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당뇨병케이스, 당뇨병성케톤산증케이스,성인간호학,성인간호학실습,간호진단3개, 간호과정3개

성인간호학실습III Case Study 보고서[Case Study 진단명: 당뇨병성 케톤산증(Diabetes ketoacidosis)]목차1. 문헌고찰2. 진단검사 결과3. 약물치료현황4. 간호계획 및 중재1. 문헌고찰주호소오심, 복통, 어지러움진단명당뇨병성 케톤산증 (Diabetic ketoacidosis, DKA)진단명에 대한 문헌고찰*당뇨(Diabetes mellitus)- 제 1형 : 췌장 랑게르한스섬의 β세포의 파괴에 의해 절대적 인슐린 결핍으로 초래- 제 2형 : 인슐린 저항성의 증가와 인슐린 분비저하가 원인- 임신성 당뇨병 : 임신 중 처음으로 당뇨병이 발견되었거나 진단된 경우(약60%가 15년 내 다시 당뇨병이 발생함)- 당뇨의 진단기준?공복 시 혈당 126mg/dL이상?고혈당증 전형적인 증상(다뇨, 다음, 체중감소), 임의 혈당 200mg/dL?75g 경구 당부하 검사 후 2시간 혈당이 200mg/dL이상?당화혈색소 6.5% 이상?병태생리- 당뇨병성 케톤산증 : 심각한 인슐린 결핍으로 초래됨.- 주로 1형 당뇨병 환자에서 발생하나 인슐린을 투여받지 않으면 2형 당뇨병에서도 케톤산증으로 초래하게 되는 인슐린 의존상태에 이르는 경우가 있다.- 인슐린 부족(탄수화물 에너지로 이용 불가) -> 불완전한 지방대사, 단백질의 과도한 이화, 탈수증, 산염기 불균형 등 병리적 상태 발생? 불완전한 지방대사- 정상 : 지방 대사 중간산물은 신체 완충체계에 의해 중화 및 산화되어 Co2와 수분으로 배설됨.- 제 1형 당뇨병 : 인슐린 부족으로 지방 대사 활발 -> 케톤체 급격히 증가- 케톤체 완전 산화 X : 지방 중간산물 소변으로 배설 시작, 케톤체가 콩팥 한계치 넘으면 혈액 내 축적- 이 과정에서 케톤과잉형성에 대해 신체는 3가지 방어기전 활용함- 첫째, 즉각적 완충작용 : 아세토아세트산과 중탄산염 결합 -> 탄산과 초산염 형성 -> 폐는 CO2형태로 탄산 배설, 콩팥은 초산염 배설- 둘째, 호흡기계는 Co2와 H2O형태로 탄산 불어내듯 아세톤 호흡으로 불어 평평해짐, QT간격 길어짐- 충분히 회복되면 오렌지 주스나 바나나 같은 음식과 수분 투여*K투여 시 주의할 점- 저칼륨혈증 심할 시 염화칼륨을 정맥으로 투여함.- 정맥으로 투여할 때는 반드시 수액에 희석시킨 다음 투여해야 함.- 정맥으로 투여하는 칼륨의 농도는 주로 20~40mEq/L- 정맥으로 희석되지 않은 칼륨 투여 시 심장마비를 일으킬 수 있음.- 심한 칼륨 결핍 시에는 희석된 칼륨을 시간당 10~20mEq/L정도 투여가능.진단명에 대한 문헌고찰- 칼륨 희석 시에는 생리식염수 이용(포도당 용액 시 세포 내 칼륨 이동 생길 수 있음)- 칼륨 투여 시 반드시 심전도 모니터- 고동노의 칼륨은 심장 근육에 심한 자극을 주므로 칼륨 부족을 교정하는데 며칠이 소요된다.- 혈청 칼륨 농도 3.0~3.4mEq/L정도면 1mEq/L 높이기 위해 100~200mEq/L주입- 혈청 칼륨 농도 3.0mEq/L 이하면 1mEq/L 높이기 위해 200~400mEq/L주입해야 함.? 산도 조정- pH 7.1 이하 중탄산염 투여할 수 있음- 상태 좋아지면 정상 신체기전으로 혈액 내 pH 정상 회복? 인슐린요법- 정맥수액에 혼합하거나 정맥주사- 작용이 빨리 나타나는 속효성 인슐린 사용- 체액보충 진행 중일 때 인슐린 요법 보류(세포안으로 들어가는 포도당을 따라 수분이 함께 들어가 혈량 부족)- 혈당은 1~2시간마다 측정? 뇌부종 예방- 당뇨성 산증 치료 중 올 수 있는 흔하지 않은 합병증- 케톤산증 환자 치료 시 좋은 반응을 보이면 의식이 명료해지는데 약간이라도 신경 상태 변화가 오면 뇌부종 위험있을 수 있음- 사망률 높아 의식상태나 다른 신경계 징후(심한 두통)를 주의 깊게 사정- 다른원인으로온 뇌부종과는 다름- 스테로이드나 만니톨, 라식스가 흔히 사용됨.?합병증당뇨의 합병증(1) 급성 합병증고혈당혈액 내 포도당이 140mg/dL이상인 상태로 인슐린 부족으로 포도당이 세포 내로 이동될 수 없을 때 발생당뇨성 케톤산증심각한 인슐린 결핍으로 초래고삼투압성비케톤산성 혼수인슐린이 부족하나증 의미7.35~7.45PCO₂▼26.9증가 시 호흡성 산증(폐에서 제거못한 CO₂)감소 시 호흡성 알칼리증(CO₂과잉상실,과호흡)35-45mmHgPO₂43.6증가 시 산소 과잉 투여감소 시 저산소증 의미35-45mmHg(VBGA범위)HCO₃▼10.2증가시 대사성 산증감소시 대사성 알칼리증22-26mEq/LABEe(Base excess)▼-18.1염기 과잉, 혈장 안 얼마나 많은 염기가 있는지 나타내는 지표Be상승 시 대사성 알칼리증 의미-2.3~2.7SaO₂(O₂Saturation)81.3정맥혈 내 산소농도75~100%(VBGA범위)3. 약물치료 현황약명용량/용법약리작용유한3 챔버 폼스페리주 1206mL1206mlIV3일에 1번- 경구 또는 위장관 영양공급이 불가능, 불충분 시 경정맥으로 영양공급-> 2/9중단(혈당조절)NacL 주사액1000mL(0.45%)1000mlIVQd- 수분 및 전해질 결핍시 보급(Na,Cl결핍)- 주사제의 용해 희석제로 사용제일탄산수소나트륨주사액 20mLIV mixQd- 산증, 급성 두드러기시 사용중외염화칼륨주사액(KCL)20mL1g, 0.5g, 0.5gIV MixTid- 저칼륨혈증 시 사용씨프러스주 200ml(400mg)/백400mgIVBid- 항생제(플루오로퀴노론계)- 유효균종 : 대장균, 엔터로박터,포도구균, 연쇄구균, 클라미디아 등)- 다른 항생제의 대체체로 널리 사용 (호흡,위장,요로, 일부 피부 연조직 감염 시 사용)맥페란 주사액2mlIV mixPRN- 구역, 구토 예방 및 구역 구토의 증상치료가스터주 20mgIV mixPRN- 상부 소화관출혈, 신체적 스트레스, 제산제, 소화성 궤양 치료제- 항생제가 소화불량 일으킬 수 있어 함께 사용노보래피드주IV sideBST >250 8uhs 시 투여금지- 당뇨 시 사용- 포도당을 세포내로 이동시키고 글리코겐과 이미노산이 포도당으로 전환하는 것 억제하여 혈당 낮춤펩타졸주사 42.3mgIV sideQd- 십이지장 궤양, 의궤양, 위산 과분비 상태- 속쓰림 예방 위해 투여트리돌0.5m능력을 파악한다.- 진단 검사 시 환자 손상입지 않도록 주의한다.치료적 계획1. 천천히 호흡이 편안한 체위나 자세를 취할 수 있도록 돕고 머리 쪽을 상승시킨다. (I)- 대상자 계속해서 자세 불편함 호소하여 원하는 자세로 바꿔주고 침상머리 올려줌- 갑작스런 자세 변경의 체위성 저혈압의 위험이 있다.- 머리를 위로 상승시키거나 편안한 체위를 취함으로써 원활한 호흡 활동을 할 수 있다.2. 처방된 중탄산염을 투여한다.(I)- 처방된 제일탄산수소나트륨 주사액 20mL를 NacL(0.45%)1000mL에 mix하여 IV로 주입함.- 대사성 산증 시 간호로 중탄산 이온을 공급한다.- 중탄산 이온 과다 공급 시 대사성 알칼리증과 강직 및 근긴장 증가할 수 있기 때문에주의 깊게 관찰하면서 투여한다.3. 필요 시 처방된 산소를 투여한다.(I)- 대상자는 nasal cannula이용하여 O2 분당 2L씩 주입중임.- 저산소혈증을 개선하고 환자의 삶의 질 증진을 하기 위함이다.4. 처방에 따라 적절한 인슐린을 투여 후 부작용을 관찰한다.(I)- 인슐린 IV Side로 투여 후 대상자에게 나타날 수 있는 부작용인 저혈당이나 K수치 저하 등 수치를 매일 확인하였다.- 대사성 산증의 원인으로는 인슐린이 없는 상태에서 과다한 지방대사로 인해 케톤산이 축적되는 케톤산증이 나타난다.교육적 계획1. 대상자와 보호자에게 심한 호흡곤란 증상을 관찰할 수 있도록 교육한다.- 대상자에게 나타날 수 있는 반응을 인지하게 하여 발생 시 간호사에게 즉시 알리도록 해야 한다.2. 대상자에게 올바른 호흡 방법에 대해 교육한다. (I)- 적절한 환기 위해 입을 통해 들이쉬지말고 코로 들이쉬고 입으로 내쉬도록 호흡법 교육함.- 대사성 산증의 원인으로는 인슐린이 없는 상태에서 과다한 지방대사로 인해 케톤산이 축적되는 케톤산증이 나타난다.3. 대상자 및 보호자에게 적절한 인슐린 투여의 중요성을 교육한다.- 대사성 산증의 원인으로는 인슐린이 없는 상태에서 과다한 지방대사로 인해 케톤산이 축적되는 케톤산증이 나타난다O2100/601042536.497%110/701022136.899%110/80962336.699%- 대상자의 상태를 반영하는 객관적 지표로 불안 시 교감신경의 자극으로 인해 맥박, 호흡, 혈압이 증가할 수 있다.3. 불안을 야기하거나 가중시키는 요인을 사정한다. (I)- 대상자는 현재 숨쉬기도 힘들고 계속 덥고 춥고의 반복으로 몸 상태가 이상해서 더 불안하다고 호소함.- 수집한 정보를 근거로 알맞은 중재를 제공할 수 있으며 불안을 증가시키는 요인을 제거 및 최소화하기 위함이다.치료적 계획1. 대상자 주변 안정적인 환경을 조성한다. 소음이 심하거나 위협적인 의료장비를 두지 않는다. (I)- 주변 정리 후 가위나 뾰족한 물건은 두지 않음. 2월8일 event이후 지속적 O2제공 후 호흡수, SPO2확인 후 비강 캐뉼라 사용 중단함.- 과도한 소음과 같은 환경적 자극은 교감신경 자극으로 인해 안정이 힘들고 불안이 증가할 수 있다.2. 대상자의 걱정, 불안 등의 감정을 표현하도록 격려하고 경청, 수용한다. (I)- 대상자의 부름과 이야기하는 것에 대해 눈을 맞추고, 고개를 끄덕이며 이야기에 대해 경청하였음.- 감정을 표현하는 것은 불안 감소에 효과가 있다.- 경청과 수용은 치료적 의사소통으로 정서적 지지를 제공한다.3. 대상자와 의사소통 시 차분하고 침착한 목소리, 태도를 유지한다. (I)- 대상자와 의사소통 시에 경청하며 대답 시 높은 목소리보다는 차분하고 질문에 대한 대답 시 간단 명료하게 대답함.- 대상자의 안정감은 침착하고 안정적인 환경에서 증가한다.4. 대상자에게 정보 전달 시 복잡하지 않고 쉬운 표현으로 간단하고 명확하게 말한다. (I)- 대상자에게 처치 시 약물 이름 대신 약물의 효과, 부작용만 간단하게 설명함.- 중정도 이상의 불안 상태 시 인지력, 집중력 감소로 복잡한 설명 이해하기 어렵다.- 간단하고 명확한 설명은 새로운 정보에 대한 이해를 쉽게 하고 대상자의 통제감 증진 및 불안을 감소시킨다.5. 불안 조절 안될 시 처방에 따라 항불안제, 신경안 (I)

의/약학| 2024.02.27| 13페이지| 3,000원| 조회(473)

당뇨병, 당뇨, 성인간호학, 성인간호학실습, 당뇨병성케톤산증

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여성건강간호학/여성건강실습/케이스/골반내감염 평가A+최고예요

여성건강간호학실습1) 원인- 하부 생식기 감염으로 인한 골반 주위의 속발성 염증을 일으키는 복합적 임상 증후군- 임균(65%), 클라미디아균과 같은 성병 원인균이 골반염의 주된 원인균- 자궁 내 장치(IUD)- 산후감염2) 증상 및 징후? 급성- 하복부 심한 통증, 자궁 부속기 압통, 심한 월경통, 근육 경직- 고열 : 38도 이상- 악취 나는 농성 분비물- 오심, 구토, 권태감? 만성- 재발성 골반 압통- 미열 : 37.7도- 비정상적 질 출혈, 대하증, 빈뇨, 배뇨곤란3) 치료방법 및 간호- 균 배양검사 후 광범위 항생제 투여- 통증 관리, 침상안정, 휴식- 수분 공급- 좌욕 : 통증 완화, 치유증진- 반좌위 : 분비물 배설 촉진- 불임 예방간호진단 1염증과 관련된 통증주관적 자료- “아 너무 아파요 진짜..”- “오른쪽 배가 너무 아픈데 진통제 좀 주시면 안돼요?”객관적 자료- Dx : Pelvic inflamatory disease- Hx : Pelvic inflamatory disease 진단 받아 항생제 치료했으나 꾸준한 복용하지 않음- 자궁 내 IUD 삽입중임- 신체 검진 상 오른쪽 하복부 압통과 반동압통- 1.14 RUQ 쑤시는 듯한 양상의 통증 점수(VAS) 5점- 1.14 V/S 130/90-92-22-38.1- WBC, Neutrophil segment 정상 범위보다 상승 (감염, 세균감염 시 증가)항목단위검사일참고치01.1401.16WBC103/μL12.64▲10.30▲4~10Neutrophil segment%86.2▲54.910~74- CRP수치 정상 범위보다 상승 (각종 염증반응 진단)항목단위검사일참고치01.1401.1501.16CRPmg/dL28.7▲8.46▲1.89▲~0.3- STD검사 결과 Neisseria gonorrhoeae (++)- CT 상 R/O 비특이적 골반복막염이며 FHC증후군과 같은 간막염 의심[약물]- Cefbuperazone sodium (1g/Vail) 염증 시 사용(세파마이신계)- Cefotaxime sodium (1g/Vial) 염증 시 사용(세팔로스포린계)- Tramadol HCL (50mg/mL Amp) 진통제목표장기목표단기목표대상자는 퇴원 시 까지 VAS 0점에 도달할 것이다..대상자는 3일 이내에 VAS 2점 이하로 도달할 것이다.계획된 간호중재이론적 근거진단적- 대상자의 활력징후를 4시간 간격으로 측정한다.- 통증의 강도, 양상, 부위, 지속 시간을 사정한다. (강도 사정 시, VAS척도 사용)- 통증 지각을 높이는 요인에 대해서 사정하고 이를 제거한다.- 활력징후는 대상자의 전반적인 상태를 반영하는 가정 기본적인 지표로 통증으로 빈맥, 빈호흡과 같은 변화가 나타날 수 있다.- 통증 강도는 통증감각의 심각성에 관한 것으로 정서나 인지상태에 따라 다르게 지각될 수 있다.- 통증 강도는 10점 척도를 이용하여 평가하기도 하며 ‘0’은 통증이 전혀없는 상태, ‘10으로 갈수록 점점 심해지는 것을 뜻한다.치료적- 처방된 진통제를 투여한다.- 처방된 항생제를 투여한다.- 편안한 환경을 제공한다.- 편안한 체위를 취할 수 있도록 한다.- 좌욕을 시행한다.- 가능한 침상에서 반좌위를 취하도록 한다.- 항생제는 침입한 미생물이 있을 때 균을 죽여 제거하는 약물이다.- 편안한 체위는 스트레스를 감소시키며 스트레스가 감소되면 통증도 감소된다.- 좌욕은 통증 완화, 안위 및 치유를 도모한다.- 대상자의 반좌위는 자궁강의 점액 농성 분비물 배설을 촉진한다.교육적- 대상자에게 통증의 원인 및 경과에 대해 교육한다.- 대상자에게 전환요법을 이용할 수 있도록 한다.- 보호자에게 등 마사지, 이완요법에대해 교육하고 시행할 수 있도록 격려한다.- 통증은 주관적인 경험 해석으로부터 나와 발생하는 것으로 관심을 다른 곳으로 돌려 통증을 덜 느끼게 하는데 도움을 준다.- 등 마사지와 이완요법은 통증을 감소시키는데 도움을 준다.간호진단 2감염과 관련된 고체온주관적 자료- “몸이 너무 뜨거워요.”객관적 자료- Dx : Pelvic inflamatory disease- Hx : Pelvic inflamatory disease 진단 받아 항생제 치료했으나 꾸준한 복용하지 않음- 자궁 내 IUD 삽입중임- WBC, Neutrophil segment 정상 범위보다 상승 (감염, 세균감염 시 증가)항목단위검사일참고치01.1401.16WBC103/μL12.64▲10.30▲4~10Neutrophil segment%86.2▲54.910~74- CRP수치 정상 범위보다 상승 (각종 염증반응 진단)항목단위검사일참고치01.1401.1501.16CRPmg/dL28.7▲8.46▲1.89▲~0.3- STD검사 결과 Neisseria gonorrhoeae (++)- 1월 14일 BT 정상보다 높음v/s01.1411:3022:00체온(℃)38.137.6[약물]- Cefbuperazone sodium (1g/Vail) 염증 시 사용(세파마이신계)- Cefotaxime sodium (1g/Vial) 염증 시 사용(세팔로스포린계)목표장기목표단기목표- 대상자는 퇴원 시까지 혈액검사 WBC, CRP 정상범위에 도달할 것이다.- 대상자는 2일이내 체온 정상범위 24시간 이상 유지할 것이다.계획된 간호중재이론적 근거진단적- 대상자의 활력징후를 1시간 간격으로 측정한다.- 감염을 시사하는 혈액검사 결과를 규칙적으로 관찰한다.(WBC,CRP)- 활력징후는 대상자의 전반적인 상태를 반영하는 가장 기본적인 지표로 감염 시 체온 상승과 빠른 호흡 수가 나타날 수 있다.- WBC의 상승은 감염의 증상을 나타내며 CRP상승은 감염, 염증, 수술, 심근감염, 스트레스 등일 때 급격히 증가한다.치료적- 처방된 항생제를 투여한다.- 조용하고 편안한 환경을 제공하여 휴식을 취하도록 한다.- 젖은 환의나 침대 시트를 자주 갈아준다.- 구강 수분섭취를 격려 및 정맥 수액을 공급한다.- 손 씻기를 자주 할 수 있도록 하며, 개인위생과 주변 환경을 깨끗이하도록 격려한다.- 항생제는 침입한 미생물이 있을 때 균을 죽여 제거하는 약물이다.- 고열로 인해 열량 소모가 많아져 충분한 휴식이 필요하다.- 고체온 환자는 주위를 건조하고 시원하게 유지시켜줘야 한다.- 체액 부족 시 체온이 더 상승할 수 있다.- 잦은 손씻기와 주변환경 정리정돈은 감염방지 할 수 있다.교육적- 대상자에게 발열의 원인을 설명해준다.- 대상자에게 고체온증의 증상을 교육하고 증상이 심해질 시 간호사에게 알리도록 교육한다.(피부 홍조, 두통, 피로, 식욕부진 등)- 불안지지 및 침상안정할 수 있도록 교육한다.- 처방에 따른 투약에 대해 설명한다.- 원인을 제대로 알고 이해해야 치료에 적극적으로 참여할 수 있다.- 불안 시 카테콜아민 분비로 교감신경계를 활성화시켜 빈맥, 호흡증가 등이 나타날 수 있다.- 투약 이유를 알면 치료에 적극적으로 참여할 수 있다.간호진단 3질병의 치료와 관련된 지식부족주관적 자료- “약을 왜 꼬박꼬박 챙겨먹어야 하나요?”- “먹어도 안낫던데..”- “평소에 자궁, 난소 등에 크게 관심 가진 적은 없으나, 생리통에 관해 찾아본 적은 있어요.”객관적 자료- Hx : Pelvic inflamatory disease 진단 받아 항생제 사용하여 치료했으나 꾸준한 복용하지 않아 재발- 자궁내 IUD삽입중 (PID일 시 자궁 내 장치 금기)- 월경통 외 다른 여성생식기 질환에 관심없는 모습 보임.- 교육정도 : 알 수 없음목표장기목표단기목표- 대상자는 퇴원 시까지 3회 이상 스스로 약물 복용을 시행할 것이다.

의/약학| 2023.02.07| 8페이지| 2,000원| 조회(212)

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성인간호학 욕창 케이스/A+간호과정2개(간호진단, 간호목표, 간호중재, 평가) 평가A+최고예요

욕창Ⅰ 서론: 연구의 필요성 및 목적 -------------------------------------------- 1Ⅱ 문헌고찰: --------------------------------------------- 11. 질병의 정의 및 원인2. 질병의 병리기전3. 진단 방법4. 증상5. 치료와 간호6. 예후Ⅲ 간호과정: ---------------------------------------------- 51. 간호사정1) NANDA의 간호사정도구 간호력 현병력, 과거력, 가족력, 각 기관별 문진2) 진단 검사3) 치료 및 간호2. 자료분석 및 간호진단3. 간호과정*참고문헌 ---------------------------------------------- 23Ⅰ 서론연구의 필요성 및 목적욕창(Decubitus ulcer/bedsore, pressur sore)은 한 부위에 지속적인 압력이 가해져 그 부위에 일어나는 순환장애로 인해 조직이 손상된 상황으로 임상 간호 현장에서 흔히 접하게 되는 간호 문제로 볼 수 있다. 욕창은 입원 후 평균 4~6일 동안에 흔히 발생하며 초기에 사정 및 예방하는 것이 매우 중요하다. 병원에서 간호사들은 욕창 위험군들은 계속해서 사정하며 욕창 관리에 중요한 역할을 하고 있다. 현재 실습하고 있는 병원의 병동은 침상에 계속해서 누워있는 분들이 많아 욕창 발생률이 다른 병동보다 훨씬 높고 욕창을 예방하기 위한 체위 변경 등의 간호 중재를 시행하는 것을 관찰할 수 있었다. 이에 욕창은 쉽게 일어날 수 있는 질병으로써 욕창에 대한 지식을 얻고자 본 연구를 시도하였다.Ⅱ 문헌고찰1. 질병의 정의 및 원인(1) 욕창의 정의욕창(Decubitus ulcer/bedsore, pressur sore)은 말초혈관의 순환장애나 뼈 돌출부에 붙어 있는 피부와 연부조직이 오랫동안 압박되면서 저산소증과 영양결핍이 초래되어 피부조직에 허혈성 괴사가 발생한 상태를 말한다.(2) 욕창의 원인욕창 발생의 원인은 압력, 마찰력, 응전력 등 3가지 물리적인 힘이며자세로 바꾸어 압력을 완화하는 것이 좋다.- 뼈가 튀어나온 몸의 부위는 바닥에 눌리지 않게 보존하기 위해 베개나 스티로폼 패드를 이용하여 환자의 자세를 유지 시켜주는 것이 좋다.- 침대 머리 부분은 가장 낮은 각도로 올리는 것이 좋다.- 휠체어에 앉아 있을 때도 30분마다 의식적으로, 1~5초간 환자 자신이 의자에서 몸을 치켜들도록 한다.② 피부 관리- 욕창이 생길 수 있는 모든 환자는 적어도 하루 한 번 전체적으로 피부를 관찰해야 하며 특히 뼈가 튀어나온 부위를 주의 깊게 관찰해야 한다. 피부는 자극과 건조를 최소화하기 위해 따뜻한 물과 부드러운 세정제로 깨끗이 씻어야 한다.- 건조한 환경이나 낮은 온도는 주의해야 한다.- 요실금으로 인해 소변과 대변에 피부가 접촉하는 것이나, 땀과 분비물에 상처가 노출되는 것을 피해야 한다.- 마찰과 견인을 최소화한다.- 자세 변화, 이동 기술을 정확하게 수행한다.- 윤활제, 보호막, 보호 드레싱, 보호 패드를 사용한다.- 감염 관리를 위하여 드레싱, 세척, 국소치료제를 사용한다.③ 영양 관리- 열량, 비타민, 무기질 등 고단백질, 고칼로리의 영양소가 풍부한 식사를 해야 한다.- 하루에 대략 30~35cal/kg/day의 열량을, 1.25~1.50g/kg/day의 단백질 섭취가 권장되며, 이와 함께 체액균형을 위해 물을 많이 마시도록 한다.- 혈청 단백질 수치는 6mg/dl 이상이어야 하며, 혈색소 수치는 최소 12g%이상 유지해야 한다.④ 수술 치료욕창이 피하 조직까지 침범한 경우에는 수술을 헤야 하는데, 외과적 치료의 종류에는 괴사 조직의 제거, 피부 이식 및 피판술 등이 있습니다.2) 간호욕창의 발생요인을 제거하여 욕창을 예방하고, 조직에 대한 압력감소, 피부관리, 적절한 수분과 영양섭취 등이 적용된다. 신체 선열을 적절히 유지하면서 2시간마다 체위를 변경한다. 체위 변경 시 마찰력과 응전력을 피하기 위해 잡아끌지 않으며, 마비된 부분은 통증이나 압박에 무감각하므로 부딪히거나, 마찰되거나, 뜨거운 물이 닿지 않도록 해혈증의 원인이 될 때 사망률은 60%에 이른다. 관련된 다른 합병증은 국소적인 감염, 봉와직염, 골수염 등이 있으며 합병증이 오지 않도록 지속적인 관리가 필요하다.Ⅲ 간호과정1. 간호사정1) NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정 도구 : 간호력 (Nursing history taking)환자이름 : 박OO일반적 사항1) 현병력진 단 명 : 욕창 4단계주 호 소 : 양쪽 엉덩이 3군데발병일시 : 2021년 5월입 원 일 : 2021년 11월 2일입원경로 : ■ 외래 □ 응급실 □ 기타입원방법 : □ 보행 ■ 휠체어 □ 들것 □ 기타신체계측 : 키 153 cm, 체중 48kg, 평상시 체중 48kg입원시 활력징후 :체온 36.9℃ 맥박 71회/min 호흡 20회/min 혈압 120/90mmHg2) 가족력가 족 수 : 자녀 2명가족병력 : □ 고혈압 □ 당뇨 □ 심질환 □ 악성종양 □ 간질환□ 호흡기질환 □ 관절염 □ 혈액질환 □ 정신질환■ 기타 : 없음3) 과거력질 환 : ■ 고혈압 □ 당뇨 □ 심질환 □ 악성종양 □ 간질환□ 호흡기질환 □ 관절염 □ 혈액질환 □ 정신질환■ 기타 : 치매(인지기능저하, 피해망상), 욕창입원경력 : □ 무 ■ 유 (25년전 척추협착 OP 부산)수술경력 : □ 무 ■ 유 (25년전 척추협착 OP 부산)수혈여부 : ■ 무 □ 유알 러 지 : ■ 무 □ 유흡 연 : ■ 무 □ 유음 주 : ■ 무 □ 유투 약 : □ 무 ■ 유 (종류 : 치매, 고혈압 기간 : 치매 한달, 고혈압 6개월 이상-현재 약 없음)1. 건강증진1) 평상시 건강관리 활동일상생활활동 : □운동 □ 식사조절 □ 충분한 수면 □ 금연 □ 금주□ 스트레스 관리 ■ 기타 : 거동불가2) 치료 이행치료이행의 정도 : □ 적극적 ■ 소극적장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성 : 약 먹으려고 하지 않는 모습 가끔 보임.2. 영양1) 섭취경로 : ■ 구강(의치사용) □ 위관영양 □ 위루 □ 총비경구영양(TPN) □ 기타식이형태 : □ 금식 □ 일반식 ■ 연식 ■ 맑은 유동식□ 전유 무 □ 의족 □ 목발 □ 지팡이 □ 보행기 ■ 휠체어 □ 기타5) 수면평상시 수면양상 : ■ 규칙 □ 불규칙 ■ 수면시간 (5시간/1일)현재 수면양상 : ■ 규칙 □ 불규칙 ■ 수면시간 (5시간/1일)숙면여부 : ■ 숙면 □ 쉽게 잠들지 못함 □ 깊이 잠들지 못함낮잠여부 : □ 무 ■ 유수면문제 : ■ 무 □ 수면중 호흡정지 □ 불면증 □ 야뇨증 □ 몽유증□ 기면발작 □ 기타5. 지각/인지1) 감각 지각(1) 시각시력상태 : □ 정상 ■ 근시 □ 원시 □ 약시 □ 기타시각문제 : □ 무 □ 백내장 □ 녹내장 □ 통증 ■ 분비물 □ 기타(2) 청각□ 정상 ■ 난청 □ 보청기 □ 이명 □ 분비물 □ 이통 □ 기타2) 의식상태(1) 의식수준 : ■ 명료 □ 기면 □ 혼미 □ 반혼수 □ 혼수 □ 기타 :(2) 지남력 : ■ 유 □ 무 (■ 사람 □ 시간 ■ 장소) □ 혼돈(3) 기억력기억상실 : □ 무 □ 최근 기억력 상실 □ 과거 기억력 상실 ■ 기타 : 알 수 없음(4) 뇌동공 : 미측정 반응 : 명료※ GCS 3~15점 분포, 8점 이하인 경우 혼수상태를 의미함눈뜨기 반응(Eye Opening : E)자발적으로 눈뜨기4눈을 뜨라고 말하면 눈뜨기3통증을 주면 눈뜨기2무반응1운동 반응(Verbal Response : V)지시를 하면 따른다.(숫자 2를 만들어 보세요)6국소적 통증에 반응(아픈 곳에 손을 올림)5자극에 움츠림(아픈 곳을 피함)4비정상적인 굴곡3비정상적인 신전2무반응1언어 반응(Motor Response : M)지남력있음(자신의 이름, 현재위치, 달, 년도5혼돈된 대화4부적절한 단어 사용3이해할 수 없는 소리2무반응1Glasgow coma scale total : GCS=12(E4V4M4)3) 의사소통의사소통 : □ 원만함 ■ 곤란함 □ 불가능함 □ 기타의사소통장애 종류 : ■ 말하기 □ 듣기 ■ 쓰기 □ 이해하기 □ 기타6. 안전/보호1) 활력징후 :체온 36.9℃ 맥박 71회/min 호흡 20회/min 혈압 120/90mmHg2) 피부피부색깔 : Hematology구분항목정상범주결과임상적의의11/2311/30CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/㎕4.526.12▲감염, 조직괴사, 염증▼약물독성, 골수부전RBC(Red Blood Cell)4.0-6.1×106/㎕▼3.17▼3.19▲다혈구혈증,탈수▼출혈,용혈,빈혈,혈색소병,Hb(Hemoglobin)M; 14-18 g/dLF; 12-16 g/dL▼10.2▼10.2▲선천성심장질환, 다혈구혈증▼빈혈,용혈,혈색소병증,신부전Hct(Hematocrit)M; 42-52%F; 37-45%▼29.2▼29.2▲선청성심장질환, 진성다혈구혈증▼빈혈,갑상선기능저하증,비장비대Plt(Platelet)150-450×103/㎕298▲433▲악성장애, 비장절제술 후 증후군▼비장기능항진증Diff. CountSeg. Neutrophils42.2-75.2 %59.768.3▲급성화농성감염, 외상▼재생불량성 빈혈, 식이결핍Lymphocytes20.5-51.1 %▼29.1▼22.3▲만성세균성감염, 바이러스성감염▼백혈병,패혈증,면역결핍성질환Monocytes1.7-9.3 %9.17.2만성염증성장애,바이러스성 감염,결핵Eosinophils< 10%1.41.5▲기생충감염,알레르기반응,습진▼부신호르몬 생산증가Basophils< 0.8%0.80.8▲골수증식성질환▲급성알레르기반응혈액응고검사PT(Prothrombin Time, sec)10.2-13.1 sec▲14.813.4▲경구용 항응고제 투약, 비타민K 결핍증, 파종성혈관내응고, 응고인자ⅡⅤⅦⅩ결핍aPTT(activated PartialThromboplastin Time)24.8-36.2 sec32.322.4▲응고인자ⅡⅤ결핍나. 요검사 Urinalysis구 분항 목정상범주결과임상적의의11/2311/30RU(Routine Urinalysis)S.G1.016-1.0221.015≤1.005소변의 농축과 희석을 의미함pH4.6-8.06.5▲9.011.30 정상범위보다 높음으로 보아 산성뇨WBCNegative--요 감염 없음NitriteN06

의/약학| 2022.01.02| 25페이지| 3,000원| 조회(978)

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정신간호학 양극성장애 케이스보고서/간호진단3/간호과정3/평가 평가A+최고예요

양극성 장애 Bipolar Disorders목차1. 사례자 질병에 대한 문헌고찰 --------------------------------------- 12. 간호사정 ---------------------------------------------------------- 41) 정신간호력 조사 -------------------------------------------------- 42) 기능적 건강양상 사정요소 ----------------------------------------- 93) 신체상태 사정 ---------------------------------------------------- 104) 정신상태 사정 ---------------------------------------------------- 115) 임상검사 (Clinical Lab) ------------------------------------------- 136) 약물혈중농도----------------------------------------------- 137) 약물치료 ------------------------------------------------- 148) 정신 및 활동치료 ------------------------------------------- 153. 간호진단 -------------------------------------------------------- 164. 간호과정 적용 --------------------------------------------------- 185. 참고문헌 -------------------------------------------------------- 211. 사례자 질병에 대한 문헌고찰양극성 장애(Bipolar Disorder)1.정의양극성장애는 조증이나 경조증 상태와 우울증이 일생 동안 주기적으로 교대로 발생하는 만성 재발성질환으로생애 전 과정에서 신중하게 관리되어야 한다. 기분, 에너지, 기능의 변화가 애의 삽화에 선행되는 경우가 많음.특히 첫 삽화 발현 전에 과도한 스트레스 생활사건을 경험하였다는 환자들이 적지 않음.또한 사회적 지지의 부족, 가족 간의 상호작용에서 높은 표출정서는 양극성 장애의 발병이나 재발에 기여하며, 우울증, 조증, 경조증의 삽화 위험을 높이는 것으로 보고됨.3.주요질환제1형 양극성장애조증과 우울증이 교대로 또는 조증이 반복적으로 나타나는 장애일생동안 반드시 적어도 한 번 이상의 조증 삽화가 있으면 우울증 삽화와 무관하게 제1형 양극성장애로 진단되며 단일 조증 삽화와 재발성으로 구분하고, 현재 혹은 가장 최근 삽화를 근거로 심각성, 정신병적 증상의 유무와 관해 등에 관한 상태가 기술됨.조증 삽화의 경우 남성에게 더 흔함제2형 양극성장애조증의 정도가 경조증 정도로 심하지 않으며, 이전이나 최근의 적어도 한 번 이상의 경조증 삽화와 한 번 이상의 주요우울증 삽화가 확인되는 경우 진단됨.남성보다 여성에게 더 흔하며, 출산 직후 삽화를 경험할 위험이 높음순환성 장애최소 2년이상(소아와 청소년의 경우에는 1년 이상) 지속되는 만성 기분장애로 경우울증과 경조증이 수차례 나타나는 것주요우울증이나 조증같이 증상이 심하지 않음DSM-5 진단기준최소 2년 이상(아동과 청소년은 1년) 경조증 삽화기준을 만족하지 않는 다수의 경조증과 주요우울증 삽화 기준을 만족하지 않는 다수의 우울증상이 있음위의 2년동안(아동과 청소년은 1년) 경조증과 우울증기간이 최소한 1년간 있었으며, 한 번에 2개월 이상 증상이 없었던 적이 없음주요우울증, 조증, 경조증 삽화 기준이 충족된 적이 없음증상이 조현정동장애, 조현병, 조현양상장애, 망상장애, 달리 분류되지 않는 조현병 스펙트럼, 기타 정신병적 장애로 더 잘 설명되지 않음증상이 물질(약물남용, 투약)이나 다른 의학적상태(갑상선기능항진증)의 직접적인 생리적 효과에 의한 것이 아님증상이 사회적, 직업적, 기타 중요한 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장애를 일으킴.4. 행동특성외모와 전반적 행동일반적으로 흥분되어 있고 행동이지각 영역이 넓어지므로 인지 행동적 중재가 용이해진다.인지치료주의집중이 어렵고 정신병적 사고로 인해 혼란함을 보이는 데, 이 때 간호사가 구체적인 활동이나 말에 초점을 맞추는 것이 도움이 되고 약물효과가 나타날 때까지 활동을 제한해야 한다.직접 직면을 피하고, 부드럽고 확고한 제한설정이 필요하다.환자와 가족 교육- 만성적이고 높은 재발 가능성을 가진 양극성 장애에 대한 정보제공이 필요함- 재발증상과 조기치료에 대한 정보를 제공하고, 위험행동과 그 행동을 피하는 방법에 대해서도 교육해야함.- 약물관리와 부작용에 대해 설명해주고, 리튬을 복용하는 환자의 경우에는 적당한 염분과 수분 섭취의 필요성에 대해 교육해야함.2. 간호사정1) 정신간호력 조사◎ 대상자의 일반적 정보 (General Information)Case 대상자 일반정보이 름서OO직 업회사원교육정도대학교성별/나이M/30키/체중172/98종 교무정보 제공자본인, EMR흡 연무음 주유입원과 관련된 정보Chief Complain음주조절 불가능폭력일상생활 영위 불가능Diagnosis양극성 장애(조울증)입원경위 및 입원동기본원 2번째 입원하는 환자로(last admission:2018.04.10.~2018.06.04.)퇴원 후 OO 병원에서 입원 치료 1차례 받고 이후 해당 병원 외래 통원 치료 받아오던 중이었으나 간 수치가 좋지 않아 약을 잘 먹지 않으면서 치료에 소홀하여 증세가 심해졌다고 함. 1주일간 잠을 잘 못자고 게임만 하면서 공격성 보이고, 이틀 전 술 마시우고 소란을 피우다 출동한 경찰과 다투는 등 행동 조절 되지 않아 부모님과 21C 한일 병원 방문하여 아티반2mg 주사 맞고 본원 내원하여 보호입원함.입원 경로외래 경유입원방법보호 입원입원병력(과거력)History과거 본원 입원 이력 있음수술경험 있음.입원기간2021.02.26.~Family history가족력 O최근투약상태유Allergy 약물 : X 음식물 : X국적 : 대한민국 사용언어 : 한국어신체검진기형무동통무식욕과다수면시간12시간 이상수면장식사함. 점심식사 후 계속 수면 취하고 저녁 식사 시간에 일어나 밥 먹고 밥 먹은 후 티비 시청함.4/8아침에는 잠만 자는 모습 보였으나, 어제와 달리 활동실에 나와 계속해서 앉아 있으며, 다른 환우분들의 대화를 듣고 같이 웃는 모습 보임. 질문에도 올바르게 대답하며, 자신의 얘기에 대해서도 구체적으로 이야기를 해줌. 산책 요법에도 참여하였으나, 산책은 하지 않고 앉아만 있음. 다른 환우분들과 이야기도 나누긴 하나 말을 걸진 않음. 종종 자는 모습 보였으나 평소에 비해 정신 상태가 명료함.4/9점심 식사 전까지 잠만 잠. 미술 요법에 참여하기로 하였으나 잠이 안와 새벽 늦게 자서 아침에 일어날 수가 없었다고 함. 점심 식사 후에는 계속해서 활동실에 나와 있으며 다른 환우분들과 이야기를 나누고 다른 환우분들을 관찰하는 모습 보임. 다른 환우분들과 학생 간호사와 함께 종이접기를 하자고 하였으나 자신은 잘 못한다고 함.2) 기능적 건강양상 사정요소기능적 건강양상사정자료대상자의 문제 사정자료건강지각/건강관리투약처방이행건강증진활동(운동,신체검진)규칙적으로 하는 운동 X병실 안에서 생활 주로 하며 투약 활동은 성실히 함.영양/대사피부,치아,머리,손발톱 및 점막상태키,체중,수분과 전해질 균형피부와 치아, 머리, 손발톱, 점막 상태 정상으로 보임.배설장운동 빈도, 배뇨상태, 배뇨 시 통증, 대소변 양상배변 장애 없으며 배뇨 시 통증 없음.대변 적당히 단단하며 소변 적당한 노란색임.활동/운동운동 및 취미, 심맥관계와 호흡기계상태기동력 및 일상활동계속해서 잠만 자는 모습 보이며, 일어나서 침상에 앉아있거나 식사 시 이동함.인지/지각시각, 청각, 미각, 촉각, 통증 지각과 관리언어, 기억 및 의사결정과 같은 인지적 기능인지 능력에 문제 없음.기억 및 의사결정 능력도 정상임.수면/휴식수면과 수면 인지와 수면 보조제 사용여부 및 습관적 사용 여부주간 수면이 매우 과다함.자아지각/자아개념신체적 안위, 신체상, 감정상태, 자기에 대한 태도, 능력인지, 자세, 시선접촉눈 맞춤에 문제 없음, 수동적인 운동의 유무, 공격적, 폭력적, 파괴적인지, 행동이 과다 또는 과소, 지연되어 있는지에 대해 알아야 함많은 시간을 병실에서 보내며 자는 모습이 대부분임. 평소 표정은 무표정이나 대화 시도 시 웃으며 질문에 대답을 잘함.입원 초기에는 공격적이며 폭력적이고 지속적으로 간호사실에 찾아와 불만을 호소 하였으나 현재는 안정적인 병동생활 모습 보이나 수시로 보호자에게 전화를 검.언어와 사고과정양적 이상 증상조증에서의 사고비약, 우울증에서의 단순하고 간단한 말, 함구증 등질적 이상 증상우회증, 사고단절, 신어조작증, 반향언어, 지리멸렬, 단어나열 등의사소통은 원활하며 질문에 대한 대답 후, 자신의 이야기를 더 해줌.사고내용환자의 이야기가 일관성이 없고 질문과의 관련성이 없는 경우, 더 직접적인 질문을 해야 함사고가 비논리적이고 합리성이 없는 것임이 짐작될 수 있음이야기에 일관성이 있으며 질문과 관련된 대답을 함.환각과 착각헛소리, 헛것에 대해 사실인지 여부를 알아봄으로써 병식의 정도를 알 수 있음예) “헛소리가 들리고 헛것이 보이나”“이상한 냄새나 음식에서 이상한 맛이 있나”“아무도 없는데, 사람소리가 들리나”등-의 식감각기의 장애 주위환경, 자신과 환경과의 관계 의식지남력 시간, 장소, 사람병원에 있는 이유 알고 있고, 자신의 병에 대해 낫고 싶어하는 모습 보임.병원 생활에 대해 만족하고 재밌다고 이야기 함. 지남력 있음.기 억어떤 형태의 기억 장애이건 관찰한 것을 기록하는 것이 좋음기억의 결함은 예를 들어 기록하는 것이 좋음언제 일어난 일에 대한 기억장애인지를 구별함근래, 어렸을 때, 특정기간 등기억의 결함을 가성회고, 즉 작화증으로 메우려하는 것도 기록함기억의 등록, 보유, 재생 등에 대한 능력을 조사-5자리 수를 따라 하게하고 거꾸로 말하게 함.어렸을 때 기억은 어렵지만, 자신의 병이 언제부터 어떻게 시작되었는 지 알고 있음. 전에 대화했던 내용을 기억하며 5자리 수를 따라 하거나 거꾸로 말하는 것이 가능함.주의력과집중력100에서 7을 계속 빼는 것으로약 금지

의/약학| 2021.09.11| 23페이지| 1,500원| 조회(243)

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