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면역결핍과 관련된 피부 통합성 장애 간호중재 9개

진단번호간호진단: 면역결핍과 관련된 피부 통합성 장애# 2피부통합성 장애란 표피와 진피 모두 또는 어느 한쪽이 변화한 것을 말한다. rhinovirus로 면역결핍이 낮아져 질병에 노출되었고 질병으로 인해 전신 피부 ..

리포트| 2021.11.11| 3페이지| 5,000원| 조회(467)

간호중재, 간호학과, 아동간호학실습, 피부통합성장애

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면역결핍과 관련된 피부 통합성 장애 간호중재 9개

진단번호간호진단: 면역결핍과 관련된 피부 통합성 장애# 2피부통합성 장애란 표피와 진피 모두 또는 어느 한쪽이 변화한 것을 말한다. rhinovirus로 면역결핍이 낮아져 질병에 노출되었고 질병으로 인해 전신 피부 표피에 발진이 생겼으므로 피부통합성의 변화가 생겼다.진단번호장기목표: 퇴원시에 피부에 발진이 나타나지 않는다.단기목표: 3일내에 발진부위가 다른부위로 옮기지 않고 줄어든다.# 21. 발진의 부위와 정도를 사정한다.2. 환자의 피부 청결도를 관찰한다.3. 매일 피부의 손상 정도를 사정한다.4. 환아의 피부를 만지기 전 손을 깨끗이 씻는다.5. 드레싱이나 전극, 반창고를 제거할 때는 피부가 손상받지 않도록 조심해서 세심한 간호를 시행한다.6. 처방된 약을 피부에 발라준다.7. 환아의 의류와 침구류의 상태를 주기적으로 확인한다.8. 보호자에게 손톱을 짧고 청결하게 유지하도록 교육한다.9. 보호자에게 피부 접촉 전, 후 손 씻기에 대해서 교육한다.1. 주로 어느 부위가, 얼마나, 어떻게 간지러운지를 사정하여 그에 맞는 간호중재를 할 수 있다.2. 피부가 청결하지 않을 경우 피부 발진 부위에 균이 침범해 더 큰 감염을 일으킬 수 있다.3. 피부의 손상 정도를 사정해서 손상이 악화되었는지 감염이 되지는 않았는지 확인한다.4. 손에 있는 세균으로 인해서 피부감염이 될 수 있기때문에 접촉 전 후로 꼭 손을 깨끗이 씻을 수 있도록 한다.5. 피부가 약해 자극받기 쉬워 피부의 손상이 될 수 있기 때문이다.6. 발진을 완화시키는 약을 투여하여 소양증을 완화시키고 발진을 줄여준다.7. 의류와 침구류의 상태를 확인하고 오염되었을 경우 교체해주어 2차적 간호 문제 발생에 대해 미리 예방한다.8. 손톱 안에 세균이 많이 분포하고 소양감으로 인해서 피부를 긁을시 감염의 위험성과 출혈을 일으킬 수 있으므로 교육함으로써 피부손상의 위험을 줄인다.9. 손에 있는 세균으로 인해서 피부감염이 될 수 있기때문에 접촉 전 후로 꼭 손을 깨끗이 씻는 방법에 대해서 교육한다.- 환아의 피부손상정도를 사정하기 전에 손을 깨끗이 하며 처치를 할 때는 깨끗한 손으로 피부가 손상받지 않도록 조심해서 세심한 간호를 시행한다.- 환아의 의류와 침구류를 라운딩때마다 확인하여 깨끗하게 유지한다.- 환아와 보호자에게 손톱을 짧고 청결하게 유지하도록 설명하였다.- 보호자에게 피부 접촉 전,후 손을 씻도록 설명하였다.9/1420:00 항문의 발진 소량 발견9/1513:30 엉덩이 발진 부위 남아있으나 물로 씻으면서 호전보임18:30 엉덩이 발진 생겨 비판텐+바셀린 섞어 도포20:00 얼굴 발진 관찰되었고 소양감 없음 항문발진 더 심해져 병동 비판텐+바셀린 섞어 연고 도포9/167:45 얼굴, 귀뒤, 복부 등 발진보임 간지러워하지 않음8:45 항문발진 전일보다는 호전보이나 남아있음8:50 항문, 고환부위 발진 심해져 연고처방함 열꽃발진부취 확인 후 보습하도록 설명

의/약학| 2021.11.11| 3페이지| 5,000원| 조회(467)

간호중재, 간호학과, 아동간호학실습, 피부통합성장애

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면역력 저하로 인한 질병과 관련된 고체온 간호중재 간호계획 7개

3) 간호진단진단번호간호진단: 면역력 저하로 인한 질병과 관련된 고체온# 1고체온이란 체온조절의 실패로 중심체온이 정상 범위 이상으로 상승한 것을 말한다. 환아는 rhinovirus로 면역력 낮아져 질병에 노출되어 입원시 체온이 39.4℃를 유지하고 있었다. 또한 코막힘이 지속되었고 쳐지는 양상을 보였으며 눈이 멍한 증상을 보였기에 고체온을 간호진단의 첫번째로 생각하였다.진단번호장기목표: 퇴원시까지 체온이 정상범위(36.0~37.4℃)를 유지한다.단기목표: 3일내에 체온이 정상범위(36.0~37.4℃)까지 떨어진다.# 11. 대상자의 활력징후를 2시간마다 측정한다.2. 필요시 처방된 해열제를 투여한다.3. 필요시 처방된 항생제를 투여한다.4. Tepid water massage를 시행한다.5. 수분섭취를 증가한다.6. 시원한 환경을 제공한다.7. 보호자에게 고열의 증상과 징후에 대해 교육한다.1. vital sign 측정은 가장 기본적인 대상자의 상태를 알 수 있는 척도이다.2. 의사의 지시에 따라 약물을 투여한다.3. 체온조절 중추에 작용하여 체온을 하강시킨다. 정확한 시간에 해열제를 투여하지 않으면 대상자의 고체온 증상을 효과적으로 관리할 수 없다.4. 미지근한 물로 닦아주면 물이 기화되면서 몸의 열을 빼앗아가 열이 내려간다.5. 고체온으로 인한 탈수를 막기위함이다.6. 옷을 벗겨 체열이 방출되도록 한다.7. 증상과 징후에 대해서 알게되어 환아가 고체온일 때 빠르게 간호사에게 알릴 수 있다.1. vital sign, 해열제, 항생제, Tepid water massage9/13PTBPRR투여Tepid water massage21:5038.815636Amoburofen Injection23:0039.414836Acetpheno9/14PTBPRR1:0037.8144302:0038.0144323:1039.615632Acetpheno5:1039.015632Amoburofen Injection6:0037.6144308:2037.3132369:5038.313032Setopen Suspension11:3038.3103312:3038.513030Brufen Syrup for Children14:0037.71403615:0037.11323216:0037.81333316:3037.41303017:0036.81303418:0037.413430Setopen Suspension19:0036.71303020:0036.91283021:0036.71283023:3036.8128309/15PTBPRR투여Tepid water massage2:0038.512030Amoburofen Injection4:0036.7124306:0036.6126308:2539.012630Setopen Suspension10:0038.31303011:0036.71202612:0036.61202612:4038.3223413:5037.612132Amoburofen Injectiono15:0037.31203017:0037.91223118:0037.51262920:0038.51223221:2038.812830Acetphen23:3037.1126329/16PTBPRR투여Tepid water massage2:0035.6120304:0036.4120306:0036.5120308:0037.51213010:0037.41182912:0037.21202814:0036.91222815:0037.41202816:0037.11202817:0037.21222818:0037.51302820:0037.41222820:4036.51202823:0037.0120289/17PTBPRR투여Tepid water massage2:036.52. 수분섭취를 증가하도록 교육시켰다.3. 환아의 바지를 입히지 않아 체열이 방출되도록하였다.4. 보호자에게 고열의 증상과 징후에 대해 교육하였다.9/1710:00 발열 지속시 조기내원하도록 교육함.단기목표인 ‘3일내에 체온이 정상범위(36.0~37.4℃)까지 떨어진다.2021.09.16.일에 평균 37.0℃를 유지하고 있어 목표 달성하였다,장기목표인 ’퇴원시까지 체온이 정상범위(36.0~37.4℃)를 유지한다.‘ 2021.09.17.일까지 체온 36.5℃를 유지하고 있어 목표 달성하였다.

의/약학| 2021.11.11| 4페이지| 5,000원| 조회(1,480)

간호중재, 간호학과, 고체온, 아동간호학실습

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병리학 간단 병정리 호흡기계, 소화기계, 내분비계, 신경계

호흡기계감기증후군COPDChronic bronchitisBronchiectasisAsthmaEmphysema폐염증BronchopneumoniaLobar pneumoniaInterstitial pneumoniaMycobacterium tuberculosis폐의 순환장애Pulmonary congestionPulmonary edemaPulmonary infarctionPulmonary embolismAtelectasisLung cancerPneumothorax소화기계 질환간염A형 바이러스간염B형 바이러스간염C형 바이러스간염Chronic hepatitisFulminant hepatitisLiver cirrhosisLiver cancerHepatocellular carcinomaCholangiocarcinomaCholelithiasisCholecystitisChronic pancreatitisDiabetes mellitusPancreatic cancerEsophageal varixReflux esophagitis바레트식도Acute gastritisChronic gastritispeptic ulcergastric carcinomaulcerative colitiscrohns diseasepolypappendicitis내분비계Pituitary adenomaHypopituitarismSimmond’s disease뇌하수체 후엽 증후군Diabetes insipidusoliguriaSyndrome of inappropriate, ADHThyroxine, triiodothyronine 작용HypothyroidismHyperthyroidismGraves diseaseThyroiditis하시모토갑상샘염Simple goiterMultinodular goiterThyroid cancerFollicular adenomaPapillary carcinomaPapillary carcinomaHyperparathyroidismPrimary HyperparathyroidismSecondary HyperparathyroidismHypoparathyroidismCushing syndrome부신피질의 종양Adrenal cortical adenomaAdrenal cortical carcinomaNeuroblastomaPheochromocytoma신경계 질환신경계의 위치Brain infarctIntracranial hemorrhageSubarachnoid hemorrhage외상Epidural hematoma, EDHSubdural hematomaSkull fractureCerebral concussionCerebral contusionMultiple sclerosisDegenerative disease알츠하이머파킨슨Brain tumorGlial tumor배아성종양수마종양

학교| 2021.11.11| 2페이지| 1,500원| 조회(150)

병리학, 호흡기계, 내분비계, 소화기계, 신셩계, 제목병정리

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Paroxysmal Atrial Fibrillation study case 간호진단 9개 간호계획 12개

Case Study- Paroxysmal Atrial Fibrillation간호문제 목록1. 부정맥에 따른 항응고제 약물 사용과 수술에 대한 출혈의 위험성S: “....”O: 1) 항응고제 복용(+)2) PT(INR)의 낮은 수치3) A. fib ablation 수술(+)2. 부정맥과 관련된 불안정한 혈압의 위험S: “....”O: 1) 혈압약 복용(+)2) BP (3/22) 140-80 (3/23 6AM) 120-70 (3/23 12PM) 156-96 (3/23 2PM) 140-70 (3/23 10PM) 120-60 (3/24 2PM) 100-60 (3/25 2PM)100-70 (3/26 6AM) 140-80 으로 측정됨.3. 침습적 시술과 관련된 감염의 위험성S: “....”O: 1) A. fib ablation 수술(+)2) 치료이해의 정도(-)4. 영양불균형과 관련된 설사S: “밥을 많이 안먹어”O: 1) diarrhea(+)2) 주로 인스턴트식품(+)3) 불규칙한 식습관(+)5. 65세 이상의 나이와 낙상의 과거력에 의한 낙상 위험성S: “....”O: 1) 낙상에 대한 과거력(+)2) MFS : 40점3) 69세의 나이6. 환경변화와 관련된 스트레스 과다S: “병원이 답답하지 뭐.,,여기있는 사람들 다 그럴거야” “한 8점”O: 1) 대상자와 면담에서 현재 스트레스가 10점만점 중 8점이라고 답함.2) 대상자와 면담 도중 병원에 있는 것이 스트레스라고 답함.7. 질병과 관련된 증상에 대한 안위변화S: “지금 두근거리는거 없어요.”O: 1) 심계항진 (-)2) EKG monitering(+)2) 흉부불편감(-)3) 호흡곤란(-)8. 퇴원과 관련된 지식부족S: “내일 퇴원 언제하죠?”O: 1) 응급실 방문 당시 심방세동 확인 된 자로 A. fib ablation을 위해 외래통해 입원하신 환자분이며 익일 퇴원예정임.9. 중요한 타인이 없음과 관련된 사회적 상호작용 장애S: “....”O: 1) 보호자(-)2) 이혼하신 과거력3) 가족과의 상호작용(-)4)른 항응고제 약물 사용과 시술에 대한 출혈의 위험성# 2부정맥과 관련된 불안정한 혈압의 위험# 3침습적 시술과 관련된 감염의 위험성# 4영양불균형과 관련된 설사# 565세 이상의 나이와 낙상의 과거력에 의한 낙상 위험성# 6환경변화와 관련된 스트레스 과다# 7질병과 관련된 증상에 대한 안위변화# 8퇴원과 관련된 지식부족# 9중요한 타인이 없음과 관련된 사회적 상호작용 장애# 1 간호진단※ # 1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거, 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오.진단번호발생날짜간호진단# 13/23간호진단: 부정맥에 따른 항응고제 약물 사용과 시술에 대한 출혈의 위험성[간호진단에 대한 과학적 근거]출혈의 위험성이란 혈액량이 감소할 위험성이 있고 그것이 건강에 영향을 줄 수 있는 상태를 말한다. atrial fibrillation의 문제는 심장 기능이 원활하지 않아 심장이 혈액을 제대로 분출하지 않을 때 느려진 혈액이 심장안에 고이므로 혈전이 생길 수 있다는 것이다. 특히 심장 안에 생긴 혈전은 온몸으로 퍼져 나갈 수 있어 더 위험하지만 뇌혈관으로 잘 흘러가는 성향이 있어 뇌로 가서 뇌출혈을 일으키기에 항응고제를 투약받게 된다. 또한, 시술 후 지혈부위에서 지혈되지 않을 시 항응고제의 작용으로 피가 묽어지기 때문에 출혈이 일어나게 되면 혈액량이 정상보다 빠르게 감소하므로 출혈의 위험성이 커지게 된다.[참고문헌]성인간호학병리학[합리적 근거]○ 주관적 자료“....”○ 객관적 자료1) 항응고제 복용(+)2) PT(INR)의 낮은 수치3) A. fib ablation 시술(+)간호계획진단번호계획날짜장기목표: 대상자는 퇴원까지 출혈이 일어나지 않는다.단기목표: 대상자는 2일동안 출혈이 일어나지 않는다.간호계획이론적 근거# 13/23[간호계획] 진단적 지시, 치료적 지시, 교육적 지시로 나누어 작성하시오.[진단적 지시]1. 대상자의 v/s를 사정한다.2. 잇몸의 출혈, 혈뇨와 혈변 등의 출혈증상이 있는지 사정한다.3. 천자부위를 사정한다.4. v/s 측정 시 임상지 않도록 교육한다.10. 항응고제를 제시간에 정확한 용량으로 먹는 것을 교육한다.11. 출혈가능성에 대해 설명하고 주의사항과 예방법을 교육한다.12. 시술후 주의사항에 대해 교육한다.[진단적지시]1. 대상자의 혈압과 맥박을 집중적이고 정기적으로 확인하면서 심박동수의 변화를 확인한다.2. 출혈 증상이 다양할 수 있음으로 조기발견이 증상악화를 최소화할 수 있다.3. 시술부위 출혈을 확인하기 위함이다4. 혈압과 맥박을 중심적으로 담당 주치의에게 알려 빠른 처치를 할 수 있게 한다.[치료적 지시]5. 항응고제를 투여하지 않을 경우 뇌경색이나 혈전증이 발생할 수 있다.6. 출혈의 위험성을 최소화하기 위함이다.7. 치료적 관계가 먼저 형성되어야 의사소통을 원활하게 할 수 있다.8. 출혈의 위험성을 최소화하기 위함이다.[교육적 지시]9. 거친 칫솔은 구강조직을 손상해 출혈을 유발할 수 있다.10. 혈전등의 부작용을 막기 위함이다.11. 출혈위험에 대한 지식을 습득하여 출혈을 예방하기 위함이다.12. 시술에 대한 부작용을 방지하기 위함이다.※ #1 간호진단의 간호계획을 작성하시오.간호중재※ # 1 간호진단의 간호중재를 작성하시오.진단번호수행날짜간호중재이론적 근거# 13/23진단적지시]1. 대상자의 v/s를 사정했다. (BP = 120-70 → 120-80 → 156-96 → 160-70 → 162-72 → 140-70 → 120-60) (PR = 54 → 70 → 84 → 72 → 80 → 60 →67)2. 잇몸의 출혈, 혈뇨와 혈변 등의 출혈증상이 있는지 사정했다.(출혈증상 없음)3. 천자부위를 사정했다. (출혈없음)4. v/s 측정 시 임상적으로 의미있는 변화가 생길 때 담당 주치의에게 알린다. (의미있는 변화 발견하지 않음)[치료적 지시]5. 처방에 따른 약물을 투여했다. (Xarelto 투약, 리트모놈 SR 서방캡슐 투약, Sodium chloride 0.9% 투여, 엽산 투약)6. 침습적인 처치를 최소한으로 했다. (Sodium chloride 0.9%)7. 대상함)11. 출혈가능성에 대해 설명하고 주의사항과 예방법을 교육했다. (이해했다고 표현함)12. 시술후 주의사항에 대해 교육했다. (이해했다고 표현함)[진단적지시]1. 대상자의 혈압과 맥박을 집중적이고 정기적으로 확인하면서 심박동수의 변화를 확인한다.2. 출혈 증상이 다양할 수 있음으로 조기발견이 증상악화를 최소화할 수 있다.3. 시술부위 출혈을 확인하기 위함이다4. 혈압과 맥박을 중심적으로 담당 주치의에게 알려 빠른 처치를 할 수 있게 한다.[치료적 지시]5. 항응고제를 투여하지 않을 경우 뇌경색이나 혈전증이 발생할 수 있다.6. 출혈의 위험성을 최소화하기 위함이다.7. 치료적 관계가 먼저 형성되어야 의사소통을 원활하게 할 수 있다.8. 출혈의 위험성을 최소화하기 위함이다.[교육적 지시]9. 거친 칫솔은 구강조직을 손상해 출혈을 유발할 수 있다.10. 혈전등의 부작용을 막기 위함이다.11. 출혈위험에 대한 지식을 습득하여 출혈을 예방하기 위함이다.12. 시술에 대한 부작용을 방지하기 위함이다.3/24[진단적지시]1. 대상자의 v/s를 사정했다. (BP = 120-80 → 120-80 → 100-60 → 120-70) (PR = 130 → 58 → 64 → 56)2. 잇몸의 출혈, 혈뇨와 혈변 등의 출혈증상이 있는지 사정했다.(출혈증상 없음)3. 천자부위를 사정했다. (출혈없음)4. v/s 측정 시 임상적으로 의미있는 변화가 생길 때 담당 주치의에게 알린다. (의미있는 변화 발견하지 않음)[치료적 지시]5. 처방에 따른 약물을 투여했다. (Xarelto 투약, 리트모놈 SR 서방캡슐 투약, 오엠피정 투약, 콩고르 정 투약, 엽산 투약)6. 침습적인 처치를 최소한으로 했다. (아무런 침습적인 처치하지 않음)7. 대상자와 치료적 관계를 형성하였다. (대상자와의 의사소통함.)8. 주위의 위험요인이나 날카로운 물건은 제거하였다.[교육적 지시]9. 구강간호 시 거친 칫솔을 사용하지 않도록 교육했다.(이해했다고 표현함)10. 항응고제를 제시간에 정확한 용량으로 먹는 것을 출혈 증상이 다양할 수 있음으로 조기발견이 증상악화를 최소화할 수 있다.3. 시술부위 출혈을 확인하기 위함이다4. 혈압과 맥박을 중심적으로 담당 주치의에게 알려 빠른 처치를 할 수 있게 한다.[치료적 지시]5. 항응고제를 투여하지 않을 경우 뇌경색이나 혈전증이 발생할 수 있다.6. 출혈의 위험성을 최소화하기 위함이다.7. 치료적 관계가 먼저 형성되어야 의사소통을 원활하게 할 수 있다.8. 출혈의 위험성을 최소화하기 위함이다.[교육적 지시]9. 거친 칫솔은 구강조직을 손상해 출혈을 유발할 수 있다.10. 혈전등의 부작용을 막기 위함이다.11. 출혈위험에 대한 지식을 습득하여 출혈을 예방하기 위함이다.12. 시술에 대한 부작용을 방지하기 위함이다.3/25[진단적지시]1. 대상자의 v/s를 사정했다. (BP = 150-100 → 100-70 → 100-60 → 120-70) (PR = 48 → 47 → 65 → 59 → 130 → 112 → 116 → 103 → 106 → 108 → 52 → 48 → 53 → 49 → 64 → 50 → 54 → 50 → 59 → 52 → 64 → 50 →52)2. 잇몸의 출혈, 혈뇨와 혈변 등의 출혈증상이 있는지 사정했다.(출혈증상 없음)3. 천자부위를 사정했다. (출혈없음)4. v/s 측정 시 임상적으로 의미있는 변화가 생길 때 담당 주치의에게 알린다. (의미있는 변화 발견하지 않음)[치료적 지시]5. 처방에 따른 약물을 투여했다. (Xarelto 투약, 리트모놈 SR 서방캡슐 투약, 오엠피정 투약, 콩고르 정 투약, 엽산 투약)6. 침습적인 처치를 최소한으로 했다. (아무런 침습적인 처치하지 않음)7. 대상자와 치료적 관계를 형성하였다. (대상자와의 의사소통함.)8. 주위의 위험요인이나 날카로운 물건은 제거하였다.[교육적 지시]9. 구강간호 시 거친 칫솔을 사용하지 않도록 교육했다.(이해했다고 표현함)10. 항응고제를 제시간에 정확한 용량으로 먹는 것을 교육했다.(이해했다고 표현함)11. 출혈가능성에 대해 설명하고 주의사항과

의/약학| 2021.11.11| 10페이지| 5,000원| 조회(249)

간호중재, 간호학과, 성인간호학실습, 심실세동, 출혈의 위험성

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Osteoarthritis case study 간호진단 7개 간호계획 10개

Case Study- Osteoarthritis간호문제 목록1. 수술에 대한 배액관 삽입과 관련된 출혈의 위험성S: “어질어질해요”O: 1) TKR 수술(+) 4/26 오른쪽 무릎 5/3 왼쪽 무릎2) RBC, Hb, Hct 낮은 수치항목정상범주단위결과4/234/295/35/6RBC4.0-5.4106/㎕4.53.43.283.67Hb12.0-16.0g/㎗14.89.89.510.6Hct36-46%39.130.029.432.83) hemovac(+)날짜5/35/45/55/6배액관 양*************. 수술로 인한 통증S: “무릎이 계속 아파요”O: 1) 원트란정(+), 조인스정(+), 펠루비 서방정(+)2) NRS 3점3) TKR 수술(+) 4/26 오른쪽 무릎 5/3 왼쪽 무릎3. 불충분한 체액량과 관련된 전해질 불균형의 위험S: “난 과일을 별로 좋아하지 않아요”O: 1) 4/29일 K 수치 3.12) TKR 수술(+) 4/26 오른쪽 무릎 5/3 왼쪽 무릎4. 최근의 환경변화와 관련된 변비S: “변이 안나와요”O: 1) 복부의 불편감(+)2) 3일째 변을 보지 못함.5. 수술로 인한 활동 시 불편감과 관련된 활동 지속성 장애S: “이동할 때 힘들어요”O: 1) TKR 수술(+) 4/26 오른쪽 무릎 5/3 왼쪽 무릎2) 보행기(+)3) 통증(+)6. 65세 이상의 나이와 수술로 인한 기동력 장애로 나타나는 낙상 위험성S: “움직이는 게 힘들어서 떨어질 것 같아요”O: 1) MFS 40점2) 66세 나이3) TKR 수술(+) 4/26 오른쪽 무릎 5/3 왼쪽 무릎7. 자원에 대한 불충분한 지식과 관련된 지식부족S: “이 검사가 뭐예요?”O: 1) 초졸2) 언어 읽기능력(-)2) 우선순위에 따른 간호진단 목록우선순위간호진단명# 1수술에 대한 배액관 삽입과 관련된 출혈의 위험성# 2수술로 인한 통증# 3불충분한 체액량과 관련된 전해질 불균형의 위험# 4최근의 환경변화와 관련된 변비# 5수술로 인한 활동 시 불편감과 관련된 활동 지속성 장애# 665세 이상의 나이와 수술로 인한 기동력 장애로 나타나는 낙상 위험성# 7자원에 대한 불충분한 지식과 관련된 지식부족※ 간호진단명은 NANDA 간호진단으로 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 최소 5개 이상 우선순위 순으로 작성하고, #1 진단에 따른 전체 간호과정을 적용한다.# 1 간호진단※ # 1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거, 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오.진단번호발생날짜간호진단# 15/3간호진단: 수술에 대한 배액관 삽입과 관련된 출혈의 위험성[간호진단에 대한 과학적 근거]출혈의 위험성이란 혈액량이 감소할 위험성이 있고 그것이 건강에 영향을 줄 수 있는 상태를 말한다. Total Knee Replacement를 하신 후, Hemovac이란 배액관을 적용하셨다. Hemovac을 사용하는 동시에 Hb수치가 낮고 Total Knee Replacement로 인해 항응고성 약물을 중단할 수 없는 상태로 환자는 이러한 이유로 출혈위험성이 높다.[참고문헌]성인간호학비판적 사고에 기반한 간호과정[합리적 근거]○ 주관적 자료“어질어질해요”○ 객관적 자료1) TKR 수술(+) 4/26 오른쪽 무릎 5/3 왼쪽 무릎2) RBC, Hb, Hct 낮은 수치항목정상범주단위결과4/234/295/35/6RBC4.0-5.4106/㎕4.53.43.283.67Hb12.0-16.0g/㎗14.89.89.510.6Hct36-46%39.130.029.432.83) hemovac(+)날짜5/35/45/55/6배액관 양230120120100간호계획진단번호계획날짜장기목표:1. 대상자는 퇴원시까지 RBC, Hb, Hct 수치가 정상범위으로 유지된다.2. 대상자는 7일이내 Hemovac의 적용부위 주변에 상처가 발생하지 않는다.단기목표:1. 3일 이내에 Hb 수치가 10 이상으로 측정된다.2. 환자와 보호자는 출혈의 위험성을 알고 Hemovac의 배액선이 꼬이지 않게 유지한다.간호계획이론적 근거# 15/3[간호계획] 진단적 지시, 치료적 지시, 교육적 지시로 나누어 작성하시오.[진단적 지시]1. 대상자의 v/s를 8시간마다 사정한다.2. 잇몸의 출혈, 혈뇨와 혈변 등의 출혈증상이 있는지 사정한다.3. 침습적 처치 부위를 주기적으로 사정하여 출혈이 없는지 사정한다.4. 매일 혈액검사 LAB수치를 확인한다.5. I/O를 확인하여 체액 균형을 확인한다.6. 환자의 Hemovac의 배액양상을 주기적으로 관찰한다.[치료적 지시]7. 처방에 따른 약물을 투여한다.8. 침습적인 처치를 최소한으로 한다.[교육적 지시]9. 항응고제를 제시간에 정확한 용량으로 먹는 것을 교육한다.10. 출혈가능성에 대해 설명하고 주의사항과 예방법을 교육한다.[진단적지시]1. 대상자의 혈압과 맥박을 집중적이고 정기적으로 확인하면서 심박동수의 변화를 확인한다.2. 출혈 증상이 다양할 수 있음으로 조기발견이 증상악화를 최소화할 수 있다.3. 수술부위 출혈을 확인하기 위함이다4. 수치를 확인하여 대상자의 상태에 변화가 있는지 확인하기 위함이다.5. I/O를 확인하여 체액의 균형상태에 대해 확인하기 위함이다.6. 배액양상을 확인하여 이상이 있는지 확인하기 위함이다.[치료적 지시]7. 항응고제를 투여하지 않을 경우 뇌경색이나 혈전증이 발생할 수 있다.8. 출혈의 위험성을 최소화하기 위함이다.[교육적 지시]9. 혈전등의 부작용을 막기 위함이다.10. 출혈위험에 대한 지식을 습득하여 출혈을 예방하기 위함이다.※ #1 간호진단의 간호계획을 작성하시오.간호중재※ # 1 간호진단의 간호중재를 작성하시오.진단번호수행날짜간호중재이론적 근거5/3BPPRRPT6시112/62911837.114시138/81892036.522시128/72942037.4? 잇몸의 상태와 배설물의 양상을 확인한 결과 출혈증상 보이지 않았다.? 8시간마다 확인한 결과, Hemovac 적용 부위에 발진이나 두드러기, 부종 등 없었으며 깨끗한 피부를 유지하고 있고 출혈없었다.? RBC 3.28 Hb 9.5 Hct 29.4로 낮은 수치기록하고 있어 금일 수혈하였다.? input은 1450 output은 2230으로 POD#0이라 금식하셔서 output이 높은 것을 볼 수 있다.? 환자의 Hemovac은 230 배출하였으며 읍압을 유지하고 있고 색은 fresh bloody이며 drain 양상은 clear하고 투명도는 투명하지 않다.? Arixtra Injection와 넥시움정을 투약했다.? 침습적인 처치를 최소한으로 Hemovac, PICC 적용하고 있다.? 항응고제를 제시간에 정확한 용량으로 먹는 것을 교육하여 이해했다고 표현했다.? 배액관과 관련하여 배액선은 꼬여있거나 잠겨있지 않았고 카테터 삽입위치보다 아래에 있었다.? 대상자의 혈압과 맥박을 집중적이고 정기적으로 확인하면서 심박동수의 변화를 확인한다.? 출혈 증상이 다양할 수 있음으로 조기발견이 증상악화를 최소화할 수 있다.? 수술부위 출혈을 확인하기 위함이다? 수치를 확인하여 대상자의 상태에 변화가 있는지 확인하기 위함이다.? I/O를 확인하여 체액의 균형상태에 대해 확인하기 위함이다.? 배액양상을 확인하여 이상이 있는지 확인하기 위함이다.? 항응고제를 투여하지 않을 경우 뇌경색이나 혈전증이 발생할 수 있다.? 출혈의 위험성을 최소화하기 위함이다.? 혈전등의 부작용을 막기 위함이다.? 출혈위험에 대한 지식을 습득하여 출혈을 예방하기 위함이다.5/4BPPRRPT6시128/78992037.214시110/731032037122시132/80891837.2? 잇몸의 상태와 배설물의 양상을 확인한 결과 출혈증상 보이지 않았다.? 8시간마다 확인한 결과, Hemovac 적용 부위에 발진이나 두드러기, 부종 등 없었으며 깨끗한 피부를 유지하고 있고 출혈없었다.? RBC 3.47 Hb 10.2 Hct 31.4로 낮은 수치기록하고 있지만 Hb은 10이상이 넘었다.? input은 1950 output은 1350으로 POD#1이다.? 환자의 Hemovac은 120 배출하였으며 읍압을 유지하고 있고 색은 fresh bloody이며 drain 양상은 clear하고 투명도는 투명하지 않다.? Arixtra Injection와 넥시움정을 투약했다.? 침습적인 처치를 최소한으로 Hemovac, PICC 적용하고 있다.? 배액관과 관련하여 배액선은 꼬여있거나 잠겨있지 않았고 카테터 삽입위치보다 아래에 있었다.? 대상자의 혈압과 맥박을 집중적이고 정기적으로 확인하면서 심박동수의 변화를 확인한다.? 출혈 증상이 다양할 수 있음으로 조기발견이 증상악화를 최소화할 수 있다.? 수술부위 출혈을 확인하기 위함이다? 수치를 확인하여 대상자의 상태에 변화가 있는지 확인하기 위함이다.? I/O를 확인하여 체액의 균형상태에 대해 확인하기 위함이다.? 배액양상을 확인하여 이상이 있는지 확인하기 위함이다.? 항응고제를 투여하지 않을 경우 뇌경색이나 혈전증이 발생할 수 있다.? 출혈의 위험성을 최소화하기 위함이다.? 혈전등의 부작용을 막기 위함이다.? 출혈위험에 대한 지식을 습득하여 출혈을 예방하기 위함이다.5/6BPPRRPT6시103/68991837.114시102/61861837.322시115/68941837.4? 잇몸의 상태와 배설물의 양상을 확인한 결과 출혈증상 보이지 않았다.? 8시간마다 확인한 결과, Hemovac 적용 부위에 발진이나 두드러기, 부종 등 없었으며 깨끗한 피부를 유지하고 있고 출혈없어 Hemovac 제거하였다.? RBC 3.67 Hb 10.6 Hct 32.8로 낮은 수치기록하고 있지만 Hb은 10이상이 넘었고 계속 증가하고 있다.항목결과4/234/295/35/6RBC4.53.43.283.67Hb14.89.89.510.6Hct39.130.029.432.8? input은 1650 output은 1550으로 POD#3이며 I/O도 다시 균형적으로 돌아왔다.날짜5/35/45/55/6배액관 양230120120100? 환자의 Hemovac은 100 배출하였으며 읍압을 유지하고 있고 색은 fresh bloody이며 drain 양상은 clear하고 투명도는 투명하지 않아서 Hemovac 제거하였다.

의/약학| 2021.11.11| 9페이지| 5,000원| 조회(1,000)

골관절염, 간호중재, 간호학과, 성인간호학실습, 출혈의 위험성

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