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피부통합성장애 간호과정

#1. 잦은 대변접촉과 관련된 피부 통합성 장애의 위험주?객관적 자료(subjective&objective data)S보호자: “입원해서 물처럼 설사를 2번 했어요.”보호자: “엉덩이가 좀 빨개진 것 같아요.”보호자: “리도맥스 처방해주세요.”O진단명: 상세불명의 위장염 및 결장염Rotavirus 검사 결과: negativeNorovirus 검사 결과: negative남아, 2세, 86cm / 12kg기저귀 착용중임V/S) 126-26-37.8℃초음파상 장간막 림프절염, 장염 결과 확인됨입원 시 복통, 설사, 구토, 식이저조, 허약의 증상을 호소함입원 시 3일 동안 물처럼 대변을 2회 이상 배출함대상자의 엉덩이가 5cm정도의 크기로 빨갛게 된 것을 확인함간호진단(Nsg.Dx)잦은 대변접촉과 관련된 피부 통합성 장애의 위험간호목표(Goals objectives)단기목표: 대상자는 7일 이내에 설사 증상이 완화된다.장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 회음부와 항문 주변의 피부 통합성을 유지한다.간호계획(Nsg.plan)① 2시간마다 V/S을 사정한다.② 대상자의 피부를 확인한다.③ 처방에 따라 약을 제공한다.④ 회음부와 항문 주변 피부를 건조시킨다.⑤ 옷을 헐렁하게 풀어 자주 통풍시켜준다.⑥ 올바른 기저귀 교환 방법을 교육한다.⑦ 기저귀 피부염의 예방 방법을 교육한다.간호중재(Nsg.Intervention)① 2시간마다 V/S을 사정하였다.10:0012:0014:00130-24-37.2124-26-36.8127-28-37.1② 대상자의 회음부와 항문 주변의 피부를 확인하였다.③ 처방에 따라 리도맥스를 보호자에게 제공하였으며, 기저귀를 바꿀 때마다 바를 것을 설명하였다.④ 기저귀를 벗겨서 발진이 생긴 회음부와 항문 주변 피부를 공기 중에 노출시켜 건조시켰다.⑤ 옷을 헐렁하게 풀어 통풍시켜주었다.⑥ 배뇨와 배변을 하게 될 시 가능한 빨리 기저귀를 바꾸거나, 낮 동안에는 최소 2시간마다, 밤 동안에는 한 번 기저귀를 바꿀 것을 설명하였다.⑦ 보호자에게 흡수력이 좋은 일회용 기저귀를 사용하도록 권장하며, 꼭 맞는 기저귀나 방수바지의 사용은 피하도록 설명하였다. 배변 이후에는 따뜻한 물이나 물이 필요 없는 세정제로 회음부 부위를 씻어주도록 하며, 피부를 두드려 말려주도록 설명하였다. 또한 파우더나 옥수수전분의 사용을 피하도록 설명하였다.합리적 근거(Rationale)① 활력징후를 지속적으로 측정하여 대상자의 신체적 변화 징후를 확인한다.② 대상자의 피부를 확인함으로써 상태에 맞는 치료 및 간호를 적용할 수 있다.③ 정확한 약물의 사용법을 같이 교육함으로써 적절하게 약물을 사용할 수 있으며, 최대의 효과를 보일 수 있다.④ 피부에 공기가 통하지 않으면 습기가 차서 발진이 쉽게 발생하고 잘 낫지 않으므로 건조시켜야 한다.

의/약학| 2022.01.17| 2페이지| 3,000원| 조회(1,051)

아동간호학, 설사, 위장염, 피부통합성장애, 결장염

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체액부족 간호과정

#1. 설사와 관련된 체액부족주?객관적 자료(subjective&objective data)S“배가 아파요.”보호자: “지사제 좀 처방해주세요.”보호자: “아이가 많이 못 먹고 있어요.”보호자: “죽 주세요.”보호자: “입원해서 물처럼 설사를 2번 했어요.”O진단명: 상세불명의 위장염 및 결장염Rotavirus 검사 결과: negativeNorovirus 검사 결과: negative남아, 2세, 86cm / 12kgV/S) 126-26-37.8℃Na(Sodium): 134.8입원 첫 날 설사를 2회하였으며, 이후에도 하루에 1~2번씩 설사가 진행됨초음파상 장간막 림프절염, 장염 결과 확인됨바실페디산, 하이드라섹산10mg 투여중입원 시 복통, 설사, 구토, 식이저조, 허약의 증상을 호소함장염식(죽) 섭취 중간호진단(Nsg.Dx)설사와 관련된 체액부족간호목표(Goals objectives)단기목표: 보호자는 탈수 예방 방법을 교육 받은 후 1시간 이내에 2가지 이상 구두로 말한다.장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 설사 증상이 완화되거나 사라진다.간호계획(Nsg.plan)① 2시간마다 V/S을 사정한다.② 통증 정도를 사정한다.③ 매일 대변 양상을 사정한다.④ 근무시간마다 체중을 측정한다.⑤ 근무시간마다 I/O를 측정한다.⑥ 처방에 따라 지사제를 투여한다.⑦ 보호자에게 탈수 예방 방법을 교육한다.간호중재(Nsg.Intervention)① 2시간마다 V/S을 사정하였다.10:0012:0014:00130-24-37.2124-26-36.8127-28-37.1② FLACC 도구를 이용하여 2점의 통증을 사정하였다.③ 매일 대변 양상을 사정하였다.11/811/911/10입원해서 물처럼 설사 2회금일 대변 wateryform 6회stool-지림 6회, watery 2회④ 매일 아침 8시에 같은 옷을 입고 체중을 측정하였다.11/811/911/1012kg11.8kg12.1kg⑤ 근무시간마다 I/O를 측정하였다.DENI: 비경구-462mlI: 비경구-496mlO: 소변-5ml, stool-지림 6회, watery-2회I: 비경구-496ml⑥ 의사의 처방에 따라 바실페디산, 하이드라섹산10mg을 투여하였다.⑦ 일반적 식이를 유지하는 것, 옷을 시원하게 입히는 것, 구강으로 수분을 충분히 공급하는 것, 놀이의 중간 중간에 충분한 휴식을 취하는 등의 탈수 예방 방법을 보호자에게 교육하였다.합리적 근거(Rationale)① 활력징후를 지속적으로 측정하여 수분과 전해질 상태를 반영하는 탈수의 징후와 증상을 관찰한다.② 통증 사정을 통해 대상자의 현재 통증 정도를 파악할 수 있으며 그에 따른 정확한 간호 중재가 가능하다.③ 대변 양상의 사정을 통해 적절한 치료와 간호의 계획을 세울 수 있다.④ 체중은 수분상태를 나타내는 주요 지표이다. 갑작스러운 체중감소는 심한 설사로 인한 탈수를 의미한다.⑤ 대변과 소변의 양상을 관찰하여 수분의 배출량을 확인할 수 있다.

의/약학| 2022.01.17| 2페이지| 3,000원| 조회(637)

아동간호학, 설사, 위장염, 체액부족, 결장염

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변비 간호과정

#1. 활동저하와 관련된 변비간호사정주관적자료“3일째 변을 못 보고 있어요.”“속이 더부룩해요.”“변비약 좀 주세요.”“피로해요.”“아파서 똥을 못 싸겠어요.”객관적자료진단명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애I/O 확인 시 3일 동안 변을 보지 못한 것이 확인됨141cm, 36kg으로 BMI 18.11 ‘저체중’ 상태주로 침상에서만 활동하는 것을 관찰함입원 전 하루에 한 번 배변했음을 간호기록을 통해 확인함마그밀과 듀파락이지시럽, 둘코락스 좌약이 투여됐음을 확인함하복부 팽만이 관찰됨 (2021.10.11.)간호계획목표와기대되는 결과장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 변비 예방을 위한 개인습관행위를 지속적으로 수행 한다.단기목표: 대상자는 변비 예방 교육을 받은 후 1시간 이내에 변비 예방법을 2가지 이상 말한다.계획/중재/수행계획중재 및 수행이론적 근거① I/O를 매 근무시간마다 측정한다.② 의사의 처방대로 좌약을 투여한다.③ 주기적으로 복부 마사지를 하도록 설명한다.④ 하루에 1L 이상의 수분을 섭취하도록 격려한다.⑤ 규칙적인 배변 시간을 정하도록 교육한다.⑥ 변의를 느끼는 즉시 배변하도록 교육한다.⑦ 섬유질를 많이 섭취하도록 교육한다.① I/O를 매 근무시간마다 측정하였다.10/12DI-비경구: 400, 경구: 300o-소변: 200EI-비경구: 600, 경구: 500o-소변: 300NI-비경구: 400② prn 오더에 따라 둘코락스 좌약 2tab를 투여하였으며 최대한 변을 참은 후 대변을 볼 수 있도록 설명하였다.좌약 투여 후 30분 후에 달걀 3개정도의 정상변을 본 것을 확인하였다.③ 주먹을 쥐어 오른쪽 아랫배에서 시계방향으로 마사지하는 방법, 명치에서 양쪽 옆구리 방향으로 손가락을 이용해 마사지하듯 훑는 방법, 주먹을 쥐어 왼쪽 아랫배에서 항문 방향으로 미는 마사지 방법을 설명하였다.④ 하루에 1L 이상의 수분을 한 번 섭취할 때 종이컵 2잔 분량으로 나눠서 섭취하도록 설명하였다.2021.10.12. 800ml의 수분을 섭취하였음이 확인되어 1L 이상의 수분을 섭취하도록 교육을 다시 진행하였다.⑤ 규칙적인 배변 시간을 정하도록 대상자에게 교육하였다.⑥ 변의를 느끼는 즉시 배변하도록 교육하였다.⑦ 사과와 키위 등 고섬유질 간식을 식사 중간에 섭취하도록 교육하였다.2021.10.12. 점심 식사 후 사과 2개를 섭취하였음을 확인하였다.① 정확한 섭취량과 배설량을 측정하는 것은 대상자의 상태에 맞는 중재를 계획하는 것에 도움이 된다.② 좌약을 투여하여 대변을 보게함으로써 복부팽만감과 불편감을 감소시킬 수 있다.③ 복부마사지는 연동운동을 자극시켜 배변활동을 용이하게 한다.

의/약학| 2022.01.17| 2페이지| 3,000원| 조회(1,033)

변비, 성인간호학, 추간판탈출증, 성인간호실습

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낙상의위험 간호과정

#1. 고령과 관련된 낙상의 위험간호사정주관적자료“피로해요.”“팔이 저려요.”객관적자료진단명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애84살 고령임MFS 105점으로 낙상 고위험군T-score: Femur -3.2, L -4.3141cm, 36kg으로 BMI 18.11 ‘저체중’ 상태매일 통증클리닉 치료 진행 중마약성 진통제와 설사 유발제 투여 중주변 사람의 도움을 받아 보행하는 모습이 확인됨걸을 때 자세는 구부정하며 약간의 보조가 필요함간호계획목표와기대되는 결과장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않는다.단기목표: 대상자와 보호자는 낙상 예방 교육을 받은 후 1시간 이내에 낙상 예방 방법 에 대해 2가지 이상 말한다.계획/중재/수행계획중재 및 수행이론적 근거① 낙상 위험요인을 사정한다.② 이동의 불편함을 사정한다.③ 낙상 주의 팻말을 부착한다.④ 대상자가 자주 사용하는 물건은 가까이 두도록 한다.⑤ 자주 순회하며 대상자 주변의 환경적 상황을 점검한다.⑥ 조기보행과 규칙적인 운동을 하도록 격려한다.⑦ 침대에 있을 때 side rail을 올리고 있도록 교육한다.⑧ 보호자가 대상자 옆에 항상 상주하도록 교육한다.⑨ 취침 전 배뇨를 하도록 하고, 되도록 소변기를 사용함을 교육한다.① 젖은 바닥과 병실의 밝기, 복용중인 약물, 의복의 길이 등을 확인하였다.② 대상자에게 이동 시 어떤 불편함이 있는지 사정하였다.③ 낙상 주의 팻말을 붙이고 보호자와 대상자에게 낙상에 주의함을 인지시켰다.④ 대상자가 자주 사용하는 물건을 대상자 가까이 두도록 보호자와 대상자에게 설명하였으며 물 컵과 핸드폰이 대상자의 가까이에 있는 것을 확인하였다.⑤ 매 근무 시마다 순회하여 낙상을 유발할 수 있는 환경을 점검하였다.⑥ 매일 30분 동안 규칙적인 운동을 하도록 격려하였으며, 보행을 시작할 때는 서서히 단계적으로 움직이도록 설명하였다. 또한 보행 시 보호자와 함께 있을 것을 설명하였다.⑦ side rail을 올리고 있으면 침상에 있을 시 낙상을 방지할 수 있다는 것과 버튼을 누르고 side rail을 옆으로 밀면서 올려야함을 설명하였다.⑧ 대상자는 현재 낙상 고위험군으로 항상 보호자가 상주해야 함을 교육하였다.⑨ 취침 전에 배뇨를 하도록 하며, 배뇨 시에는 되도록 소변기를 사용하도록 교육하였다.① 젖은 바닥과 어두운 밝기의 병실, 수면제, 하제, 길이가 긴 의복 등은 낙상의 위험을 증가시킨다.② 이동의 불편함을 사정하는 것은 대상자가 이동 시 어떤 어려움이 있는지 알고, 그것에 맞는 중재를 시행하는 것에 도움을 준다.③ 낙상 주의 팻말을 부착함으로써 낙상에 조심할 수 있으며 주위 사람들 또한 낙상에 주의할 수 있다.④ 멀리 있는 물건을 잡기 위해 손을 뻗는 등의 행동을 하면 균형을 잃거나 낙상의 위험이 증가할 수 있다.

의/약학| 2022.01.17| 2페이지| 3,000원| 조회(1,217)

성인간호학, 추간판탈출증, 고령, 성인간호실습, 낙상위험성

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Carla Hernandez 제대탈출 간호과정 2가지 평가A좋아요

간호과정 기록진단번호발생날짜간호진단1해결날짜서명12021.11.17.? 간호진단제대압박과 관련된 태아 질식의 위험? 주관적 자료(인공파막 진행 후) “난 거대한 분출을 느꼈어요.”“내 아기는 괜찮나요?”? 객관적 자료2021.11.17. 07:20AM AROM 진행함양수가 나온 것을 확인함AROM 진행 후 FHR이 80bpm으로 하강한 것을 확인함자궁경관 거상: 100%자궁경부 개대: 6cm선진부 하강도: 0질 검진 수행 시 제대가 탈출되었음을 확인함V/S) 134/80-93-15-37°C간 호 계 획진단번호단기목표: 태아는 분만 종료 시까지 FHR 120bpm 이상을 유지한다.장기목표: 신생아는 퇴원 시까지 저산소증과 관련된 합병증을 경험하지 않는다.1진단적 지시① NST를 이용하여 FHR을 사정한다.→태아심음의 갑작스런 하강은 제대탈출과 연관이 있을 수 있다.② 질 검진을 수행한다.→질 검진을 통해 제대탈출의 양상을 확인하여 적합한 간호계획을 세울 수 있다.치료적 지시③ 정맥으로 수액을 투여한다.→수액을 주입함으로써 수분과 전해질 균형을 유지할 수 있다.④ 산소를 주입한다.→산부에게 산소를 주입함으로써 태아에게 산소를 공급할 수 있다.⑤ 제대압박을 완화한다.→제대압박을 완화함으로써 산소 공급의 감소를 완화시킬 수 있다.⑥ 제대가 건조되지 않도록 한다.→제대의 기능을 최대한 유지하여 태아의 산소공급을 증가시킬 수 있다.⑦ 산부에게 정서적, 신체적 지지를 해준다.→아이의 상태를 걱정하는 산부에게 정서적, 신체적 지지를 제공함으로써 불안을 감소시킬 수 있다.교육적 지시.⑧ 산부에게 제대압박을 완화시키는 자세를 취하도록 교육한다.→중력에 반대되는 자세를 통해 제대압박을 완화하여 태아의 산소공급을 증가시킬 수 있다.진단번호수행날짜간호 수행12021.11.17.① NST를 이용하여 FHR을 사정하였다.07:05AM07:10AM07:20AM150bpm140bpm80bpm② 질 검진을 수행하여 제대가 탈출된 것을 확인하였으며, 제대를 촉진하여 압박을 감소시켰다.③ Lactated Ringer's solution 500ml를 정맥으로 투여하였다.④ 산소마스크를 통해 10L/분의 산소를 투여하였다.⑤ 손을 질 속으로 넣어 선진부위를 위로 올림으로써 제대를 압박하지 않도록 분리시켰다.⑥ 탈출된 제대를 다시 삽입하지 않고 따뜻한 생리식염수 거즈로 덮었다.⑦ 산부에게 “너무 걱정하지 마세요.”라고 말하며 불안을 감소시켰다.⑧ 산부에게 슬흉위나 트렌델렌버그 체위, 좌측위를 취하도록 교육하였으며 베개를 이용하여 골반을 높이도록 하였다.진단번호평가날짜간호 평가12021.11.17.단기목표: 태아는 분만 종료 시까지 FHR 120bpm 이상을 유지하였다. → 달성장기목표: 신생아는 퇴원 시까지 저산소증과 관련된 합병증을 경험하지 않는다. → 진행중진단번호발생날짜간호진단2해결날짜서명22021.11.17.? 간호진단자궁수축과 관련된 급성통증? 주관적 자료“아우!”“으으” (신음소리를 냄)“저는 수축이 오는 것을 느껴요.”“나는 약간의 고통이 있어요.”“수축 사이에 2점 정도의 고통이 있어요.”“통증을 해결해줬으면 좋겠어요.”“수축하는 동안 허리, 골반 및 하복부가 아파요.”? 객관적 자료G2P1(L1)임신 39주 5일째임6:00AM에 분만 허가를 받음2021.11.17. 07:20AM AROM 진행함NRS 2점 측정됨V/S) 134/80-93-15-37°C4분 간격으로 50초 동안의 자궁수축이 나타남자궁경관 거상: 100%자궁경부 개대: 6cm선진부 하강도: 0간 호 계 획진단번호단기목표: 대상자는 분만 종료 시까지 통증 양상에 대해 말로 표현한다.장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 NRS 2점 이하를 유지한다.진단적 지시① V/S을 사정한다.→대상자의 전체적인 신체적 상황을 알 수 있게 해주며, 적절한 간호계획을 수립하는 데 도움이 된다.② 통증 상태를 사정한다.→통증 양상을 확인하여 적절한 중재계획을 수립할 수 있다.③ 분만 진행과정을 사정한다.→분만 진행과정을 사정하여 분만 과정에 맞는 간호를 제공할 수 있다.치료적 지시④ 의사의 지시에 따라 통증완화 약물을 투여한다.→약물 투여를 통해 대상자의 통증을 감소시킬 수 있다.⑤ 분만과정 동안 산부에게 중요한 사람을 지지자로 있게 한다.→지지자가 옆에 있도록 함으로써 산부는 불안이 감소될 수 있고, 이는 통증완화의 효과를 높여준다.⑥ 젖은 가운이나 침대 커버를 바꾸어 준다.→발한으로 인해 발생하는 불편함을 줄여주어 산부의 안위를 증진시킬 수 있다.⑦ 산부에게 좌측위를 취하도록 한다.→좌측위는 태반의 혈류 공급을 원활하게 하여 통증 완화에 도움이 된다.⑧ 경찰법이나 반대압력을 적용한다.→경찰법과 반대압력은 분만 1기 산부의 통증을 완화시킨다.교육적 지시⑨ 수축과 수축 사이에는 휴식하도록 설명한다.→산부의 피로를 줄여주고 에너지 소모를 줄여준다.⑩ 자궁수축 시작 시 느린 흉식호흡을 시행하도록 교육한다.→적절한 호흡법은 산부의 이완을 돕고 통증에 대한 지각을 줄여준다. 느린 흉식호흡법은 산부의 이완을 돕고 최적의 산소를 공급하는 데 도움을 준다.⑪ 산부에게 통증에 대해 표현하도록 교육한다.→통증이 발생했을 때 표현을 하는 것은 적절한 간호를 제공하는 데 도움이 된다.진단번호수행날짜간호 수행22021.11.17.① 30분마다 V/S을 측정하였다.07:15AM07:45AM08:15AM137/82-87-15-37°C135/80-88-15-37°C137/80-88-15-37°C② 대상자의 통증 유형, 위치, 강도와 전반적인 상태를 사정하였다.07:15AM대상자는 수축하는 동안 허리, 골반 및 하복부가 아프다고 하였으며, NRS 2점 정도의 강도로 아프다고 함, 대상자는 땀을 흘리지 않고 있으며 아직 정서적으로 안정되어 있음, 신음소리를 냄

의/약학| 2022.01.17| 7페이지| 4,000원| 조회(511)

모성간호학, 제대탈출, 모성간호실습, vsim, Carla Hernandez

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