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A++ 성인건강간호학 Burn(화상)환자 Case Study(간호진단6개 간호과정6개) 우선순위, 수행/평가까지 포함

사례요약최00씨는 9세 6개월 여아로 금일 쌀국수 엎어 00 의료원 ER에서 응급 처치 후 전문적 tx 위해 9월 11일 본원으로 입원하였다. 몸통 중 성기 및 회음부 2도 화상으로 Scalding burn 8%로 확인되었다. 의식상태는 alert하며 5세 경에 pneumonia 과거력이 있다. 낙상위험도 9점으로 낙상 위험 낮으며 욕창 위험도 23점으로 정상으로 확인되었다. 영양은 11점 중 0점으로 정상적이며 식이는 소아 식이로 하고 있다. 입원 당시 CBC 검사 결과, WBC(13.2), MPV(8.7), Neutrophil(86.4), monocyte(2.6), Lymphocyte(10.6)로 측정되었다. Chest PA 결과, no active lung lesion으로 확인되었다. 브루펜정 200mg t.i.d, 유시락스 시럽 5ml 1회/1일 PO, 세프트리악손 1g+주사액 100mL/bag, 플라주오파주가 정규처방으로 있으며, Dressing가기 전, Post-OP로 Morphine 0.4mL/2mg+N/S 50mL mix하여 IV로 제공하고 있다. prn으로 38도 이상 시 칼도롤 0.75mL+NS 100mL mix, NRS 4점 이상 시 아세타펜 0.46mL 처방이 있다. 연고로는 리젠스타 G 크림을 제공하였다. 9월 14일 exsalt dressing 수행 후 체온 37.3~38.1도로 측정되어 브루펜 t.i.d로 처방되어 있는 것을 예정 시간보다 일찍 투약하였으며, 이후 담당 주치의에게 noti한 결과, dressing 전 morphine 2mg+NS 50mL mix하여 IV로 투약하라는 처방이 났다. 투약 후 dressing 실시한 결과 통증으로 인한 체온 상승이 관찰되지 않았다. 9월 18일 Lab 검사 결과, Hct(33.8), MPV(8.6), ESR(43), Albumin(3.7), CRP(0.82)로 측정되었다. 9월 21일 STSG 시행하였으며 수술 당일 NRS 7점으로 측정되는 통증을 보이고, 아프다고 표현하며 심하게 우는 모하였다.간호과정실습 제 1일(9월 11일)환자명(성별/연령)간호사정간호진단간호목표간호중재 및 간호술의사소통평가최00(F/9)주관적 자료없음객관적 자료WBC 13.22Neutrophil 86.4Monocyte 2.6Lymphocyte 10.6화상으로 인한 피부 보호막 손실과 관련된 감염위험섬- 단기목표대상자는 WBC, ESR 수치가 일주일 내에 정상 수치를 회복한다.대상자는 비정상적인 체온 상승이 보이지 않는다.대상자는 감염의 위험성을 알고, 처치와 교육에 따른다.- 장기목표대상자는 퇴원 시까지 감염의 위험성에 노출되지 않으며 확산되지 않는다.1. 대상자의 체온을 사정한다.2. 처방에 따라 대상자의 WBC, ESR 수치 등 Lab검사를 F/U한다.3. 대상자의 피부 상태를 사정한다.4. 대상자에게 처방된 항생제를 투약한다.5. 대상자에게 상처 간호 시 무균법을 지킨다.5. 대상자에게 적절한 환경을 제공해준다.6. 대상자에게 피부간호에 대해 설명한다.1. 환자 보호자에게 교육: 감염의 위험성, 감염 위험요소, 감염 증상1. 대상자는 환부에 심각한 감염이 발생하지 않았다.2. 감염으로 인한 고체온이 발생하지 않았다.실습 제 2일(9월 14일)환자명(성별/연령)간호사정간호진단간호목표간호중재 및 간호술의사소통평가최00(F/9)주관적 자료없음객관적 자요11:00 BT 38℃13:00 BT 37.3℃15:00 BT 37.5℃16:00 BT 38.1℃21:00 BT 38℃22:00 BT 37.5℃exsalt dressing통증과 관련된 고체온- 단기목표대상자는 처방된 해열제 투약 1시간 후 38도 이하의 체온을 유지한다.대상자의 보호자는 해열 교육 직후 3가지 이상을 말한다.- 장기목표대상자는 퇴원 전까지 정상체온을 유지한다.(고막체온: 37.2-37.6℃)1. 2시간마다 체온을 측정한다.2. 해열제 투약 후 1시간마다 체온을 측정한다.3. 2시간마다 고열로 인한 증상을 관찰한다.(오한, 탈수, 열성경련 등)4. 처방시 Lab 수치 결과를 사정한다.5. 대상자의 통증 양상,법 등)2. 교육 내용을 적절히 수행하고 있는지 확인한다.1. (15분 후)몰핀 2mg+NS 500ml mix IV 후 NRS 7점으로 측정되었으며 울음이 줄어들었다.2. (30분 후) NRS 4점으로 측정되며 안정적인 모습 관찰되었다.실습 제 4일(9월 17일)환자명(성별/연령)간호사정간호진단간호목표간호중재 및 간호술의사소통평가최00(F/9)주관적 자료보호자 "가려운지 계속 긁으려고 해요.""다리가 간지러워요."객관적 자료긁으려고 하는 모습 관찰됨피부파괴와 관련된 피부통합성 장애- 단기목표대상자는 처방된 약물(유시락스 5cc)투약 후 소양증이 감소되었다고 표현한다.대상자는 일주일 내에 환부가 회복될 것이다.- 장기목표대상자는 퇴원 전까지 긁음으로 인한 피부손상이 발생하지 않는다.1. 피부통합성을 사정한다.2. 냉찜찔을 적용한다.3. 심한 소양증 호소 시 처방된 약물(유시락스 5cc)을 투약한다.4. 화상 부위에 연고를 발라준다.5. 충분한 수분과 영양섭취를 한다.1. 환자 보호자에게 교육: 피부가 건조해지지 않도록 목욕을 1주일에 한 번만 실시하도록 교육, 환부를 긁지 않도록 설명, 화상 부위의 회복이 정상적으로 이루어지는 과정 중 하나임을 설명1. 대상자는 유시락스 투약 후 itching 감소되었다.2. 대상자의 보호자가 환자의 환부에 보습제를 적절히 바르는 모습을 관찰하였다.실습 제 5일(9월 21일)환자명(성별/연령)간호사정간호진단간호목표간호중재 및 간호술의사소통평가최00(F/9)주관적 자료없음객관적 자료F-cath 유지중임STSG 실시V/S temp수술과 관련된 감염위험성- 단기목표대상자는 WBC, ESR 수치가 일주일 내에 정상 수치를 회복한다.대상자는 비정상적인 체온 상승이 보이지 않는다.대상자는 감염의 위험성을 알고, 처치와 교육에 따른다.- 장기목표대상자는 퇴원 시까지 감염의 위험성에 노출되지 않으며 확산되지 않는다.1. 대상자의 체온을 사정한다.2. 처방에 따라 대상자의 WBC, ESR 수치 등 Lab검사를 F/U한다.3. 대상자의 피부 상태상자는 통증 완화를 위한 비약물적인 방법 교육을 받은 직후 2가지 이상을 설명할 수 있다.- 장기목표대상자는 퇴원 전까지 통증을 호소하지 않는다. (NRS 1점 이하)1. 수술 직후, 15분, 30분, 1시간 후 집중적으로 대상자의 활력징후를 측정한다.2. 주기적으로 대상자의 통증 양상(통증 부위, 빈도, NRS 점수 등)을 사정한다.3. 진통제 투약한 경우 약물의 효과와 부작용을 사정한다.4. 대상자의 표정, 모습, 자세 등을 사정한다.5. 처방된 진통제를 투약한다.6. 편안함과 수면, 신체적 이완을 위해 조용하고 따뜻한 휴식 공간을 제공한다.7. 대상자의 통증의 느낌을 말하도록 격려한다.1. 환자 보호자에게 교육: 제공된 약물에 대한 효과 및 부작용, 통증 경감을 위한 비약물적인 방법(심호흡, 마사지 요법, 관심 전환 요법 등)2. 교육 내용을 적절히 수행하고 있는지 확인한다.1. (10분 후)몰핀 0.4mg+NS 50ml mix IV 후 NRS 4점으로 측정되었으며 울음이 줄어들었다.2. (15분 후) NRS 3점으로 측정되며 안정적인 모습 관찰되었다.주관적 자료"수술 부위가 간지러워요."객관적 자료긁으려고 하는 모습 관찰됨피부파괴와 관련된 피부통합성 장애- 단기목표대상자는 처방된 약물(페니라민주 0.5 IV)투약 후 소양증이 감소되었다고 표현한다.대상자는 일주일 내에 환부가 회복될 것이다.- 장기목표대상자는 퇴원 전까지 긁음으로 인한 피부손상이 발생하지 않는다.1. 피부통합성을 사정한다.2. 냉찜찔을 적용한다.3. 심한 소양증 호소 시 처방된 약물(페니라민주 0.5cc)을 투약한다.4. 화상 부위에 연고를 발라준다.5. 충분한 수분과 영양섭취를 한다.1. 환자 보호자에게 교육: 피부가 건조해지지 않도록 목욕을 1주일에 한 번만 실시하도록 교육, 환부를 긁지 않도록 설명, 화상 부위의 회복이 정상적으로 이루어지는 과정 중 하나임을 설명1. 대상자는 페니라민주 투약 후 itching 감소되었다.2. 대상자의 보호자가 환자의 환부에 보습제를 적절히 바르는 모자의 건강상태를 사정하기 위해 활력징후를 측정하고 기록한다.2. 대상자에게 나타나는 감염의 징후를 자세하게 관찰한다.3. Duty별로 대상자의 배뇨의 양상, 배뇨 변화의 증상을 사정한다.4. 대상자의 혈액검사를 시행하여 백혈구, CRP 등의 염증 수치가 정상범위인지 확인한다.5. 처방에 따라 요분석 검사, 요배양 등을 시행한다.6. 도뇨관은 외과적 무균법과 멸균기구를 사용하여 삽입하고, 폐쇄식 배뇨법을 유지한다.7. 가능한 작은 크기의 도뇨관을 사용한다.(요도구의 손상 방지)8. 매 듀티마다 도뇨관이 대퇴 안쪽에 고정되어 있는지 확인한다.9. 소변백은 항상 방광보다 아래에 위치하도록 하고, 바닥에 소변백이 닿지 않도록 한다.10. 소변의 흐름이 막히지 않도록 유지한다. 도뇨관의 수집 튜브가 꼬이지 않도록 유지한다.11. 유치도뇨관은 소변 내에 침전물이 있거나 도뇨관 내강이 투명하지 못하거나 배뇨주머니가 새거나 냄새가 날 경우에 교환한다.12. 환자 스스로 회음부를 세척을 할 수 없을 때는 매일 회 이상 클로르헥시딘 또는 생리식염수로 회음부 간호를 제공한다.13. 대상자에게 처방된 항생제를 투약한다.14. F-cath remove 하기 전에는 training 실시한다.15. 환자 치료를 위해 반드시 필요한 경우에만 도뇨관을 사용하며, 유치기간은 최소화한다.1. 환자 보호자에게 교육: 도뇨관으로 인한 요로감염에 대한 잠재적 위험요인과 관리법, 적절한 수분섭취의 중요성, 청결 유지 방법, 감염 발생 시 증상과 예방방법2. 담당 주치의에게 notify- 9월 23일 F-cath remove 위해 training start 하라는 처방이 나옴1. F-cath 삽입 중 urine clear 했으며 감염 관찰되지 않았다.2. F-cath remove 이후 self voiding 확인 되었다.실습 제 7일(9월 25일)환자명(성별/연령)간호사정간호진단간호목표간호중재 및 간호술의사소통평가최00=(F/9)주관적 자료"자꾸 가려운지 잠을 잘 못자는 것 같아요."객관적 자료가려움증

의/약학| 2023.03.25| 10페이지| 3,000원| 조회(333)

화상, 성인간호, case study, 간호과정

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A++ 아동건강간호학 기관지염 Case Study(간호진단4개, 간호과정2개) 질환 설명, 신체 사정, 우선순위, 계획 및 수행까지 포함

1. 아동 건강사정1) 대상자 질환에 대한 기술“기관지염”: 기관지염은 목구멍 뒤에 있는 폐로 들어가는 관인 기관에 바이러스, 세균 등의 병원균이 침입하여 급성 염증 반응이 생긴 것을 의미한다. 유행성 독감과 같은 인플루엔자가 유행하면 급성 기관지염의 발생 빈도도 증가한다.원인: 급성 기관지염의 주된 원인은 바이러스에 의한 감염이다. 바이러스는 사람에게서 사람에게로 직접 전염된다. 바이러스 보유자에로부터 손이나 호흡기를 매개로 전파될 수 있습니다. 특히 노인, 유아는 급성 기관지염에 걸리기 쉽다. 과거에 폐결핵을 앓았거나 흉막 성형수술을 받은 사람은 조심해야 한다.증상: 기관의 점막이 붓고 점액이 분비되어 기관이 좁아진다. 호흡이 힘들어지고 가래가 많아지며 호흡할 때 천명(휘파람이나 피리 소리)이 나는 증상이 나타난다. 유아의 경우 초기에 적절히 치료하지 않으면 세기관지염, 모세기관지염, 폐렴으로 진행되며 합병증으로 폐렴이 발생할 수도 있다.진단1. 진찰: 의사들은 폐청진 소견에서 천명(음)을 들을 수 있고 숨을 내쉬는 시간이 정상보다 연장되어 있는 것을 관찰할 수 있다. 또한 호흡곤란으로 인해 소아들은 평소보다 더 빠르고 힘들게 숨을 쉬게 되는데 이는 숨쉴 때 콧구멍의 심한 벌렁거림과 갈비뼈 아랫 부분과 목근처가 쑥쑥 들어가는 현상을 보고 짐작할 수 있다.2. Chest X-ray: 기관지염의 증상으로 나타나는 기침을 설명할 수 있는 또 다른 상태가 있는지 또는 폐렴까지 진행이 되었는지를 확인하기 위해 시행한다. 그리고 소아들은 흔히 기도의 이물 흡인으로 인해 천명(음) 증상이 유발할 수 있으므로 혹시 그런 가능성은 없는지 등을 확인해야 할 필요가 있을 때도 흉부 방사선 촬영을 시행한다.3. 호흡기 분비물 검사: 가래는 폐에서 기침으로 토해내는 점액이다. 이는 항생제로 도움을 받을 수 있는 질환을 가지고 있는지를 알기 위해 시행되는 검사이다. 이로써 원인균을 찾아내 항생제나 다른 약물 사용을 결정할 수 있다.4. 혈액 검사혈액 검사는 염증과 관련된 수치(WB태도와 반응을 보였으며, 아동의 경우도 큰 불안감이나 불편함 없이 모든 처치 받아들이고 있음사회생활유아원 유치원 학교적응상태 :또래관계 :특성 :수 :관계와 역할 :활동 :부모관계 :형제관계 :학교생활 :선생님과의 관계 :좋아하는 과목 :싫어하는 과목 :학교생활에 대한 만족정도 :성적 : 상 중 하성적에 대한 만족도3) 신체사정영역정상 22개월 아동대상자(22개월 여아)전 신체 기술신체활동의 폭이 넓어져 걷는 것도 잘하고 뛰는 것을 더 좋아한다. 제자리 뛰기를 잘한다.대상자는 체온이 높아 힘이들 때를 제외하고는 병실 복도에서 뛰어다니기를 좋아하며 신나는 일이 있거나 기분이 좋으면 방방 뛰는 모습을 많이 관찰할 수 있었다.신체측정여아 평균 신장: 84.6cm여아 평균 몸무게: 11.1kg대상자 신장: 85.2cm대상자 몸무게: 12.4kg활력징후체온: 37.2-37.6℃맥박: 80-130회/분호흡: 24-40회/분혈압: 80-112/50-80mmHg참고: 기본간호학 I 수문사대상자 체온:10월 31일 19시 47분 38.1℃, 21시 38.3℃, 22시 10분 38.1℃11월 1일 00시 38.5℃, 2시 37.9℃, 4시에 38.3℃, 11시 38℃11월 2일 2시 12분 38.1℃11월 3일 9시 37.7℃로 측정되어 대부분 정상보다 높은 고체온을 보이고 있다.피부따뜻하고 좌우 온도가 대칭적이며, 손과 발은 말초혈관으로 혈액순환이 잘 안되는 22개월 유아의 경우 다른 부위보다 약간 낮은 온도를 보이고, 부종이 없고 매끈하며, 피부 탄력성이나 긴장도가 높다.대상자는 체온이 상승하는 경우 살짝 홍조를 띄었으나 피부 탄력성이나 긴장도는 좋은 편이었고, 부종 없이 매끈한 피부를 띄었다. 또한 두드러기. 발진 등의 이상증상은 보이지 않았다.모발머리카락이 윤이 나고 부드러우며 탄력이 있다.대상자의 경우 고체온으로 인한 식은땀이 흐를때면 침대에 눌려있던 머리카락이 엉켜있는 모습을 관찰하였지만, 대체적으로 부드러웠으며, 탄력 있고 숱은 적었다.손톱분홍색으로 모양이 볼록하고카제이변종람노수스의동결건조배양물 250mg10kg에 1g 하루 세 번 PO로 제공⇒ 12.4kg인 대상자도 1g 제공- 정장제장내균총 정상화에 의한 정장 및 설사증상의 개선복통투여 후 적절한 수분과 전해질 보충 필요, 위에 자극 줄 수 있는 음식 섭취 피하기썰바신주암피실린나트륨 500mg설박탐나트륨 250mg750mg/1vial에 생리식염수 3cc를 mix하여 1/2씩 Tid IV side로 제공- 항생제상 하부 호흡기감염증, 세균성 폐렴위장장애, 주사부위 통증, 빈혈, 설사, 구토, 발진, 가려움, 피로, 권태, 부종 등호흡곤란, 홀조, 부종, 발진 발생 시 투약 중지, 간질환, 신장질환 환자의 경우 금기아모부로펜주 4mL이부프로펜100mg/mL1일 kg당 0.1cc 에 N/S 100mL를 mix하여 Tid IV 제공⇒ 12.4kg인 대상자는 1.2cc에 N/S 100mL를 mix하여 IV로 제공(30분 내로 들어가도록 속도 조절)Prn으로 새벽에 열날때만(38℃ 이상)- 해열, 진통, 소염제해열, 비스테로이드성 항염증제쇽, 빈혈, 소화성궤양, 위장관궤양, 구역, 구토, 식욕부진, 설사, 변비 등심혈관계 위험(혈전 반응, 심근경색증, 뇌졸중), 위장관계 위험(위장관의 출혈, 천공, 궤양)중외엔에스주사액염화나트륨 9mg/mL100ml IV주사제의 용해 희석제급속 투여시 율혈성 심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상순환기계 기능장애, 신장애, 저단백혈증씨제이 5% 포도당100mL중Glucose 포도당 5g500ml dossi flow로 40~60cc/hr IV수분공급, 주사제의 용해 희석제발진, 발적, 가려움증저장성 탈수증 환자, 고혈당 환자, 산증 환자, 내당불내증 환자 등에게 금지5) 특수치료 및 검사소견1- Hematology구분항목정상범주결과임상적의의CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0▲11.4감염RBC(Red Blood Cell)F:4.0-6.0M:4.5-6.54.35Hb(Hemoglobin)F:12.0-16.0M:13.0-17.55℃, 16시 22분 37℃로 체온이 측정되었고, 무른변을 본다고 하여 식이조절을 교육하였다. 22시 37분 체온 측정 결과 열이 없었으며, 가래 기침은 지속적으로 하고 있다.- 2021년 11월 2일오늘부터는 체온이 저하되어가는 양상을 보이기 떄문에 세토펜정을 제외하고 약물을 투여하라는 처방이 내려져 세토펜정을 제외하고 투약중이다. 00시 21분 체온 측정 결과 37.4℃로 측정되었고, 지속적인 관찰이 필요하다고 판단하여 2시 12분에 다시 한 번 체온을 측정한 결과 38.1℃로 측정되어 해열제 먹고 지켜보기로 하였다. 4시 21분, 7시 22분 모두 36.6℃로 측정되었다. 8시 7분경에는 열이 없었으며, “가래하고 코가 많아요.”라고 하여 호흡기 치료를 격려하였다. 20시 8분에 대변 양상 확인 결과 “2일만에 대변을 봤어요. 이제는 무른 변이 나오지 않아요.”라고 말씀하였으나 “아직 기침은 많이 하는 것 같아요.”라고 말씀하셨다.- 2021년 11월 3일00시에 36.4℃로 측정되었던 체온이, 아침 7시 28분경 37.4℃로 상승하더니, 9시경에는 37.7℃로 상승하여 해열제를 먹이고 관찰하는 중이다. “가래섞인 기침을 해요.”라고 하여 호흡기 치료 및 흉부타진을 격려하였다. 11시 체온 측정 결과 37.4℃로 감소하였으며, 흉부 재촬영 결과 폐렴 소견이 보이지 않았으므로 퇴원을 해도 된다고 의사 선생님께서 말씀하셨지만, 부모님이 “아직 아이가 증상이 있는 것 같고, 밥을 잘 못먹어서 입원을 연장하는게 좋을 것 같아요.”라고 말씀하셔서 입원을 연장하기로 결정하였다.진단#1 호흡기 염증과 관련된 고체온과학적 근거:체온 증가는 대표적인 염증의 증상이다. 현재 대상자는 파라인플루엔자바이러스 검사 결과 양성으로 나왔으며 그로 인한 급성 기관지염으로 진단 받은 상태이다. 또한 37.9~38.5도의 열이 반복적으로 나고 있어 고체온이라는 진단을 내렸다. 고체온과 비효율적인 기도청결 모두 매슬로우 욕구 단계이론 1단계인 생리적 욕구이자 환자의 주호소이긴 하나, 아동기침은 간간히 하고 있어요.”- “가래랑 기침이 계속 있어요.”11월 1일- “가래 기침이 사라지지 않고, 먹는 양이 적어요.“11월 2일- “가래하고 코가 많아요.”11월 3일- “가래섞인 기침을 해요.”2) 객관적 자료 :- 가래 기침은 지속적으로 하고 있는 모습 관찰됨(11월 1일)- 10월 31일 19시 47분 38.1℃, 21시 38.3℃, 22시 10분 38.1℃, 11월 1일 00시 38.5℃, 2시 37.9℃, 4시에 38.3℃, 11시 38℃, 11월 2일 2시 12분 38.1℃. 11월 3일 9시 37.7℃- Chest PA 결과 Pneumonia는 보이지 않았음- Lab 검사 결과 WBC 11.4 *10E3/ul- PCR 검사 결과 para 양성- 급성 기관지염- 처방된 약물(코비안에스시럽, 레바킨 시럽, 페니라민정, 부데코트흡인액, 살부톨흡인액, 노테몬 패취, 동광염산암브록솔 주사, 썰바신주, 아모부로펜, 세토펜정, 이부날 시럽, 람노스과립)목 표계 획[장기목표]대상자는 퇴원 시까지 기관지 분비물로 인한 증상(객담, 기침, 콧물)이 나타나지 않는다.[단기목표]- 대상자의 보호자는 Nebulizer 사용법에 대한 교육 후 1일 이내에 사용 방법과 절차에 대해 말한다.- 대상자의 보호자는 처방된 약물 투여 후 입원 시보다 기침의 횟수가 줄었다고 말한다.- 대상자의 보호자는 객담 완화를 위한 방법에 대한 교육 직후 3가지 이상을 말한다.1. 매 duty때마다 기침의 횟수와 양상 및 가래의 양상을 사정한다.→ 급성 기관지염의 경우 맑은 가래를 동반한 지속적인 기침, 기침시의 가슴 통증, 가슴 답답함, 휘파람 소리가 나는 것이 주증상이므로 기침의 횟수와 양상을 사정하여 호흡곤란을 예방하고, 만성기관지염이나 폐렴 등으로 이어지지 않도록 주의할 필요가 있다. 감염이 심해지는 경우 객담이 변색될 수 있기 때문에 객담의 양상을 확인한다.2. 2시간마다 체온을 측정한다.→ 열은 염증(급성 기관지염)의 대표적인 증상이므로 원인 해결을 위해 같이 확인한다.3.수문사

의/약학| 2023.03.25| 28페이지| 3,000원| 조회(173)

아동간호, 간호과정, 기관지염

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A++ 성인건강간호학 ICU STEMI Case Study(간호진단6개 간호과정2개) 우선순위, 수행/평가까지 포함

A. Assessment1) 일반적 정보환자 입원기간 2021.12.05 - 재원중성명: 이**성별: F연령: 72세병록번호: -주소: -학력:경제수준: 적절종교: 무교입원일자: 2021년 12월 05일입원경로: ☐ 병실 ■ 응급실정보제공자: 본인(대상자), 딸진단명: STEMI시술/수술명: PCI(Thrombectomy on RCA)2) 병력(1)주증상 : Epigastric pain(2)현병력① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황 – 평소 Arrhythmia 있어서 충북대학교 병원 F/U 하는 중이었으며 금일(12월 5일) 저녁 식사 직후 severe chest pain 발생해 ER로 내원하였다.② 병원 도착시 대상자의 상태 및 입실 전까지의 경과 – ER 도착 당시 V/S 측정 결과 BP 166/80mmHg, RR 10회/분, BT 36.5 ℃, P 90회/분, SpO2 98%로 측정되었다. NRS 사정 결과 7점으로 측정되었으며 통증 지속되어 Morphine IV 투약하였다. Nasal prong으로 2L/min의 산소를 공급중이며 ABR 및 U/O 측정 위해 Foley catheter 16Fr 삽입하였다. U/O 20cc로 측정되었다. EKG, Lab 검사 결과를 바탕으로 STEMI 진단되어 Aspirin 3T, Ticagrelor 2T 복용하였다. PCI 시행하기 위해 동의서 작성하였으며, PCI, CAG 시행 후 ICU로 전동되었다.③ 입실 후 현재까지의 경과 입실 후 - ICU 전동 당시 V/S 측정 결과 BP 120/77mmHg, RR 19회/분, BT 36.5 ℃, P 74회/분, SpO2 100%로 측정되었다. PCI 시술 직후여서 양쪽 족배동맥 측정하였으며 문제 없었고, 다리 움직이지 않도록 교육하였다.(3) 과거력개인습관(질병과 관련된): 담배 X 음주 X 식이 일반식고혈압 X 당뇨병 ○ 혈관질환 O 결핵 X기타 4-5년전 부정맥, HF 진단받아 약물 복용중이었음입원력 O 수술력 X□ 남자○ 여자= 결혼.- 형제, 자매부모-자녀■●사망▧ 휴식 시와 운동 시에 심박동수를 줄여주며 심근섬유의 길이와 수축력을 감소시키고 혈소판 응집에 대항하여 심근세포막을 안정시켜 부정맥의 발생을 감소시킨다. 결국 심박동수를 느리게 하여 산소요구량을 감소시킨다. 베타교감신경차단제 요법을 중단할 때는 Tapering 해야한다4) 활동 지속성 증진: 활동 지속성을 증진시키기 위해서는 심장재활이 필수적이다. 심장재활은 활동이나 심장기능에 제한이 있는 대상자가 활기찬 삶을 살아갈 수 있도록 적극적으로 도와주는 과정이다. 그러나 급성기에는 휴식을 권장하고, 약간의 제한된 활동을 하도록 한다. 활동증가 시 심박동수, 혈압, 호흡수, 피로수준을 사정한다. 수축기 혈압 20mmHg 이상이거나 심박동서 20회/분 이상 변화, 호흡곤란 또는 흉통을 호소할 경우 즉시 활동을 줄이고, 의료진에게 알린다.6. 치료적 중재와 간호1) 피부경유 심장동맥성형술(PTCA)•적응증 - 2개 이하의 심장동맥이 좁아진 경우에 주로 적용된다.•시술방법 - 심장도관술은 fluoroscopy를 보면서 시행한다. 넙다리동맥이나 요골동맥을 통해 심장동맥으로 guide catheter를 삽입한 후 이 유토카테터를 따라 끝에 풍선이 달린 카테터를 밀어넣어 풍선부분이 협착된 부위에 놓이게 한 후 혈관촬영을 하여 협착 정도를 확인한다. 4~14기압의 압력으로 풍선을 팽창시켜 죽종을 옆으로 눌러서 심장동맥 구경이 50% 정도될때까지 반복하여 압박하며, 시술 동안 심장동맥압과 동맥압을 계속 측정한다.혈전 형성을 예방하기 위해 정맥으로 heparin을, 심장동맥의 경련을 예방하기 위해 NTG, diltiazem을 투여한다. 시술 후 재협착을 방지하고, 동맥 개통성을 유지하기 위해 GP Ⅱb/Ⅲa inhibitor 등을 병용한다. 시술 후 6시간 동안 안정시키고 카테터 삽입부위의 출혈을 예방하기 위해 모래주머니로 압박한다. 조영제 배설을 위해 수분섭취를 권장한다.•심장동맥 내 스텐트 삽입술 적응증 - 재협착을 예방하기 위해 PTCA를 시행하면서 협착된 혈관에 스텐트를 삽입부손상: ■ 무 □ 유손상부위: 크기 cm × cm손상종류: □ 찰과상 □열상 □ 궤양 □ 발진 □ 기타욕 창: 부위 크기 cm × cm⑥ 의사소통언어장애: ■ 무 □ 유언어장애 종류: □ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기언어장애 원인: , 가능한 의사소통 방식⑦ 감각기능촉각: ■ 정상 □ 과민 □ 저림 □ 감소 □ 무감각, 이상부위통각: ■ 정상 □ 과민 □ 감소 □ 소실, 이상부위⑧ 반사기능표재성 반사 장애: □ 바빈스키반사 □ 각막반사 □ 인두반사 □ 복부표재성반사심부건 반사: ■ 정상 □ 항진 □ 감소 □ 무반응, 이상반응 부위안구와 동공반사:안검하수 ■ 무 □ 유, □ 우측 □ 좌측안감폐쇄 능력손상 ■ 무 □ 유, □ 우측 □ 좌측동공크기(우/좌) / ,모양(우/좌) /대광반사: 직접(우/좌) / ,교감(우/좌) /⑨ 운동근 력: 상지 Rt/Lt 100 / 100 %,하지 Rt/Lt 100 / 100 %□ 편측(부전)마비 □ 사지(부전)마비 □ 하지(부전)마비 □ 양측(부전)마비근긴장도: ■ 정상 □ Rigidity □ Spasticity □ Hypertonia, □ Hypotonia □ Flaccidity근육크기: ■ 정상 □ Atrophy □ Hypertrophy □ Compartment syndrome비정상 운동반응: ■ 무 □ Flexion(Decorticate) □ Extension(Decerebrate)기 동 력: ■ 독립 □ 의존, 의존정도 □ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ일상활동: ■ 독립 □ 의존, 의존정도 □ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ* 근력평가 기준등급근력상 태0 (0%)None근육의 수축력이 전혀 없다1 (10%)Trace근육 수축력은 있으나 운동력은 없다2 (25%)Poor중력을 제거한 상태에서 관절을 움직일 수 있다3 (50%)Fair중력에 저항하여 관절을 움직일 수 있다4 (75%)Good약간의 반대 저항에 대항하여 관절을 움직일 수 있다5 (100%)Normal충분한 반대 저항에 대항하여 관절을 움직일 수 있다** 기동력 및 환경변화와 심리적인 요인으로 인해 변을 정상적으로 보지 못하고, 소화불량이 발생한 상황으로 이를 개선하기 위해 위장운동을 촉진시킬 수 있는 Mosapride을 투약한 것이다.베타차단제Bisoprolol 2.5mg2.5mg(1tab), QD, PO12/6-베타-1 수용체는 심장, 신장, 눈 등에 분포되어 있다. 에피네프린 등의 신경전달물질이 심장의 베타-1 수용체에 작용하면 심장박동수와 심근 수축력이 증가한다. Bisoprolol은 이런 베타-1 수용체를 선택적으로 억제하여 심근 수축력과 심장 박동수를 감소시키는 약물이다.서맥, 오심, 구토, 설사, 변비, 무력증, 피로, 심부전의 악화, 사지의 냉감, 저혈압 등대상자는 비정상적인 심장 기능을 가지고 있으며 이는 교감신셩을 활성화시켜 심근 수축력과 박동수를 증가시킴으로써 심장 기능을 유지하려고 한다. 그러나 Bisoprolol은 대상자의 노르에피네프린 등의 신경전달물질의 작용을 차단함으로써 심근의 기능을 향상키켜줄 수 있다.HMG-CoA 환원효소 저해제Rosuvastatin 10mg10mg(1tab), QD, PO12/6-콜레스테롤이 만들어지는 과정에 사용되는 재료인 HMG-CoA와 비슷한 구조이다. 그리고 HMG-CoA 환원효소는 HMG-CoA를 Mevalonate로 변환시키는 효소이다. HMG-CoA와 비슷한 구조를 가진 Rosuvastatin이 HMG-CoA 환원효소를 경쟁적으로 저해하여 Mevalonate가 합성되는 것을 방해한다. 그래서 간에서 콜레스테롤이 합성되는 것을 줄일 수 있다.근육통, 피로감, 복통, 설사, 발열 등대상자의 LDL수치는 정상보다 증가되어 있었다. 그러나 콜레스테롤이 증가하면 혈관이 좁아져 대상자의 심혈관 질환(STEMI)에 대한 위험성을 더 증가시킬 수 있기 때문에 예방하기 위해 투약한 것이다.Biguarnide계 당뇨병 치료제Metformin 500mg500mg(1tab), BID, PO12/6-Metformin은 Biguarnide계 당뇨병 치료제로 insulin 분비에는 영6 %33.733.0RDW(Redcell Distribution width)11.5-14.5 %11.911.9Plt(Platelet)150-450×103/μL161188PCT0.13-0.40 %0.150.18MPV(Mean platelet volume)7.4-10.4 fL9.69.6PDW(Mean distributionwidth)9.3-15.8 %9.710Diff. CountSeg. Neutrophils42.2-75.2 %55.3▲85.4▲세균감염질환, 정신적스트레스, 골수성 백혈병, 심근경색▼세균성 감염, 재생불량성 빈혈, 영양결핍Lymphocytes20.5-51.1 %32.4▼9.3▲세균성 상기도 감염, 호르몬 질환▼호지킨 병, 화상, 외상, 쿠싱질환, 초기급성 방사성 증후군, 염증Monocytes1.7-9.3 %▲9.64.9▲혈액질환(급성백혈병, 만성골수성 단핵구성 백혈병, 악성림프종, 용혈성 빈혈 등), 교원병, sarcoidosis▼패혈증, 악성빈혈Eosinophils< 10 %2.40.2Basophils< 0.8 %0.30.2ESR (ErythrocyteSedimentation Rate)0-9 mm/hrEosinophil count50-500 /μL170▼20▲알러지(기관지 천식, 담마진), 피부질환, 기생충감염▼급성감염의 초기, 급성중독, 내분비질환 및 호르몬 투여Reticulocyte count0.5-2.0 %혈액응고검사BT(Bleeding Time)1-3 minPT(Prothrombin Time, sec)10.2-13.1 sec12.613.1PT(Prothrombin Time, %)80.5-117 %83▼79▲Addison's disease, anuria, oliguria▼Diabetic acidosis, 오심, 구토, 프로트롬빈 감소PT(Prothrombin Time, INR)0.9-1.10 INR▲1.14▲1.19▲항응고제 복용(와파린), Vit K 섭취감소, 흡수불량(설사, 흡수부전증후군, 장 내 담즙감소), 이용불량(간질환), DIC, )

의/약학| 2022.10.08| 44페이지| 3,000원| 조회(258)

중환자실, case study, 간호과정, icu, STEMI, 성인건강간호학

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A++ 정신건강간호학 CASE STUDY MDD(주요우울장애 간호진단/간호과정 2개-우울 및 과거 여러 차례의 자해시도와 관련된 자해위험성,자해 행동과 관련된 비효과적 대처) 평가A+최고예요

A. 사례 질병 연구1. 주요 우울장애DSM-5에서 다음 증상 중 5가지 이상의 증상이 2주 이상 거의 매일 나타나고, 질병 전에 비하여 기능이 저하되며, 우울 기분이거나 즐거움의 상실 중 적어도 하나 이상의 증상이 있을 때 우울장애로 진단 내릴 수 있다.-거의 매일 하루의 대부분 동안 우울한 기분이 주관적으로 표현되거나 객관적으로 관찰된다. 소아와 청소년의 경우는 과민한 기분으로 나타나기도 한다.-거의 모든 일상 활동에서 흥미나 즐거움이 현저하게 저하된다.-체중조절을 하고 있지 않은 상태에서 심한 체중 감소나 증가가 있다.-거의 매일 불면증이나 수면과다를 보인다.-거의 매일 지속되는 정신 운동성 초조 혹은 지연-거의 매일 피로나 활력상실을 호소한다,-무가치감이 계속되고 과도하게 죄책감을 가진다.-거의 매일 나타나는 사고력 또는 집중력의 저하나 우유부단함이 거의 매일 나타난다.-죽음에 대한 생각이 반복되고 자살기도를 계획하기도 한다.(혹은 자살 기도에 대한 구체적인 계획)2. 사정① 외모: 눈 맞춤을 피하고 외모에 무관심하며 정신운동 지연 혹은 초조함을 보이기도 한다.② 기분: 우울한 기분을 표현, 말로 표현하지 않다면 슬픔, 울적함, 의기소침, 불행 또는 즐거운 생활을 할 수 없다고 표현하기도 한다.③ 사고: 과거의 일 후회, 다른 사람 원망, 미래도 비관적으로 느끼며, 건강염려증, 신체망상, 빈곤망상, 허무망상 등의 피해망상이 될 수도 있다.④ 이인증 혹은 비현실감을 보이거나 드물게는 환각을 보이기도 한다.⑤ 신체증상: 몸에 기운이 없으며, 구체적인 신체증상을 호소하기도 한다.⑥ 일상생활: 재미있는 일, 즐거운 일도 없고 의욕이 줄어들어 만사가 귀찮아진다. 심하면 우울성 혼미가 생기기도 한다.⑦ 수면과 식욕, 성욕: 수면장애, 식욕 감소, 식사량 감소, 체중 감소⑧ 자살 위험성: 자살 사고나 행동 등을 사정해야 한다.정서신체인지행동분노불안무감동비꼼의기소침감정의 부인낙심죄책감무력감절망감외로움자존감 저하슬픔무가치감복통신욕부진요통흉통변비현기증피로두통발기부전소화불도와준다.⑦ 가족치료: 가족들이 환자의 부적절한 감정 반응에 대해서는 관심을 주지 말아야 하고 적절한 감정 반응에 대해서는 더 잘할 수 있도록 강화시켜주는 것이다.⑧ 약물치료: 항우울제는 치료 효과가 투약 2~6주 후에 나타나는데 삼환계 항우울제는 고용량에서 치명적이기 때문에 자살의도가 있는 환자에게는 특히 유의해야 한다.가. 약물치료약물치료(현재 투여중인 약물) - 정신질환 약물성분(일반)명계열적응증상경로/방법/용량부작용적용 이유Lithium carbonateAntimanic drugs양극성 장애(조울증)po/h.s/qd/450mg(1.5tab)오심, 구토, 체중 증가, 리튬 독성 등대상자는 MDQ검사 결과, 8점으로 양극성장애 증상을 호소하고 있는 것을 알 수 있다. 평소보다 기분이 들떴던 경험이 있다고 호소한 적이 있으며 양극성 장애를 치료하기 위해 투약중인 것으로 보인다.Aripriprazole (Ablify)항정신병약물급성기 조증, 틱장애, 우울증상, 인지기능 장애, 충동적인 행동, 강박증 등po/h.s/qd/2mg(1tab)체중 증가, 파킨슨 증상, 무기력감, 불안, 초조, 정좌불능증 등자해 경험이 많으며, 우울하고 불안한 모습이 보이기 때문에 우울증상을 치료하기 위해 도파민 분비를 줄여주는 아리피프라졸을 투약중인 것으로 보인다.나. 정신치료자해 충동성을 다른 방법으로 해소하기 - 스트레스, 불안 충동 해소법 교육2. 간호과정사정주관적 자료객관적 자료- "불안하거나 우울할 때 자해하고 싶어져요"- "자해를 하면 마음이 편안해져요"- "종종 자해하고 싶다는 생각이 들어요."- "그냥 이제 그만 살아도 괜찮겠다는 생각이 든다."- 진단명: Major depressive disorder- 입원 전부터 우울감이 있었음.- 과거 문구칼로 손목을 자해함.- 과거 샤프로 찌르거나, 목을 조르는 등의 자해 행동을 함.- BHS 12점간호진단# 1. 우울 및 과거 여러 차례의 자해시도와 관련된 자해위험성간호목표장기 목표: 대상자는 퇴원 시까지 자신을 해치지 않을 것 갑작스러운 자기 파괴적인 충동을 행동으로 옮기는 것을 제어하기 위해 위험성이 있는 물건을 대상자 주위에 두지 않도록 한다.3. 약물을 투여함으로써 대상자의 우울증상을 감소시킬 수 있다.4. 감독의 정도는 위험의 정도에 따라 정해진다. 자살은 약간의 경고, 또는 경고 없이 충동적으로 행해질 수 있다.5. CCTV로 감독하는 것 뿐만 아니라 대상자를 순회를 통해 직접 보는 것은 자해 예방에 효과적이다.[교육적 계획]1. 치료진에게 즉시 알려 그에 따른 간호를 하기 위함이다.2. 부적응적 대처기전은 스트레스와 불안을 다룰 수 있도록 건강한 것으로 바꾸어야 한다.3. 일기를 쓰거나 상담과 같은 방법을 통해 자해 생각을 인지하고 자신의 감정을 표현하여 안전하게 해결할 수 있다.[진단적 계획]1. ‘자해 생각을 하셨나요?라고 사정하였다.7/1"밤이 되면 안좋은 생각이 들어요.”“그냥 이제 그만 살아도 괜찮겠다는 생각을 하면서 자기 힘들어요.”7/4“종종 자해하고 싶다는 생각이 들기는 하나 가끔씩 그래요.”7/6“종종 나쁜 생각이 잠깐 들어요."7/8“지금은 자해 생각이 많이 나지는 않아요."2. 대상자가 펜을 빌려가 펜을 다 쓰고 반납하게 하였다.3. "우울의 원인은 할아버지와 아버지가 어렸을 때부터 지속해온 정서적 학대가 가장 크며, 최근에는 대학교에서 성폭행 당할 뻔 했던 사건으로 인해 너무 힘들다."고 호소하였다.4. "스트레스 요인은 할아버지, 아버지, 최근 성폭행 당할 뻔 했던 사건이며 우울하고 답답할 때마다 펜으로 손을 찌른다거나, 손목을 긋는 등의 행동으로 스트레스를 해결해왔다."[치료적 계획]1. 입원 이후 자해 행동이 심하게 우려되는 상황은 없었음.2. 위험한 물건이 없게 힘들 때 마다 쓰기로 한 일기와 자신에게 쓰는 편지를 쓸 때 필요한 펜은 빌리고 다 쓴 후 반납하게 하였다. 다른 물건은 관찰되지 않음.3. 처방에 따라 약물을 경구투약 하였다.- Lithan 1.5tab(p.o) qd hs- Abilify 1tab(p.o) qd hs4. 대상자의 곁정주관적 자료객관적 자료- "불안하거나 우울할 때 자해하고 싶어져요"- "자해를 하면 마음이 편해져요"- "병동에서는 괜찮은데, 나가서 괜찮을지 자신이 없다."- "종종 자해하고 싶다는 생각이 든다."- BHS 12점- 심리적으로 불안정할 때마다 자해를 함.- 우울할 때마다 자해사고가 충동적으로 올라옴.간호진단# 2. 자해 행동과 관련된 비효과적 대처간호목표장기 목표: 대상자는 퇴원 시까지 자해사고가 들 때를 기록하고. 그 상황에서 자해행동을 대신하는 방법을 사용해보고 자해사고가 5점 이하로 유지된다.단기 목표: 대상자는 일주일 내에 자해행동을 대신할 방법을 찾아 2번 이상 적용해본다.간호중재계획이론적 근거수행[진단적 계획]1. 대상자의 구체적인 스트레스의 원인을 사정한다.2. 대상자의 스트레스 상황에 대한 인식을 확인한다.3. 대상자가 이용 가능한 자원과 지원체계를 평가한다.4. 대상자의 자해사고를 하루에 2번 이상 측정한다.(10점 척조)[치료적 계획]1. 다른 환자분들과 친밀한 관계를 형성 할 수 있도록 돕는다.2. 감정, 인식, 두려움을 말로 표현하도록 격려한다.3. 대상자의 취미활동 등과 같은 흥미로운 것에 대해 함께 이야기한다.4. 대상자가 강점(자신이 좋아하고 흥미 있어 하는 것)을 찾도록 도와준다.5. 대상자가 정확하게 상황과 성취한 것들을 평가할 수 있도록 도와준다.6. 발전적으로 문제해결을 하려는 대상자를 격려해주고 필요하면 도와준다.7. 긍정적인 진행이나 변화에 대한 신호를 알려준다.8. 처방된 약물을 투약한다.[교육적 계획]1. 스트레스에 대처하는 방법으로 휴식, 운동, 재미있는 활동, 관심을 보이는 활동을 하도록 교육한다.2. 자해사고가 들 때 대상자가 지지체계를 활용하도록 교육한다.[진단적 계획]1. 대상자가 현재 처한 대처의 어려움을 사정하여 치료에 도움을 준다.2. 지속적인 스트레스 요인은 대상자의 심리적인 안정감을 유지하는데 방해가 되기 때문에 상황에 직면하고 인식하여 문제를 해결해나갈 수 있도록 도움을 줘야 한다.3. 적절한 지 든다고 하는 것으로 보아 효과적으로 대처하는 방법에 대해서는 인식하고 있지 못하고 있는 것으로 판단된다.3. "입원 전에는 주로 주변 친구들이 있어서 견딜 수 있었고, 지금은 병동에 같이 생활하는 또래 친구들이 도움이 많이 돼요."라고 말하였다.4. 대상자에게 “1이 우울하지 않은 것이고, 10이 제일 우울한 것이라 볼 때 00님은 어느 정도인 것 같아요?”라고 물었을 때 "4점이에요."라고 답하였다. (6/29-7/1)[치료적 계획]1. 입원 초반에는 책 읽거나 혼자 병실에 있는 모습이 많이 관찰되어 밖에 나와 또래 환자들(윤00, 소00, 신00, 이0)과 학생간호사들과 함께 보드게임을 함꼐 하자고 권유하였고, 대상자도 동의하여 같이 어울려 활동하였다. 현재는 권유하지 않아도 스스로 또래 환자들과 어울리는 모습이 관찰되었다.2. “어제 잘 주무셨어요?”라고 묻자“아니요. 어제 잘 못잤어요.“ ”무슨 일 있었나요?“라고 묻자, ”같이 방을 쓰는 다른 분이 밥에 안주무시고 갑자기 제 다리를 만져서 너무 놀라고 무서웠어요. 그래서 잠을 잘 못자서 피곤해요.“라고 대답하였다. 이처럼 본인이 느끼는 감정에 대해 솔직하게 말하는 모습이 관찰되었다.3. 대상자는 그림 그리기, 아이돌 영상 찾아보기, 책 읽기 등을 좋아한다 하였다.4. "가장 좋아하는게 뭐에요?"라고 묻자, "철학을 가장 좋아해요. 아이돌 노래 듣고, 부르는 것도 좋아해요."라고 대답하였다. 스트레스 받는 상황이나 위기 상황이 있을 시 본인이 좋아하는 것을 행하며 긍정적인 방법으로 스스로 해결해나갈 수 있도록 격려하였다.5. 대상자는 본인의 일기를 스스로 보여주며 행복했던 날은 언제이고, 힘들었던 날은 언제였는지 설명해주었다. 우울한 날에는 어떤 것을 했는지 음주는 얼마나 했는지 등도 스스로 확인하고 있으며 본인이 성취했던 것들을 적어둔 것을 확인할 수 있었다.6. 대상자가 우울하고 자해 생각이 들 때 본인이 좋아하는 책을 읽는다거나 이야기를 하며 풀어나갈 수 있도록 격려해주었다.7. "많이 안정됬어요014)

의/약학| 2022.10.08| 12페이지| 2,000원| 조회(668)

case study, 간호과정, MDD, 주요우울장애

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