Women’s Health NursingCase Study진단명: 조기진통(preterm labor)(병원실습) 한 장 요약임산부/산욕부/부인과/고위험임부 간호과정1) 일반적 간호정보대상자 일반적 정보대상자 GPLA 1-0-0-1, IUP:(M), 36+1wks의 경산부이다. 입원당시 C/C는 피가 비치고 배가 자주 뭉쳐 내원한 것이었으며 질 분비물은 없고 FHR은 146회/분으로 측정된다. P/V결과 자궁경부의 개대는 3cm였다. 염증을 나타내는 CRP수치가 1.2mg/dL로 높게 나와 세포졸 3g TID 투약 중이다. 자궁수축억제제인 Yutopar,Lavopar를 사용하여 자궁수축을 방지하기로 하였다. 목감기,코감기를 앓고 있으며 새끼발가락 골절 존재한다. 조기진통으로 ABR 취할 것을 교육하였고 현재 Yutopar 의 부작용으로 빈맥, palpitation,손 떨림 등이 나타난다. 산모의 규칙적인 배 뭉침 일어나는지 관찰할 필요가 있다.2)간호과정간호진단 1. 자궁수축과 관련된 통증주관적 자료 : “자주 배가 뭉쳐요”, “움직일 때 가끔 뭉치는 게 있어요”개관적 자료 : 5/25 pain 있을 경우 유토파 24gtt로 올림간호수행① ABR을 취하도록 한다② 좌측위를 취해준다③ 규칙적인 배 뭉침이 있을 경우 바로 알릴 것을 산모에게 교육한다④ NST를 6시간 간격으로 하루 세 번 시행한다⑤ 수액(cj0.9%생리식염수주사액1000ml/IV)을 통한 수분공급을 증진시킨다간호진단 2. CRP 수치 증가와 관련된 감염위험성주관적 자료 : “코감기랑 목감기가 심해요”개관적 자료 : 5/26 CRP: 1.2mg/dL, ESR: 49mg/dL간호수행① 세포졸1.0g을 P.O.로 T.I.D 투약한다② BT를 2시간마다 측정한다③ 3일에 한번씩 IV위치를 변경한다④ 타이레놀2T를 P.O. 투약한다⑤ 패드를 자주 갈아준다간호진단 3. 빈맥과 관련된 불안주관적 자료 : “조금 두근거리고 손떨림 있어요.”, “언제 다 맞나요. 조금 두근거려요.”개관적 자료 : 5/28 V/S 정확한 원인을 알 수 없는 경우가 대부분이긴 하나 조기진통의 위험인자로는 유산의 과거력, 낮은 사회경제적 지위, 흡연, 조산 과거력, 조기양막파수, 태반조기박리, 자궁 기형, 고령 산모, 20세 이하의 어린 산모, 요로계 감염, 양수과다증 ,다태아 ,낮은 진폭의 잦은 자궁수축 등이 존재한다. 조기진통의 75%는 자연적으로 혹은 만삭 전에 조기 양막 파수(preterm premature rupture of membrane) 후에 일어난다. 조기진통의 치료 목표는 자궁수축의 빈도와 강도를 줄여 분만 시기를 지연시키는 것이며, 조산하기 전에 태아의 상태를 최상으로 유지시키는 것이다.Ⅱ. 위험성신생아 사망률의 50-70% 달하는 원인은 조기진통에 의해서 생긴 조산으로 인한 것이다. 조산으로 인한 신생아 사망의 원인은 대게 호흡곤란증후군으로 인한 것이다. 이는 폐와 같은 신생아의 장기들이 충분히 성숙되지 못한 채로 출생하기 때문이다. 조기진통은 산모에게 많은 불안을 야기하게 되는데 초산부일 경우 불안감은 경산부보다 높다. 불안은 생리적인 반응으로 교감신경계와 중추신경계를 자극하여 Norepinephrine과 Adreno Cortico Tropic Hormone(ACTH)분비를 촉진시킨다. ACTH는 Glucocorticoid를 생성하여 prostaglandin을 분비시키는 한편 뇌하수체 후엽을 자극하여 oxytocin 분비를 촉진하여 조기진통을 유발시키게 된다. 태아의 성장발달 또한 임부의 불안이 심할수록 영향을 받게 된다. 임부의 불안은 태아의 혈액순환에도 영향을 미치게 되어 태아의 성장발달장애를 초래할 수 있다. 과도한 불안은 조산, 사산, 선천성 기형, 정신박약 등의 발생과도 관련이 있다. 따라서 산모가 불안을 보이는 경우 이를 위한 정서적인 지지와 불안완화 간호수행이 필요하다.Ⅲ. 간호조기진통 산모에게는 비약물치료법과 약물치료법이 사용된다. 비약물 치료법으로는 좌측위로 안정을 취하게끔 하는 것이다. 체위는 좌측위를 취하게끔 하되, 화장실 이외에는 돌아다니는 것을병증으로는 폐부종, 저칼륨혈증, 저혈압 등이 있다. 황산마그네슘의 합병증으로는 안면홍조, 두통, 오심, 폐부종 등이 있고 태아에게 발생하는 합병증으로는 NST비정상 결과, 태아골조소증, 골절 등이 있다.니페디핀의 경우 조기진통을 치료하는 것은 황산마그네슘이나 리토드린보다 효과가 있다. 작용시간은 6시간으로 적응증은 고혈압,협심증이다. 산부에게 나타나는 주요 합병증으로는 기면, 서맥, 의식 상실 등이 있다. 옥시토신수용체 길항제인 아토시반은 자궁선택적 조산방지제로 태아와 모체에 부작용이 적은 편이다. 정맥으로 투여되며 심각한 부작용이 보고된 바는 없다.참고문헌최연순 외. (2020). 여성건강간호학2. 수문사.고정임. (2008). 조기진통 임부의 신체적 불편감, 정서적 상태 및 간호 요구도와의 관계. 서울: 중앙대학교 사회개발대학원,2008.3. 임산부 간호 과정(case study)1. 간호 사정 (문진 및 신체 사정 )* 일반적 간호정보성 명나 이27종교결혼기간결혼상태기혼( V ), 미혼( ), 동거( ), 이혼( )입원연월일2021.05.25분만(수술)연월일교육정도직 업신장cm체중임신 전: Kg현 재: Kg체온36.8℃맥박114호흡20혈압120/601) 임신과 관련된 정보(1) 과거 건강력① 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병을 앓은 적이 있습니까?(예, 아니오)어떤 질병___________복용약 입원치료② 과거 특별히 앓은 질병이나 손상이 있었습니까?(전염병, 신체손상, 알러지, 기형등)새끼발가락 골절③ 월경력초경시기________________ 월경주기_____________기간_______________양______________(2) 과거 분만력순위임신기간분만월일분만장소분만형태성별체중수유방법현존자녀상태0(3) 현재 산과력Ｇ 1 Ｐ 0 Ｌ 0 Ａ 1 (A.A 회/ Ｓ.A 회)임신기간:마지막 월경일(L.M.P.) 분만예정일(E.D.C.)?이슬 없음 있음 ○ 언제 5 월 25 일 23 시?파막상태 없음 ○ 있음 언제 월 일 시?자궁수축 간격 불규칙 기간olProtein, totalBilirubinESRCRPALTASTTotal Ca-6.0-20.00.5-1.10-2006.6-8.70-1.20-200.1-0.50-400-408.2-10.2-4.80.321845.70.28491.212139.1-non-reactive당뇨,신장염,감염신부전, 간경변, 요독증신장기능저하신부전약화단백혈증,만성염증선천성황달질환감염감염간질환간경변, 급성간염백혈병, 다발성골수증초음파FBP(Fetal Biophysical Profile)NSTFAST기타5) 투여 약물 (분만실이나 모성간호 대상자에게 특별히 사용되는 약물 중심, 4개 이상)약품명(성분명)작 용 원 리투약방법적응증과 효과부작용금기yutopar자궁 평활근의 Β2 수용체를 자극하여 자궁수축의 빈도와 강도를 감소시킴IV조산을 방지함, 분만억제제임신22~37주 조기진통심계항진,빈맥,흉통,호흡곤란, 안면홍조최대 용량을 넘기면 안됨lavopar자궁 평활근의 Β2 수용체를 자극하여 자궁수축의 빈도와 강도를 감소시킴IV단순 조숙산통에 대한 단기간 관리심계항진,빈맥,흉통,호흡곤란임신중독증, 자궁 내 감염, 태반조기박리, 전자간증세포졸1.0g외과 수술 전 적용가능한 광범위한 항생제로 사용됨IV유효균종: 폐렴연쇄구균, 클레브시엘라, 인플루엔자균 등, 요로감염증, 피부 및 연조직감염증, 담관염, 담낭염, 패혈증아낙필락시스, 발진, 두드러기, 간기능 이상신독성 약물과 병용투여 금지H/D 1000ml전해질에 포도당이 5% 첨가된 수액IV순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정, 대사성 산증의 보정, 에너지 보급아나필락시스, 호흡곤란, 전신성 구진 및 홍반, 발진, 고칼륨혈증, 고혈당증, 고삼투압성 고혈당증 상태세프트리악손과 이 약을 포함한 정맥 칼슘 함유 제제를 동일한 주입용 기구를 사용하여 동시투여 금지2. 간호 과정 (간호진단 3개 이상, 각 진단별 간호수행 5개 이상)간호진단 1 : 자궁수축과 관련된 통증간호사정주관적자료:“자주 배가 뭉쳐요”“움직일 때 가끔 뭉치는 게 있어요”객관적자2 : CRP 수치 증가와 관련된 감염위험성간호사정?주관적자료:“코감기랑 목감기가 심해요”?객관적자료:5/26 CRP: 1.2mg/dLESR: 49mg/dLBT: 37.2℃간호수행 및이론적 근거①세포졸1.0g을 P.O.로 T.I.D 투약한다이론적 근거: ROM으로 인한 CRP수치의 증가가 나타난 것일 수도 있으므로 CRP수치를 낮추기 위해 세포졸1.0g을 복용하도록 한다.②BT를 2시간마다 측정한다이론적 근거: 발적,부종,발열은 감염의 대표적인 증상이다. 대상자는 감기를 앓고 BT측정결과 37.2℃로 체온이 높은 편에 속하므로 발열을 2시간마다 체크하도록 한다. 모체의 열은 태아의 빈맥을 유발하는 원인이므로 주의 할 필요가 있다.③3일에 한번씩 IV위치를 변경한다이론적 근거: IV위치를 변경하지 않을 경우 피가 역류하고, 혈관이 막힐 위험이 있다. 또한 한곳에 오래 위치한 IV는 감염에 굉장히 취약하기 때문에 3일에 한번씩 변경해주어야 한다.④타이레놀2T를 P.O. 투약한다이론적 근거: 해당 대상자의 경우 현재 목감기와 코감기를 앓고 있고 일시적으로 면역력이 떨어진 상태이기에 타이레놀2T를 복용한다.⑤패드를 자주 갈아준다이론적 근거: 대상자의 위생적인 상태를 유지할 수 있게끔 간호하여 감염의 기회를 감소시켜야 한다.간호진단 3 : 빈맥과 관련된 불안간호사정?주관적자료:“조금 두근거리고 손 떨림 있어요.”“언제 다 맞나요. 조금 두근거려요.”객관적자료:5/28 V/S 140/70-107-20-37.15/28 라보파 28gtt로 올림간호수행 및이론적 근거① 2시간마다 pulse와 BP를 측정한다이론적 근거: lavopar,Yutopar와 같은 자궁수축억제제의 경우 부작용으로 빈맥,심계항진 등이 나타나므로 대상자의 안위 확인을 위한 주기적인 pulse와 BP 측정이 필요하다.② 라운딩 시, 빈맥, 호흡곤란 유무를 사정한다이론적 근거: 자궁수축억제제의 부작용으로 주기적인 독성을 확인하기 위해 적극적으로 대상자의 안위를 사정한다③ 약의 부작용에 대하여 교육한다이론적 근
성인간호학실습4caseStatus epilepticus, unspecified실습장소:실습일시:1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집(1) 현병력○ 과거력대상자 94세 남성으로 2012년 HTN 진단 받고 약 복용중이었으며 2016년 부정맥 진단 받음. 심질환, BPH 기저질환 있는 대상자로 2007년 허리디스크 op 시행함.○ 입원일- 사정 전 (8/19 ~ 9/07)000님 HTN, 심질환, BPH, 부정맥 기저질환 있는 대상자로 올해 초부터 7차례 seizure event 있어 ER 방문한 적 있음. (8/19) 쓰러진 채 전신 굳어 있는 모습 발견되어 ER통해 NICU 입원함. v/s 200/126-80-20-35.8, Lt eyeball deviation(+) rigidity(+), mental stupor한 상태이며 seizure 30분간 발생하였음. airway, foley, PICC 적용함. MRI, brain CT 소견상 multiple small ischemia or infarction d/t small vessel disease 관찰됨. EEG 결과 Frequent sharp waves occur in right temporal area occur in all leads, Intermittent mediul voltage delta to theta slowings occur in all leads관찰됨, Status epilepticus, unspecified 진단받음. pupil 3p/3p, 보행불가, 의사소통 불가한 상태임. 본인의 이름을 제외한 시간, 장소 지남력 없음. 낙상위험도 50점, 욕창위험도 15점으로 낙상과 욕창 고위험군에 속함. (8/20) 각종 line remove 가능성 있어 신체보호대 착용함. 8/19 외엔 seizure movement none 상태임. m/s confusion 간간히 문장정도 self talking 하는 모습 보임. (8/23) Lt.PCD bloody+yellow한 양상 보임. line에 clot 관찰됨. (9/02) both ear pressure sore 관찰되어 마데카솔 도포함. scrotum bleeding sx 있어 박테로신 연고 도포함. oral suction 시행 결과 bloody-moderate-thick 양상 관찰됨. 부름에 eye opening 이뤄지며 eye contact 가능함. (9/07) 병동으로 전원함. foley, PICC, L-tube, both arm 2point restraint 적용중임.○ 사정당시 (9/08)보호자에 따르면 밤새 소리 지르고 알 수 없는 말을 끊임없이 하며 횡설수설하는 모습 관찰되었음. 성함 외엔 시간, 장소 모두 지남력 clear하지 않은 상태임. 사지 나부작대며 지속적으로 몸 비틀어 신체보호대 유지중임. 피부 전반적으로 얇은 상태이며 whole body에 ecchymosis 관찰됨. SpO2 96%로 O2 3L/min via mask 적용중임. 가슴과 등 아프다고 호소한 이후 whole body pain 호소함. PICC 삽입중이며 foley, L-tube 유지중임. seizure sign none, 계속 bed rest 중인 상태이며 보행 불가함. 체중 49kg 로 8/19 입원 당시보다 4kg 감소함. (9/08) 17:00 v/s 130/80-80-20-37.6 SpO2 94% 임. WBC ▲13, Seg. Neutrophils ▲77.1, Monocytes ▲9.9 RBC▼2.71, Hb▼8.4, Hct▼25.8 T. Calcium ▼6.5 T. Protein▼5.1 Albumin▼2.1 I. Phosphorus▲8.7 BUN▲53.4 Creatine▲2.26 로 나타남. chest AP 결과 probable infectious process in both lungs. pleural thickening or pleural effusion in both hemithoraces 관찰됨. 처방된 약으로 PO로 mucopect tab, mopuren tab 5mg, orfil syr.60mg, lixiana tab 15mg, lanston tab 15mg, synthyroid 0.1mg, lasix tab 40mg, norvasc 5mg, Synatura Syrup(15mL) 투여하며 IV로 mepem inj 1g, tapocin inj 400mg,normal saline inj sol 100ml 투여되고 있음. 6pm 37.8℃, 11pm 38.9℃로 BT 측정되며 CRP 90.7mg/dL, aspiration pneumonia진단, 얼굴에 홍조 및 고체온으로 인한 섬망 관찰되는 것을 고려해 보았을 때, 고체온과 관련한 중재가 필요할 것으로 생각됨.2) 자료수집(1) 인적사항이 름 : 성별 : 남 직업 :나 이 : 94 병실 번호 :입원일(수술일) :입원경로 : 외래___ 응급실 V 기타입원방법 : 보행___ 바퀴의자 들것 V 기타진단명 : Status epilepticus, unspecified정보 제공자 : 보호자(딸)재정 상태: 상 중 V 하사정일 : 09.08(2) 간호 사정A. 문진영역 1. 건강증진 (Health promotion)내원 이유 및 주호소(c/c) : 올해 초부터 seizure event 있었으며 8/19 쓰러진 채 전신 굳어 있는 모습 발견되어 ER통해 NICU 입원함과거력/입원 및 수술경험 : 2012년 HTN 진단 받고 약 복용중이었으며 2016년 부정맥 진단 받음. 심질환, BPH 기저질환 있는 대상자로 2007년 허리디스크 op 시행함기타 질병이나 다른 건강문제 :현재의 질병에 대한 자기관리 : 없음간호, 치료에 대한 기대 : 없음전반적 대상자 상태 : 양호 불량 만성적인 문제질병과 관련된 정서 상태 : 수용적인 태도흡연 : 예 정도 /일, 흡연기간 년 또는 아니오음주 : 예 정도 /회, 음주기간 년 또는 아니오알레르기 : 예 V 내용 어패류 아니오건강관리를 위해 하는 것 : 없음입원 전 복용 약물: 고혈압약기타영역 2. 영양 (Nutrition)신장 : 167cm 체중 : 49kg평상시의 음식과 수분섭취 양상 : L-tube feeding 1500ml, 식간물 200mlX3식욕 : 없음 연하장애 (노인/아동) : 유 V 무특별식이 : L-tube feeding소화상태 :체중변화 : 증가____ 감소 V / 4 Kg 기간 3주 무___내부장기 통증 : 부위 특성 무 V구강점막의 상태 : 건조함치아상태 : 양호 의치 : 위 V 아래 V 부분의치 충치기타영역 3. 배설 (Elimination)복부검진 : (시진, 청진, 타진, 촉진 순으로)장음 : 회/분 청진 안 됨 V배변양상 (빈도, 특성, 경도) :배변과 관련된 문제 : 배변관리를 위한 방법 :소변양상 (빈도, 특성, 양, 실금, 야뇨 등) : 배뇨와 관련된 문제 : 없음피부 : 온도 : 따뜻함 차가움 V 기타습도 : 건조 V 축축함 기타색깔 : 색 창백 청색증(부위) 황달 반점(부위)피부문제 (특징, 부위) : both ear pressure sore상처 / 배액 / 드레싱 : 양 팔 곳곳에 피멍 있으며 L-tube, mask, PICC, foley 적용함부종 : 부위 정도 무 V호흡기계 문제 : 기침 / 삼출물 : 기침 및 삼출물 bloody-moderate-thick 관찰됨기타영역 4. 활동/휴식 (Activity/Rest)〈활력징후〉체온 : 37.6 ℃ 경구( ) 액와( V ) 항문( )맥박 : 80/min 규칙적 V 불규칙적 기타호흡 : 20/min 규칙적 불규칙적 V 기타혈압 : 왼 쪽 팔 130/80 mmHg 누운 자세 앉은 자세 V 선 자세오른쪽 팔 mmHg 누운 자세 앉은 자세 선 자세〈수면-휴식 양상〉수면/휴식습관 :휴식과 수면에 영향을 미치는 요인 : 밤 중 섬망이 더욱 심해짐, 휴식 중에도 끊임없이 횡설수설하는 모습 관찰됨, 호흡 약간 힘들어하며 가끔 기침하는 모습 관찰됨수면증진 방법 :기타
