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물리치료 오십견 so

환자/고객 관리노트Patient / Client Management Note실 습 병 원 :실(팀)장님 : (서명)담당 치료사 : (서명)작 성 자 :Name김OOSexMAge47Onset2021.07.28Eval. date2021.08.20Occupation유통업Dx.Rt. Subacromal decompression and Capsule release■검진Examination1. 병력 History? 인적사항(demographics)- 21.07.28 직장 근무 중 어깨에 통증 호소? 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)- 팔을 들어 올리거나 어깨 굽힘 시 통증을 느낌? 환자목표(pt. goal)- “ 일하는데 지장이 없으면 좋겠어요.“? 예전 기능수준(prior level of function)- 특이사항 없음? 환자의 사회력(social Hx.)- 부모님과 함께 거주하심? 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)- 배달 일을 하심? 생활환경(living environment)- 아파트에 거주하며 엘리베이터 사용하심? 일반적인 건강상태(general health status)- HTN(-) , DM(-)? 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)- 흡연(-), 음주(-)? 가족력(family Hx)- 특이사항 없음? 성장(development)- 특이사항 없음? 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)- Rt. Subacromal decompression and Capsule release 수술? 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)- 보조기를 차고 생활하고 계시고, 일상생활에 제한이 있음? 약물(medication)- 특이사항 없음? 다른 임상 검사들(other clinical tests)- X-Ray, MRI2. 신체조직 재조명 System review? 심혈관/폐계(cardiovascular/pulmonary system)- 혈압 : 120/80mmhg- 맥박 : 70bpm- 호흡 : 15회/분- 부종 : 오른쪽 어깨 부종? 피부계(integumentary system)- Rt. shoulder 약 8cm 수술흉터? 근육뼈대계(musculoskeletal system)- 전체 대칭 : 오른쪽 어깨가 통증으로 인해 elevation 됨- 전제 ROM : 오른쪽 어깨 ROM 제한- 전체 근력 : 오른쪽 어깨 근력 약화? 신경근육계(neuromuscular system)- 이동 : Unimpaired- 감각 : Unimpaired- 균형 : Unimpaired- 반사 : Unimpaired- 통증 : impaired : 오른쪽 어깨 움직임 시 통증 유발? 의사소통(communication)- Unimpaired? 감정(affect)- Unimpaired? 인지(cognition)- Unimpaired? 학습장벽(learning barriers)- Unimpaired? 학습스타일(learning style)- 치료사의 구두지시를 통해 치료하길 원하심? 교육에 대한 욕구(education needs)- 자신을 치료하는 기구와 회복과정에 대해 궁금해하심3. 검사와 측정 Test and measure? Modified Barthel Index (MBI)- 환자의 일상생활활동 독립 수준을 평가하기 위해 실시항목과제수행불가상당한 도움 필요중간 도움 제공최소 도움 필요완전 독립개인위생01345목욕하기01345식사하기025810화장실 사용025810계단 오르기025810옷 입기025810대변조절025810소변조절025810의자/침대 이동0381215보행0381215총 점91점MBI 점수 합계의존도에 따른 독립수준0 ~ 24완전 의존 (total)25 ~ 49심한 의존 (severe)50 ~ 74중등도 의존 (moderate)75 ~ 90경도 의존 (mild)91 ~ 100최소 의존 (minimal)? MMT(manual muscle test) & ROM(range of motion)- 환자의 근력 및 관절가동범위를 측정하기 위해 실시Lt.FunctionRt.AROM/PROMMMTAROM/PROMMMTWNLNShoulderFlexion(180)130/135F+Extension(60)50/55FAbduction(180)140/145FAdduction(45)40/45GInternal rotation(80)20/25F+External rotation(90)65/70F+? Oxford shoulder score- 환자의 어깨 통증과 증상 정도를 평가하기 위해 실시1. 어깨통증은 어느정도 입니까?경증2. 어깨 때문에 스스로 옷을 입는데 어려움이 있습니까?매우 약간 있음3. 차를 이용하거나 대중교통을 이용할 때 문제가 있습니까?매우 약간 있음4. 칼과 포크를 동시에 사용할 수 있습니까?네5. 혼자서 쇼핑을 할 수 있습니까?약간의 어려움6. 접시에 있는 음식을 다른 접시로 옮길 수 있습니까?네7. 머리를 빗질 할 수 있습니까?네8. 어깨에서 평상시에 겪었던 고통이 어느정도 입니까?경증9. 손상 측 어깨를 사용하여 옷장에 옷을 걸어 놓을 수 있나요?적당한 어려움10. 어깨 밑 부분에서 몸을 씻을 수 있나요?적당한 어려움11. 어깨에서 오는 통증으로 평소의 일에 어느정도 영향이 있나요?완전히12. 밤에 침대에서 어깨에서 통증을 느껴보셨습니까?매일 밤총 점 : 29/48점총 점 29점 획득 → “ 중등도의 어깨 불편함이 나타난다. ”? Visual Analogue Scale (VAS)- 환자의 통증 정도를 평가하기 위해 실시- 환자는 활동 시 VAS 7~8 정도의 통증을 호소함휴식 시 VAS 1~2 정도의 통증을 호소함■평가Evaluation환자는 MBI 검사에서 91점으로 최소 의존으로 특히 목욕하기, 식사하기, 옷 입기에서 어려움을 보이고 있다.환자는 Rt. subacromal decompression and Capsule release 수술로 Rt. shoulder에 ROM 제한과 통증이 있으며 아직 붓기가 가시지 않은 상태이다.환자는 MMT 검사 결과에서 오른쪽 어깨의 근력 약화를 알 수 있다.환자는 Oxford shoulder score 검사에서 총 29점으로 중등도의 어깨 불편함이 나타나고 있다.환자는 VAS 검사에서 활동 시 VAS 7~8 정도의 통증을 호소하고 있다.■진단Diagnosis의학적 진단명 : Rt. subacromal decompression and Capsule release물리치료 진단명 : 관절성형술과 관련된 관절 운동성, 운동 기능, 근육 수행, 운동 범위 손상

의/약학| 2022.05.02| 6페이지| 1,500원| 조회(142)

케이스, 오십견, 물리치료 so

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