Case studyAcute bronchiolitis, unspecified(학교 로고)학번이름담당 교수님교수님실습 병원대구 파티마 병원실습 기간2022.01.10.~01.21실습 병동61병동목차Ⅰ문헌고찰(1) 질병의 정의(2) 병태생리(3) 질병의 원인(4) 질병의 증상 및 징후(5) 질병의 진단(6) 질병의 치료(7) 질병의 간호Ⅱ 간호사정1) 입원 기록지(간호력)2) 신체적 사정3) 임상 진단검사 결과4) 투약기록Ⅲ 간호과정Ⅳ 참고문헌Ⅰ문헌고찰(1) 질병의 정의세기관지염(bronchiolitis)은 기도의 감염으로 인해 세기관지가 폐쇄되는 호흡기 질환으로, 주로 영아에서 빈번하게 발생된다. 천명음이 가장 흔한 증상으로 부종과 분비물로 인해 기도가 막혀서 생긴다.세기관지는 폐로 들어가 잘게 갈라진 기관지로, 맨 끝부분에 허파꽈리라고 하는 폐포가 붙어있는데, 이곳에 염증이 생겨서 폐와 외부 간의 공기 출입이 제한받게 된다.(2) 병태생리대부분 사람과의 접촉에 의해 발생하며, 2세 이전의 유아 중 특히 6개월 미만의 유아에게서 흔합니다. 유아의 세기관지는 너비가 좁기 때문에 조금만 붓거나 분비물이 들어와도 쉽게 막혀 금세 숨이 차게 됩니다. 급성 세기관지염은 기도의 부종, 점액이나 세포 탈락물의 축적으로 인한 세기관지의 폐쇄를 특징으로 하며 염증반응으로 인해 분비물이 쌓이게 되면 기도 안지름이 작은 영아에게 더욱 심하게 나타납니다.(3) 질병의 원인바이러스에 의해 생기는 질환으로, 주원인은 바이러스로 Respiratory Syncytial virus(RS virus)가 원인균의 50% 이상을 차지하며, 그 외에 adenovirus, Parainfluenza virus, mycoplasma도 원인이 될 수 있다. RS 바이러스는 겨울과 봄에 유행하며, Parainfluenza virus는 가을에 주로 유행한다. RS 바이러스는 1세 미만의 아동에게 세기관지염과 폐렴의 가장 흔한 원인이다. 입원 아동의 80%가 1세 미만으로, 영아기 입원의 가장 흔한 원인이다. 호흡성 산증이나 전해질 불균형을 적절한 수액 요법으로 교정되어야 한다.(7) 질병의 간호- 가습기와 적절한 수분 섭취, 수액 요법 증진, I&O 확인한다.- 구강, 비강, 기관지 등의 분비물을 제거하고 기도개방을 유지한다.- 호흡 횟수와 양상, 깊이, 노력 등을 관찰하고 호흡음을 청진한다.- 호흡을 용이하게 하기 위해 환아를 반좌위로 눕힌다.- 기관지 확장제를 사용한다.Ⅱ 간호사정1) 입원 기록지(간호력)이름정○○성별/연령남, 20개월입원 정보입원 일자2022.01.09입원경로외래입원 방법안고입원동기와 병에 대한 인식진단명Acute bronchiolitis, unspecified주호소cough현병력최근 3달 째 코감기가 있었던(현재 purulent rhinorrhea +) 환아로 2021.12월 Pneumonia로 LMC 입원 치료하고 퇴원 후에도 cough, 그르렁거림 지속되어 po medi 계속 복용해옴. cough&쌕쌕거림 agg. further eavaluation 및 treatment 위해 adm함.기본 신체 정보체중(g)신장(cm)BMI혈액형(Blood type)11.6kg77.9cm19.12kg/㎡O+V/S(1/21)맥박(회/분)호흡수(회/분)체온(℃)1353036.8예방접종D.P.T1, 2, 3차B.C.G유간염1, 2, 3차폐구균1, 2, 3차뇌수막염1, 2, 3차2) 신체적 사정통증□무 ■유사정도구FLACC점수0점식욕 변화□무 ■유식욕 상태좋음식이 종류이유식체중 변화□무 ■유배설상태대변 횟수1회/일대변 색깔dark brown변비□무 ■유대변 종류정상활동부분 보조보조기구안고/업고/유모차[계통 문진]◆눈, 귀, 코, 목: unremarkable◆호흡기계: 기침, 가래, 천명(wheezing)◆위장관계: unremarkable◆심혈관계: unremarkable◆비뇨관계: unremarkable◆신경근육계: unremarkable◆사지: unremarkable◆일반상태: unremarkable[신체검진]◆G/A: weak app.◆HEENTThroa.- 목에서 그르렁거리는 소리남.- 배게 이용하여 체위 변경함.- 흉부타진 시행함.2022.01.12- 밤동안 보호자 상주되어 변함없이 지냄.- 퇴원 절차에 대해 설명함.- 퇴원 후 외래방문 일시 설명함.- 퇴원약 복약 지도함.- 보호자와 함께 OPD f/u 1월 14일, HMD 3T(효능, 용법, 주의사항) 설명 듣고 안겨서 퇴원함.3) 임상 진단검사 결과[일반혈액 Whole blood]검사항목정상치결과결과 해석01/07WBC count6.0 ? 17.5 10X3/ul11.91RBC count3.1 ? 4.5 10X6/ul5.34▲ 심한 설사, 탈수, 급성 약물중독, 폐섬유증Hamoglobin9.5 ? 13.5g/dL14.2▲ 적혈구증다증, 심장질환Hematocrit29 ? 39%41.9▲ 울혈성 심부전, 다혈구증, 황달MCV80.0 - 94.0fl78.5▼ 철겹핍성 빈혈, 만성질환에 의한 빈혈, 지중해성 빈혈MCH27.5 ? 33.2pg26.6▼ 빈혈, (특히 출혈로 인한) 철분 결핍, 상처나 수술등으로 인한 혈액 손실, 자가면역질환Monocyte전체 WBC의 4-10%3.3▼세균감염Platelet count150 ? 450 10X3/ul500▲ 급성감염증, 원발성 혈소판 증가증, 골수 증식성 질환[일반화학 Serum]검사항목정상치결과결과 해석01/07Albumin3.2 ? 4.5g/dl5.0▲ 혈액농축 쇼크, 만성 감염, 간질환, 류마티스성 관절염A/G ratio1 - 22.63▲영양이 지나친 경우 또는 면역계통 특히 항체의 형성에 문제가 생겨 항체 형성 결핍이 있는 경우ALP35 ?105u/L273▲ 간 질환, 뼈 질환AST9 ? 80 u/L48ALT13 ? 45 u/L14LDH135 - 225u/L478▲ 탈수, 용혈, 운동, 스트레스, 만성감염, 간질환, 자가면역성질환K3.8 ? 5.0 mEq/L5.6▲ 급만성 신부전, 조직파괴, 에디슨병, 알도스테론 결핍, 헤파린 치료, 빈맥/서맥Na136 ? 142 mEq/L1414) 투약기록약명효능·효과, 적응 가려움 등이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타나는 경우 투여를 중지하고 적절한 처치를 할 것- 투여 중 호중구 감소, 범혈구 감소, 무과립구증 혹은 용혈성 빈혈이 발생할 수 있음.메치솔주125mg(Methysol Injection 125mg)- 부신호르몬제- 전격성 또는 파종성 폐결핵(적절한 항결핵 화학요법제와 병용투여), 다른 방법으로 낫지 않는 뢰플러 증후군, 흡인성 폐렴11mg수액 내 mix- 신생아, 미숙아 (벤질알코올을 함유하고 있는 제제에 한함.)는 투여하지 말 것- 감염, 기회감염, 복막염이 나타날 수 있음.- 백혈구 증가- 사성 산증, 내당능 장애, 저칼륨혈성 알칼리증, 이상지질혈증, 인슐린 요구량 증가(또는 당뇨병 환자에서 경구용 혈당강하제의 요구량 증가), 나트륨저류, 체액저류가 나타날 수 있음.페니라민정(Peniramin Tab.)- 항히스타민제- 두드러기, 가려움성 피부질환(습진ㆍ피부염, 피부가려움증, 약물발진)- 알레르기 비염(코염), 혈관운동성 코염- 코감기에 의한 재채기·콧물·기침1mgPO- 전립선비대 등 하부요로폐색(닫혀서 막힘)성 질환 환자, 미숙아 및 신생아는 복용하지 말 것- 3세 미만 유아에게 복용하기 전에 의사, 치과의사, 약사와 상의할 것.Ⅲ 간호과정우선 순위간호진단1분비물과 관련된 비효과적 기도청결2약물 투약에 대한 정보의 부재와 관련된 부모의 지식 부족3소아의 행동 특성과 부모의 지식 부족과 관련된 낙상 위험성4질병과 관련된 구강 손상5낯선 환경과 관련된 불안6침습적 처치와 관련된 감염위험성#1. 분비물과 관련된 비효율적 기도 청결AssessmentSubjective Data :? 보호자: “가래 섞인 기침을 해요.”? 보호자: “코가 막혀요.”? 보호자: “쌕쌕거리는 소리가 나요.”? 보호자: “목에 그르렁 소리가 나요.”? 보호자: “밤에 자다가도 가래 때문에 켁켁거리더라구요.”Objective data :? 주진단: Acute bronchiolitis, unspecified? 부진단: Allergic rh.036.836.836.836.7(2) 처방된 나독솔(Ambroxol)을 투여한다. -tid(10시, 16시, 22시)로 투여한다.약물1/81/91/101/11나독솔주사15mg/2ml10:0010:0010:0010:0016:0016:0016:0022:0022:0022:0022:00(3) nebulizer를 통해 처방된 ventolin respiratory solution(기관지 확장제)을 투여한다.- 1/7 14:00 개인용 nebulizer kit를 제공하고, 기계 연결법 및 사용법, 약 투여 방법을 설명함.- 아이가 mouth piece를 물려고 하지 않으면 입과 코 주위에 놓고, 아이가 호흡 시 들이마실 수 있게 해주게끔 교육함.- 하루 2번(10시, 20시) 투약함(4) 보호자에게 chest physiotherapy를 교육하고(위치 및 시행방법), 그르렁거리는 소리가 날 때마다 시행할 것을 교육한다.- 타진법 : 보호자에게 손을 동그랗게 모아 등과 가슴부위를 두드려주면 가래가 기관지에서 떨어질 수 있음.- 진동법 : 호기 시 손이나 진동기를 흉부에 올려놓고, 10-15초간 팔을 긴장했다 풀었다 하면서 진동시키며 3-5분간 실시하여 기관지에 붙어있는 분비물을 느슨하게 한다.- 시행 부위 : 양쪽 가슴, 등 하부- 식후에는 기침을 무리하게 하면 구토를 할 수 있으니 식후 30분 후에 실시할 것을 교육함.(5) semi-fowler’s position을 취해 주어 대상자가 수면 시 숨을 원활히 쉴 수 있도록 해줌.(6) 대상자가 충분한 수분 섭취를 할 수 있게 교육한다.- 미온수는 객담을 액화 및 분쇄하여 쉽게 떨어질 수 있음을 알려주고, 자주 섭취할 수 있게 격려함.Evaluation? 대상자는 약물 투여 후 3시간 이내로 호흡 시 그르렁거림이 들리지 않는다.- 대상자는 1/7, 1/8에는 약물 투여 후 3시간 이내로 호흡 시 그르렁거림이 없어지지 않음- 대상자는 1/9부터는 약물 투여 후 3시간 이내로 효과가 나타남.목표가 성취되지 못한 이유 사정1/7,육한다.
간호관리학 실습환자 안전관리 사례 보고서- 낙상 위험, 투약 오류, 자살위험 -(학교 마크)실습 기간22.02.21-22.02.25실습병원 및 병동영남대학교병원담당 교수님수간호사 선생님학번이름Ⅰ. 서론환자 안전(patient safety)의 사전적 정의는 ‘병들거나 다쳐 치료를 받는 사람에게 더 이상의 위험이나 사고의 염려가 없는 상태, 또는 그러한 상황을 만들고자 하는 활동’으로 풀이된다. 나아가 임상에서 사용하고 있는 환자안전은 ‘의료서비스 전달과정 중에 발생한 환자의 부상이나 사고로부터 예방’을 뜻한다. (Baik et al, 2009) 환자안전은 ‘의료제공 과정에서의 오류의 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화의 의미’로 정의되며(National patient safety foundation, 2003), 세계보건기구(World Health Organization [WHO], 2009)에 의하면 ‘의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 허용되는 최소한으로 낮추는 것’으로 볼 수 있다. 한편, 미국 국립의학원(IOM, 2003)은 ‘환자안전’을 ‘작위 혹은 무작위에 의한 오류(error)로 인한 위해의 예방’이라고 정의하여 앞선 개념들의 정의와 유사한 의미임을 알 수 있다.안전관리는 거시적 차원과 미시적 차원으로 구분한다. 거시적 차원의 안전관리에는 전산 장애, 화재, 폭탄 테러 위험, 재난, 유해 물질 살포 등의 위험이 있는데 각 의료기관들은 이 영역들을 코드화시켜 직원들에게 이에 대비한 교육과 훈련을 시키고 있다. 미시적 차원의 안전관리에는 각 의료기관이 중요하게 관리하는 간호단위의 환경관리로서 단위의 시설이나 환경을 통하여 환자의 안전을 위협하는 요소가 많이 있다. 이에 해당하는 것들이 낙상, 욕창, 화상 등이 있는데 이는 오늘날 병원 환경 안전관리에서 매우 중요하여 국제 의료기관 평가기관인 JCI(Joint Commission International)에서는 다음과 같은 국제 환자 안전 목표를 제시하였다.· 목표1_ 정확한rom falls)(1) 환자 확인환자 확인 오류 문제의 발생 소지를 없애기 위해서는 의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료·처치 및 수술/시술 전에 환자 확인 방법과 절차에 대해 병원 차원에서 명확하게 규정하고 직원들이 이를 공유하는 것이 필요하다. 환자 확인 과정에서는 개방형 질문을 통해 이름 확인, 생년월일, 등록번호 등 최소한 두 가지 이상의 지표를 사용하여 확인한다.(2) 욕창 예방욕창은 조기사정이 이루어지지 않을 경우, 감염과 같은 합병증으로 이어질 수 있으며 제대로 치유되지 않으면 사망의 위험성까지 증가시킬 수 있다. 따라서 간호사는 예방이 가능한 욕창의 초기 단계부터 명확히 하고 악화 방지를 위해 예방적 중재를 시행하는 것이 필요하다. Braden scale을 이용하여 매긴 점수에 따라 고위험군으로 판정된 환자에게는 간호 중재를 집중적으로 제공한다.(3) 낙상 예방환자들의 경우 낙상은 시각, 청각, 평형감각 등의 결여와 주의력 저하, 운동기능 제한이나 저하, 환경적 요인 등으로 인해 전체 안전사고 중 발생빈도가 높으며 낙상의 결과는 골절, 출혈, 장기 입원 치료를 하게 되거나 심한 경우는 직·간접적인 사망의 원인이 되기도 한다. 따라서 낙상 예방을 위해 모든 환자를 대상으로 낙상 위험요인 사정이 필요하며 환자 입원 시부터 환자 및 보호자에게 입원 생활 안내 및 각종 낙상의 가능성을 교육하고, 낙상 고위험 환자로 분류된 경우는 지속적으로 예방적 중재 활동을 제공해야 한다.(4) 투약 오류 예방투약 오류는 약물 복용 여부를 확인하지 않을 경우, 근육주사와 혈관주사를 혼동할 경우, 액체 약의 경우 정확한 용량을 측정하지 못했을 경우, 근육주사제의 경우 정확한 부위 사정을 못했을 경우에서 발생할 수 있다. 투약 오류 방지를 위해서는 처방단계부터 투여단계까지 각 단계별로 정확한 수행이 필요하다. 일부 의약품은 유사한 외형이나 이름으로 인해 오류가 흔히 발생할 수 있기에 이러한 유사 약물은 보관 장소를 분리시키거나 지속적인 교육이 필요하인실 방에 배정하도록 하고 자살 위험도가 높은 경우에는 자주 순회하며 필요시에는 보호자나 간병인을 동반하도록 한다.(7) 화재예방간호사실과 다인실, 복도에는 소화기를 구비하고 병실 복도에 비상구 위치가 표시된 도면을 부착한다. 비상구에는 피난을 방해할 수 있는 장애물을 두지 않으며 모든 구성원이 소방시설 위치와 사용법을 숙지한다. 화재가 발생할 경우에는 거동 가능 환자와 거동 불가능 환자, 중환자로 분류하여 경환자부터 중환자, 보호자, 방문객, 직원의 순으로 대피한다.(8) 화상예방열에 의하여 발생하는 화상의 경우는 화재 발생 시, 관장이나 좌욕 시, 전열 기구를 잘못 사용했을 때 발생한다. 좌욕이나 관장 시에는 용액 온도가 40~43℃로 적정 범위인지 확인 후에 수행해야 한다. 감각이 저하된 환자, 의식이 없는 환자, 순환장애 환자, 당뇨 환자, 수면 상태나 졸린 경우, 기동성 장애가 있는 경우, 노인이나 영유아 등에는 더욱 주의가 요구된다.(9) 도난방지병원은 많은 사람들이 드나들기 때문에 도난 발생 위험성이 항상 존재한다. 도난 방지를 위해서는 환자의 귀중품은 환자 스스로 관리하도록 입원 간호 제공 시에 반드시 교육해야 한다. 잠금장치가 있는 개인 사물함이 있을 경우에는 이를 사용하도록 하며 1, 2인실에서 모두 방을 비우는 경우에는 잠그고 입원실 관리를 주의하도록 미리 안내해야 한다.(10) 고위험 의료기기 관리고위험 의료기기는 환자의 생명에 직접적인 영향을 미칠 수 있는 기기를 말하며 전기적, 기계적, 생물학적 및 화학적 요인 등의 중대한 잠재적 위해 요소를 가진 의료기기로 정의할 수 있다. 인체에 미치는 잠재적 위험성과 영향에 따라 1~4등급으로 분류되며 이 중 3, 4등급은 인공호흡기, 수액 펌프, 의료용 전기 충격기 등의 위험성이 높은 의료기기가 해당된다. 고위험 의료기기는 간호단위에서 관리를 철저히 해야 하며 물품인계 시마다 충전 상태, 고장이나 오작동 여부 등을 철저히 확인하고 문제가 없는 상태로 사용해야 한다.Ⅱ. 본론1. Case 기본정보 Excision of Conjunctival Mass EYE (site: Right) (방법: other)4. 수술일: 2022년 2월 23일5. 주증상: 우안 간지러움6. 진료 정보 및 과거력병력내역비고고혈압무고지혈증무당뇨무결핵무뇌전증무기타공황장애 ?10년 전 복용하였다가 stop 후 2021년부터 다시 복용7. 최근 투약 상태: 본원 약[건강력]■ 가족력1. 가계도2. 가족 병력 □ 해당 없음 ■ 있음( 담도암 )■ 수술력 ■ 해당 없음 □ 있음■ 알러지 항생제 ■ 없음 □ 있음( )약물 ■ 없음 □ 있음( )음식 ■ 없음 □ 있음( )라텍스 ■ 없음 □ 있음( )기타 ■ 없음 □ 있음( )■ 흡연 □ 안함 ■ 함 (0.7갑/일 기간:10년)■ 음주 □ 안함 ■ 함 (맥주 4병/회 5회/월 기간:20년)[신체 사정]■ 입원 시 신체검진측정 일자체중 (kg)키 (cm)2022.02.2255kg164cm■ 활력징후측정 일자BP(mm/Hg)BT(°C)P(회/분)R(회/분)2022.02.22120/7036.57819■ 피부상태 ■ 정상 □ 비정상( )욕창사정 Braden scale : 23점, 욕창 : 무■ 활동상태 ■ 자유로움 □ 자유롭지 못함낙상 사정 Morse날짜점수2022.02.2335점※ 낙상 위험성(시력, 수/시술)■ 보조기구 ■ 없음 □ 있음■ 수면상태 수면시간 ( 6-7 ) 시간/일 수면장애 ■없음 □있음■ 통증 ■ 무 □ 유■ 영양상태 식욕 □ 좋음 ■ 보통 □ 나쁨체중 변화 ■ 없음 □ 있음연하곤란 ■ 없음 □ 있음■ 의식상태 지남력 시간 (■유 □무) 장소 (■유 □무) 사람 (■유 □무)의식수준 ■명료 □혼돈 □반의식 □무의식 □측정 불가의사소통 ■원만함 □곤란함 □불가능함 □기타( )기분상태 □적절 □평온 □행복감 □즐거움 □의기양양 ■불안□분노 ■불안정 □둔함 ■우울함 □기타( )2. 환자 안전 문제(3가지)#1. 낙상 위험대상자 요인- 화장실이 병실 안에 없어 복도 화장실로 가기 위해서는 이동 동선이 긺.- 화장실 입구에 문턱이 있어 - (보호자) - “제가 바빠서,, 엄마 그냥 혼자 있어도 괜찮아요. 혼자서도 잘 걸으시고 뭐...”적용된 중재- 입원 시 환자와 보호자에게 낙상에 대한 교육을 실시함.- 환자와 보호자에게 침대 보조 난간(side rail) 사용법을 교육함.- 병원 전산시스템(EMR) 상단에 ‘낙상’ 정보 표시함.- 환자 팔찌에 ‘낙상 고위험’ 스티커 부착함.- 침상 맡에 “낙상 주의” 팻말을 부착함.- 보호자가 상주되어 있지 않아 침대에서 일어나 이동해야 할 시 콜벨을 손에 닿는 위치로 재조정해드림.- side rail 올리고 침대 바퀴 고정함.- 보호자가 항상 상주해야 함을 교육하고, 만약 자리를 비울 시 담당 간호사에게 미리 보고하도록 함.#2. 투약 오류대상자 요인- 바로 옆 같은 인실 병실에 유사 이름, 같은 성별, 비슷한 연령의 환자가 있음.- 대상자가 본인확인에 적극적으로 참여하지 않음.적용된 중재- 의약품 투여 전 개방형 질문을 통해 환자의 이름을 확인함.- 병실 문 앞 이름표 옆에 ‘유사 이름 주의’ 스티커 부착함.#3. 자살위험대상자 요인- 공황장애로 10년 전 복용하였다가 중단한 후 2021년부터 다시 복용함.- 정서 상태 불안, 불안정, 우울함을 나타냄.- 보호자가 상주해 있지 않은 날이 많음.- (환자) - “이 나이 돼서 자식들 걱정되게 아프기나 하고..”- (환자) - “내가 공황장애가 있어서 몇십 년 동안 약을 먹었어.”적용된 중재- 라운딩 돌 때마다 환자 안위 사정함.Ⅲ. 결론1. 개선사항 & 기대 효과#1. 낙상 위험개선사항- 입원 사정 시 보호자 한 명의 연락처만 사정함.→ 환자에게 낙상이 발생할 상황을 대비해 보호자(2인 이상) 연락처를 사정한다.- 2인실에 배정되어있음.→ 다인실로 배정한다.- 환자가 혼자 침상에 누워있을 때는 양쪽 난간을 모두 올린다.- 화장실 입구 바로 옆에 세면대가 있어 바닥에 물기가 있음.→ 환경(바닥 미끄럼, 조명 등) 및 시설(침대, 안전 바, 보행기구, 휠체어 등)을 관리한다.- 환자에게 필요한 물건을 가까이 요하다.
