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[아동간호학실습A+]바이러스 감염과 관련된 설사 ,염증반응과 관련된 고체온, 폐렴간호과정 평가B괜찮아요

10 ?????? 11아동간호학 실습지침서지도자용Ⅲ. 간호과정대상자 상황문00/F/0(2020/10/6일생) 상기 생후 8개월 여한 IVP 37+0wks, C-sec, 3.36kg 출생력 외 특이 과거력 없는 환아로 내원 3일 전부터 cough, rhinorrhea 증상 있어 타 병원 내원하였으나 금일(2021/06/16)부터 fever동반 되어 본과 OPD경유 입원하였다. 주호소는 기침, 콧물, 열이고 항생제 알러지, 약물 부작용, 과거력이 없고 특이사항으로는 브로콜리 알레르기가 있다. 가족력으로는 조부 DM이 있고 초기 vital은 BT 38.4, RR 26, 체중 9.7kg이고 Alert하다. 주진단명은 상세불명의 폐렴, 기타진단으로는 요로감염, 바이러스성 장염이다.# 염증반응과 관련된 고체온1. 자료수집# 염증반응과 관련된 고체온1. 자료수집주관적 자료 : “열 많이 나요. 울고 많이 보채요”(6/17)? “아직 열은 많이 나요 많이 보채요”(6/18)? “열은 나요”(6/20)? 객관적 자료:6/1621:30 BT:38.4 HR:120 RR:26 9.7kg22:00 BT:38.06/17BT:39.7 RR:30 CBC:12.4/10300(Lympho 6.0%, Neutro 85.6%)/314KESR:13 CRP:1.38 e':138/3.8/104 BUN/CV:8.9/0.4 OT/PT:32/1900;00 38.202:00 39.603:00 38.209:00 39.410:00 39.211:00 39.012:00 38.113:00 38.814:00 38.615:00 39.216:00 39.717:00 39.018:00 38.020:00 37.06/18BT:38.4 RR:28 CBC:12.4/10300(Lympho 6.0%, Neutro 85.6%)/314KESR:13 CRP:1.38 e':138/3.8/104 BUN/CV:8.9/0.4 OT/PT:32/1902:00 38.204:00 39.306:00 39.507:00 39.109:00 38.410:00 38.711:00 38.812:00 38.813:00 38.117:00 38.820:00 39.221:00 38.76/20BT:38.0 RR:27 CBC:11.6/12690(Lympho 71.3%, Neutro 16.8%)/175KESR:2 CRP:0.15 e':139/3.8/1012. 간호진단 :염증반응과 관련된 고 체온3. 간호목표-단기목표: 2시간 이내에 체온이 37.5도 이내로 떨어진다.-장기목표: 퇴원까지 체온이 정상범위 내에서 계속 유지된다.4. 간호중재①1시간마다 체온을 측정하였다.? 체온 측정은 대상자의 상태관찰, 문제규명 그리고 중재에 대한 대상자의 반응평가를 위한 신속하고 효율적인 방법이다.(신생아건강간호p68)② prn 해열제를 투여하였다.?해열제를 사용하면 기준점을 낮추어 열을 낮출 수 있다.(아동건강간호학,pacific books, p274)③미온수 마사지를 시행하였다.? 미온수로 마사지하면 신체의 표면온도가 하강되어 열의 대류 및 증발을 증진시킨다.(아동건강간호학,pacific books, p274)④ 대상자의 옷을 시원하고 가벼운 옷으로 바꿔주었다.? 피부표면으로부터 차가워진 혈액은 내부 장기와 조직에 전도된다. 그리고 따뜻한 혈액은 체내의 열을 체외로 내보내기 위해 확장되고, 온도가 내려가는 과정이 촉진된다.(아동건강간호학,pacific books, p274)⑤ 체온조절을 위해 보호자에게 교육하였다.⑥ 미온수 마사지를 해야 하는 이유를 설명하는 것과 방법을 직접 시범보이는 것을 관찰하였다.? 미온수 마사지를 쉽게 따라하도록 시범을 보이며 교육하여 고 체온에 대응하도록 한다.[양선희 외 기본간호학2(2014년)현문사]⑦필요에 따라 항생제를 투약한다.? 항생제 치료는 세균성 폐렴의 사망률과 이환율을 감소시키는데 효과적이다.(아동건강간호학,pacific books, p344)⑧지속적으로 lab follow up한다.? 의심스러운, 혹은 비정상적 결과를 가진 모든 아동은 진단검사를 의뢰하기 전에 다시 판별검사를 한다.(아동건강간호학,pacific books, p268)⑨수분공급을 해준다.? 가급적 구강을 통해서 수분공급이 이루어지는 것을 권장하지만, 탈수의 정도가 심각하거나 구강으로 수분을 섭취할 수 없는 경우와 같이 구강을 통해 재수화가 불가능한 경우에는 입원을 통해 정맥수액 요법으로 재수화를 진행한다.(아동건강간호학,pacific books, p368)5.평가6/22주관적 자료: “열 안나요.”객관적 자료: BT 36.7, RR 28, 6/23일 퇴원 체온이 정상범위 내로 떨어졌다.(달성)#바이러스 감염과 관련된 설사1.자료수집? 주관적 자료 : 없음? 객관적 자료:6/1813:00 watery 121:00 watery 36/1913:00 watery 121:00 watery 16/2013:00 watery 16/2113:00 watery 121:00 watery 16/2213:00 Loose 1? 진단명: 바이러스성 장염? 6/16 wbc 10.30▲ total protein 6.2▼2. 간호진단 :바이러스 감염과 관련된 설사3. 간호목표-단기목표: 대상자는 3일 이내에 정상적인 대변을 본다.-장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 설사를 하지 않는다.4. 간호중재? 대변양상을 사정한다.? 발병시점, 설사의 빈도, 대변의 색깔과 양 및 대변의 정도를 확인하는 것이 중요하다.(아동건강간호학 P377)? 8시간마다 I/O를 확인한다.? 정확한 섭취량과 배설량 측정으로 전해질 불균형 상태를 확인 할 수 있다.(아동건강간호학 P369)? 2시간마다 V/S를 확인한다.? 활력징후를 2~4시간 간격으로 모니터링하며 발열이 있는 경우에는 수분소실량이 증가하므로 탈수가 발생하기 쉽다.(아동건강간호학 P377)? 설사로 인한 탈수증상이 나타나는지 사정한다.? 체중과 함께 임상증상을 분석해서 탈수 정도를 사정하는 것이 정확하다.(아동건강간호학 P368)? 설사로 인한 항문주위 피부손상이 나타나는지 사정한다.

의/약학| 2022.04.19| 4페이지| 2,000원| 조회(536)

폐렴간호과정, 염증반응과 관련된 고체온, 바이러스 감염과 관련된 설사

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[성인실습A+]고혈당, 질병과정과 관련된 지식부족 간호과정

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의/약학| 2022.04.19| 4페이지| 1,000원| 조회(220)

지식부족, 고혈당, 성인실습간호과정

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[아동간호학실습A+]Sickle Cell Anemia 겸상적혈구 빈혈 케이스 V-SIM 평가B괜찮아요

1) 환자 소개환자명B***** l***나이(출생년월일)2016년 10월 12일 (5세)성별F혈액형Rh{}^{+ ^{}}A입원일2021년 12월 23일과거력생후 6개월 겸상적혈구빈혈 (Sickle Cell Anemia)의학적 진단명Sickle Cell Anemia질병과정생후 6개월 sickle Cell anemia, 3세 fever, 4세 vaso-occulsive crisis 특이 과거력 있는 환아로 지난 2일동안 오른쪽 다리 통증을 호소하여(2021/12/22) 어머니와 함께 밤에 ER로 내원하였다.2) 질병기술(1) 빈혈(anemia)① 정의혈색소 량이나 적혈구 수, 또는 그 두 가지 모두가 정상치보다 감소한 상태로서 영아기와 아동기에 흔한 혈액장애이며, 질병이 아닌 병리적인 과정을 반영하는 증상이다.② 분류a. 적혈구의 크기(평균 적혈구 용적, MCV), 모양 및 색깔과 관련한 형태에 의한 분류, 빈혈 진단 검사에 주로 유용b. 적혈구나 헤모글로빈 감소의 원인에 따른 분류, 간호계획의 방향을 제시③ 원인과 병태생리아동기 빈혈의 원인은 적혈구 생성감소 및 출혈에 의한 적혈구의 과도한 손실과 적혈구 파괴 증가에 의해 발생한다.a. 원인- 적혈구 생성감소는 골수부전으로 일어나는데 주로 영양결핍, 독성 물질에 노출 및 종양침범 등의 원인과 원인을 알 수 없는 여러 상황에 의해 초래될 수 있다.- 적혈구의 손실은 출혈이나 적혈구 파괴되는 용혈에 의해 발생된다.b. 병태생리어떤 원인이든 적혈구 수부족으로 혈액 산소운반 능력 저하와 조직의 저산소증이 발생한다. 대부분의 아동은 혈색소가 부족해도 보상기전으로 인해 증상발현이 지연될 수 있다. 빈혈이 발생되는 초기에는 심장의 박출량을 증가시키고, 조직에서 산소가 많이 이용되도록 적혈구 내 2, 3-DPG량을 증가시켜 산소해리곡선의 우측이동이 이루어지며, 주요 장기나 조직에 우선 공급시키도록 보상기전이 이루어진다. 하지만 혈색소량이 임상증상을 나타낼 정도인 7~8g/dL 이하로 저하되면 조직 저산소증으로 인해 힘이 없고,년남13.038여12.036빈혈이 의심되면 말초 혈액 도말 검사를 시행하여 적혈구의 형태학적 양상을 보고 바로 진단할 수도 있다. 망상적혈구 수의 증가는 적혈구 증가 요구에 대한 인체의 반응을 나타낸다. 말초혈액 도말 검사는 적혈구 모양의 변화, 단일 적혈구 내의 혈색소량 검사는 빈혈의 원인, 골수검사는 정상 세포의 생성 능력을 평가하기 위한 검사들이다. 그 밖에 적혈구 지표, 쿰즈검사, 적혈구 취약성 검사, 골수천자, 또는 혈색소 전기영동법 등의 특수검사와 전신적인 질병에 대한 검사를 하게 된다.⑤ 치료와 간호a. 치료치료의 목적은 근본적인 원인을 제거하고 혈액의 부족한 물질을 보충해 주는 것이다. 영양성 빈혈인 경우에는 부족한 영양소를 보충하고, 혈액 손실로 인한 빈혈은 출혈의 원인을 찾아 제거하고, 필요하면 수혈요법으로 치료한다. 중증 빈혈 아동을 위해서는 침상안정, 산소여법 및 정맥을 통한 수액요법과 같은 지지요법을 시행한다. 원인에 따라 이러한 일반적인 치료에 추부가하여 특수중재들을 수행할 수 있다.b. 간호중재감염에 약하므로 심할 경우 격리 입원, 감염 징후 관찰, 손 씻기 강조(2) 겸상 적혈구 혈색소 병, 낫 적혈구 병(Sickle Cell Anemia, SCA)① 정의정상 헤모글로빈이 비정상적인 낫 모양의 헤모글로빈으로 부분적 또는 완전 대치② 특징상염색체 열성으로 유전, 흑인에게 많음(유전상담 필요)③ 병태생리겸상 적혈구에 의한 작은 혈관의 반복적 폐쇄, 적혈구 파괴의 증가→혈액의 점성도 증가→혈관폐색→무산소증④ 증상a. 허약, 사지의 큰 관절, 등 및 복부의 통증호소b. 식욕부진, 구토, 고열c. 성장지연, 생식기 성숙 지연d. 황달(적혈구 급속 파괴로 빌리루빈 과잉 축적)⑤ 진단심한 용혈성 빈혈, 적혈구 울혈, 심잡음, 폐혈관 폐색⑥ 치료 및 간호a. 산소 소모량을 최소화하기 위해 침상안정 권유b. 혈액희석을 위한 수분 공급c. 저산소증으로 인한 대사성 산증은 겸상화를 촉진하므로 전해질 공급d. 진통제 및 항생제 투여e. 통증 경감(관절이 과거병력- 질병 □무 ■유 : 생후 6개월 sickle Cell anemia, 3세 fever, 4세 vaso-occulsive crisis- 사고와 상해 ■무 □유- 투약 ■무 □유- 알레르기 ■무 □유- 예방접종 : 접종한 항목에 ○표 하세요.종류기본접종종류접종 여부비교1차2차3차폐구균○○○BCG○B형 간염○○○MMR○뇌수막염○○○수두○DPT○○○독감○로타바이러스○(4) 신체사정 자료① 전신상태- 일반적 사항 : 특이사항 없음- 체격 : 키 116cm 몸무게 16kg- 활력징후 : 혈압 85/67 mmHg 맥박 162 회/min 체온 37.5 ℃ 호흡수 36 회/min SpO2 97 %② 피부- 색깔 : 창백 □무 ■유 / 황달 ■무 □유 / 청색 ■무 □유 / 동통 □무 ■유 (RT leg pain)- 수분이상상태(hydration) : 정상- 이상유무 : 발진 ■무 □유 / 습진 ■무 □유 / 건조 ■무 □유 / 쉽게 멍들음 ■무 □유- 부종 : 안검 ■무 □유 / 복수 ■무 □유 / 하지 ■무 □유 / 전신 ■무 □유③ 머리- 두통 □무 ■유 - 두부손상 ■무 □유④ 눈- 안경 ■무 □유- 사시 ■무 □유 -눈물 과다분비 ■무 □유⑤ 귀- 위치 ■무 □유 (이상위치는 선천성 이상을 나타낸다.)- 감염 ■무 □유 - 이통 ■무 □유- 청력 감소 ■무 □유⑥ 코- 외비공(nostril)의 개폐(patency) ■무 □유- 분비물 ■무 □유 - 감기 ■무 □유- 코피 ■무 □유 - 코막힘 ■무 □유⑦ 구강(입, 이, 잇몸과 혀)- 충치 ■무 □유 - 출혈 ■무 □유- 궤양 ■무 □유 -창백증 □무 ■유 신체사정 시 약간 창백, 차가움⑧ 목- 경부 임파결절 비대 ■무 □유 촉진 시 이동여부 ■무 □유- 인후통 ■무 □유 - 경직 ■무 □유- 인두 울혈(pharynx injection)■무 □유- 목 쉰소리(hoarseness) ■무 □유⑨ 호흡기계- 흉곽형태 정상- 호흡곤란 ■무 □유 - 비정상 호흡음 ■무 □유⑩ 심맥관계- 규칙적 리듬 : □무 ■유- 심자기중심적인 생각과 변환추리(하나의 사건을 동시에 일어나는 사건과 연관시킴)때문- 내가 밥을 안 먹었기 때문에 아픈 것이라 생각, 죄의식과 나쁜 생각에 대한 책임감을 느끼게 됨- Piaget가 생각했던 것보다는 아이들이 실제로는 더 많은 능력을 가지고 있다. 하지만, 아이들의 교육과정에서 아이들에게 친숙하고 아이들이 이해할 수 있는 용어를 사용하는 것이 필요하다. 아이들의 "눈높이"에 맞추어 즉, 아이들의 인지능력을 감안해주어야 한다.▶ Freud의 남근기(3-6세)- 성기에 쾌감대가 집중- 남아는 아버지에게 오이디푸스 콤플렉스를 여아는 어머니에게 엘렉트라 콤플렉스를 경험함- 부모와의 동일시를 통해 내적 콤플렉스를 해소하고자 하면서 아동은 자신의 성역할을 습득해 감- 성적 호기심: 수음, 자위행위는 정상임▶ Erikson: 주도성 / 죄책감, 덕목-목적- 주도성: 아동 자신과 주변환경을 주도적, 적극적으로 탐색- 주도성을 통해 성취감, 창의감, 만족감 경험- 주도성을 획득해 가는 과정에서 놀이가 매우 중요한 수단이 됨- 죄책감: 타인의 걱정, 우려에 대한 감정적 각성과 민감성을 의미/ 아동의 탐색적 행동에 대한 성인의 반응이 사회적으로 수용되는 행동의 학습에 중요한 역할 담당③ 언어발달- 자기중심적 언어 사용- 어휘의 폭발적 증가 (2세-300단어, 3세-900단어, 5세말-2100단어)- 3-4세: 단어를 나열하는 전보문(telegraphic) 형태의 언어 사용- 4-5세 : 4-5개 단어로 된 문장 사용- 5세말 : 낱말 정의, 반대말 인지, 문장 구조, 문법, 이해력이 성인에 가까운 수준- 언어발달에 가장 결정적 시기: 2-4세(6) 검사 및 치료과정① 임상검사 및 진단적 검사결과검 사 항 목12/2612/2612/26정상치단위임상적 의의WBC count7.85.88.84-11k/μL▲세균성 상기도 감염, 호르몬 질환,▼호지킨병, 화상, 외상, 쿠싱증후군, 초기 방사선 증후군RBC count5.15.15.14.2-5.410^6/uL▲심한 설사, 탈수, 급강될 수 있다.) 등약품명acetaminophen(tylenol)분류진통해열제투여량 및 투여방법2.4mg PO q6h적응증과 효과염증 효과는 약하지만 진통 및 해열 효과가 뛰어나 발열이나 통증, 두통, 치통 등을 가라앉힌다.부작용과 금기사항1) 아스피린 및 기타 진통제에 민감한 환자의 기관지 연축을 악화2) 심한 중독의 경우 대사성산증 및 혼수를 일으켜 호흡 기능을 저하3) 과다용량 섭취 시 확연한 간 손상약품명ibuprofen분류해열?소염 진통제투여량 및 투여방법160mg PO q6h적응증과 효과관절염, 외상 후 진통 및 소염, 감기로 인한 발열 및 통증의 치료에 사용부작용과 금기사항1) 중대한 심혈관계 혈전 반응, 심근경색증 및 뇌졸중의 위험을 증가2) 위 또는 장관의 출혈, 궤양 및 천공 등 위장관계의 심각한 부작용의 위험을 증가약품명Docusate sodium 100mg분류완화제투여량 및 투여방법100mg PO q.d적응증과 효과변이 건조하고 딱딱해서 변비가 생긴 경우 변비 치료제로 사용된다.엽산 보충제 복용으로 인해 변비가 발생할 수 있으므로 완화하기 위해 사용된다.부작용과 금기사항복부 경련, 설사, 체액 소실, 저칼륨혈증1) 이 약에 과민반응 환자2) 오심, 구토가 있는 경우3) 급성 복통으로 원인을 모르는 경우 등(7) 간호진단 및 중재대상자 상황B***/F/5(2016/10/12일생) 37+0wks, NSVD, 3.0kg 출생력과 생후 6개월 sickle Cell anemia, 3세 fever, 4세 vaso-occulsive crisis 특이 과거력 있는 환아로 어제(2021/12/22) vaso-occlusive pain crisi(VOC, 혈관막힘위기) 증상으로 인해 응급실에 입원하였다. 주호소는 Rt leg pain이며 왼쪽 위 사분면 복부 통증과 압통이 갑자기 증가하였고, 왼쪽 늑간 아래 3cm에서 비장이 촉지되는 상태이다. FACES 척도에서 10점 만점에 6점이었다. 피부는 창백하고 차가웠으며 무기력하고 졸린 상태를 보였다. 항생제

의/약학| 2022.04.19| 15페이지| 3,000원| 조회(374)

아동간호학실습, 겸상적혈구 빈혈, sickle cell anemia, v-si..

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[성인간호학실습 A+]환기와 관류의 불균형과 관련된 가스교환장애,의식수준저하와 관련된 기도흡인위험성 ,화상과 관련된 체액불균형

b.간호문제 목록(우선순위에 따라)번호간호진단(문제)발생일1환기와 관류의 불균형과 관련된 가스교환장애10/72의식수준저하와 관련된 기도흡인위험성10/73화상과 관련된 체액불균형10/114부적절한 일차방어기전(피부손상)과 관련된 감염위험성10/75욕창과 관련된 피부손상위험성10/7c.간호과정간호진단#1. 환기와 관류의 불균형과 관련된 가스교환장애사정객관적 자료신체표면의 70-79%를 포함한 화상(75%)[ABGA](10/7)pH 7.089 PCO2 46.1 PO2 40.7 HCO3 13.6 BE-B -16.2 TCO2 15.1 Hct 59 tHb 19.9 SO2 56.8(10/10)pH 7.53 PCO2 27.3 Hct 30 tHb 9.5(10/11)pH 7.451 PCO2 32.3 PO2 118.1 Hct 26 tHb 9.0(10/12)pH 7.322 PCO2 36.1 PO2 116.3 BE-ECF -7.8 Hct 21 tHb 7.0 HCO3 20.4 BE-B-7.8 Hct 31 tHb10.5 SO2 97.8(10/11) vital-> ARDS sign18:30112/581314138.583%10/10SIMV, T.V 450, Fio2 35%, RR 20, PEEP 310/11CPAP Fio2 35% PEEP->inter mittent ventilator fighting(+)10/12SIMV, Fio2 70% T.V 450, RR20 PEEP 7 I:E=1:2주관적 자료의식수준저하로 인해 주관적 자료 수집이 불가능함.간호목표단기 목표대상자는 24시간 내에 SPO2 98%이상을 유지할 것이다.장기 목표대상자는 입원동안 호흡이 개선되고 호흡곤란의 증상이 없을 것이다.간호계획?2시간마다 활력징후 측정, 호흡수와 깊이, Spo2를 사정한다.→활력 징후는 대상자의 기본적 상태를 반영하는 객관적 지표이다.?ABGA를 지속적으로 f/u한다.→ABGA를 통해 동맥혈에 산소가 전달되는 과정인 산소화, 폐에서 이산화탄소가 제거되면서 폐로 산소가 전달되는 폐포 환기, 기체 교환,의 흐름이 없는 경우(청색증 증상)⑥필요시 흉부물리요법, 흡인을 시행한다.(경타법, 진동법->객혈, 폐암시 금기)→흉부물리요법은 폐에 축적된 분비물이 떨어져 나올 수 있도록 도와주고 흡인은 구강 및 기도 내의 분비물을 제거하고, 분비물이 폐로 흡인되는 것을 방지한다.⑦필요시 거담제, 기관지 확장제를 투여한다.→객담의 정도를 낮춰 객담 배출을 돕는다. 기관지평활근 수축 억제하는 효과가 있다.⑧처방된 진정제, 수면제 등을 투여하여 호흡저하가 있는지 사정한다.→ 진정제 과량투여는 졸음, 혼돈 및 호흡 저하를 야기할 수 있다.⑨필요시 산소공급, 분무요법(네뷸) 기계환기 등을 시행한다.→가온, 가습된 산소를 공급하여 객담 배출이 용이하도록 한다.⑩가래가 많고 자발적으로 기침을 할 수 없는 상태이면 기관 내 삽관을 한다.→intubation의 목적은 기도개방 유지, 호흡 부담의 감소, 분비물 제거, 환기 및 산소제공이다.⑪처방에 따라 정맥으로 수액을 공급한다.→체내의 수분, 전해질, 영양균형 유지 및 불균형 예방, 응급상태에서 약물을 신속하게 공급, 장기간 약물치료, 한 번의 정맥천자로 많은 용량의 약물을 투여하기 위해 실시한다.⑫불안하지 않도록 정서적 지지를 한다.→처치에 대한 불안을 감소시키고 절차에 대한 협조를 구한다.⑬대상자의 I/O상태를 평가한다.→I&O와 체중을 통해 대상자의 체액량을 확인함으로써 전해질을 불균형을 사정할 수 있다.간호수행?2시간마다 활력징후 측정, 호흡수와 깊이, Spo2를 사정했다. 간간이 맥박, 호흡수가 약간 증가할 때가 있었으나 일시적이었고 투약 및 중재하며 지속적으로 안정적인 활력징후를 유지했다. *Vital 측정기록 일부▽날짜시간BPHRRRBTSPO2Urine10/117:00103/50842037.5100%709:0097/491132038.5100%11011:00109/591132038.6100%11613:00127/71972037.6100%45015:00104/521143638.398%30017:0097/531121738.597%3하여 청색증을 사정한 결과 말단청색증이 있었다.(10/11)⑥가래로 호흡이 힘들어할 때마다 suction을 시행했다. (1시간 간격)10/11endotracheal-moderate-white-thick-semi fowler10/13oronasal-moderate-yellow-thick-semi fowler10/14oronasal-moderate-yellow-thick-semi fowler⑦처방에 따른 로이솔, 뮤코미스트액, 벤토린네뷸 제공했다. (진해거담제)⑧처방된 진정제, 수면제 등을 투여하여 호흡저하가 있는지 사정했다.⑨ 산소공급, 분무요법(네뷸) 기계환기 등을 시행했다.→Spo2:83~85 checked, RR: 35~40회/min checkedVentilator mode SIMV변경함. Fio2 35%→70% 증량함.⑩가래가 많고 자발적으로 기침을 할 수 없는 상태라 suction과 intubation을 시행했다.⑪정맥으로 수액을 공급했다.⑫불안하지 않도록 정서적 지지를 해줬다.⑬대상자의 I/O상태를 평가했다.10/116:009:0014:0017:0021:00섭취량 63*************소변배설량 40045200160간호평가?대상자는 24시간 내에 SPO2 98%이상을 유지할 것이다. →대상자는 (10/11) 18:30분에 spo2 83%, RR 41회였지만 fio2 35%에서 70%올림으로써 21:00 spo2 99%, RR20회로 개선되었다. ▶달성?대상자는 입원동안 호흡이 개선되고 호흡곤란의 증상이 없을 것이다. ▶달성10/12spo2: 3:00(100%) 9:00(100%) 13:00(_) 17:00(100%) 21:00(100%)10/13spo2: 3:00(100%) 9:00(100%) 13:00(100%)간호진단#2.의식수준저하와 관련된 기도흡인위험성사정객관적 자료진단명: 총체표면의 70-79%를 포함한 화상(75%)의식: drowsy, sedation호흡 시 잡음: 그르렁거리는 소리가 들림.의식 수준 저하로 스스로 객담이나 입안의 이물까지 대상자는 기도흡인이 일어나지 않을 것이다.간호계획?2시간마다 대상자의 활력 징후를 측정한다.→활력 징후는 대상자의 기본적 상태를 반영하는 객관적 지표이다. 기도 흡인 발생 시 호흡수 증가 또는 무호흡 등 호흡기계 증상이 나타난다. 흡인성 폐렴 발생 시 염증으로 인한 발열이 있을 수 있다.?근무번마다 대상자의 의식 수준을 사정한다.→의식 수준의 변화는 대상자 상태를 반영한다. 현재 의식 수준 저하가 흡인 위험성 증가의 원인이므로 의식 수준의 개선은 흡인의 위험성 또한 감소한 것을 의미한다.?대상자의 호흡 양상, 객담의 양과 양상을 사정한다.→빈호흡, 기침, 객담 증가, 객담이 끈적하고 탁한 양상, 호흡음 감소 등은 흡인으로 인한 호흡기계 증상이므로 그와 관련된 지속적인 사정이 요구된다.?산소포화도(SPO2)를 모니터링 한다.→저산소증은 기도 흡인의 징후일 수 있다.?침상 머리를 상승한 반좌위를 취해준다. 고개는 옆으로 돌려준다.→중력으로 인해 위 내용물이 역류되는 것을 예방한다. 고개를 옆으로 돌려 분비물이 기도로 넘어가지 않고 밖으로 흘러나오도록 한다.⑥필요시 흡인(suction)을 시행하며, 흡인 기구를 항상 근처에 비치해 둔다.→의식저하로 스스로 분비물을 뱉어내지 못하므로 고인 분비물이 기도로 흡인되지 않도록 주기적으로 제거해주어야 한다.⑦주기적으로 percussion을 통하여 객담을 폐 내부에서 떨어뜨려 줌으로써 객담 배출을 용이하게 한다.→기계적으로 기관지벽으로부터 끈끈한 분비물을 이동시킨다.⑧기도를 청결히 하며 기도개방을 유지한다.→intubation 이후 endotracheal tube를 가지고 있으나 weaning이 되지 않거나, 가래를 스스로 뱉을 수 없는 경우 tracheostomy를 시행한다.간호수행?2시간마다 대상자의 활력 징후를 측정했다. 간간이 맥박, 호흡수가 약간 증가할 때가 있었으나 일시적이었고 투약 및 중재하며 지속적으로 안정적인 활력징후를 유지했다. *Vital 측정기록 일부▽날짜시간BPHRRRBTSPO210/89:0098/on10/9sedation10/10sedation10/11sedation10/12sedation10/13confusion대상자는 1주일동안 drowsy~sedation~confusion의 의식 수준으로 확인되었다.?근무번마다 청색증, 비정상 호흡음, 빈호흡, 호흡 곤란 등의 증상이 있는지 사정하고 흡인 시 배출되는 객담의 양과 양상을 사정했다. 객담은 하얀색깔을 띠는 색깔이었으며 중(moderate) 정도의 양으로 배출되었다. 호흡은 간헐적으로 22~25회/분으로 증가하는 경우도 있었고 특히 체위 변경, 흡인 시 주로 증가했으나 대부분 기계환기를 통한 안정적인 20회/분 범위에서 규칙적으로 유지되었다. 청색증은 말단부에 있었으며 간간이 호흡시 기도분비물이 고여 그르릉거리는 소리가 날 때가 있었으나 흡인 후 개선되었다.?지속적으로 pulse oxymetry로 동맥혈산소포화도(SPO²)를 모니터링했다. 산소포화도는 대상자는 기계환기를 통해 100%를 유지했다.?대상자 체위를 주로 semi folwer position을 취해줬다.⑥대상자에게 일정 시간이 지나면 구강 내 분비물이 고여 그르렁거리는 소리가 났고 스스로 뱉어내지 못하므로 주기적으로 구강 및 기도 내 흡인(suction)을 시행했다. 한 시간마다 흡인을 시행했으며 흡인 기구와 멸균된 suction tip, 글러브 등 물품이 항상 대상자 옆에 구비되어 있었다.⑦주기적으로 percussion을 통하여 객담을 폐 내부에서 떨어뜨려 줌으로써 객담 배출을 용이하게 했다.⑧intubation 이후 endotracheal tube를 가지고 있어 기도를 청결히 하며 기도개방을 유지했다.간호평가대상자는 3일 이내로 객담을 지속적으로 제거하여 기도흡인이 되지 않았다.▶달성관찰기간이 1주일로 짧아 입원기간동안 지속적인 관찰을 통해 평가 가능하다 ▶미정간호진단#3.화상과 관련된 체액불균형사정객관적 자료9의 법칙: 75%, 전신의2-3도 화상화상부위, 물집이 관찰됨화상부위 부종이 관찰됨입술이 갈라지고 촉촉하지 않음(10/11)p다.

의/약학| 2022.04.19| 7페이지| 3,000원| 조회(828)

가스교환장애, 체액불균형, 기도흡인위험성

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[모성간호학실습케이스 간호과정A+]제왕절개 수술과 관련된 급성통증, 수술과 관련된 출혈위험성, 수술과 관련된 감염위험성 평가C아쉬워요

1)간호진단/간호문제 기록지 (입원 시부터 기록)간호진단번호간호진단발생날짜해결 날짜#1제왕절개 수술과 관련된 급성통증10/1510/16#2수술과 관련된 출혈위험성10/1510/16#3수술과 관련된 감염위험성10/1510/172)간호과정 기록지#1.진단명: 제왕절개 수술과 관련된 급성통증일시10/15HOD+1사정(A)주관적 자료“배가 아파요”“조금만 움직여도 아파요”“이거 누르면 진통제 들어가는 거 맞아요? 눌러도 아픈 거 같아요.”객관적 자료c/sec함(4:30pm)수술 후 통증 사정 시 NRS 척도 6점 (부위: 아랫배 수술부위, 빈도: 지속적, 양상: 쑤시고 뭉치는 통증)통증을 느낄 때 찡그리는 표정을 보임식은땀을 흘리며 안절부절 못하는 모습 보임PCA 적용 중간호진단(D)제왕절개 수술과 관련된 급성통증간호계획(P)목표단기목표: 수술 후 하루 안에 통증척도가 6점에서 2점으로 감소할 것이다.장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 통증을 호소하지 않는다.간호계획이론적 근거? NRS척도를 이용하여 통증의 형태와 정도를 사정한다.(통증의 위치, 기간, 강도, 특성, 악화요인을 사정한다.)?듀티마다 활력징후를 사정한다.? 처방에 따른 진통제를 투약한다.?모래주머니를 수술 부위에 올린다.?수술 후 24시간 동안 유치도뇨관을 유지하고, 도뇨관 제거 이후 자주 배뇨하도록 교육한다.⑥통증 부위를 지지하며 운동할 수 있도록 격려한다.⑦자궁 퇴축에 따른 산후통이 있을 수 있음을 설명한다.⑧기침, 심호흡, 자세변경 시 통증 부위를 적절히 지지 하도록 설명한다.⑨어느 정도 통증이 감소하면 약물 대체요법으로 이완요법을 교육한다.⑩대상자와 보호자에게 PCA, pain buster의 목적과 사용방법을 교육한다.?통증의 현재 본질과 상태를 사정하고 통증 정도를 파악 후 간호 및 치료를 결정한다. 통증 사정은 활력징후만큼 중요하며, 통증 사정 개념은 ‘제 5의 활력징후’로 간주되기도 한다.?급성통증 시 심박수가 증가하고, 혈압이 상승하며, 호흡수 상승, 발한 증상이 나타 날 수 있다.?진통제는운동은 자궁퇴축, 장운동 촉진, 혈전예방이 되어 회복증진에 도움이 된다.⑦대상자에게 설명을 함으로써 심리적으로 안정에 도움을 주고, 산후통에 대해 이해를 함으로써 인내성을 증가 시킬 수 있다.⑧기침, 심호흡, 자세변경 시 수술부위가 자극 받아 수술 부위에 통증이 가해지거나 수술 부위가 손상 받을 수 있다.⑨이완요법(마사지, 자세, 명상), 관심전환요법(독서, TV, 오락) 등의 대체요법을 통해 경한 통증을 경감 시킬 수 있다.⑩PCA는 통증을 보다 빨리 완화하고 환자가 스스로 통증 시 조절함으로써 통증이 없는 상태를 유지하도록 해준다.간호중재(I)?통증의 위치, 기간, 강도, 특성, 악화요인을 사정했다. (NRS 척도)→ 부위: 복부(수술부위) /강도: 6 / 양상: 쿡쿡쑤시는, 뭉치는 / 빈도 : 지속적?. 매시간 활력징후를 측정 했다.2021/10/1519:2090/60-96-20-37.020:3570/50-89-20-37.2-98%2021/10/166:00110/70-72-20-37.28:00100/70-68-20-37.3-98kg8:35120/80-65-20-36.513:00110/80-78-20-37.220:00110/80-7720-37.2? ketocin를 처방에 따라 PCA로 적용했다, 처방에 따른 디클로페낙 IM투약했다.?자궁퇴축에 따른 산후통은 보통 분만 후 2일까지 있을 수 있고 곧 이완될 것이라고 설명했다.?수술부위에 모래주머니를 지지해야하는 이유와 들고 내릴 때 조심히 내려야 함을 보호자와 대상자에게 설명했다.⑥ 대상자에게 첫 날 4시간에는 침상 안정을 교육하여 침상에서 복식 심호흡을 할 수 있도록 격려했다.⑦상처의 통증이 심할 땐 똑바로 눕는 것보다 무릎을 구부려서 복벽의 긴장을 줄이면 상처부위의 통증이 완화된다고 설명했다.⑧유치도뇨관이 제대로 적용되고 있는지 확인했고, 방광에 소변이 가득 차있으면 수술부위를 압박하여 통증이 더 심해질 수 있다고 교육했다.⑨어느 정도 통증이 감소하면 약물 대체요법으로 이완요법을 교육했다.⑩ PCA, pa 통증완화에 도움이 됩니다. PCA는 자동적으로 약이 들어가고 있는데 통증이 심할 시 push 버튼을 한 번 누르시면 많은 양이 나옵니다. 버튼은 15분 간격으로 누르실 수 있고 부작용으로는 속이 메스꺼울 수 있습니다.)평가(E)수술 후 다음 날 통증척도가 2점이라고 말하였다.→단기목표 달성대상자는 퇴원(2021/10/20)시까지 통증을 호소하지 않았다.→장기목표 달성#2.진단명: 수술과 관련된 출혈위험성일시10/15HOD+1사정(A)주관적 자료“오로는 계속 나와요.”객관적 자료가슴 답답하고 숨 쉬기 힘들다고 과호흡하고 있는 모습이 관찰 됨안색이 창백함(10/15)-18:39: 수술 중 자궁수축불량 R/O atony로 듀라토신과 메덜진 사용, 수술 중 Hb11.0-17:09: RBC3.47 Hct32.5-19:15: WBC21.0 Hb8.4, RBC2.66 Hct24.810/1519:2090/60-96-20-37.019:3590/50-100-20-86%20:3570/50-89-20-37.2-98%20:4680/50-84-20-37.4-100%-21:15: 1시간동안 urine output 5cc체크됨수술 후 TSA상 자궁 내 많은 혈액 고임과 지속적인 자궁이완 보여 바크리 삽입→(10/16)bakri 300ccPRBC 3팩 수혈결정간호진단(D)수술과 관련된 출혈위험성간호계획(P)목표단기목표: 대상자는 Hb수치가 2일내로 정상범위 내에 들어간다.장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 출혈이 없는 상태를 유지한다.간호계획이론적 근거?lab f/u한다.?활력징후를 측정한다.?필요시 수혈을 한다.?산후출혈의 신체적 증상을 교육하고 증상이 나타날 경우 의료진에게 알리도록 한다.?자궁퇴축에 따른 산후통이 있다고 설명한다.⑥처방에 따른 산소를 투여한다.⑦다리 주무르기와 체위변경을 격려한다.(12시간마다)⑧수술부위에 모래주머니를 올린다.⑨처방에 따른 자궁수축제를 투여한다.⑩자궁저부마사지를 교육한다.⑪규칙적 배뇨를 격려한다.⑫필요 시 이뇨제를 투여한다.⑬I/O를 확인하여 체액균형을 같이 헤모글로빈 수치가 낮은 경우 산소운반 능력을 증가시킨다.?간호사의 최우선 목표는 출혈/수액량 손실을 억제하기 위해 출혈의 원인을 확인하고 쇼크를 예방하는 것이다.?대상자에게 설명을 함으로써 심리적으로 안정에 도움을 주고, 산후통에 대해 이해를 함으로써 인내성을 증가 시킬 수 있다.⑥저산소증을 치료하기 위함이다.⑦혈전방지와 빠른 회복을 위해 다리 주무르기와 체위변경을 격려한다.⑧모래주머니는 출혈을 방지해준다.⑨자궁 평활근에 직접 작용해서 긴장, 수축운동을 높이는 약물이며, 분만유발, 분만 후의 이완출혈의 방지, 불완전 유산의 잔류물 배출 등의 목적으로 쓰인다.⑩자궁을 단단하게 유지시키고 과도한 출혈을 막는 것을 돕기 위해 마사지를 한다.⑪산후배뇨하지 못할 시 방광팽만으로 인해 자궁의 퇴축을 방해할 수 있다.⑫이뇨제를 투여 받은 환자는 소변량이 증가한다.⑬I&O와 체중을 통해 대상자의 체액량을 확인함으로써 전해질을 불균형을 사정할 수 있다.간호중재(I)항목정상범주결 과임상적 의의10/159:2710/1517:0910/1519:1510/16WBC4.0-10.09.19.621.014.7▲:세균감염, 염증RBC3.8-5.303.723.472.662.85▼:빈혈, 출혈의심Hb11.0-17.011.811.08.49.3▼:출혈의심Hct34.0-48.034.732.524.827.1▼: 빈혈?lab f/u했다.Platelets count150~35*************▼:출혈위험증가?활력징후를 측정했다.2021/10/1519:2090/60-96-20-37.020:3570/50-89-20-37.2-98%2021/10/166:00110/70-72-20-37.28:00100/70-68-20-37.3-98kg8:35120/80-65-20-36.513:00110/80-78-20-37.220:00110/80-7720-37.2?PRBC 3팩을 수혈하고 부작용은 없었다.10/15PRBC 3-?O형 320cc 분출시간:8:15PM수혈 전 8:35PM 70/50-89-20-37.215분 60-88-20-37.715분 후 10:10PM 100/60-88-20-38.1종료 11:45PM 110/70-84-20-37.4PRBC 3-?O형 320cc 분출시간: 23:50PM수혈 전 11:51PM 110/70-84-20-37.715분 후 00:35AM 120/70-70-20-37.7종료 2:00AM 110/80-68-20-37.4?산후출혈의 신체적 증상을 교육하고 증상이 나타날 경우 의료진에게 알리도록 했다.?자궁퇴축에 따른 산후통이 있다고 설명했다.⑥(10/15)19:35PM 90/50-100회-86%-얼굴 창백함으로 sand bag제거하고 o2 2L/min inhalation했다.⑦다리 주무르기와 체위변경을 격려했다.(12시간마다)⑧수술부위에 모래주머니를 올리고 모래주머니 교육을 했다.⑨처방에 따른 자궁수축제 옥시토신과 메덜진을 투여했다.⑩자궁저부마사지를 교육했다.⑪규칙적 배뇨를 격려했다.⑫laxis 10mg IV했다.⑬I/O를 확인하여 체액균형을 확인했다.2021/10/1520:30 paren:700 urine:5cc bakri:10021:46 paren:500 blood:190 urine:60 bakri:1023:53 paren:600 blood:250 urine:4002021/10/1603:02 paren:900 blood:190 urine:200 bakri:2006:00 paren:700 urine:10008:30 paren:800 urine:30평가(E)대상자는 Hb수치가 10/16일 lab결과상 9.3으로 정상수치로 돌아오지 못했다.→단기목표달성 못함10/16 8AM 자궁수축 호전되어 바크리 튜브를 제거하고 산모 컨디션이 호전되어 10/20일 출혈이 없는 상태로 퇴원했다. →장기목표 달성#3.진단명: 수술과 관련된 감염위험성일시10/15POD+2.사정(A)주관적 자료“수술부위 상처는 잘 아물고 있나요?”"침상에서 일어날 때 수술 상처가 당겨요.“객관적 자료c/sec함(4:30pm)수술 후 WBC 수치 증가함(10/15 19:15-21.0위이다.

의/약학| 2022.04.19| 7페이지| 3,000원| 조회(2,944)

수술과 관련된 감염위험성, 모성간호학실습 간호과정, 수술과 관련된 출혈위험성, 제왕절개 수술과 관련된 급성통증

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