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A+ 모성간호학실습, 간호과정 보고서, 자궁근종, 급성통증, 배뇨장애 가능성, 지식부족 간호진단

모성간호학실습2. 간호과정 보고서1. 간호진단 리스트 (우선순위)1. 급성통증 : 복부 (4/6, HOD#2, POD#1, 20:45)2. 배뇨장애 가능성 (4/6, HOD#2, POD#1, 20:45)3. 교육 기회 부족과 관련된 지식부족 (임신준비) (4/6, HOD#2, POD#1, 20:45)2. 간호과정 기록지주관적 자료- “선생님, 진통제 좀 주세요.” (4/6, HOD#2, POD#1, 15:10)- “계속 아파요.” (4/6, HOD#2, POD#1, 15:40)- “걸을 때 아파서 잡고 걷고 있어요.” (4/6, HOD#2, POD#1, 20:30)- “콕콕 쑤시는 것처럼 아파요.” (4/6, HOD#2, POD#1, 20:30)객관적 자료- 진단명: Leiomyoma of uterusRt ovary cyst r/o HCLC- 수술명: Laparotomic myomectomy- 통증으로 인해 복부를 잡고 얼굴을 찡그리고 있음. (4/6, HOD#2, POD#1, 20:30)- NPIS4/5 (15:27)4/6 (08:26)4/6 (14:00)4/6 (20:10)강도4333양상쑤시는쑤시는쑤시는쑤시는빈도지속적지속적지속적지속적(Numeric Pain Intensity Scale)-PQRST (4/6, 20:30)P: 복부Q: 콕콕 쑤시는 느낌R: 걷거나 움직일 때 더 아파짐.S: NPIS 3점T: 지속적임.- 진통제Fentanyl Inj 1000mcg/20ml 2AMP- IV PCA4/5 (POD#0)Ultian Inj 1mg 1VIA - IV4/5 (POD#0)Keromin Inj 30mg/1ml 1AMP ? IV4/5~6 (POD#0~1)NecuPAM Inj 100mg/10ml 1VIA - IV4/5 (POD#0)- 활력징후4/5(16:00)4/6(08:00)4/6(18:00)4/6(20:00)체온(℃)37.136.637.637.4맥박(회/분)79706878호흡(회/분)16161616혈압(mmHg)111/70110/70111/66113/68간호진단급성통증 : 복부 (4/6, HOD#2, POD#1, 20:45): 실제적이거나 잠재적인 조직손상이나 그와 유사한 손상으로 발생하는 불쾌한 감각이나 감정으로, 약한 수준에서 심한 강도로 갑자기 또는 천천히 발생하며, 3개월 미만의 기간으로 끝이 예상되는 통증간호목표장기목표대상자는 퇴원 전까지 통증으로 인한 일상생활에 불편감이 없다고 말한다.단기목표- 대상자는 1일 내로 통증이 2점 이하로 감소한다.- 대상자는 1일 내로 추가적인 진통제를 요구하지 않는다.간호계획1. 대상자의 통증을 1시간마다 NPIS를 이용하여 사정한다.: 통증의 사정은 통증을 감소시기 위한 기본 지표가 될 수 있다.2. 듀티마다 활력징후를 측정한다.: 통증으로 인해 호흡, 맥박, 혈압이 상승할 수 있다.3. 처방에 따라 진통제를 투여하고 약물의 효과와 부작용을 사정한다.: 적절한 약물 사용은 대상자의 통증 감소, 안위 증진을 시킬 수 있다.4. 대상자가 PCA pump를 제대로 사용하고 있는지 사정하고 추가적인 교육을 진행한다.: 통증이 심해진 후에 통증을 조절하는 것은 더 어려우며 통증을 빨리 예방하는 것은 진통제 투여량을 감소시킬 수 있다는 것을 교육한다.5. 대상자에게 비약물적 통증 완화 방법을 교육한다.: 비약물적 전략으로 음악감상, 걷기 등을 실천할 수 있도록 하고 이러한 관심 전환은 대상자의 통증에 대한 감각과 인지를 감소시킬 수 있다는 것을 교육한다.6. 대상자의 통증을 인정해주고 표현하도록 격려한다.: 통증은 주관적인 반응이므로 이를 인정하고 표현할 수 있도록 격려하는 것이 필요하다.간호수행1. 대상자의 통증을 1시간마다 사정하였다. (직접, 간접)4/6 (21:00)4/6 (21:55)4/7 (15:00)강도332양상쑤시는쑤시는쑤시는빈도지속적지속적지속적2. 듀티마다 활력징후를 측정하였다. (직접, 간접)4/7(07:40)4/7(18:00)4/8(8:00)체온(℃)37.437.236.9맥박(회/분)687272호흡(회/분)161616혈압(mmHg)101/71113/68118/643. 처방에 따라 진통제인 Carol-F Tab을 4/7 15:45에 투여하였고 약물의 효과와 부작용을 사정하였다. (간접, EMR 기록): 대상자는 “괜찮아 지고 있는 것 같아요.”라고 말하는 것으로 보아 통증이 경감된 것을 알 수 있었고 약물 부작용은 보이지 않았다.4. PCA pump를 적절히 사용하고 있는지 사정하고 교육을 진행하였다. (직접, 21:00)5. 비약물적 통증 완화 방법으로 음악 감상, TV 시청을 하도록 교육하였다. (직접, 21:00)6. 대상자에게 통증은 주관적인 감각이므로 통증을 표현하도록 격려하였다. (직접, 21:00)간호평가 및 수정- 장기목표: 4/8 퇴원 시 상태가 호전되어 걸어서 퇴원한 것으로 보아 장기목표를 달성하였다.- 단기목표: 대상자는 4/7 15:00 NPIS 2점이라고 말하였고 이후 추가적인 진통제를 요구하지 않아 단기목표를 달성하였다.(1) 급성통증 : 복부 (4/6, HOD#2, POD#1, 20:45)(2)주관적 자료- “선생님, 아직 소변이 안마려워요.” (4/6, HOD#2, POD#1, 10:30)- “소변 언제쯤 잘 나올까요?” (4/6, HOD#2, POD#1, 20:35)- “마렵지도 않고 화장실에 앉아있어도 안나와요.” (4/6, HOD#2, POD#1, 20:35)- “소변줄 다시 해야되는 건 아니겠죠?” (4/6, HOD#2, POD#1, 20:35)객관적 자료- 수술명: Laparotomic myomectomy- 전신마취로 근종절제술 시행함. (4/5, HOD#1, POD#0, 07:50)- 4/6 06:00 유치도뇨관 제거하고 11:00에 자가배뇨 50cc 보았으나 잔뇨감 있고 요의감 잘 느껴지지 않아 PVR (배뇨 후 잔뇨량) 50cc 확인함.- 화장실을 가지 못해 불안해 하고 있음. (4/6, HOD#2, POD#1, 11:30)간호진단배뇨장애 가능성 (4/6, HOD#2, POD#1, 20:45): 요 배설장애간호목표장기목표대상자는 퇴원 전까지 정상적인 배뇨 양상을 보인다.단기목표대상자는 1일 이내로 시원하게 자가배뇨를 한다.간호계획1. 대상자에게 2시간 마다 배뇨 양상을 사정한다.: 배뇨 양상을 확인하는 것이 문제 해결을 위한 가장 기본적인 지표가 될 수 있다.2. 방광팽만 및 복부 불편감을 사정한다.: 배뇨 장애로 인해 방광팽만과 복부 불편감이 생길 수 있다.3. 대상자에게 배뇨를 증진시킬 수 있는 활동을 교육한다.: 수분섭취와 걷기 등은 배뇨를 증진시킬 수 있으며 배뇨 반사를 유발시킬 수 있는 물소리 듣기, 따뜻한 물에 손 담그기 등의 배뇨자극법을 교육한다.4. 골반저근육운동을 교육한다.: 골반저근육운동은 수술 및 마취 후 방광 기능이 저하된 환자의 배뇨 통제 기능을 회복할 수 있도록 도울 수 있다.간호수행1. 대상자에게 2시간마다 배뇨 양상을 사정하였다. (직접): 대상자는 4/6 21:00 50cc, 4/7 14:30 180cc, 16:30 250cc self voiding하였다.2. 방광팽만과 복부 불편감을 사정하였다. (직접): 4/6 20:50에 복부 불편감과 방광팽만이 있는지 사정하였다. 복부 불편감은 없었고 방광팽만은 있었다.3. 대상자에게 배뇨를 증진시킬 수 있는 활동을 교육하였다. (직접): 4/6 21:00에 대상자에게 배뇨반사를 유발하는 물소리 듣기, 손을 따뜻한 물에 담가 배뇨를 증진시킬 수 있도록 하였다. 또한 수분 섭취를 증가시키고 복도를 걷는 것이 배뇨에 도움이 될 수 있음을 교육하였다.4. 골반저근육운동을 교육하였다. (직접): 4/6 21:05에 대상자에게 골반저근육운동을 교육하였고 이것을 하루 5회 하도록 하였다.간호평가 및 수정- 장기목표: 대상자는 배뇨장애 없이 4/8 퇴원하여 장기목표를 달성하였다.- 단기목표: 대상자는 4/7 시원하게 self voiding을 하여 단기목표가 달성되었다.배뇨장애 가능성 (4/6, HOD#2, POD#1, 20:45)(3) 교육 기회 부족과 관련된 지식부족 (임신 준비) (4/6, HOD#2, POD#1, 20:45)주관적 자료“조금 회복되면 바로 임신 준비 해야죠.” (4/6, HOD#2, POD#1, 20:30)“회사 다니느라 바빠서 따로 준비한 건 없어요.” (4/6, HOD#2, POD#1, 20:30)“임신 준비라고 할게 뭐 따로 있나요?” (4/6, HOD#2, POD#1, 20:30)“자궁근종이 임신에 영향 없는거 맞죠?” (4/6, HOD#2, POD#1, 15:00)객관적 자료- 산과력: G0 P0 L0 D0 A0로 임신 및 출산 경험 없음.- 면담 시 임신에 대한 지식이 부족해보임. (4/6, HOD#2, POD#1, 20:30)- 수술명: Laparotomic myomectomy- 임신 계획이 있어 근종절제술을 시행함.간호진단교육 기회 부족과 관련된 지식부족 (임신 준비) (4/6, HOD#2, POD#1, 20:45): 특정 주제나 이와 관련된 것을 습득하는 인지적 정보가 없는 것간호목표장기목표대상자는 퇴원 전까지 임신 계획을 세운다.단기목표- 대상자는 1일 이내로 임신을 위해 필요한 준비 3가지를 말한다.- 대상자는 1일 이내로 임신에 악영향을 미치는 생활습관 2가지를 말한다.간호계획1. 임신에 대한 대상자의 지식을 사정한다.: 지식 사정은 교육을 시행하기 전 필수적이다. 또한 이미 알고 있는 지식에 대한 교육은 비효율적이며 비판적인 학습에 방해가 될 수 있다.2. 임신을 위해 필요한 준비에 대해 추가적인 교육을 시행한다.: 엽산 등의 임산부 영양소 섭취하기, 균형잡힌 식사하기, 건강체중 유지하기 등을 교육한다.3. 임신에 악영향을 미치는 생활습관을 교육한다.

의/약학| 2023.01.04| 6페이지| 1,500원| 조회(995)

자궁근종, 간호진단, 간호과정, 케이스스터디, 모성간호학실습, 지식부족, 급성통증, 배뇨장애 가능성

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A+ 성인간호학실습, 수술실 간호과정 보고서, 뇌수막종, 급성통증

성인간호학실습간호진단(1) 수술 후 급성통증 : 머리 (9/21, HOD#5, POD#0, 15:00)S- “아.....아아 아파요..” (9/21, HOD#5, POD#0, 14:50)O- 진단명: Benign meningioma of cerebral- 수술명: Removal of tumor, supratentorial- 집중치료실 도착 시 활력징후BP (mmHg)PR(회/분)RR(회/분)BT(℃)SpO₂(%)15:03120/69581335.294- NPIS (Numeric Pain Intensity Scale) (HOD#5, POD#0, 15:00)강도6점중재(Routine) - AcetpHEN 1g/100ml Premix Inj(Routine) - Amoburofen Inj 400mg/4ml (Ibuprofen)- PQRST (9/21, HOD#5, POD#0, 14:50)P: 진통제 투여 시 통증 완화됨.Q: 욱신거리는 양상임.R: 머리에 국한된 통증으로 방사통은 보이지 않음.S: 6-7점T: 진통제 투여 전까지 지속적임.- VAS (Visual analogue scale) : 7점 (HOD#5, POD#0, 15:00)- 약물해열,진통,소염제AcetpHEN 1g/100ml Premix Inj (Acetaminophen)Amoburofen Inj 400mg/4ml (Ibuprofen)- 신음소리를 내며 얼굴을 찡그리고 있음. (9/21, HOD#5, POD#0, 14:50)A- 수술 후 급성통증 : 머리 (9/21, HOD#5, POD#0, 15:00): 실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 이런 손상을 기술하는 불쾌한 감각과 감정적 경험으로, 경한 수준에서 심한 수준까지 급성 또는 점진적으로 발생하며, 끝이 예견되는데 그 기간이 3개월 미만인 것.- 목표: 대상자는 진통제 투여 후 30분 이내에 NPIS 3점 이하로 감소한다.P1. 대상자의 활력징후를 10분 간격으로 모니터링 한다.: 통증은 스트레스와 관련한 교감신경계를 흥분시켜 대상자의 맥박, 호흡, 혈압이 증가될 수 있어 면밀한 관찰이 필요하다.2. 통증 척도(NPIS, PQRST, VAS)를 이용하여 1시간마다 대상자의 통증을 사정한다.: 통증 사정은 통증 중재의 기본 틀이 되며 지속적이고 강한 통증은 수술 부위 합병증을 암시할 수 있다. 특히 두통은 두개내압 상승의 증상으로 나타날 수 있다. 수술로 인해 나타나는 통증인지 두개내압 상승으로 인해 나타나는 증상인지 면밀한 사정이 필요하다.3. 처방에 따라 진통제를 투여하고 효과와 부작용을 사정한다.: 적절한 진통제 투여는 통증을 완화시켜 환자의 안위를 돕는다. NSAIDs 약물은 간독성이나 발진 등의 부작용이 나타날 수 있다.4. 대상자에게 비약물적 통증 중재 방법을 교육한다.: 음악 감상을 통해 통증에 대한 감각을 이환시켜 수술 중과 수술 후에 적용할 수 있으며, 불안을 나타내는 환자에게 이러한 방법은 매우 효과적이다.Acute postoperative pain management. C. Small and H. Laycock. Journal of British Surgery, 2020. 107: e70?e805. 통증을 야기하는 절차(드레싱 교환 등)를 시행하기 전 미리 통증 약물을 투여한다.: 효과적으로 통증을 관리하여 환자의 내구성을 증진시켜 절차에 참여할 수 있도록 한다.I1. 대상자의 활력징후를 10분 간격으로 모니터링 하였다. (간접수행)측정일시BP(mmHg)PR(회/분)RR(회/분)BT(℃)SpO₂(%)2022.09.21. 15:03120/69581335.2942022.09.21. 15:13116/647214-962022.09.21. 15:23116/64601535.2972022.09.21. 15:33120/685814-972022.09.21. 15:43116/666216-982022.09.21. 17:00114/64561436.3972. NPIS 통증 척도를 이용하여 대상자의 통증을 사정한 후 진통제를 투여하였다. (간접수행)HOD#5, POD#0, 15:00HOD#5, POD#0, 15:30HOD#5, POD#0, 16:00강도6점7점6점중재(Routine) - AcetpHEN 1g/100ml Premix Inj(Routine) - Amoburofen Inj 400mg/4ml (Ibuprofen)3. 대상자에게 비약물적 통증 중재 방법으로 심호흡 및 이환요법을 교육하였다. (간접수행)VII) 참고문헌간호진단, 중재 및 결과가이드 Nursing care plan, 현문사 (2019)제6판 성인간호학 상권, 현문사 (2014)약학정보원. 의약품 식별표시서울대학교병원 의학정보_뇌수막종국가암정보센터_뇌종양 환자에게 사용되는 기타 약물치료Acute postoperative pain management. C. Small and H. Laycock. Journal of British Surgery,2020. 107: e70?e80[부록]- 수술 부위의 anatomy- 두개골은 크게 뇌두개(cerebral cranium)와 안면두개(facial cranium) 두 부분으로 나뉜다. 뇌두개는 6종 8개의 뼈로 되어 있다. 즉, 두정골(parietal bone), 측두골(temporal bone), 전두골(frontal bone), 후두골(occipital bone), 접형골(sphenoid bone), 사골(ethmoid bone)로 구성된다.- 사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막(dura mater), 지주막(arachnoid), 연막(pia mater)의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하(subarachnoid) 공간이다. 이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다.- 뇌수막종 Meningioma뇌수막종은 수막의 지주막에서 발달하며 비교적 천천히 성장한다. 뇌종양은 종양이 커지면서 뇌조직을 침범하고 두개내압 상승으로 인한 뇌압박 및 뇌탈출이 일어날 수 있으며 사망이 초래될 수 있다. 뇌종양의 증상은 침범된 뇌의 위치에 따라 다양하게 나타난다.대부분의 수막종은 지주막에서 발생하여 경질과 유착되며 딱딱한 두개골 때문에 밖으로 자라지 못하고, 뇌 조직 쪽으로 자라는 경우가 대부분이다. 그러나 뇌 조직 속으로 침습적으로 성장하지 않고 주변 뇌조직을 압박하면서 성장을 한다. 따라서 뇌막을 들면 종양이 같이 떨어져 나오고 대뇌의 표면에는 함몰부가 생기게 된다. 함몰부와 뇌 사이에 연막이 있는데 연막은 물론 뇌척수액을 포함한 지주막이 대부분 잘 보존되어, 신경학적 장애를 초래하지 않고 종양을 절제할 수 있다. 또한 단단한 구형으로 주위와 뚜렷한 경계를 가지며 종양 내 혈관 발달이 좋다.

의/약학| 2023.01.04| 3페이지| 1,000원| 조회(229)

간호진단, 성인간호학, 간호과정, 케이스스터디, 성인간호학실습, 급성통증, 뇌수막종, 수술실 간호과정

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성인간호학실습간호과정 보고서1. 간호진단 리스트1) 폐렴으로 인한 폐모세혈관막의 투과도 변화와 관련된 가스교환 장애2) 복합적 요인(고혈압, 당뇨, 고령, 음주, 운동 부족, BMI(과체중))으로 인한 뇌혈관 재협착의 위험성과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험3) 항혈소판제로 인한 약물 부작용과 관련된 출혈의 위험4) 복합요인(음주, BMI(과체중), 운동 부족)과 관련된 비효과적 건강관리5) 구음장애와 관련된 언어적 의사소통 장애(5/19, HOD#5)2. 간호과정(1) 폐렴으로 인한 폐모세혈관막의 투과도 변화와 관련된 가스교환 장애주관적 자료- 없음.객관적 자료C-T Pulmonary Angio 3D c Contrast- 양쪽 폐의 폐렴 및 폐부종 (흡인성 폐렴의 가능성 있음.)- 영상 검사5/17HOD#35/18HOD#45/19HOD#5pH7.4117.451(H)7.429pCO₂(mmHg)36.327.8(L)30.9(L)pO₂(mmHg)51.2(L)144.9(H)110.2(H)HCO₃(mmol/)23.119.6(L)20.6(L)O₂ SAT(%)86.3(L)99.4(H)98.5(H)- 혈액 가스 검사- 5/17 13:00부터 saturation 80대 후반으로 Nasal 5L-Mask 5L-10L-Ohio 40% 4L 적용 후에도 PO₂ 60대로 회복되지 않아 10% 10L 적용 후 pulmo angio CT 촬영함. 판독 결과, 폐부종 및 폐렴 소견 보여 Airvo 적용함.- High flow nasal cannula (Airvo) 40-50L/min 적용 중임. (5/19, HOD#5)- 호흡음은 수포음이 청진되며 호흡 부속근은 사용하지 않음. (5/19, HOD#5)- 폐렴으로 인해 객담 많아 이를 제거하기 위해 suction, nebulizer, vest, 흉부물리요법 시행하고 있음. (5/19, HOD#5)- 약물진해거담제MuteRAN Inj 600mg/6ml5/17-19 (HOD#3-5)Erdos Cap 300mg5/18-19 (HOD#4-5)항생제TazoPERAN Inj 4.5g5/17-19 (HOD#3-5)Vancomycin Inj 1g5/18-19 (HOD#4-5)- SpO₂4:226:507:3010:4514:1896%95%97%97%98%(5/19, HOD#5)- O₂ saturation6:2710:5512:4314:5197.1%98.7%98.5%97.1%(5/19, HOD#5)간호진단폐렴으로 인한 폐모세혈관막의 투과도 변화와 관련된 가스교환 장애간호목표장기- 대상자는 퇴원 시까지 정상적인 호흡 양상을 보인다.단기- 대상자는 일반병동으로 전실을 가기 전까지 Airvo에 의존하지 않고 호흡한다.간호계획1. 1시간마다 활력징후를 측정한다.: 저산소혈증이 나타날 경우, 초기에 혈압, 맥박, 호흡수가 상승할 수 있다.2. 1시간마다 호흡 상태와 SpO₂를 모니터링한다.: 저산소증은 증가된 호흡노력 징후와 관계가 있으므로 호흡의 질, 속도, 리듬, 깊이, 호흡 시 부속근을 사용하는지 사정한다. 맥박산소측정기를 통한 SpO₂ 모니터링은 산소화의 변화를 감지하는 데 유용하다.3. 처방에 따라 ABGA를 시행하고 결과를 모니터링한다.: pCO₂ 상승, pO₂ 저하는 호흡성 산증과 저산소증의 징후이다. 또한 상태가 악화될수록 호흡수는 감소하고 pCO₂는 증가하므로 지속적인 모니터링이 필요하다.4. 최적의 호흡 운동을 위해 반좌위를 취하게 한다.: 반좌위는 증가된 흉곽 용적과 완전히 하강하는 횡격막을 가능하게 한다.5. 처방에 따라 약물을 투여하고 효과와 부작용을 사정한다.: 가스교환장애를 야기하는 원인인 폐렴에 대한 항생제를 투여한다.간호수행1. 1시간마다 활력징후를 측정하였다. (직접, 간접)08:0009:0010:0011:00체온(℃)37.137.036.736.9맥박(회/분)73696661호흡(회/분)17201616혈압(mmHg)162/73144/76142/66125/59(5/20, HOD#6)2. 1시간마다 호흡 상태와 SpO₂를 모니터링하였다. (직접)시간08:0009:0010:00호흡수(회/분)172016호흡 양상규칙적규칙적규칙적호흡보조근사용유무무무무(5/20, HOD#6)3. 처방에 따라 ABGA를 시행하고 결과를 모니터링하였다. (간접03:3715:0321:30pH7.470(H)7.458(H)7.443pCO₂(mmHg)31.0(L)30.5(L)33.7(L)pO₂(mmHg)91.877.8(L)96.8HCO₃(mmol/)22.821.823.2O₂ SAT(%)97.796.297.9) (5/20, HOD#6)4. 최적의 호흡 운동을 위해 반좌위를 취하게 하였다. (직접, 간접): 대상자의 침상머리를 45도 상승시켰다.5. 처방에 따라 약물을 투여하고 효과와 부작용을 사정하였다. (직접, 간접): 처방에 따라 TazoPERAN Inj 4.5g과 Vancomycin Inj 1g을 투여하였고, 과민반응 등의 부작용이 나타나는지 사정하였다.간호 평가 및 수정장기- 대상자가 5/30 기준 아직 퇴원하지 않아 사정하지 못하였다.단기- 대상자는 5/25 호전된 호흡 양상에 보여 Airvo를 제거한 후 뇌졸중집중치료실로 전실하며 단기목표를 달성하였다.(2) 복합적 요인(고혈압, 당뇨, 고령, 음주, BMI(과체중))으로 인한 뇌혈관 재협착의 위험성과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험주관적 자료- “술 많이 마셨지. 매일 마셨어. 술 많이 마셔서 이리 된거야.” (5/19, HOD#5)객관적 자료- 진단명: Ischemic stroke, DM, HTN- 영상 검사 (5/15, HOD#1)C-T Brain- 급성 경색MR Brain+DWI+MRA c Contrast- 우측 중대뇌동맥(MCA) 영역의 급성 경색- 우측 내경동맥(ICA)의 심각한 협착이나 폐색- 우측 대뇌 부채살 경색검사종류대상자 수치정상 수치T.Cholesterol(mg/dL)127118-200T.G(mg/dL)10037-200HDL-Cholesterol(mg/dL)4140-75LDL-Cholesterol(mg/dL)6657-130- 임상검사 결과 (5/15, HOD#1)- 만 75세로 고령임.- 음주: 소주 0.5병, 6회/주- Motor grade: Upper(G5/G5), lower(G4/G4)- 의식 수준: alert (5/19, HOD#5)- 사람, 장소, 시간에 대한 지남력 있음. (5/19, HOD#5)- 의사소통에 문제는 없으나 말투가 어눌함. (5/19, HOD#5)- 자가약 Aspirin 0.1g, dichlozid 25mg, Besdipine 5mg 복용 중임. (DM, HTN 약물)- 약물Ibustrin Tab 200mg5/15, 19 (HOD#1, 5)Lipitor Tab 20mg5/16-19 (HOD#2-5)- 혈압7:008:009:0010:0011:0012:0013:0014:00163/61145/68112/73160/60118/58161/88115/59153/57(5/19, HOD#5) (BP target: SBP 120-180mmHg)간호진단복합적 요인(고혈압, 당뇨, 고령, 음주, BMI(과체중))으로 인한 뇌혈관 재협착의 위험성과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험간호목표장기- 대상자는 일반병동으로 전실을 가기 전까지 허혈성 뇌졸중으로 인한 신경학적 증상이 악화되지 않는다.단기- 대상자는 2일 이내로 BP target(SBP 120-180mmHg)을 벗어나지 않는다.- 대상자는 2일 이내로 뇌졸중의 경고증상과 FAST 법칙에 대해 말할 수 있다.간호계획1. 1시간마다 혈압을 측정하고 BP target이 벗어나면 즉시 의사에게 notify한다.: 뇌관류압은 평균동맥압에 비례하기 때문에 허혈성 뇌졸중 환자에게 일률적인 혈압 강하는 뇌조직 관류에 좋지 않다.2. 처방에 따라 약물을 투약하고 효과와 부작용을 사정한다.: 항혈소판 요법은 뇌졸중 및 일과성 허혈 발작(TIA) 예방을 위한 치료의 중요한 핵심이다.** Franziska Herpich, MD, Fred Rincon, MD, MSc, MB.Ethics, FACP, FCCP, FCCM. Management of Acute Ischemic Stroke. Crit Care Med. 2020 Nov; 48(11): 1654?16633. 약물 복용의 중요성을 교육한다.: 대상자는 고혈압과 당뇨를 가지고 있다. 고혈압과 당뇨는 뇌혈관 협착의 원인이 될 수 있으므로 이에 대한 약물 복용의 중요성을 교육해야 한다.4. 뇌졸중의 경고증상과 FAST 법칙에 대해 교육한다.: 신경학적 증상 발생 3시간 후에는 혈전 용해제를 사용할 수 없기 때문에 경고 증상을 알고 바로 병원에 오도록 격려가 필요하다.간호수행1. 1시간마다 혈압을 측정하고 BP target이 벗어나면 즉시 의사에게 notify하였다. (간접)15:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:00135/93115/59147/69158/79152/72144/64139/62121/56(5/19, HOD#5)2. 처방에 따라 약물을 투약하고 효과와 부작용을 사정하였다. (직접, 간접): 5/19 처방에 따라 Ibustrin Tab 200mg, Lipitor Tab 20mg를 투약하였고 출혈 여부를 확인하였다.3. 약물 복용의 중요성을 교육하였다. (직접)

의/약학| 2023.01.04| 5페이지| 1,500원| 조회(355)

폐렴, 뇌졸중, 간호진단, stroke, 간호과정, 케이스스터디, icu, 가스교환장..

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A+ 정신간호학실습 간호과정 보고서_양극성 장애_자해의 위험, 수면 양상 장애

정신간호학실습1사례 연구 보고서◈ 일반적 사항연령20대성별女직업(현재, 과거)-경제 상태(수입원)중 (부모)교육 정도대졸결혼 형태미혼진단명Bipolar Ⅱ disorder간호과정 보고서면담일시: 2022.10.05. (HOD#16)1. 과도한 정서적 혼란 및 효율적인 대처 전략의 부재와 관련된 자해의 위험2. 수면에 대한 강박적인 생각 및 환경적 방해와 관련된 수면 양상 장애1. 간호진단 리스트 (10/5, HOD#16)2. 간호과정 기록지간호사정주관적 자료(10/4, HOD#15)- “선생님, 저 지금 너무 짜증나고 힘들어요.. 방금 엄마랑 전화했는데 닌텐도 엄마가 사준다고 했는데 어떤 기종으로 살지 저한테 물어보더라고요.. 별것도 아닌데 저한테 뭐 살지 물어보는게 그냥 너무 짜증나서 화냈어요.. 지금 짜증나고 힘들어서 약간 자해하고 싶어요...”- “아, 유리창 깨버리고 싶었어요.”- "약 먹었는데도 불안해요. 자해 충동 올라와요.“(10/5, HOD#16)- ”자해 생각으로 힘들어요.“- "기분이 다운되고 무기력하고 짜증이 많이나요. 짜증나는 이유가 없어요. 뭐든지 짜증나서 힘들어요. 의자로 유리창 깨고 싶어요.”객관적 자료- 주호소: "습관적으로 약을 과다복용해요", "약을 먹을 상황이 아니면 자해를 해요" (by 보호자 모)- 현병력: Bipolar Ⅱ disorder- 입원력: 우울증, bipolar disorder로 수차례 입원 (2022.01~현재), DI로 본원 EICU 입원 치료 (2022.09.02.-09.05)- 이전 병원에서 손소독제/트리트먼트 음독, 손등으로 침상 난간 때리는 자해, 날카로운 물건으로 손목 자해, 119차 안에서 Vinca로 자해, H2O2 음독, 본원 ER에서 fluid disconnect 시키거나 fluid set 끝으로 자해하는 등 주변 물건으로 자해한 history있음.- 화장실에 있는 코팅지 제거후 반으로 접어서 날카롭게 하여 왼쪽 손목 자해함. (9/22, HOD#3)- CCTV 관찰 상, 오락실로 들어가자마자 의자를 발로 툭툭 치는 모습 관찰됨. 책을 보고 있던 타환자가 나가자, 바로 게시판으로 다가가 손으로 게시판 플라스틱을 양손으로 뜯음. (10/3, HOD#14)- 약물 : 항전간제, 정신신경용제Cacepin Tab 100mg9/21~10/5 (HOD#2~16)Prozac Cap 20mg9/20~10/5 (HOD#1~16)Lamictal Tab 100mg9/23~10/5 (HOD#4~16)간호진단과도한 정서적 혼란 및 효율적인 대처 전략의 부재와 관련된 자해의 위험 (10/5, HOD#16): 긴장을 완화하기 위해 치명적이지 않은 손상을 유발하기 위한 목적으로 조직 손상을 일으키는 고의적인 자기 부상 행동에 취약함.간호목표장기목표- 대상자는 퇴원 전까지 자해 행동이 나타나지 않는다.단기목표1. 대상자는 2일 이내에 자해하고 싶은 충동을 인식하고 간호사에게 도움을 요청한다.2. 대상자는 3일 이내에 불안과 초조함이 증가하는 징후를 인식하고 말로 표현한다.3. 대상자는 4일 이내에 불안하고 초조한 마음에 대한 효율적인 대처 전략(운동, 일기 작성 등)을 마련한다.간호계획1. 자극이 적은 환경(낮은 조명, 소수의 사람, 단순한 장식)을 유지한다.: 불안은 자극적인 환경에서 증가한다. 불안하고 초조한 대상자는 상대방을 위협적인 존재로 지각할 수 있다.2. 대상자의 행동을 15분마다 관찰하고 이를 기록한다.: 대상자 및 타인의 안전을 보장하기 위해 필요할 때 중재가 이루어질 수 있도록 세밀한 관찰이 필요하다.3. 대상자의 환경에서 해를 끼칠 수 있는 물건을 모두 제거한다.: 대상자가 흥분했을 때 자신이나 타인을 해치지 못하도록 환경을 통제한다.4. 불안한 감정을 행동보다는 말로 표현하고 간호사에게 도움을 청하도록 교육한다.: 불안한 감정에 대해 이야기 하는 것은 대상자가 상황을 덜 위협적으로 인식하게 한다.5. 처방에 따라 정신신경용제를 투여하고 효과와 부작용을 사정한다.: Cacepin과 Lamictal은 양극성 장애에서의 우울감을 개선해준다.6. 병동 프로그램인 운동요법에 참여하여 규칙적인 운동을 하도록 한다.: 규칙적인 운동은 뇌에서 엔돌핀을 분비시키고 면역계에서 분비되는 우울 유발 물질의 수치가 낮아지고 체온이 높아져 몸의 긴장을 해소하게 하여 우울하고 불안한 기분에 대한 대처 방안이 될 수 있다.7. 일기를 작성하도록 한다.: 감정을 억누르지 않고 현재의 불안이나 우울, 과거에 있었던 일과 그로 인해 겪었던 감정들을 일기에 작성하여 자신의 생각과 감정을 표출하도록 한다.간호수행1. 대상자에게 조심스럽게 다가가며 자극이 적은 환경을 유지하고자 하였다. (직접)2. 대상자의 행동을 15분마다 관찰하고 이를 기록하였다. (간접): (EMR 열람) 10/5 04:37 화장실 다녀오고 앉아서 졸고 있음을 확인함. 10/5 04:53 수면 중임을 확인함.3. 대상자의 환경에서 해를 끼칠 수 있는 물건을 모두 제거한 것을 확인하였다. (간접)4. 10/6 면담 시, 불안한 감정을 행동보다는 말로 표현하고 간호사에게 도움을 청하도록 교육하였다. (직접)5. 10/6 처방에 따라 정신신경용제인 Cacepin과 Lamictal를 투여하고 효과와 부작용을 사정한 것을 확인하였다. (간접)간호평가- 단기목표: 대상자는 10/6 면담 중 ‘불안하고 우울한 기분이 나타나면 혼자 있고 싶고 말도 없어지더라고요. 이제 그런 감정이 들면 도움을 청할게요.’라고 말하며 단기목표2를 달성하였다. 단기목표1과 3은 사정하지 못하였다.- 장기목표: 대상자는 10/12 퇴원 전까지 자해 행동이 나타나지 않아 장기목표를 달성하였다.(1) 과도한 정서적 혼란 및 효율적인 대처 전략의 부재와 관련된 자해의 위험(2)간호사정주관적 자료(10/4, HOD#15)- “밤을 되게 무서워해요. 해가 지고 밤만 되면 '또 잠이 안오겠지'라는 생각이 들면서 무서워요. 그래서 밤새 한숨도 못자요.”- “자다깨면 잠을 못자요. 약을 먹어야할 것 같아요.”- "잠이 안 올까봐 걱정되는데요.“- "자다 깼어요. 추가약 주세요. 잠이 안 와요.“(10/5, HOD#16)- "저 이상해요. 어제도 그랬는데 왜 약을 먹고 두시간 지나도 잠이 안오죠? 피곤은 한데 졸리지가 않아서 잠이 안와요.. 어제도 추가약에 추가추가약까지 두번 먹고 잤었어요“- "4시 30분에 또 깼어요. 저는 왜 이렇게 못잘까요? 언제쯤 잘 잘 수 있을까요.. 어제 약 추가된 건데도 이래요.“- ”옆 환자가 너무 코를 골아서 자다 깼는데 잠이 안와요..“객관적 자료- 하루 5시간 정도 수면함.- 밤에 자주 깨면 잠을 이루지 못함. (10/4, HOD#15, EMR)- 새벽에 깨어 앉아있음. (10/4, HOD#15, EMR)- 약물 : 최면진정제ZOPista Tab 2mg9/29~10/04 (HOD#9~15)간호진단수면에 대한 강박적인 생각 및 환경적 방해와 관련된 수면 양상 장애 (10/5, HOD#16): 수면 시간 동안에 수면의 양과 질에 방해를 받는 것간호목표장기목표- 대상자는 퇴원 전까지 푹 잤다고 이야기한다.단기목표- 대상자는 3일 이내로 밤 수면 약 7시간을 유지한다.간호계획1. 수면의 시간, 깊이, 질, 환경 등을 사정한다.: 수면에 대한 사정은 대상자의 수면 박탈로 인한 증상을 파악하는데 도움이 된다.2. 수면일지를 쓰도록 한다.: 수면일지를 통해 일상적인 수면 양상 및 변화를 알 수 있다.3. 수면에 방해가 되는 환경적 요인을 개선한다.: 시끄러운 환경, 밝은 조명은 수면과 휴식을 방해할 수 있으므로 편안한 환경을 제공하여 정상적인 수면에 들 수 있도록 한다.4. 낮수면을 피하도록 하고 활동을 격려한다.: 가벼운 운동은 잠을 유도하고 환자의 건강 유지에 도움을 준다.5. 처방에 따라 수면제를 투여하고 효과와 부작용을 사정한다.: 충분한 수면을 돕기 위해 수면제를 복용하여 편안하고 충분한 수면을 취할 수 있도록 한다.

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A+ 아동간호학실습 간호과정 보고서_감염과 관련된 고체온_요로감염

아동간호학실습[대상자정보]이름***나이6개월성별남아진단명Urinary tract infection과거력없음입원경위- 내원 3일전 B형간염 3차 접종하였고, 2일 전 오전 미열 있었음.- 내원 당일 13시경 열 39도 측정되어 해열제 복용 후 잠시 감소하는 듯 했으나 38도대 발열 지속되어 본원 응급실로 내원함.주호소“열나요.” (by 모)체중10.3kg[간호과정]1. 간호사정● 주관적 자료: “해열제를 먹여도 열이 안떨어지고 계속 열이 나요.” (by 모, 11/17, 15:00)● 객관적 자료? 진단명: Urinary tract infection? 응급실 내원 직후 활력징후 (15:00)혈압맥박호흡체온95/50mmHg134회/분26회/분38.6℃? 응급실 내원 직후 SpO₂ (pulse oxymeter): 99% (15:00)? 체온시간15:0015:3016:1317:0317:4818:52체온(℃)38.6(H)38.3(H)37.837.437.6(H)38.1(H)약물Brufen syr 20mg/ml 4ml -----? 환자상태- 의식수준: Alert- 울며 보채고 있음.- 땀을 흘리고 있어 머리카락이 젖어있음.? 검사결과- 통상뇨검사분류대상자의 수치참고치Colorpale yellowTurbidityclearRBC9(H)0-4WBCMany0-4WBC Ester3+NegativeBacteria1+NegativeBlood4+Negative- 요배양검사: 검체 채취하여 요배양검사 나갔으나 결과 나오지 않음.- 말초혈액검사분류대상자의 수치참고치CRP5.78(H)0.00 - 0.50Na135(L)136 - 145K5.03.5 - 5.1Ca10.4(H)7.6 - 10.2? 처방된 약물- 내원 전 마지막으로 복용한 약물: 13:00 Acetaminophen 해열제약물명처방시간해열제Brufen Syr 20mg/ml 4mL X 1회/d 15:00Setopen Syr 32mg/ml 5mL X 1회/d 15:00항생제Cefotaxime Inj 0.5g 1.06Vial (530mg) 3회/d (150mg/kg)19:00? 수액: 5% DW 0.45% NS 1L/Bag (40ml/hr, right arm)2. 간호진단감염과 관련된 고체온 (HOD#1, 11/17, 19:10): 체온이 정상범위 이상으로 상승된 상태3. 간호목표: 대상자는 2일 이내에 약물적, 비약물적 중재 없이 37.5℃ 이하를 유지한다.4. 간호계획1) 처방에 따라 활력징후를 측정한다.: 활력징후는 대상자의 상태 관찰을 위한 기본적인 지표가 된다.2) 대상자의 체온이 안정될 때까지 1시간마다 체온을 측정한다.: 대상자의 주요 간호 문제는 고체온 이므로 체온이 안정될 때까지 면밀하게 관찰한다.3) 발열 외의 증상(오한, 발한 등)이 나타나는지 사정한다.: 고열이 지속되면 발한으로 체내의 수분 손실이 일어날 수 있으며 탈수로 이어질 수 있다.4) 처방에 따라 수액과 약물을 6right에 맞춰 투약하고 효과와 부작용을 사정한다.: 대상자는 요로감염으로 고체온이 나타나고 있으므로 원인에 대한 치료가 우선적으로 해결되어야 한다. 처방에 따라 항생제를 투약하고 37.8℃ 이상의 발열 시 PRN 해열제를 투약한다.5) 보호자에게 얇은 환의와 이불로 시원한 환경을 제공하도록 교육한다.: 시원한 환경을 제공함으로써 발열이 더 악화되지 않도록 한다.6) 보호자에게 탈수의 증상 및 징후에 대해 교육하고 이와 관련한 증상이 나타나면 즉시 의료진에게 보고하도록 한다.: 고열로 인한 체액 소실의 증가로 혀가 마르고 소변량이 급격하게 줄어들어 탈수로 이어질 수 있으므로 이와 관련한 교육이 필요하다.7) 스크린을 치고 편안한 환경을 제공한다.: 휴식을 통해 면역체계에 필요한 영양소와 산소를 보존할 수 있으며 스크린을 침으로써 아동에게 안정감을 줄 수 있다.5. 간호수행1) 처방에 따라 활력징후를 측정하였다. (간접)시간19:3020:3021:0021:28체온(℃)38.3(H)37.9(H)37.537.4맥박(회/분)--136-호흡(회/분)--24-: 대상자는 혈압 측정 하루 1번, 맥박 및 호흡 측정은 하루 3번, 체온은 4시간마다 측정 처방으로, 이에 따라 체온, 호흡, 맥박을 측정하는 것을 관찰하였다.2) 대상자의 체온이 안정될 때까지 1시간마다 체온을 측정하였다. (간접)시간19:3020:3021:0021:28체온(℃)38.3(H)37.9(H)37.537.43) 발열 외의 증상(발한, 설사 등)이 나타나는지 사정하였다. (간접): 머리카락과 옷이 젖어있는 것으로 보아 발한이 전신에 나타나는 것을 확인하였고 오한이나 설사 등의 증상은 보이지 않았다. 이 외의 증상으로는 콧물이 나고 있음을 확인하였다.4) 처방에 따라 약물을 투여하고 효과와 부작용을 사정하였다. (간접): 처방에 따라 19:30에 37.8℃ 이상의 열 발생해 PRN 약물인 brufen syr 20mg/ml 4ml를 경구로 투여하였다. (PRN 약물(brufen syr 20mg/ml 4ml, Setopen Syr 32mg/ml 5mL)은 37.8도 이상 발열 또는 오한 시 투여하고, 최소 투여 간격 4시간, 1일 최대 투여 횟수 4회로 제한하였다.) 약물 투여 후 21:00 체온 측정 결과 37.5℃로 체온이 하강하였으며, 식욕부진/구토/구역 등의 부작용은 나타나지 않았다.

의/약학| 2023.01.04| 3페이지| 1,000원| 조회(262)

아동간호학, 간호진단, 간호과정, 케이스스터디, 요로감염, 고체온, 아동간호학실습

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