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A+ 근위축성 측삭경화증 케이스스터디

CASE STUDY 『근위축성 측삭경화증, ALS』 교 과 목 실습기관 실습기간 학 번 이 름 제 출 일 담당교수 간호과정 사례 보고서 (1) 간호력 (Nursing History) ? 이름 (Name) : 성 (Sex) : M ? 나이 (Age) : 61 ? 입원 일시 (Date of Admission) : 2024-06-03 ? 진단명 (Medical Diagnosis) : 근위축성 측삭 경화증(Sporadic amyotrophic lateral sclerosis, ALS) ? 교육정도 : 대학원 졸업 ? 과거력 : 23년 11월 Rt.groin SCC, benign/24년 3월 Aspiration pneumonia ? 가족력 : 부-HTN, 뇌졸중/모-dementia ? 질병진행과정 (Process of Disease) : 23년 ALS 진단받고 본원 f/u 하는 중으로 6월 3일 am 1시부터 호흡곤란 있어서 응급실로 내원하여 SpO2 94% 확인되었고 검사 및 치료를 위해 본원에 입원함 (2) 질병에 대한 기술 (Description of Disease) ? 병인론 (Pathophysiology) : 상위운동신경원(대뇌피질의 upper motor neuron)과 하위운동신경원(뇌간과 척수의 lower motor neuron) 상실에 의해 나타나는 진행성, 퇴행성 신경학적 장애로 사지의 weakness와 atrophy로 시작하여, 수년 내 호흡근 마비로 사망한다. 뇌간과 척수에서 말초신경원의 소실은 탈신경을 일으키고 결과적으로 신경 지배를 받던 근육의 위축을 초래한다. 근위축성 측삭 경화증으로 진단된 이후 환자의 수명은 평균 3~4년이지만 10% 정도는 증상이 점차 좋아지는 양성 경과를 보이며 10년 이상 생존하기도 한다. ? 임상증상 (Clinical Manfestation) : 근 쇠약, 근 소모, 강직, 경련, 피로, 사지와 혀 근육의 연축(불수의적 꼬임), 언어장애, 삼킴곤란, 호흡곤란 등의 증상이 있다. 가장 흔히 손상되는 근육은 손에 있는 근디컷)도 리루졸과 병용 치료제로 사용되고 있다. 따라서 대증요법과 약물요법을 적절히 활용하여 각종 합병증 예방하여 질병의 진행을 느리게 해야 한다. ? 간호 (Nursing Care) : 1) 욕창의 위험 : 환자의 상태 확인을 위해 뼈 돌출 부위 피부 상태를 확인한다. 피부상태를 사정하고 피부간호를 제공한다. 수동적 ROM 운동과 position change를 2시간마다 시행한다. 2) 비효과적 호흡양상 : 환자의 호흡양상, 산소포화도를 확인한다. 기도 분비물 배출을 위해 2시간마다 체위변경을 시행한다. 침상머리를 30° 상승시키고 흡인 후 산소를 공급한다. 정규적으로 체온과 폐음을 청진한다. 질환이 진행되면 환자가 기도개방을 유지하도록 돕는 것이 중요하다. 일반적으로 흡인이 문제가 되므로 경구로 환자의 영양요구를 충족시키기에 어려움이 있을 수 있다. 영양을 공급하기 위해 위루술을 할 수도 있다. 3) 관절구축 예방 운동 : 몸의 모든 관절을 정상 가동범위까지 1회 3번씩 하루에 2회 실시한다. 이미 관절구축이 있는 관절부위는 핫팩, 초음파 등의 열 치료를 실시한 후 20-30분 정도 스트레칭 운동을 한다. 근육쇠약과 경련을 완화 시키기 위해 물리치료를 하고 작업치료를 통해 적절한 장비와 보조기구의 필요성도 평가한다. 4) 근력강화 운동 : 병의 초기에는 일상생활 동작 수행에 큰 지장이 없더라도 규칙적으로 걷기, 수영, 자전거타기 등의 유산소 운동을 자가로 시행하는 것이 필요하며, 근력이 약화되어 일상생활에 불편을 느끼기 시작하면 3개월 정도의 간격으로 병원을 방문하여 근력 점검을 시행하고 이에 따른 가정운동 요법을 교육한다. 5) 기능보조 : 단하지 보조기는 발목 근력 약화로 발이 처지는 경우 보행에 도움을 주고 발목관절의 구축을 예방하기 위해 사용하도록 하며, 손 및 손목 근력이 약한 경우 손목관절 보조기에 숟가락, 빗 등을 끼울 수 있게 한 보조기를 사용하여 간단한 일상생활 동작을 독립적으로 수행하는 데 도움을 준다. 6) 호흡근육 강화운동 : 호흡근의무■ 유□ 부위 : 원인 : 종류 : 저림□ 둔감□ 과민□ 무감각□ 기타□ 2) 의사소통 언어장애 : 무□ 유■ 언어장애 종류 : 말하기■ 듣기□ 쓰기■ 이해하기□ 언어장애 원인 : intubation, ALS, tracheostomy 기관절개술 : 무□ 유■ 언어장애 : 有 변화된 의사소통방식 - 3) 지식 교육수준 모름□ 무학□ 초□ 중□ 고□ 대□ 대학원■ 질병에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함■ 보통□ 모름□ 전혀모름□ 검사에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함■ 보통□ 모름□ 전혀모름□ 수술에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함■ 보통□ 모름□ 전혀모름□ 질병과 치료에 대한 잘못된 인식 알 수 없음 알고자 하는 정보 : 알 수 없음 현재 사용 약물 : - 과거의 입원 및 수술 경험 : 23년 11월 Rt groin SCC, benign->OP 과거 병력 : 23년 11월 Rt. groin SCC, benign/24년 3월 Aspiration Pneumonia 학습준비상태 : - 4) 지남력 의식수준 : alert■ drowsy□ stupor□ semicoma□ coma□ 지남력 : 사람 : + 장소 : + 시간 : + 행동/의사소통의 적절성 : 단어판으로 의사소통 기억력 장애 : 무■ 유□ 최근 : 과거 : 6. 자아 인식 (Self-Perception) 1) 자아개념 외모에 대한 만족도 : 모름■ 매우만족□ 비교적만족□ 보통□ 불만족□ 2) 현재 상황에 대한 인식 : 희망□ 통제가능■ 무력□ 절망□ 3) 질병/수술이 미치는 영향 : 알 수 없음 4) 사회생활 무력감 위험성 타인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용■ 보호자와의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용■ 의료인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용■ 혼자라는 느낌의 표현 : 아니오■ 예□ 이유 : 7. 역할관계 (Role Relationship) 1) 직업만족도 : 모름■ 매우만족□ 비교적만족□ 보통□ 불만족□ 매우불만족□ 2) 대인관계 : 매우사교적□ 비교적 사교적■ 비사교적□ 3) 경 6/12 6/16 과거의 낙상 경험 (3개월 이내) 없음 0 ? ? ? 있음 25 이차적인 진단 없음 0 있음 15 ? ? ? 보행 보조 없음/ 침상안정 / 휠체어 0 ? ? ? 목발/ 지팡이/ Walker 15 가구(Furniture)를 잡고 보행 30 정맥수액요법 / Heparin Lock 없음 0 있음 20 ? ? ? 걸음걸이 정상/와상/부동 0 ? ? ? 허약함 10 장애가 있음 20 정신상태 자신의 기능 수준을 알고 있음 0 ? ? ? 자신의 기능 수준 과대평가 또는 한계를 잊음 15 총점 35 35 35 ※ 분류기준 (기관에 따라 분류기준은 다를 수 있음) 0~24 : 정상 (No risk) 25~50 : 저위험군 (Low risk) 51? : 고위험군 (High risk) ③ 욕창위험도 사정 도구 (Braden Scale) 날짜(월/일) 6/3 6/12 6/19 감각인지 정도 1점: 완전히 제한 의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 투여 등으로 통증 자극에 반응이 없음(통증자극에 신음하거나 주먹을 쥔다거나 할 수 없음). 신체 대부분에서 통증을 느끼지 못함. 2점: 매우 제한 통증 자극에만 반응(신음하거나 불안정한 양상으로 통증이 있음을 나타냄) 또는 신체의 1/2 이상에서 통증이나 불편감을 느끼지 못함. 3점: 약간 제한 말로 지시하면 반응하지만 체위 변경을 해달라고 하거나 불편하다고 항상 말할 수 있는 것은 아님. 또는 사지에 통증이나 불편감을 못 느낌. ? ? ? 4점: 제한 없음 말로 지시하면 반응을 보이며 통증이나 불편감을 느끼고 말로 표현할 수 있음. 습기여부 1점: 항상 젖어 있음 피부가 땀, 소변으로 항상 축축함. 2점: 자주 젖어 있음 늘 축축한 것은 아니지만 자주 축축해져 8시간에 한 번은 린넨을 갈아주어야 함. ? ? 3점: 가끔 젖어있음 가끔 축축하다. 하루에 한 번 정도 린넨 교환이 필요함. 4점: 거의 젖지 않음 피부는 보통 건조하며 린넨은 평상시대로만 교환해주면 됨. ? 활동상태 1점: 항상 침대에만 누워 있음 도움 없이는2 6/19 6/26 WBC 10^3/㎕ 4-10 ▲10.4 ▲15.2 8.1 9 9.5 증가: 급성 감염 감소: 세균 감염 RBC 10^6/㎕ 4.5- 6.5 5.13 4.85 ▼3.93 ▼4.09 ▼3.97 증가: 심한 설사, 탈수 감소: 빈혈, 호흡곤란 Hb g/dL 13- 17.5 16.2 15.2 ▼12.1 ▼12.5 ▼12.2 증가: COPD, 다혈구혈증, 울혈성 심부전 감소: 빈혈, 심한 출혈 hct % 40- 54 47.7 45.8 ▼35.8 ▼37.1 ▼36.5 증가: 적혈구 증가증, 다혈구혈증, 탈수 감소: 빈혈, 출혈, 백혈병 MPV fL 9- 13 ▼7.3 ▼8 ▼8.1 ▼7.6 ▼7.3 증가: 골수 질환, 감염, 염증, 자가 면역 질환 감소: 혈소판 감소증, 염증성 질환, 응고 기능 이상, 세포 분열 억제제 투여 seg neutrophil % 50- 75 ▲89.8 ▲91.9 70.3 ▲77.7 73.3 증가: 염증, 감염, 신체손상, 스트레스 감소: 약물독성, 과민반응, 항암제, 면역 Lymphocyte % 20- 44 ▼4.5 ▼4.1 ▼15.1 ▼11.6 ▼13.6 증가: 바이러스 감염, 백혈병, 골수암 감소: 루푸스, 영양부족 Eosinophil % 3-5 ▼0.4 ▼0.1 ▲7.6 2.8 ▲6.6 증가: 과면역 알러지, addison's disease 감소: Adrenal의 증가 ANC UL 1600~ 7000 ▲9000 ▲13100 5690 6990 6960 증가 : 염증, 감염, 신체손상, 스트레스 감소 : 골수형성이상증후군, 백혈병, 재생불량빈혈 2) 일반화학검사 (Routine Chemistry) 항목 단위 참고치 날짜 임상적 의의 6/3 6/5 6/12 6/19 6/26 T. Protein g/dL 5.8- 8.3 4.5 6.9 6.1 6.7 6.8 증가 : 탈수증, 신장기능손상, 복막염 항체 생성으로 자극 감소 : 혈액농축, 쇼크, 다발성 골수종, 만성감염, 간질환 Albumin g/dL 3.5- 5.3 4.4 ▼2.기

의/약학| 2025.05.06| 21페이지| 3,500원| 조회(84)

성인간호학, ALS, 케이스스터디, 성인간호학실습, 근위축성측삭경화증

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A+뇌경색(cerebral infarction) 케이스스터디

CASE STUDY 『뇌경색, cerebral infarction』 교 과 목 실습기관 실습기간 학 번 이 름 제 출 일 담당교수 간호과정 사례 보고서 학번 : 이름 : 1 (1) 간호력 (Nursing History) ? 이 름 (Name) : 성(Sex) : F ? 나 이 (Age) : 73 ? 입원 일시 (Date of Admission) : 2023.07.28 ? 진단명 (Medical Diagnosis) : cerebral infarction ? 교육 정도 : 고졸 ? 과 거 력 : HTN ? 가 족 력 : CVA ? 질병 진행 과정 (Process of Disease) : 배우자와 같이 생활하던 자로 23.07.28 점심 12시 반경 딸과 통화할 때는 정상이었으나 오후 4시경 혼자 방에 들어가 있었고 배우자가 이상한 냄새가 나서 오후 5시 반에 방에 들어가 보니 설사, 구토를 한 채로 쓰러져 있는 모습을 발견하여 딸과 동반하여 내원함. 환자 당시에는 의식 drowsy 하였으나 점차 호전되어 ER에선 한 단어를 대답까지 가능해진 상태로 내원함. (2) 질병에 대한 기술(Description of Disease) ? 병인론 (Pathophysiology) 뇌를 관류하는 동맥에 협착이나 폐색이 일어나며 뇌순환장애가 발생해서 뇌기능장애를 초래하는 것을 허혈성 뇌혈관장애 또는 동맥폐색성 뇌혈관장애라고 해서 이를 통해서 뇌에 일어나는 기능장애를 뇌경생 또는 뇌연화증이라고 부른다. 목 부분에 있는 경동맥, 척추-기저동맥부터 우리 뇌 안에 있는 아주 작은 지름의 동맥까지 어떤 혈관이든 막힐 수 있다. 이로 인해 혈관이 지배하던 부위의 뇌가 괴사하여 지속적인 증상이 남는다. 허혈은 뇌에 무산소증, 저산소증, 저혈당증을 초래하여 침범된 신경원과 신경 교세포 및 조직을 경색시키거나 괴사시킨다. 뇌경색 발생 이후의 뇌 대사는 침범된 영역뿐만 아니라 대뇌 반구의 반대쪽에도 영향을 미친다. ? 임상증상 (Clinical Manfestation) 1) 반신부전과 반신마비 반신를 하면서 약물요법을 실시하게 된다. 뇌부종을 줄이기 위한 약물의 투여와 혈전용해제, 뇌대사개선제 등을 사용할 수 있다. 허혈성 뇌졸중의 발병 초기에 혈전용해제의 투여가 환자를 극적으로 개선시킬 수 있다. 그러나 뇌출혈 등의 합병증이 발생할 수 있기 때문에, 환자의 연령, 상태, 검사소견 등을 종합하여 신중히 시행하여야 한다. 2) 외과적 치료 (1) 감압적 개두술: 뇌경색이 심하고 뇌부종으로 숨골압박으로 생명에 위험이 큰 경우에 목숨을 구하기 위하여 두개를 제거하거나 뇌엽제거술을 실시할 수 있다. (2) 혈관내수술을 통한 혈전 및 색전용해술: 뇌혈관조영술을 실시하여 뇌혈관이 막힌 곳에 미세도관을 위치시키고 직접 혈전용해제를 투여하는 방법이 사용되고 있으며, 동맥 경화성이나 혈관 연축성 협착부위에 직접 혈관 형성술을 실시 하기도 한다. (3) 혈행재건술: 경동맥혈전내막박리술을 통해 경동맥의 막힌 부위를 직접제거하거나, 두개밖의 혈관을 두개내 혈관과 연결시켜주는 두개외-두개내혈관문합술 등이 행해지고 있다. ? 간호 (Nursing Care): - V/S을 주의깊게 관찰한다. - 소변량을 측정하고 기록한다. - 최소 2시간마다 자세를 변경한다. - 수동적, 능동적 관절가동범위 운동을 수행한다. - 매일 motor power을 사정한다. - 의식 수준을 사정한다. (3) 대상자의 간호과정(Nursing Process for this case) ① 초기사정자료(성인 대상자 사정도구를 이용하여) 영 역 1. 건강증진(Health Promotion) 과거/현재 건강섭생의 이행 - 장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성 대상자의 관점 치료이행의 정도 적극적■ 소극적□ 2. 영양(Nutrition) 건강식품의 섭취 안함■ 함□ 식욕상태 왕성□ 보통□ 식욕부진□ 체 중 증가□ 감소□( ) 유지■ 식사종류 일반식■ 금식□ 특별식이□ 음식물 섭취경로 구강■ 비위관□ 위루□ 총비경구영양(TPN)□ 정맥수액□ 좋아하는 음식: - 싫어하는 음식: - 일일 식사횟수: 평상 시 3회 현재: 무■ 유□ 원인 촉각 - 촉각장애 무■ 유□ 부위 : 원인 : 종류 : 저림□ 둔감□ 과민□ 무감각□ 기타□ 2) 의사소통 언어장애 : 무□ 유■ 언어장애 종류 : 말하기■ 듣기□ 쓰기□ 이해하기□ 언어장애 원인 : cerebral infarction 기관절개술 : 무■ 유□ 언어장애 : 변화된 의사소통방식 3) 지식 교육수준 모름■ 무학□ 초□ 중□ 고□ 대□ 대학원□ 질병에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함■ 보통□ 모름□ 전혀모름□ 검사에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함■ 보통□ 모름□ 전혀모름□ 수술에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함■ 보통□ 모름□ 전혀모름□ 질병과 치료에 대한 잘못된 인식 - 알고자 하는 정보 : - 현재 사용 약물 : 트윈스타정, indenol tab, paramacet semi tab, arobest tab, 베미그론 서방정 과거의 입원 및 수술 경험 : 없음 과거 병력 : HTN 학습준비상태 : - 4) 지남력 의식수준 : alert□ drowsy■ stupor□ semicoma□ coma□ ↓ alert■ drowsy□ stupor□ semicoma□ coma□ 지남력 : 시간 : - 장소 : - 사람 : + ↓ 시간 : + 장소 : + 사람 : + 행동/의사소통의 적절성 : 의사소통 정상적으로 가능 기억력 장애 : 무■ 유□ 최근 : 과거 : 6. 자아 인식(Self-Perception) 1) 자아개념 외모에 대한 만족도 : 모름■ 매우만족□ 비교적만족□ 보통□ 불만족□ 2) 현재 상황에 대한 인식 : 희망□ 통제가능■ 무력□ 절망□ 3) 질병/수술이 미치는 영향 : - 4) 사회생활 무력감 위험성 타인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용■ 보호자와의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용■ 의료인과의 관계 : 고립□ 위축■ 상호작용□ 혼자라는 느낌의 표현 : 아니오■ 예□ 이유 : 7. 역할관계(Role Relationship) 1) 직업만족도 : 모름■ 매우만족□ 비교적만족□ 보통□ 불만족□ 매우불만족□ 2) 대 유□ 손상부위 : 손상종류 : 찰과상□ 발진□ 욕창□ 화상□ 열상□ 점상출혈 □ 기타 : 외과적 절개 : 무■ 유□ 부위 : 외과적 드레싱 : 무■ 유□ 부위 : 개구부/장 루 : 무■ 유□ 부위 : 장루관 형성술 의뢰 : 아니오■ 예□ 의뢰일자 : 피부 탄력성 : 양호□ 보통■ 불량□ 부종 : 무■ 유□ 부위 : 정도 : 12. 안위(Comfort) 통증/불편감 무□ 유■ 급성통증■ 만성통증□ 시작시기 : 23.07.28 지속시간 : 5-20min 부위 : 머리 방사여부 : × 관련요인 : cerebral infarction 악화요인 : - 완화요인 : - 오심 : 무□ 유■ 관련요인 : cerebral infarction 악화요인 : 완화요인 : 13. 성장/발달(Growth/Development) 해당 연령에 맞는 성장발달 여부 : 예■ 아니오□ 지역사회 간호사에게 의뢰 : 모름■ 예□ 보조적□ 의존적□ 분류 낙상 위험 요인 사정 점수 날짜 07/28 08/08 나이 19세 이하 0 20-59세 1 60-79세 2 √ √ 80세 이상 3 낙상과거력 없음 0 지난 1년 이내 낙상 1 지난 1 - 5개월 이내 낙상 2 지난 4주 이내 낙상 3 √ √ 활동수준 혼자서 기동을 잘 한다 0 보조기를 사용하며 보행 1 √ 두 명 이상의 도움이 필요 2 도움이 있어야 설 수 있다. 3 √ 의식상태 oriented * 3 (사람, 장소, 시간) 0 oriented * 2 (사람, 장소) 1 √ oriented * 1 (사람) 2 √ disoriented 3 의사소통 정상 0 √ 청력상실 1 언어장애 2 √ 청력 및 언어장애 3 위험요인 수면장애, 배뇨장애, 설사, 시력장애, 어지러움, 우울, 흥분, 불안 없음 0 1-2개 1 √ √ 3개 2 4개 이상 3 관련질환 뇌졸중, 고혈압이나 저혈압, 치매, 파킨슨질환, 골다공증, 신장장애, 근골격계 질환(관절염 포함), seizure disorder 없음 0 1-2개 1 √ √ 3-4개 2 5개 이상 3 약물 A: 고혈압제,: 자주 걸을 수 있음 적어도 하루에 두 번 방 밖을 걷고, 방안은 적어도 2시간마다 걸음. 움직임 1점: 완전히 움직이지 못함 도움 없이는 신체나 사지를 전혀 움직이지 못함. 2점: 매우 제한됨 신체나 사지의 체위를 가끔 조금 변경시킬 수 있지만 자주하거나 많이 변경시키지 못함. √ 3점: 약간 제한됨 혼자서 신체나 사지의 체위를 조금이기는 하지만 자주 변경시킴. √ 4점: 제한없음 도움 없이도 체위를 자주 변경시킴. 영양상태 1점: 매우 나쁨 제공된 음식의 1/3 이하를 섭취함. 단백질(고기나 우유)을 하루에 2회 섭취량 이하 먹는다. 수분을 잘 섭취하지 않음. 유동성 영양보충액도 섭취하지 않음. 2점: 부족함 제공된 음식의 1/2를 먹는다. 단백질은 하루에 약 3회 섭취량을 먹는다. 가끔 영양보충식이를 섭취함. 또는 유동식이나 위관영양을 적정량 미만으로 투여받음. 3점: 적당함 식사의 1/2 이상을 먹는다. 단백질을 하루에 4회 섭취량을 먹는다. 가끔 식사를 거부하지만 보통 영양보충식이는 섭취함. 또는 위관영양이나 TPN으로 대부분의 영양요구량이 충족됨. 4점: 양호함 대부분의 식사를 섭취하며 절대 거절하는 일이 없음. 단백질을 하루에 4회 섭취량 이상을 먹으며 가끔 식간에 먹는다. 영양 보충 식이는 필요하지 않음. √ √ 마찰력과응전력 1점: 문제 있음 움직이는데 중정도 이상의 많은 도움을 필요로 함. 리넨으로 끌어당기지 않고 완전히 들어 올리는 것은 불가능. 자주 침대나 의자에서 미끄러져 내려가 다시 제 위치로 옮기는데 많은 도움이 필요. 관절 구축이나 강직, 움직임 등으로 항상 마찰 생김. √ 2점: 잠정적으로 문제 있음 자유로이 움직이나 약간의 도움을 필요로 함. 움직이는 동안 의자억제대나 린넨 또는 다른 장비에 의해 마찰이 생길 수 있음. 의자나 침대에서 대부분 좋은 체위를 유지하고 있지만 가끔 미끄러져 내려옴. √ 3점: 문제 없음 침대나 의자에서 자유로이 움직일 때 스스로 자신을 들어 올릴 수 있을 정도로 충분한 근력이 있음. 침대나 의자에 -

의/약학| 2025.05.06| 20페이지| 3,500원| 조회(134)

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