지 않았다.311/2311/2411/2511/26PM 1:00PM 1:00PM 1:00AM 9:00XOOOPM 5:00PM 5:00PM 5:00PM 1:00OOOOPM 9:00PM 9:00OO대상자의 침상 side rail이 올라가져 있는지 4시간 마다 관찰하였다.42020/11/23 PM 1:10대상자의 어지러움증의 빈도를 사정하였다.? 수술 후 어지러움증이 지속적으로 느껴진다고 했다.52020/11/23 PM 2:00대상자의 침상에 ‘낙상주의’ 스티커를 부착하였다.6Vital sign을 측정할 때마다 대상자의 수액 라인을 관찰하여 테이프가 느슨해진 경우 새로 교환해주었다.72020/11/23 PM 2:05대상자의 침상 높이를 적절히 조정해주었다.82020/11/23 PM 2:10대상자와 보호자에게 낙상의 위험성에 대하여 교육하였다.① 골절② 머리의 손상③ 상지 및 기타 부위 손상이렇듯 심각한 손상과 함께 사망에도 이를 수 있으며, 치료기간도 길어짐에 따라 환자와 가족의 정신적 · 육체적 · 금전적 부담이 증가할 수 있다.92020/11/23 PM 2:20대상자와 보호자에게 낙상 예방 방법에 대하여 교육을 실시하였다.① 바닥에 액체를 흘릴 경우 바로 닦아서 미끄러짐을 예방하기② 밤에 움직여야 할 때는 독서등을 켜 시야를 확보하도록 하기③ 침대바퀴는 항상 고정 상태, side rail은 항상 올라가있는 상태로 유지하기④ 수액 줄이 꼬이지 않도록 해 신체활동에 불편함이 없게 하기⑤ 보호자가 곁에서 항상 도와주기⑥ 보행에 방해가 되는 장애물 제거하기⑦ 침대에서 일어나 바로 움직이지 않고 잠시 앉아있다 활동하기⑧ 낙상은 예방이 가능하다.

의/약학| 2020.12.17| 5페이지| 1,000원| 조회(2,706)

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성인간호학 내과병동 실습 - 십이지장궤양 ~ 질병과 관련된 급성통증 CASE STUDY ~ A+ 평가A+최고예요

1) 간호진단: ?질병과 관련된 급성통증?(Acute pain): 실제적이거나 잠재적인 조직손상으로 인해 경험하는 감각적 또는 정서적 불편감이 갑자기 또는 서서히, 경증에서 중증 강도로 지속하거나 끝이 예측되는 통증이 있는 상태자료수집Subjective data“통증이 가장 문제죠 뭐..”“통증이 심할 때는 활동이 힘들어서 침대에서 쉬고, 괜찮을 때 조금씩은 걸어요.”“속이 많이 쓰리고 소화불량도 심해요. 배 안이 꽉 막힌 느낌이 있어요.”“오전 9시나 10시쯤에 통증이 가장 심해요.”“식사는 그냥 했죠 뭐.. 조금 먹었어요 속이 아파서”“배가 콕콕콕콕 쑤셔요.”"속이 쓰려서 밥도 잘 못 먹어요."Objective data① 약 2주간 실습을 하면서 대상자가 병동 복도를 걷는 것 또는 병실 밖으로 나온 것을 단 한 번도 관찰하지 못하였음.② 내시경 결과 십이지장 스텐트 시술을 한 곳 주변에 궤양이 심하게 나타났음.③ TRD를 PRN으로 투여받고 있음. EMR에 따르면 입원 21일중 17일동안 TRD을 투여받음.④ 대상자가 상체를 앞으로 숙인 자세를 취하며 얼굴을 찡그리고 10초 이상 엎드려있다가 일어나는 모습을 1일 1회 이상 관찰하였음.⑤ 대화 도중에 고개를 숙이고 얼굴을 찡그리는 것을 관찰함.⑥ 마약성 진통제 패치(Durogesic D-trans patch)를 여러차례 사용함.⑦ 보호자가 대상자의 배를 손으로 문질러주는 것을 관찰함.⑧ 10월 29일 통증 점수(VAS): 7점 (6점과 8점 사이)간호목표장기목표: 대상자는 1주일 이내(10/29~11/5)에 TRD 투여 횟수가 5회, D-patch 사용 횟수가 2회 미만으로 감소한다.단기목표: 대상자는 3일 이내에 통증 점수(VAS)가 4점으로 감소된다.Nursing Intervention(Implementation) Diagnostci/therapeuticeucational합리적 근거치료적 계획1. 대상자와 라포를 형성한다.2. 처방에 따라 진통제를 투여한다. - RN3. 수분섭취를 격려한다.4. 전환요법을 사용한다.치료적 중재1. 대상자와 라포를 형성하였다.2. 처방에 따라 간호사 선생님께서 진통제를 투여하였다. - RN10/29Tridol10/30Tridol,Durogesic D-transpatch10/31Tridol11/1Tridol11/2Tridol,Durogesic D-transpatch11/3Tridol11/4Tridol3. (10/29)대상자에게 수분섭취를 격려하였다.대상자는 평소에 500mL/일의 수분을 섭취했었기 때문에 천천히 늘리도록 먼저 1L/일을 권장하였다.4. (10/29, 11/2, 11/4)전환요법 - TV 시청을 하도록 하였다.1. 대상자와 신뢰관계가 형성이 되면 대상자의 통증 사정시나 면담 시에 대상자의 부담이 덜 할 수 있고 더 협조적일 수 있다.2. 대상자의 통증을 경감하기 위해서 처방에 따라 진통제를 투여할 수 있다.3. 수분섭취는 위산을 옅게 해주므로 통증이 완화될 수 있다.4. 대상자의 관심을 통증이 아닌 다른 곳에 둠으로써 통증이 경감될 수 있기 때문이다.진단적 계획1. 대상자의 통증을 사정한다.- PQRST2. 대상자의 약물(진통제) 사용 빈도에 대하여 파악하고 관찰한다.? D/W 5% 500mL, Gaslon N ODT, pan B-comp 주, Eszol, Lamina - G solon, zolpid 등은 매일 복용 함.3. 대상자에게 투여된 진통제의 부작용에 대하여 관찰한다.4. 대상자의 통증 점수를 VAS를 통해 1일 2회 사정한다.1. (10/29)대상자의 통증을 사정하였다.P,통증의위치우상복부, 우하복부에 통증이 있다. 퍼져나가지는 않는다.Q,통증의양상콕콕콕콕 쑤시듯이 아프다, 속이 쓰라리다.R,통증완화 및 악화요인진통제를 맞으면 조금 완화되고, 오전 9~10시경에 통증이 악화된다.S,통증의강도통증이 심하면 움직이기 힘들다. 가장 심할 때의 통증 점수는 7점이고, 가장 편안할 때 통증 점수는 5점 정도이다.T,통증의시기통증의 강도는 달라지지만 통증이 있다는 점은 하루동안 일정하게 유지된다. 오전 9시~10시경에 심해진다.2. 대상자의 약물(진통제) 사용 빈도에 대하여 파악하고 관찰하였다.D/W 5% 500mL, Gaslon N ODT, pan B-comp 주, Eszol, Lamina - G solon, zolpid 등은 매일 복용 함.날짜약물10/17Tridol10/1810/1910/20Tridol10/21Tridol10/22Tridol10/23Durogesic D-transpatch10/24Durogesic D-transpatch10/25Tridol10/26Tridol10/27Tridol,Durogesic D-transpatch10/28Tridol10/29Tridol10/30Tridol,DurogesicD-trans patch10/31Tridol11/1Tridol11/2Tridol,Durogesic D-transpatch11/3Tridol11/4Tridol11/5Tridol, Durogesic D-trans patch3. 대상자에게 투여된 진통제의 부작용에 대하여 관찰하였다.? 부작용은 나타나지 않았다.TRD 부작용: 발작, 때때로 호흡억제, 심계항진, 구역, 구토, 변비, 두드러기 등D-patch 부작용: 의존성, 호흡억제, 의식장애, 쇼크, 경련, 부정맥, 두통, 복통, 뇨저류 등4. 대상자의 통증 점수를 VAS를 통해 1일 2회 사정하였다.10/3011/213:3017:0013:3016:0011/311/48:0016:008:0016:0011/58:0016:001. 대상자의 통증에 대한 정보를 사정하여야 회복 또는 악화되는 과정을 파악할 수 있다.2. 대상자의 약물 사용 빈도 증가 또는 감소는 통증의 정도를 나타내는 지표가 될 수 있다.3. 대상자가 TRD와 D-patch를 사용한지는 2주가량 되었지만 혹시 모를 응급상황을 예방하기 위하여 관찰하는 것이다.4. 대상자는 통증이 심할 때 말이나 행동보다는 표정에서 많이 드러나기 때문에 VAS를 통하여 통증의 정도를 사정하였다.통증 정도를 사정함으로써 대상자의 통증 변화정도를 파악할 수 있다.교육적 중재1. 대상자와 보호자에게 수분섭취를 증가시켜야 하는 이유에 대하여 교육한다.2. 대상자와 보호자에게 통증을 악화시키는 요인, 완화시킬 수 있는 요인에 대하여 교육한다.1. (10.29)대상자와 보호자에게 수분섭취를 증가시켜야 하는 이유에 대하여 교육하였다.2. 대상자와 보호자에게 통증을 악화시키는 요인, 완화시킬 수 있는 요인에 대하여 교육하였다.⑴ 알코올, 흡연⑵ 카페인이 함유된 음식: 커피, 콜라 등⑶ 자극적인 음식: 조미료가 많이 함유된 음식, 빨갛고 매운 음식 등⑷ 생활습관: 불규칙한 식사습관, 불규칙한 수면습관, 과도한 스트레스, 수분섭취 부족, 등⑴ 전환요법: 대상자의 손을 잡아주거나 함께 산책을 하거나 심호흡을 격려, TV시청, 취미생활 등과 같이 대상자의 관심을 통증에서 다른 것으로 전환하여 통증을 완화시킨다.⑵ 이완요법: 통증을 악화시킬 수 있는 불안이나 긴장, 정서적 스트레스를 감소시키기 위하여 전신마사지, 등마사지, 온수목욕, 편안한 자세로 근육이완을 시키도록 한다.

의/약학| 2020.12.17| 5페이지| 1,500원| 조회(546)

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여성건강간호학 분만실(DR) 실습 - 제왕절개 ~ 전신마취와 관련된 비효율적 호흡양상 CASE STUDY ~ A+

일시11월 24일# HOD 2 / # POD 2간호진단1사정(A)주관적 자료“ 목 안에 이물감이 느껴지는 것 같아요.”“ 아직 수술부위가 아파서 기침을 하기가 어려워요. ”“ 호흡하는게 조금 힘이 드는 것 같아요.”객관적 자료? 대상자가 병실 내에서 “큼큼... 크흠..”거리며 목을 만지작 거리는 모습을 관찰함.? Fentanyl 주 1mg/2ml, Tabinul 주 0.2mg/1ml, Rocnium 주 50mg/5ml 등 전신마취제와 마취보조제가 투여된 기록이 있고, 전신마취로 R/C-sec 수술을 시행하였음.? 병실 외에서 대상자의 모습을 관찰하지 못함.2020/11/23 - 수술 전 RRAM 9:1018회/분AM 10:3019회/분? 수술 후 대상자의 분당 호흡수가 22~25회/분으로 얕고 빠른 호흡이 관찰되었음.2020/11/23 - 수술 후 RRPM 12:4023회/분PM 12:5522회/분PM 1:1022회/분PM 1:2522회/분PM 1:4022회/분PM 2:1021회/분2020/11/23 - 수술 후 RRPM 2:4023회/분PM 3:4023회/분PM 3:4520회/분PM 6:0024회/분PM 10:0022회/분?2020/11/24 - 수술 후 RRAM 00:0025회/분AM 6:0022회/분AM 10:0023회/분PM 2:0024회/분간호 진단(D)전신마취와 관련된 비효과적 호흡양상- Ineffective breathing pattern: 호기나 흡기 양상의 변화로 적절한 환기가 이루어지지 못하는 상태간호 계획(P)목표단기목표- 대상자는 3시간 이내에(PM 5:00~PM 8:00) 3회 이상의 연속적인 기침을 성공했다고 말한다.- 대상자는 3시간 이내에(PM 5:00~PM 8:00) 호흡하는 것에 대한 어려움이 감소했다고 말한다.장기목표- 대상자는 퇴원시까지 호흡기계 관련 합병증이 나타나지 않는다.간호계획합리적 근거1대상자의 기침, 심호흡, 조기이상 등에 영향을 미치는 원인이 무엇인지 사정한다.전신마취 후 회복을 돕는 행위에 영향을 미치는 원인을 분석하고 그에 알맞은 중재를 통해 제거함으로써 회복 증진 행위가 수월하게 이루어질 수 있다.2대상자의 Vital sign을 4시간 마다 관찰한다.대상자가 목의 이물감을 호소하였고, 얕고 빠른 호흡양상이 관찰되었기 때문에 주기적인 Vital sign 측정을 통해 대상자의 호흡양상 변화를 관찰할 수 있고, 대상자가 호소하는 통증으로 인해 혈압과 맥박이 상승될 수도 있기 때문에 BP, P의 변화를 관찰할 수 있다. 이를 통해 변화에 알맞은 적절한 간호를 수행할 수 있다.합리적 근거3통증을 완화시키기 위해 복부에 베개나 담요를 덧대도록 한다.대상자는 통증 때문에 올바른 대처를 하지 못하고 있기 때문에 통증을 완화시키고 절개부위의 봉합을 지지해줄 수 있는 물건을 덧댐으로써 기침 시의 불안감과 통증이 감소될 수 있다.4대상자의 병실에 가습기를 적용하고 수분 섭취를 격려한다.가습기를 적용하여 습도를 조절하고, 수분 섭취를 격려함으로써 기도 내의 점액이 묽어져 배출이 용이해질 수 있다.2시간마다 대상자의 체위변경을 도와주었다.통증으로 인한 신체활동 감소는 호흡기계 합병증은 물론 흡인의 위험 역시 증가시키기 때문에 대상자의 주기적인 체위변경을 도와준다.56필요시 처방에 따라 객담용해제를 투여한다.대상자 스스로의 노력으로는 분비물의 제거가 이루어지기 어렵다면 약물의 도움을 받아 분비물을 제거할 필요가 있다.7대상자에게 호흡법, 이완요법, 전환요법 등을 적용한다.대증요법을 통하여 대상자의 통증을 일시적으로 경감시켜줄 수 있다.8필요시 처방에 따라 진통제를 투여한다.약물투여를 통해 대상자의 통증을 경감시킨다.합리적 근거9전신마취로 인한 호흡기계 합병증을 예방할 수 있는 방법에 대하여 교육한다.대상자에게 전문적이고 정확한 정보를 전달함으로써 대상자의 행동의 변화를 촉진할 수 있다.10수술 절개부위 통증을 완화시킬 수 있는 방법에 대하여 교육한다.대상자의 통증을 완화시킬 수 있는 방법에 대해 교육하여 통증을 스스로 조절할 수 있도록 돕는다.간호 중재(I)12020/11/24 PM 2:00SN 이희정산모분의 기침, 심호흡, 신체적 움직임에 대한 어려움이 발생한 가장 큰 이유가 무엇인가요?PT 정##아무래도 통증인 것 같아요. 수술한 부위가 아프고 혹시라도 기침을 할때나 움직이다가 봉합한 부위가 잘못될 수도 있으니까 조심스러워 지는 것 같아요..대상자의 기침, 심호흡, 조기이상 등에 영향을 미치는 원인이 무엇인지 사정하였다.2대상자의 Vital sign을 4시간 마다 관찰하였다.2020/11/24AM 0:00120/70 - 36.8 - 25 - 89AM 6:00120/60 - 36.7 - 22 - 90AM 10:00120/60 - 36.5 - 23 - 85PM 2:00120/60 - 36.5 - 24 - 86PM 6:00120/70 - 36.5 - 21 - 82PM 10:00120/70 - 36.7 - 18 - 852020/11/25AM 0:00120/50 - 36.6 - 19 - 77AM 6:00120/70 - 37.0 - 20 - 86AM 10:00120/60 - 36.8 - 20 - 88PM 2:00130/60 - 36.4 - 18 - 85PM 6:00120/80 - 36.8 - 19 - 86PM 10:00130/70 - 36.6 - 18 - 8932020/11/24 PM 5:10통증을 완화시키기 위해 복부에 베개나 담요를 덧대도록 하였다.42020/11/24 PM 4:00대상자의 병실에 보호자가 가져온 가습기를 적용하고, 먼저 1L/일 이상의 수분 섭취를 격려하였다.? 1일 2병 제공되는 물병을 모두 비운 것을 확인하였다.53시간마다 대상자의 체위변경을 도와주었다.- 반좌위: 호흡을 증진시킬 수 있고 흡인의 위험이 감소된다.- 측위: 분비물로 인한 흡인의 위험이 감소된다.6필요시 처방에 따라 객담용해제를 투여한다.? 객담용해제는 투여하지 않았다.72020/11/25 AM 10:00대상자에게 이완요법, 전환요법 등을 적용하였다.- 이완요법: 통증을 악화시킬 수 있는 불안이나 긴장, 정서적 스트레스를 감소시키기 위하여 전신마사지, 등마사지, 온수목욕, 편안한 자세로 근육이완을 시키도록 한다.- 전환요법: TV시청, 아기를 생각하며 긍정적인 생각하기, 취미생활 등을 통하여 대상자의 관심을 통증으로부터 다른 곳으로 돌려 통증을 완화시키도록 한다.8필요시 처방에 따라 진통제를 투여하였다.? 진통제를 추가적으로 투여하지는 않았고, 적용중인 PCA를 통하여 대상자가 스스로 진통제를 조절하도록 하였다.92020/11/24 PM 5:00전신마취로 인한 호흡기계 합병증을 예방할 수 있는 방법에 대하여 교육한다.- 호흡운동: 호흡 운동은 매일 2회가 아닌 3~5회 반복해야 한다. 대상자는 2~3번 연속적으로 기침 사이에 숨을 들이마시지 말고 충분히 기침하도록 교육받아야한다. 연속적인 기침은 한 번의 강제적인 기침보다 점액을 보다 효과적으로 완전히 제거하는데 도움이 된다. 간호사는 대상자에게 흡기 동안 흉부와 어깨의 근육을 이용하지 않도록 교육한다. 호흡할 때 흉부와 어깨의 보조근육을 사용하는 것은 불필요한 에너지 사용을 증가시키고 완전한 폐 확장을 증진시키지 않는다.코로 숨을 깊이 들이마신 후, 몸을 숙이며 기침을 하는데, 처음에는 한 번으로 연습한 후 세 번까지 연속적으로 기침을 하도록 한다. 통증이 있을 시 베개를 이용하여 절개부위를 지지하도록 한다.- 심호흡: 빠르고 얕은 호흡은 점액이 배출되도록 하는 데에 도움이 안 된다.추천되는 입술오므리기 호흡의 방법으로는 ① 목과 근육이 이완된 상태로 한 손은 가슴 한 손은 명치 아래 복부에 올려놓는다. ② 흡기시 가슴은 움직이지 않고, 배가 움직이는 것을 느끼며 호흡한다. ③ 처음에는 5~10분에서 점차 늘려가며, 하루 3회 정도 실시한다. ④ 앉은 자세, 선 자세, 보행 중에도 실시할 수 있다.- 기침: 연속적인 기침은 수술 후 대상자가 통증을 덜 느끼면서 점액 배출을 효과적으로 하게 할 수 있는 방법이다. 잔기침을 하는 것은 심부 기도에서 점액을 배출하게 할 수는 없다. 한번의 강한 기침은 통증을 유발하고 연속적인 기침보다는 덜 효과적이다.

의/약학| 2020.12.17| 6페이지| 1,500원| 조회(1,201)

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