간호사례 연구보고서성인간호학 실습I학과교수님학번이름제출일간호사례 연구보고서병원 병동1. 질병기술1-1. 병태생리CHF(Congestive Heart Failure, 울혈성 심부전)울혈성 심장이 신체의 대사 요구에 맞게 충분한 혈액을 박출하지 못할 때 나타난다.①좌측 울혈성 심장 부전좌심실이 약해지고 충분히 비워지지 않음 → 심박출량 감소 → 콩팥 혈류 감소가 레닌-안지오텐신과 알도스테론의 분비를 자극함 → 폐순환으로 혈액 역류 → 폐 모세혈관의 높은 압력으로 인한 폐울혈과 부종②우측 울혈성 심장 부전우심실이 약해지고 충분히 비워지지 않음 → 심박출량 감소 → 콩팥 혈류 감소가 레닌-안지오텐신과 알도스테론의 분비를 자극함 → 전신순환으로 혈액 역류 → 정맥압 증가에 의한 다리와 간, 복부 장기의 부종*전신순환이 감소하면 콩팥에서 레닌과 알도스테론 분비를 증가시킨다. 이로 인해 혈관이 수축하고(후부하 증가) 혈액량이 증가하여(전부하 증가) 심장의 부담을 가중시킨다.1-2. 임상증상좌심부전우심부전저산소증, 피로허약, 호흡곤란운동시 가쁜 호흡무호흡운동못견딤, 추위못견딤어지러움. 빠른맥낮 동안의 핍뇨창백함호흡곤란좌위호흡밤에 악화되는 잦은 마른기침발작 야간 호흡곤란수포음차갑고 축축한 피부의존성 부종간비대지라 비대복수복푸 팽만얼굴 홍조목정맥 확장두통시야 혼돈1-3. 치료치료의 목표: 과도하게 몸안에 축적된 체액을 제거하여 심근 수축력과 효율성을 증가시키고 심장의 작업부담을 감소시키는 것입니다.①약물요법-이뇨제: 과량의 체류된 체액을 감소시키고, 체중조절을 하기 위해서 사용되는데 기전으로 신장의 세뇨관에서 나트륨의 재흡수를 억제하고 나트륨의 분비를 증가시켜 소변의 양을 증가시키게 됩니다.-안지오텐신계 억제제: 안지오텐신계를 억제하는 약제들로 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEi), 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 안지오텐신-네프릴리신 억제제(ARNI)가 있습니다. 이들은 심부전이 악화에 중요한 신경호르몬계를 조절하는데 중요한 약제로 특별한 금기 없으며, 심부전에서 생존율을 증가시키기 위해 오랫동안 사용되어 온 약으로 심근에 직접 작용해서 수축력을 증가시킵니다. 심근자체에 심한 기질적 장애가 있을 때는 효과를 기대하기는 어려우며 고혈압, 심장판막장애, 동맥경화증 등에서와 같이 심근의 부담이 과중하여 심부전이 된 경우에 효과가 크고 심방세동이 동반된 심부전에 도움이 됩니다. 그러나 안전역이 좁아서 사용시 조심해야 합니다.2) 교감신경흥분약: 급성 심부전에 도부타민이나 도파민도 조합되어 사용되는데 이것은 교감신경 수용체를 자극하여 강심 효과와 이뇨 효과를 가집니다.-항부정맥 요법: 울혈성 심부전으로 인한 사망 중 부정맥으로 급사하는 경우가 50%정도이므로 사망률을 줄이는 데 부정맥의 치료가 또한 중요하다 하겠습니다. 울혈성 심부전 환자 중 치명적 부정맥을 경험했거나 부정맥 증상이 나타났던 환자는 항부정맥 약을 복용해야 합니다. 그러나 항부정맥약이 심근 수축력을 저해시키는 작용이 어느 정도 있고 또 부작용으로 부정맥을 일으킬 위험이 있으므로 주의하여 사용해야 합니다.-예방접종: 감염에 의해 급성 심부전 악화를 유발하는 경우가 많으므로 인플루엔자 및 폐렴구균 예방접종이 필요합니다.②수술 및 시술-심장 이식: 약물치료에 반응이 없는 말기 심부전 환자에게서 병든 심장을 제거하고 뇌사자의 건강한 심장으로 대치하는 심장 이식수술은 매우 진행된 심부전 환자에게 마지막 수단으로 시행합니다. 환자와 기증자의 혈액형 등 면역학적 표지자들이 일치하여야 거부반응이 작고 이식거부반응을 방지하기 위해 신체의 자연면역성을 억제시키는 데 면역방어기능을 하는 세포의 기능을 억제하는 부신피질호르몬이나 항흉선세포글로불린과 같은 약을 사용합니다.-이식형 심실 보조장치이식형 심실 보조장치는 급성 심부전 환자에서 약물 치료에 반응이 없는 경우, 만성적인 말기 심부전 환자에서 심장 이식의 전 단계로 심실 보조 장치를 사용합니다.1-4. 간호?V/S사정: 환자의 기본 건강상태를 측정할 수 있는 V/S을 처방에 따라 측정한다.?안정: 정신·신체적 안정은 신체활동에 필요한 조직낭의 부종, 간 종창으로 인한 상복부의 통증 같은 부종 관련 증상을 관찰한다.?말초 순환 유지: 사지를 따뜻하게 보온하면 혈관이 확장되어 혈액순환을 돕는다. 다리에 부종이 있는 경우 하지거상을 취해준다.?약물로 인한 손상예방: 심부전 환자에게 주로 투여되는 digitalis는 독성위험이 높은 약물이기 때문에 투여 시 정확한 용량을 투여하고 환자의 반응을 잘 관찰해야한다. 투약 전 청진기로 1분 동안 환자의 심첨 맥박을 측정하고 심박동수가 너무 빠르거나 60회/min, 또는 불규칙한 맥박이 나타나면 투약을 중단하고 의사에게 알려야 한다.⑧산소공급: 환자가 호흡곤란을 호소한다면 처방에 따라 산소를 공급할 수 있다.⑨심리 정서적 지지: 환자가 심리적인 안정을 느낄 수 있는 조용한 환경을 조성하며, 환자에게 시행되어 지는 처치나 치료계획에 대해 충분한 정보를 제공해야 한다. 이때, 환자뿐만 아니라 가족들에게도 정서적으로 지지를 해주어야 한다.2. 간호과정2-1. 간호과정 기록- 간호진단①하지 불편감과 관련된 수면장애②낙상위험약물 사용과 관련된 낙상 위험성간호진단Maslow’s 욕구단계대상자의 요구도해결 가능성문제의 심각성총점순위수면장애5322121수면장애는 생리적 욕구에 해당한다. (5점)하지 요흔성 부종과 관련된 불편감을 호소하고 있다. (3점)요흔성 부종의 원인인 울혈성 심부전은 대상자의 주 질환이며 단기간에 해결할 수 있는 문제가 아니며 보존적 치료중이다. (2점)하지 요흔성 부종과 관련된 불편감 및 수면장애를 겪고 있다. (2점)낙상 위험성4133112낙상위험성은 안전의 욕구에 해당한다. (4점)대상자는 낙상이 본인에게는 일어나지 않을 거라고 말을 한다. (1점)낙상은 간호사, 보호자와 대상자의 주의로 확실히 예방할 수 있다. (3점)대상자는 고령 환자로 낙상으로 인해 곧바로 커다란 상해를 입힐 수 있다. (3점)Maslow 욕구단계대상자의 요구도해결가능성문제의 심각성1자아실현의 욕구1요구하지 않는 문제1불가능1심각하지 않음2존중의 욕구2요구하는 문제2부분적 이다.간호목표일반적 목표대상자가 수면장애를 경험하지 않는다.구체적 목표1. 대상자는 1일 이내에 자신의 수면 증진에 도움이 되는 방법을 1개 이상 실천할 수 있다.2. 대상자는 1일 이내에 하지 불편감의 정도가 NRS 척도상 낮 0점 밤 1점 이하로 줄어든다.4. 대상자는 1일 이내에 수면 후의 개운함을 말과 표정으로 표현할 수 있다.3. 대상자는 1일 이내에 수면 시 2번 이상 깨지 않는다.간호계획1. 대상자에게 밤 동안의 수면을 증진하는 방법들을 안내한 후 시도해 보도록 격려한다.2. 대상자의 하지 불편감 정도를 사정한다.3. 대상자에게 밤 동안의 수면 양상을 사정한다.4. 대상자의 하지에 아이스팩을 적용한다.(금기가 아닐 시)5. 부종을 사정한다.6. 잠에 들 수 있는 조용한 환경을 조성한다.7. 의사에게 noti한다.8. 처방에 따라 이뇨제를 투약한다.간호 수행 및 이론적 근거간호 수행이론적 근거1. 대상자에게 낮잠시간을 줄이고 자기전에 스트레칭을 할 수 있도록 격려했다.→ 6/24 점심 식사 후 스트레칭 시범을 직접 보이며 격려하였다. (수행)1. 낮잠을 자게 되면 밤에 숙면을 취하는데 방해가 되기 때문에 낮잠을 최소한으로 자는 것이 도움이 된다. 또한 스트레칭을 통해 몸을 이완하는 것도 수면에 도움이 된다.2. 대상자에게 하지불편감의 정도를 NRS척도를 이용하여 표현하NRS6/24 아침6/25 아침낮31밤42게 하였다. (관찰 및 기록)2, 3. 최초 사정을 하고 난 후 재사정을 통해 중재가 효과가 있었는지 평가해야한다.3. 대상자에게 격려해준 수면을 도와주는 방법에 대해서 실천해보았는지의 여부와 실천했을 때의 결과가 효과가 있었는지의 질문을 하였다. 보호자분께서 낮잠은 1시간 정도 줄였으며 자기 전에 스트레칭을 실시하였다고 대답하였으며 6/23 밤에는 3번 깼으며6/24밤에는 1번 깼다고 대답하였다. 대상자는 어제보다 개운하다고 대답하였다. (수행)4. 금기 사항이 아니므로 처방에 따라 아이스팩을 적용하였고 하지 거상하고 있도록 교육하였다.→ 6/록)7. 환자가 요구한 것이 처방에 관한 내용이기 때문에 의사에게 noti한다.8. 처방에 따라 저녁에 Aldactone을 투약하였으며 자기 전에 소변을 볼수 있도록 하고 밤에 화장실을 갈때에는 보호자 또는 간호사와 동행해야한다고 교육하였다. (질문 및 기록)8. 처방에 따라 투약해야 한다. 또한, 이뇨제는 낙상 유발 약물이기 때문에 주의사항을 교육해야 한다.평가 및 재계획일반적 목표대상자가 수면장애를 경험하지 않는다.: 대상자의 하지 불편감이 감소하였고 잠에서 깬 횟수도 1회로 감소하였고 개운하다고 표현하였다. → 목표 달성구체적 목표1. 대상자는 1일 이내에 자신의 수면 증진에 도움이 되는 방법을 1개 이상 실천할 수 있다.: 낮잠시간을 줄였으며, 스트레칭을 하였다. → 목표 달성2. 대상자는 1일 이내에 하지불편감의 정도가 NRS 척도상 낮 0점 밤 1점 이하로 줄어든다.: 낮 1점 밤 2점으로 감소하였다. → 목표 미달성 → 재계획: 하루만에 효과가 있었기 때문에 하루 더 반복한다.3. 대상자는 1일 이내에 수면시 2번 이상 깨지 않는다.: 1번밖에 깨지 않았다. → 목표 달성4. 대상자는 1일 이내에 수면 후의 개운함을 말과 표정으로 표현할 수 있다.: 대상자가 어제보다 개운하다고 대답하였다. → 목표 달성우선순위 #2 간호진단낙상위험약물 사용과 관련된 낙상 위험성날짜객관적 자료1. 대상자는 낙상 위험 약물을 복용중이다.→ 낙상위험약물인 Lasix, Aldactone(이뇨제)를 복용중에 있다.2. 대상자는 Aldactone 이뇨제를 저녁 식후에 복용중이다.→ 대상자가 Aldactone을 아침에 복용하는게 효과가 없는 거 같고 저녁에 복용하는게 효과가 좋을 거 같다고 호소하여 의사에게 noti결과 저녁 식후로 처방이 바뀌었다. 낙상위험약물인 Aldactone(이뇨제)를 저녁에 복용함으로써 밤사이에 화장실에 갈 가능성이 높아졌다. 이는 낙상의 위험성을 높인다.3. 대상자는 70세 이상 노인이다.→ 대상자는 70세 이상 노인에 해당하며 울산대학교 병원에서는높인다.
