간호진단; 질병의 진행 과정과 관련된 만성 통증간호계획장기목표단기목표대상자는 퇴원 전까지 통증이 완화된다.1. 대상자는 0~10까지의 척도에서 3점 이하의 통증조절을 보고한다.2. 대상자는 혈압, 맥박, 호흡, SpO2가 정상범위를 유지한다.3. 대상자는 진통제의 투약 용량이 감소한다.4. 대상자는 통증의 관리방법을 3가지 이상 말로 표현한다.간호중재중재적용 계획이론적 근거1. 통증의 특성을 사정한다.만성통증에 대한 체계적인 사정은 통증관리를 위한 전략을 구성하는데 중요하다.2. 통증으로 인한 증상과 징후를 사정한다.만성통증 대상자는 맥박과 혈압은 보통 정상 범위 내에 있으며, 생기가 부족해 보이는 핼쑥한 표정과 함께 피곤해 보이는 모습이 관찰된다.3. 통증일지를 쓰도록 격려한다.통증 경험에 영향을 주는 요인에 대한 지식은 대상자가 효과적인 통증 관리를 위한 생활방식을 수정에 도움을 준다.4. 처방에 따라 진통제를 투약한다.약물을 통해 지속적인 통증의 완화와 안위를 획득할 수 있다.5. 이완 및 편안함을 위한 환경을 조성한다.통증, 좌절, 소음, 과도한 온도 자극, 불안 등은 환자를 자극하여 의식 수준을 저하시킨다. 또한 이완된 분위기는 대상자의 스트레스 감소와 안정감의 증진을 돕는다.6. 긍정적 강화를 제공한다.긍정적인 강화는 자존감을 증진시키고 바람직한 행동을 반복하도록 돕는다.7. 대상자와 가족에게 만성통증과 통증 관리방법을 교육한다.만성통증과 통증 관리 방법에 대한 지식 부족은 환자에게 통증에 대한 또 다른 부담으로 작용할 수 있다.8. 대상자와 가족에게 자조모임을 소개한다.자신과 유사한 질환을 가진 사람들과의 만남을 통해 자신의 현재 상태(상황)에 대한 공감과 자존감 강화를 획득할 수 있다. 이는 더 나아가 치료의 의지를 강화한다.간호평가Nursing actionPatient response/findingAchievement of outcome1. 매일 통증의 부위, 양상, 빈도, 정도(NRS)를 사정하였다.11.1211.1311.1611.1711.18위치등, 허리등, 허리등, 허리등, 허리등, 허리양상뻐개지는 듯함뻐개지는 듯함뻐개지는 듯함뻐개지는 듯함뻐개지는 듯함빈도간헐적간헐적간헐적간헐적간헐적정도(NRS)2점3점5점4점4점등, 허리 부위에 NRS 4점 이상의 뻐개지는 듯한 통증이 있다고 함.기대성과 1을 달성하지 못함.: 등, 허리 부위에 NRS 4점 이상의 뻐개지는 듯한 통증이 있다고 함. 이는 약물적·비약물적 간호중재를 제공함으로써 완화될 수 있을 것이라 예상됨.기대성과 2를 달성함.: 정상범위의 혈압, 맥박, 호흡 수를 유지함. SpO2가 95% 이하로 하락하는 경향을 보이나 다시 정상범위로 회복하며, 19일 이후로는 계속하여 95% 이상을 유지함.기대성과 3을 달성하지 못함.: 통증은 3점->5점->4점으로 점차 감소하는 경향을 보이나, 진통제의 투약 용량은 증가함.마약성 진통제의 사용을 감소시키기 위해 비약물적 간호를 제공하는 것도 도움이 될 것이라 예상됨.기대성과 4를 달성함.: 만성통증의 특성과 통증 완화 방법에 대한 교육의 내용을 이해하였다고 표현하며, 방법에 대한 질문에 적절하게 대답함. 실제로 통증 발생 시 냉요법과 전환요법을 적용하였으며, 적용 후 통증이 감소하였다고 표현함.2. 2시간마다 혈압, 맥박, 호흡, SpO2를 사정하였다.11.1211.1611.1711.1811.19BP110/80110/70110/60110/60110/70PR7681806876RR2020202020BT36.536.336.236.236.7SpO291->9683->93->94->969592->9896정상범위의 혈압, 맥박, 호흡을 유지함. SpO2가 95% 이하로 하락하는 경향을 보이나 다시 정상범위로 회복하며, 19일 이후로는 계속하여 95% 이상을 유지함.3. 매일 통증일지를 쓸 것을 교육하지 않았다. 그러나 매일 통증의 특성을 사정하여 통증의 원인, 정도 등을 확인하였다.-4. 처방에 따라 Targin PR (Oxycodone hcl/naloxone hcl) tab 5/2.5mg, Ircodon (Oxycodone hcl) tab 5mg, Paramacet (Acetaminophen/tramadol hcl) tab 325/37.5mg을 3회/1일 투약하였다.Paramacet 투약 후 통증이 악화되어 Targin PR을 추가 투약하였으며, 이후에도 통증이 완화되지 않아 Ircodon을 추가 투약함.11.1311.1611.1711.18ParamacetTargin PRParamacet
간호진단; 기도 내 분비물 정체와 관련된 비효과적 호흡양상간호계획장기 목표단기 목표대상자는 퇴원 전까지 정상적인 호흡양상을 유지한다.1. 대상자는 정상적인 호흡의 수, 속도, 깊이를 유지한다.2. 대상자는 SpO2를 95% 이상 유지한다.3. 대상자는 정상적인 호흡음을 나타낸다.(비정상 호흡음: 수포음, 기관지 내의 건성수포음, 천명음)3. 대상자는 분비물로 인한 불편감이 악화되지 않았다고 표현한한다.4. 대상자와 가족은 편안한 호흡을 위한 방법을 말로 표현한다.간호중재중재적용 계획이론적 근거1. 호흡양상을 모니터링한다.호흡수와 리듬 변화는 임박한 호흡장애의 조기 경고 증상이다 또한. 액체와 점액이 축적되어 비정상적인 숨소리가 들릴 수 있으며, 이는 기도가 막혀있다는 것의 의미할 수 있다.2. 심박수, 혈압, 체온의 변화를 모니터링한다.빈맥과 고혈압은 호흡의 증가 또는 저산소증과 관련될 수 있다. 열은 축적된 분비물, 감염이나 염증 과정의 반응으로 발생할 수 있다.3. 호흡 시 자세를 사정한다.앞으로 구부려 자신의 몸을 받치고 있거나 기좌호흡은 호흡장애와 관련이 있다.4. 객담의 양상을 사정한다.감염, 기관지염, 만성 흡연 등으로 인해 비정상 객담이 발생한다. 악취가 나거나 딱딱하고 끈끈한 분비물은 비정상 객담을 의미한다.5. 처방된 산소(O2)를 공급한다.환자는 객담이 배출되지 못하여 호흡에 어려움을 호소하고 있으므로 산소를 공급하여 호흡을 용이하게 한다.6. 처방된 진해거담제를 투약한다.진해거담제를 통해 분비물의 배출을 용이하게 하여 호흡을 돕는다.7. 필요 시, 처방된 기관지확장제를 투약한다.객담으로 인한 기도폐쇄로 인해 호흡곤란이 발생할 수 있으므로 기관지확장제를 통해 기도폐쇄를 예방한다.8. 하기도 증기흡입치료를 실시한다.하기도 증기흡입치료를 통한 습기(습도)의 제공은 객담의 배출을 도와 원활한 호흡을 유지하도록 한다.9. 흉부 물리요법을 실시한다.흉부물리요법을 통해 비침습적으로 객담을 배출한다.10. 대상자와 가족에게 편안한 호흡을 돕기 위한 방법을 교육한다.객담배출을 향상시켜 청결하고 개방된 기도를 유지하기 위해 대상자와 가족에게 교육을 제공하여 정상적으로 호흡을 유지하도록 한다.간호 평가Nursing actionPatient response/findingAchievement of outcome1. 2시간마다 호흡 수, 리듬, 깊이, 호흡음, SpO2를 사정하였다.- 그릉거리는 소리와 기침을 하는 모습이 관찰됨.- 수면 동안 가래 끓는 소리 관찰됨.11.1111.1211.1611.1711.1811.19RR202020202020SpO29891->9683->93->94->969592->9896기대성과 1을 달성하지 못함.: 기관제 확장제 투약 후 정상범위 내의 호흡 수를 유지함. 그러나 호흡 시 숨을 깊게 내쉬며 부속근을 사용하는 모습이 관찰됨. 이는 산소요법 및 기관지확장제, 진해거담제의 지속적인 사용을 통해 개선될 수 있을 것이라 예상됨.기대성과 2를 달성함.: SpO2가 95% 이하로 하락하는 경향을 보이나 다시 정상범위로 회복하며, 19일 이후로는 계속하여 95% 이상을 유지함.기대성과 3을 달성하지 못함.호흡 시 그릉거리는 소리(가래 끓는 소리)가 관찰됨. 그러나 지속적인 하기도 증기흡입치료와 진해거담제의 적용을 통해 개선될 것이라 예상됨.기대성과 4를 달성함.: 진해거담제 투약 후 11.19부터 객담이 배출되지 않았으며, 가래로 인한 불편감이 다소 완화되었다고 표현함. 그러나 이는 일시적으로 발생한 것일 수 있으므로 계속적인 투약이 요구됨.기대성과 5를 달성함.: 교육의 내용을 이해하였다고 표현하며, 환자 스스로 침상에 있을 때와 이동 시 nasal cannula를 통해 2L/min의 산소요법을 시행함. 그러나 계속해서 침상에서 한 자세로 누워있으며, 외출 시 흡연을 하는 것이 관찰되므로 이에 대해 추가적인 교육이 필요함.2. 활력징후 측정 시, 호흡의 자세와 부속근의 사용여부를 사정하였다.주로 침상에 눕거나 선 상태(걸어다니며)에서 호흡을 하며, 호흡 시 숨을 깊게 내쉬며 부속근을 사용하는 모습이 관찰됨.3. 매일 객담을 채취하여 객담의 양상을 사정하였다.11.1111.1211.1611.1711.18색old bloodyold bloodyold bloodyold bloodyold bloody양상thinthinthinthinthick양7.5cc7.5cc5cc5cc5cc11.18 “가래 뱉어보려고 했는데 목에 붙어서 잘 안 나와요.”5. nasal cannula를 통해 O2 2L/min를 제공하였으며, nasal cannula 착용여부를 확인하였다.nasal cannula 착용 중이며, 이동 시에도 O2 tank를 이용하여 산소 공급을 하고 있음.
간호진단; 골수기능 저하와 관련된 출혈의 위험간호계획장기 목표단기 목표대상자는 퇴원 전까지 혈소판 수치가 80000/mm3에 도달하며, 출혈이 발생하지 않는다.1. 출혈의 원인과 위치를 사정하여 출혈을 방지한다.2. 혈소판 수치가 80000/mm3에 도달한다.3. Hb 수치가 11.2~15.0g/dl, Hct 수치가 34.0~44.3%에 도달한다.4. PT INR, aPTT가 정상 범위에 도달한다.(PT INR: 0.08~1.12, aPTT: 20~33)5. 대상자는 응고기전의 방해를 예방하는 방법을 설명할 수 있다.간호중재중재적용 계획이론적 근거1. 출혈의 부위가 있는지 사정한다.출혈에 대한 잠재적인 위험의 조기 확인은 적절한 예방 방법 수행을 위한 기초를 제공한다.2. 지혈을 방해할 수 있는 약물의 사용을 사정한다.응고기전 또는 혈소판 활성화를 방해하는 약은 출혈의 위험을 증가시킨다.3. 헤마토크릿과 헤모글로빈을 모니터한다.보이지 않는 위장 또는 비노기관의 출혈을 감지하는데 사용된다.4. 응고상태에 대한 검사 수치를 모니터한다.혈액응고 검사는 대상자의 응고 상태와 잠재적인 출혈의 중요한 정보를 제공한다.5. 필요 시, 수혈을 실시한다.출혈로 인해 체액량이 부족하여 쇼크가 발생할 수 있으므로 이를 방지하기 위해 수혈을 실시한다.6. 출혈 위험이 있는 대상자에게 조직손상 또는 정상적인 응고기전의 방해를 예방하는 방법에 대해 교육한다.예방적인 방법의 이해는 출혈에 대한 위험을 줄인다.간호평가Nursing actionPatient response/findingAchievement of outcome1. 소변과 대변, 구토물의 잠혈과 현재 진행 중인 출혈을 사정하였다.혈뇨와 혈변이 관찰되지 않으며, 현재 진행 중인 출혈 또한 관찰되지 않는다.현재 출혈이 발생하지 않고 있으므로 목표 1을 달성하였다.2. 살리실산염, 항응혈제, 비스테로이드성 소염진통제, 암 화학요법 등의 사용여부를 사정하였다.현재 환자는 항암요법(A173) 중으로, 항암 9일차이다.현재 항암요법 중으로, 출혈의 위험을 가진다. 그러나 출혈의 발생을 예방하는 방법을 통해 출혈의 위험을 감소시킬 수 있으며, 현재 출혈이 발생하고 있지 않으므로 목표 1을 달성하였다.3. 매일 혈액검사를 통해 Hb와 Hct의 수치를 사정하였다.Hb, Hct 수치가 모두 정상 범위보다 감소되어 있다.목표 3을 달성하지 못하였다. 그러나 leukocyte reduction filtered red cell 400cc A+ 수혈 시 수치가 상승하였으므로, 계속해서 수혈을 진행하고 출혈 발생을 예방한다면 목표를 달성할 수 있을 것이라 기대된다.4. 매일 혈액검사를 통해 혈소판 수, PT INR, aPTT, 피브리노겐 등을 사정하였다.aPTT 24.5s, PT INR 1.11s이다.PT INR, aPTT가 정상 범위에 도달하였으므로 목표 4는 달성하였다.혈소판 수치는 60000/mm3 이하로 목표 2는 달성되지 못하였다. 그러나 PLT 수혈 시 혈소판 수치가 약 10000/mm3 상승하였으므로 계속해서 수혈을 진행하고 출혈 발생을 예방한다면 목표를 달성할 수 있을 것이라 기대된다.5. 혈소판 수치가 30000/mm3 이하로 떨어졌을 때, PLT concentrates A+을 수혈하는 것을 관찰하였다.PLT: 15000/mm3→ PLT concentrates 320cc A+→ PLT 47000/mm3PLT: 27000/mm3→ PLT concentrates 400cc A+→ PLT: 33000/mm3혈소판 수치는 60000/mm3 이하로 목표 2는 달성되지 못하였다. 그러나 PLT 수혈 시 혈소판 수치가 약 10000/mm3 상승하였으므로 계속해서 수혈을 진행하고 출혈 발생을 예방한다면 목표를 달성할 수 있을 것이라 기대된다.
간호진단진술(Nursing diagnosis); 면역 저하와 관련된 감염 위험성간호계획장기목표단기목표대상자는 퇴원 전까지 감염의 징후가 발생하지 않는다.1. 체온이 37도 이상 상승하지 않는다.2. ANC와 CRP가 정상 범위에 도달한다.(ANC: 1.5~7, CRP: 0~0.5)3. 감염의 위험을 줄이기 위한 환경을 구성한다.4. 대상자와 가족은 감염의 징후와 증상을 말로 표현한다.간호중재중재적용 계획이론적 근거1. 체온을 모니터한다.감염의 전형적인 증상은 체온상승이므로, 대상자의 체온 변화를 사정하는 것은 중요하다.2. ANC, CRP 수치를 모니터한다.백혈구 수의 증가는 병원균의 침입을 의미한다. 정상 백혈구 수치는 4000~11000/mm3이다. 매우 낮은 백혈구 수치는 감염에 대항할 충분한 백혈구가 없음을 의미하므로 심각한 감염의 위험을 나타낸다.3. 처방된 예방적 항생제를 투약한다.항암치료로 인해 면역이 저하된 상태에서 감염은 치명적이다, 그러므로 예방적 항생제를 사용하여 감염을 사전에 예방한다.4. 처방된 조혈촉진제를 투여한다.조혈촉진제를 투여하여 백혈구(호중구)의 생성을 증가시킨다.5. 필요 시, 역격리를 시행한다.면역의 기능이 감소되어 있는 경우 역격리를 시행하여 감염으로부터 환자를 보호한다.6. 감염 예방 방법을 교육한다.백혈구 수치의 저하로 인해 면역이 저하된 상태이므로, 감염이 쉽게 발생할 수 있다. 그러므로 감염을 예방하기 위한 방법을 교육하는 것은 중요하다.7. 감염의 징후와 증상에 대해 대상자와 가족에게 교육한다.대상자와 가족 교육을 통해서 감염의 증상과 징후를 조기에 발견하도록 한다.간호평가Nursing actionPatient response/findingAchievement of outcome1. 2시간마다 체온을 측정하였다.체온이 36.5도를 넘지 않는다.체온이 37도 이상 올라가지 않으므로 목표 1을 달성하였다.2. 매일 혈액검사를 실시하여 백혈구 수치의 변화를 확인하였다.ANC 수치는 정상 범위보다 감소되어 있으며, CRP 수치는 정상 범위보다 증가되어 있다.목표 2를 달성하지 못하였다. 현재 항암치료로 인해 면역을 저하시킨 상태로, 치료가 완료될 때까지 역격리실에서 생활하며 감염을 예방하도록 하면 목표를 달성할 수 있을 것이라 기대된다.3. 처방된 Vancomycin HCl 500mg, Posaconazole tab 100mg, Propacetamol Hydrochloride 1g을 IV로 투약하는 것을 관찰하였다.vancomycin HCl 500mg와 Propacetamol Hydrochloride 1g을 IV로 주입하고 Posaconazole tab 100mg를 투약하였으며, 약물에 대한 부작용이 발생하지 않았다.예방적 항생제인 vancomycin을 투약하여 감염을 사전에 예방하였으므로 목표 3을 달성하였다.4. 처방된 Grasin 300mcg를 IV로 투약하는 것을 관찰하였다.Grasin 300mcg를 IV로 주입하였으며, 약물에 대한 부작용이 발생하지 않았다.조혈촉진제인 Grasin을 투약하여 호중구의 감소를 치료하고 있으므로 목표 3을 달성하였다.5. ANC가 60으로 감소하여 역격리실로 환자의 병실을 이동하는 것을 관찰하였다.ANC가 60으로 감소하여 역격리를 시행하였다.현재 환자는 hepa-filter가 설치되어있는 역격리실에 생활 중으로 목표 3을 달성하였다.6. 대상자와 가족에게 백혈구 감소 시 나타나는 증상에 대해 설명하고 감염 예방 방법을 교육하였다.1) 익힌 음식을 먹을 것2) 사람 많은 곳은 가지 않을 것3) 용변을 본 후, 식사 전, 자가 간호 전후에 손을 자주 씻을 것
비효과적 호흡양상 간호과정
