사 례 연 구제 목: 패혈성 쇼크(septic shock)과 목성인 간호학 실습실습병원/병동실습일자실습지도자Conference담당 교수제 출 일제 출 자1. 간호과정1) 간호사정(1) 개인력나이/성별 : 39 / 남 체중/신장 : 50Kg/ 160cm 정보제공자 : 이모결 혼 : - 가 족 : 부모님 종 교 : -교육 수준 : - 경제 상태 : 보통 직 업 : -입원일자 : 2021. 09. 27진 단 명 : 패혈성 쇼크(septic shock)(2) 건강력(가) 현병력 : 입원해서 현재 사정일까지의 병력① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황내원 1일 전 5시부터 headache, caugh 증상 있어 금일 아침 환자 몸 못가누고 비틀거리는 모습 보호자가 발견하여 ER방문(9/26). 보호자 말로 5년전 같은 증상으로 길병원 내원하였고 당시 meningitis 진단받아 입원 치료하였음.② 현재 상태 : 주호소(C.C) - fever(나) 과거력개인습관(질병과 관련된) : 담배 - 음주 - 식이 평범 성격 조용과거병력 : 아놀드-키아리 증후군 s/p op, 척수공동증 및 연수 공동증, 척추후궁절제 증후군, TOF s/p OP, RVOT aneurysm s/p PVR, MAP reduction(3) 간호력(가) 교환① 의식수준■alert □drowsy □stupor □semicoma □coma② 활력증후 (입원당시)체온 : 40.6oC 측정부위 : 고막호흡 : 20회/분호흡을 위한 보조기구: ■무 □유____________맥박 : 118회/분 측정부위 : 요골동맥 인공심박동기 착용여부 ■아니오 □예혈압 : 90/46mmHg 측정부위 : 팔③ 영양건강식품의 섭취 ■안한다 □한다 ___________________식욕상태 □왕성 □보통 ■식욕부진식사종류 ■일반식 □금식 □특별식이 _______________음식물섭취 경로 ■구강 □위관 □위루일상적인 식이(종류):1일 식사 회수: 3식사양상 / 종류-아침:아침 빵식점심: 선택식저녁: 일반식식욕상실: 깨작깨작 먹는 모습 1) 욕창 위험 있음, 손이 팔에비해 까맣고 일반적인 형태가 아니었음, 조금 꺽인 느낌Head & Neck1) 두개 및 안면2) 눈과 귀(시력, 청력의 문제)3) 코와 부비동4) 구강과 인두5) 목의 크기 변화, 목의 압통모두 정상, 언어장애모두 정상, 언어장애Thorax & Lung(흉곽의 모양, 움직임, 폐음, 타진음,활동시 호흡곤란 정도 등)모두 정상모두 정상Heart/peripheral vascular system(PMI 위치, 심음, 혈압의 특성, 심계항진,사지의 피부색, 온도, 맥박 강도 등)모두 정상모두 정상Neurological system1) 정신상태(의식수준, 지남력, 기억, 언어력, 인지기능 점수-부록의 도구 참조)2) 뇌신경 사정(1∼12번 뇌신경)3) 운동, 감각, 반사기능 사정1) alert1) alert(5) 진단을 위한 검사① Hematology목적: 전반적인 건강상태를 보고 빈혈같은 다양한 질환을 선별하고 모니터링하기 위해구분항목정상범주검사결과( 9월 27일)검사결과( 9월 29일)검사결과( 10월 1일)임상적 의의CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL3,13.23.3H:백혈병,급성감염증L:재생불량성빈혈,악성빈혈,비장기능항진,과립구감소증RBC(Red Blood Cell)4.0-6.1×106/μL2.983.043.11H:진성다혈증,탈수,심폐질환,쇽L:각종 빈혈,수혈증,토혈Hb(Hemoglobin)M; 14-18 g/㎗F; 12-16 g/㎗1111.211.3H:만성일산화탄소중독증, 심장질환L:빈혈, 백혈병, 관절염, 간디스토마증Hct(Hematocrit)M; 42-52 %F; 37-45 %32.132.533.1H:다혈구혈증,황달,선천성심질환,출혈탈수증L:철결핍성빈혈,토혈MCV(Mean corpuscular volume)M ; 80-96 fLF ; 81-99 fL107.6106.9106.1H:악성빈혈, 대적혈구빈혈, 간질환, 구리결핍L:철결핍성 빈혈, 소적혈구 빈혈, 혈색소감소성빈혈MCH(Mean cortase)40-250 U/L252267261④ ABGA(Arterial Blood Gas Analysis)목적: 혈액의 PH, 이산화탄소, 산소, 중탄산염 농도 등을 확인하기 위해 동맥혈가스 검사를 진행한다.검체시 주의사항:채혈을 한 후에는 채혈 부위를 적어도 5분간 압력을 주어 지혈해야 한다. 동맥으로 혈액이 확산되어 나가므로 출혈이 멈추기까지 시간이 다소 걸릴 수 있다.구분정상범주검사결과( 9월 27일)검사결과( 9월 29일)검사결과( 10월 1일)pH7.35-7.457.462--PaCO235-45 mmHg37.1--PaO283-108 mmHg81--HCO3-(bicarbonate)22-26 mmol/L26.7--SaO2(O2 saturation)95-100 %979897⑤ 기타 혈액 검사구분항목정상범주검사결과( 9월 27일)검사결과( 9월 29일)검사결과( 10월 1일)임상적의의면역혈청검사CRP(C-reactive protein)< 0.8 mg/㎗116.746.927▲급성염증⑥ 기타 검사(방사선, 초음파, 내시경, CT, MRI 등)목적:검사시 주의사항:검사명검사일검사목적및 방법결과Chest X-ray9/26Chest AP1. cardiomegaly with pulmonary artery hypertension2. no active lung lesion3. small reactive lymph nodes in mediastinum and hilar areas4. scoliosis of supine9/27Chest PAboth ling에 noodle, mass, consolidation, infiltration 소견 없음trachea major bronchi 이상소견 없음normal cardiomediastinal silhouette 보임9/27Chest APliver에 mass 없음bile duct dilation보이지 않음담관 팽창 보이지 않음right kidney에 cyst 한 개colon내 비교적 많은 양의 fecal material 보임장내 분변 1) 이 약에 과민증 환자2) 12세 이하의 소아3) 임부주의사항 :이 약은 고혈압 치료제가 아니므로 특별한 치료를 요하는 고혈압 환자에는 투여하지 않는다.barapa10mgPO1일 2회적응증 :1. 다발성 경화증, 척추소뇌변성증으로 인한 골격근의 경직2. 척수질환, 대뇌원인으로 인한 경직금기증 :이 약 및 이 약의 다른 구성성분에 과민증 환자주의사항 :1) 정신병적 장애, 정신분열증, 조울성 장애, 착란상태, 파킨슨병 등이 있는 환자2) 간질의 병력이 있는 환자3) 소화성 궤양 또는 그 병력이 있는 환자4) 중증의 심부전 환자5) 심혈관계 질환 환자6) 뇌혈관계 질환 환자7) 호흡기계 질환 환자(근이완작용에 의해 호흡억제)8) 간장애 환자9) 신기능손상 환자10) 괄약근에 과도한 긴장이 있었던 환자들에서 급성 요저류가 발생.11) 소아dextrose100mlIV1회적응증 :1. 고칼륨혈증, 순환허탈, 저혈당시의 에너지 보급2. 심질환(G,I,K요법) 그 외 수분, 에너지 보급3. 약물ㆍ독물 중독금기증 :1) 저장성 탈수증 환자2) 수분과다상태 환자3) 고혈당 환자4) 산증 환자5) 저칼륨혈증 환자6) 고삼투압성 혼수 환자7) 내당불내증 환자8) 무뇨증, 간성혼수 환자9) 이 약 및 이 약에 포함된 성분에의 과민반응 환자10) 고장액은 탈수증세가 있는 척추관내출혈, 두개내출혈, 진전섬망환자11) 심한 탈수 환자주의사항 :포도당 함유제제를 정맥주사하는 환자는 치아민(비타민B₁)소모율이 높기 때문에 순간적으로 치명적인 치아민 결핍을 초래할 가능성이 있음.acetphen10mgIV4회적응증 :1. 중등도의 통증(특히 수술 후)의 단기간 치료2. 발열의 단기간 치료금기증 :1) 이 약에 대해 과민증이 있는 환자2) 소화성궤양 환자3) 중증의 혈액 이상 환자4) 중증의 간장애 환자5) 중증의 신장 장애 환자6) 중증의 심장기능저하 환자7) 아스피린 천식 또는 그 병력이 있는 환자8) 바르비탈계 약물, 삼환계 항우울제 복용 환자9) 알코올을 복용한 환자주의사항 :1) 혼 2차감염, 폐화농양, 농흉)- 요로감염증(신우신염, 복잡성방광염), 간 담도감염증(담낭염, 담관염, 간농양)- 복막염- 산부인과영역 감염증(자궁부속기염, 자궁내감염, 자궁방결합직염)- 이비과영역 감염증(중이염, 부비동염)- 세균성 수막염(3개월 이상의 소아)- 호중구감소증 환자에서의 의심되는 감염- 낭포성 섬유증금기증 :1)이 약에 대해 쇼크, 과민반응의 병력이 있는 환자2) 발프로산나트륨을 투여 받고 있는 환자3) 다른 카바페넴계, 베타락탐계 항생물질에 대해 과민반응의 병력이 있는 환자ulistin100,000unitIV1 ∼ 3회적응증 :1. 급성 순환부전(출혈성 쇼크, 세균성 쇼크, 외상성 쇼크, 화상 쇼크)2. 급성 췌장염, 만성 재발성 췌장염의 급성 악화기금기증 :이 약 또는 이 약의 구성성분에 대한 과민반응의 병력이있는 환자주의사항 :1) 급성순환부전에 사용할 경우 다음 사항에 대해 유의(1) 일반적인 쇼크의 치료법에 대체되는 것은 아니다.(2) 쇼크 증상이 개선되면 투여를 중지한다.citopcin50mlIV1일 2번적응증 :- 급성 기관지염을 제외한 호흡기감염증, 지역사회감염폐렴- 귀?코?인후감염(인두염, 편도선염, 후두염, 외이염, 만성진주종성중이염 및 뼈로 전이된 만성중이염에 대한 수술 전 사용은 제외)- 세균성 전립선염, 급성단순방광염, 급성신우신염, 복잡성요로감염- 임균성 자궁경부염 및 임균성 요도염- 위장관감염증- 담즙분비관의 감염증- 피부 및 연조직의 감염과 상처- 골ㆍ관절의 감염증- 산부인과적 감염증(질 감염은 제외)- 복막염금기증 :1) 이 약 및 퀴놀론계 항균제에 과민반응의 병력이 있는 환자2) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성 및 수유부3) 소아 및 18세 미만의 성장 중인 청소년4) 간질 환자5) 이 약 및 퀴놀론계 항균제로 인한 힘줄염, 힘줄파열의 병력이 있는 환자6) 티자니딘을 투여 중인 환자(병용투여시 티자니딘의 혈장 농도 증가로 저혈압, 졸음이 나타날 수 있다)7) 케토프로펜을 투여 중인 환자(경련의 위험이 이다
2021학년도 2학기여성건강간호학실습(2) 사례연구제 목: 산욕기 간호과 목여성건강간호학실습실습일자집담회 담당교수제 출 일제 출 자1. 문헌고찰1. 산욕기분만 직후부터 6주간을 말하며 이 시기의 여성을 산모라고 부른다. 이 기간은 모든 신체기관이 임신 이전 상태로 되돌아가는 시기로 생식기관의 퇴축과 수유를 위한 유방의 변화가 함께 일어난다.산욕기 때 임신 이전으로 되돌아가는 변화는 출산 직후 바로 시작되어 6주라는 짧은 시간에 이루어진다. 이 시기는 산모의 건강에 매우 중요한 기회이자 더욱 많은 지지와 교육이 요구되는 때이다.2. 출산 후 생리적 변화1) 자궁(uterus)- 태반만출 직후부터 거의 단단한 조직으로 변하고 앞뒤의 두꺼운 자궁벽은 내부 공간이 평평해지면서 서로 가깝게 위치함.- 분만 후 2일까지는 자궁의 크기에 별다른 변화가 없지만 그 후에는 퇴축되어 빠르게 줄어든다.- 자궁의 수축과 각각의 자궁 근육세포의 크기만 감소하고 자궁근육의 총 세포 수에는 변화가 없다.산후기간자궁의 무게태반 부위의 상처자궁경부출산 직후１，０００g7~8cm유연하고 축 늘어짐１주 후５００g6~7cm내자궁구 ２cm２주 후350g3~4cm내자궁구 １cm６주 후60g1~2cm길쭉한 입구 모양(1) 자궁 퇴축: 임신 이전 상태와 크기로 돌아가는 회복과정으로서 자궁의 퇴축성 변화들은 다음의 3가지 중요한 과정에 의하여 이루어진다.① 자궁근섬유의 수축과 견축임신과정에서 태아의 성장으로 인해 늘어나고 얇아져 있던 자궁근섬유는 태반만출 후 자궁근육은 즉시 수축되고 자궁벽은 두꺼워지며 전벽과 후벽이 서로 밀착, 자궁의 수축으로 태반이 부착되었던 부위의 혈관이 수축되어 출혈을 막을 수 있다. 퇴축과정은 급속히 진행되어 분만 직후 자궁의 무게는 1kg, 1주일 후에는 약 500g, 퇴축이 끝나갈 6주 후에는 40~60g으로 줄어든다. 자궁의 퇴축은 초산모와 수유모에서 빨리 일어난다. 초산모는 자궁근섬유들이 탄력성이 높아 자궁근육의 수축성이 좋기 때문이고 수유모는 모유를 먹이는 동안 뇌하수체 극소량, 미량, 중간량, 다량으로 기록한다.(3) 산후통(afterpains)분만 후 자궁에 간헐적 수축이 일어나는 것을 말한다. 자궁 내부로부터 응고된 혈액을 배출시키기 위해 능동적으로 자궁이 수축할 때 느끼는 통증이다. 산후통은 처음에는 15~30분 간격으로 시작되었다가 차츰 간격이 느려지면서 대개 분만 48시간 이후에는 사라진다. 산후통은 경산모에게서 흔한데, 그 이유는 과거 출산으로 인해 자궁근의 강도가 약해져서 자궁이 수축상태를 유지하지 못하기 때문이다.2) 자궁경부(cervix)분만 직후의 자궁경부는 늘어져 있고 그 강도가 약해져 유연하고 약간 부은 듯하며 작은 열상이 많아 감염되기 쉽다. 손가락 두 개가 들어갈 정도로 개대되어 있으며 두께는 1cm 정도이나 산후 24시간 정도면 빠르게 짧아지고 단단하고 두꺼워진다. 자궁경부의 입구는 수일 내에 2~3cm정도로 좁아지며 1주 이내에 1cm 정도로 줄어든다. 분만 직후 부종과 출혈이 있을 수 있지만, 분만 후 4일경부터 선의 비대와 비후가 퇴화되고 세포간질 내의 출혈이 흡수되기 시작한다. 자궁경부의 퇴축은 6주 이상 소요되며 자궁경부의 부종과 주위 세포의 침윤은 3~4개월까지 남아 있기도 한다. 자궁 경부의 열상은 섬유아세포의 증식으로 회복된다.3) 질과 회음부질은 출산으로 크게 늘어나고 부드러워진다.분만 직후 질구는 붓고 충혈된 상태인데 열상을 입었거나 회음절개 시에는 더 심할 수 있다. 감염이나 혈종이 없으면 회음이나 질구는 빨리 회복된다. 임신과 출산으로 인해 생겼던 혈관 생성, 부종, 비대는 3주 후 현저히 떨어진다. 현미경을 통해 질 세포를 보면 출산 후 3~4주에 상피세포가 위축된 상태이나 6~10주가 되면 에스트로겐 수치가 회복된다.4) 난관과 인대난관의 조직학적 변화는 분비세포의 크기 축소, 섬모세포의 크기 및 수의 감소, 난관 상피세포의 위축을 볼 수 있게 한다. 6~8주가 지나면 상피세포는 생리주기의 난포기 상태에 이르게 된다. 산후 4일경에 비세균성 염증이 난관 내에 나타날 수 있다산 초기에 35% 정도의 심박출량이 증가하며, 출산 후 2주 이내 약 30% 감소하고, 6~12주경에는 정상 수준으로 회복된다.8) 혈압과 맥박출산직후 혈압은 일시적으로 상승하지만 곧 임신 전상태로 회복된다,혈압은 산후 48시간에 내장의 울혈로 기립성 저혈압이 나타난다. 맥박은 산후 24~48시간 동안 일시적으로 생리적 서맥(40~50회/분)이 나타난다. 혈액 역동성 변화에 의한 것으로, 1회 박출량과 심박출량이 함께 증가된다. 심박동수는 대개 산후 3개월쯤에 임신 전의 상태로 회복된다.9) 호흡기계- 임신 중 : 임신 동안과 산후에 변화가 생기는데 임신 후반기에는 이산화탄소 분압 저하와 호흡용적의 감소로 인해 호흡곤란이 생긴다.- 분만 후 : 복압의 변화와 자궁 크기의 감소로 복강 내의 장기가 임신 이전의 위치로 돌아가 흉곽용적이 증가하게 된다. 호흡기능은 산후 6개월경 임신 전 상태로 회복된다.10) 비뇨기계(1) 방광방광은 태아가 산도를 통과하는 과정에 외상을 받을 수 있다. 분만 후에 방광점막은 부종과 충혈의 정도가 다름과 방광근의 강도가 떨어진다. 산후 이뇨현상은 방광을 급속히 채우게 되므로 방광이 과도 팽창되어 요실금이 되기도 하고 배뇨를 충분히 못하여 잔뇨증을 초래하기도 한다. 산모 간호에서 감염뿐만 아니라 방광팽만, 소변정체가 초래되기 쉽기 때문에 방광 상태를 주의 깊게 관찰해야 한다. 방광근의 강도는 산후 5~7일 경에 회복되어 배뇨가 원활해진다.(2) 이뇨작용임신 동안 정체되었던 다량의 수분이 배설되는 것이다. 신장의 혈장흐름과 신사구체 여과율은 한후 첫 1주 동안 증가되고 더불어 혈량도 증가됨에 따라 배뇨량은 산후 12시간이 지나면서 증가하여 1일 3,000cc 정도가 되고 발한도 증가한다. 산욕기 동안 10L 이상의 체액손실로 인해 4kg 정도의 체중 감소가 있다. 산욕 초기에 산모의 약 20%에서 당뇨가 나오나 이내 사라진다.11) 위장계위장계의 운동성과 근육의 긴장도는 산후 2주 이내에 정상상태를 회복한다. 대부분의 여성이 2~3일 내 때까지 낮은 수준을 유지한다.16) 유방계태반만출 후 에스트로겐과 프로게스테론이 급격히 저하되므로 억제효과가 제거되어 뇌하수체 전엽에서 프로락틴이 분비되므로 태반만출 후 최고로 프로락틴에서 유즙 분비가 증가된다. 산후 3~4일부터 유즙의 생산량이 증가하면서 유방이 더욱 커지고 단단해지며 민감해진다. 산모는 유방에 중압감을 느끼게 되고 작열감이나 찌르는 듯한 통증을 호소하기도 한다.처음으로 유즙분비가 있을 때는 유방이 무겁고, 커지며, 딱딱하고 예민해진다. 피부는 팽팽하여 윤이 나고 열감이 있고 푸르스름한 색깔을 띤다. 울유는 일시적인 상태로 24~48시간 동안 나타나게 되고 울유에 대한 간호를 빨리 해 주지 못하고 그대로 방치하게 되면 젖을 짜낼 때 매우 고통스럽다. 그리고 젖을 짜 버리지 않고 그대로 두면 유즙분비가 정지되기도 한다.3. 출산 후 간호1) 신체적 간호산모의 상태를 체계적으로 사정하여 간호중재 및 교육이 원활하게 이루어질 수 있도록 BUBBLEE-C를 기억한다.B: Breasts- 수유 여부에 따른 유방의 변화 사정, 유방 울유 예방과 관리U: Uterus- 자궁퇴축 사정, 필요시 자궁 마사지 시행B: Bladder- 방광팽만/요실금 사정, 배뇨 독려, 골반 저근운동 독려B: Bowel- 치질 사정. 배변독려L: Lochia- 오로상태 사정, 오로와 출혈E: Episiotomy- 회음부간호, REEDA(redness, ecchymosis, edema, discharge, approximation)확인E: Emotional state & Bonding- 산후 우울감과 산후우울증 분별, 모아애착 증진 간호, 애착행위 독려C: Circulation ?Homan’s sign사정, DVT 고위험요인 확인, 조기이상 독려(1) 자궁퇴축 간호출산 후 24시간 동안 자궁저부검진을 통해 자궁이 이완되었 있는지 파악하고, 자궁이완 시에는 자궁이 견고하고 본래의 강도를 유지하게 될 때까지 간헐적으로 자궁 마사지를 시행한다.(2) 산후통 관리산후통은 생리통과 유사간호 교육(1) 영양 섭취열량단백질칼슘철분비타민AB1B2니아신C엽산비임신부(20~39세)210055800148001.21.516100400임신부+0+340+450+0+15+30+0+10+70+0.4+0.4+4+10+220수유부+320+25+0+0+490+0.4+0.5+3+40+150즉, 모유를 먹이는 수유부는 300 ~ 500 Kcal 의 열량이 더 요구되기 때문에?충분한 수분 섭취(하루에 2리터 이상)와 과일, 야채 등 균형잡힌 식사를 하는 것이 좋다.(2) 산후 운동- 분만 당일과 산후 3일 정도는 절대 안정이 필요하다.- 산후 4~6일째는 실내를 가볍게 걸어다녀도 무방하며 누워서 하는 산욕체조를 시작한다.- 운동을 적당히 하면 복부근육과 골반저부를 정상으로 회복시키는 데 도움이 된다.- 대략 출산 후 8주정도가 되면 보다 적극적인 운동 등으로 꾸준한 관리를 해야만 산후비만을 극복할 수 있다.(3) 감염예방교육- 산모에게 회음부 또는 유방의 감염 예방을 위해서 회음부 패드 착용과 제거, 배뇨, 배변 후 세척하는 적절한 시술을 교육한다.(4) 성생활- 분만으로 인해 세균감염의 위험이 있으므로 외음의 청결에 유의하며 성생활은 6~8주 이후에 하도록 교육한다.2. 간호사정(1) 일반적 사항이름나이결혼기간5년종교무교-키165교육정도대졸직업주부경제상태중-체중-임신 전47분만 전68분만 후55-활력징후체온36.8맥박50호흡18혈압118/79(2) 과거 산과력월경력초경 ：15세 / 주기 : 27일 / 기간 : 7일 / 양 : 처음 3일동안 양많고 그 뒤는 양 적음 / 기타 : 생리통 심함피임경험(방법, 문제점, 사용시기, 중단이유 등) :- 방법 : 콘돔, 질외사정- 사용시기 : 1년 전까지- 중단이유 : 임신계획으로 중단GTPAL : G1-T0-P0-A0-L1과거 분만 중 문제점은 없었는가? 없었음과거 산욕기 중 합병증은 없었는가? 딱히 이렇다 할 증상은 없었음유산 경험은 있다면 이유는 무엇인가? 유산 경험 없음(3) 현재 산과력최종월경주기(LMP)2021.1.16출11
사 례 연 구제 목: 상완골 근위단 골절과 목성인간호학 실습실습병원/병동실습일자실습지도자Conference담당 교수제 출 일제 출 자수간호사1. 서론첫 정형외과 실습이었고, 정형외과 실습이기 때문에 그와 관련한 대상자를 선정하는 것이 우선이라고 생각하였습니다. 또한 우리도 일상생활에서 넘어지거나 부딪히는 등 쉽게 발생할 수 있고 안일하게 생각해서는 안된다고 생각한 골절에 대해서 더 알아보고자 하였습니다.2. 간호과정1) 간호사정(1) 개인력나이/성별 : 57세/ M체중/신장 : 75Kg/ 170cm 정보제공자 : 본인, 아내결 혼 : 기혼 가 족 : 아내종 교 : -교육 수준 : 중졸 경제 상태 : 중직 업 : 일용직 노동자입원일자 : 2022.03.21 진 단 명 : 상완골 근위부 골절(2) 건강력(가) 현병력 : 입원해서 현재 사정일까지의 병력① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황: 차대차 TA 뒷자석 동승자로 오른쪽 어깨 수상함.② 현재 상태 : 주호소(C.C): right shoulder pain(나) 과거력개인습관(질병과 관련된) : 담배 - 음주 ? 식이: 일반식 성격 : 평범운동정도 - 스트레스 관리 -고혈압 ? 당뇨병 ? 혈관질환 - 결핵 -입원력 - 외상력 - 수술력 -(다) 가족력 : 없음(3) 간호력(가) 교환① 의식수준■alert □drowsy □stupor □semicoma □coma② 활력증후(입원 당시)체온 : 36.8oC 측정부위 : 고막호흡 : 20회/분호흡을 위한 보조기구: ■무 □유____________맥박 : 88회/분 측정부위 : 상완동맥 인공심박동기 착용여부 ■아니오 □예혈압 : 140/90mmHg 측정부위 : 상완동맥③ 영양건강식품의 섭취 ■안한다 □한다 ___________________식욕상태 □왕성 ■보통 ■식욕부진(수술 후)식사종류 ■일반식 □금식 □특별식이 _______________음식물섭취 경로 ■구강 □위관 □위루일상적인 식이(종류): 일반식1일 식사 회수: 3회마지막 식사시기 / 섭취량: 조금만 먹음식사양의식명확2) 170cm/75kg3) 표정 변화 없음4) 140/90 ? 88 ? 20 ? 36.85) NRS 2점Skin1) 피부(욕창유무 및 부종, 피부탄력성,반상출혈 등의 상태)2) 손톱3) 모발과 두피1) 오른쪽 어깨 부음1) 오른쪽 어깨 수술 자국Head & Neck1) 두개 및 안면2) 눈과 귀(시력, 청력의 문제)3) 코와 부비동4) 구강과 인두5) 목의 크기 변화, 목의 압통아무 문제 없음아무 문제 없음Thorax & Lung(흉곽의 모양, 움직임, 폐음, 타진음,활동시 호흡곤란 정도 등)아무 문제 없음아무 문제 없음Heart/peripheral vascular system(PMI 위치, 심음, 혈압의 특성, 심계항진,사지의 피부색, 온도, 맥박 강도 등)아무 문제 없음아무 문제 없음Breasts & Axillae(크기, 대칭, 병변의 유무 등)아무 문제 없음아무 문제 없음Abdomen(모양, 대칭성, 장음, 장기의 촉진유무 등)아무 문제 없음아무 문제 없음Genitalia(무월경, 월경과소나 과다,성욕 감퇴)남자남자Musculoskeletal system(근력, ROM, Daily activity, 골절,관절과 뼈의 통증, 외부고정이나traction, cast 유무 등)오른쪽 어깨 통증오른쪽 어깨 통증K-sling 착용 중관절 가동 범위 운동 시행 중Urinary system(핍뇨, 다뇨증, 신결석 등)아무 문제 없음아무 문제 없음Neurological system1) 정신상태(의식수준, 지남력, 기억, 언어력, 인지기능 점수-부록의 도구 참조)2) 뇌신경 사정(1∼12번 뇌신경)3) 운동, 감각, 반사기능 사정1) 지남력 있음1) 지남력 있음(5) 진단을 위한 검사① Hematology목적:검체시 주의사항:구분항목정상범주검사결과( 3월 21일)임상적 의의CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL13.71H:백혈병,급성감염증L:재생불량성빈혈,악성빈혈,비장기능항진,과립구감소증RBC(Red Blood Cell)4.0-6.8.3 g/㎗7.2Albumin3.5-5.1 g/㎗4.4AST(aspartate aminotransferase, GOT)0-40 U/L26ALT(alianine aminotransferase, GPT)0-40 U/L22Total Bilirubin0.2-1.2 mg/㎗0.76④ 기타 혈액 검사면역혈청검사CRP(C-reactive protein)< 0.8 mg/㎗0.12⑥ 기타 검사(방사선, 초음파, 내시경, CT, MRI 등)검사명검사일검사목적및 방법결과Chest X-ray3/20Chest AP[3/21]chest AP: No active lung lesion.Pelvis AP: lumbar spondylosis.no significant bony abnormality in the pelvis and both femus, both.Shoulder AP oblique(R): fracture at Rt. humeral neck and GTHumerus AP Lat (R): fracture at Rt. humeral neck and GT[3/22]Shoulderr R.CT-3차원: Right proximal humerus fracture 확인되고 있음.⑦ 수술수술명ORIF수술일3/21수술 방법ORIF c 3H philos plate, tension band suture, transosseus sutureORIFphilos platetension band suturetransosseus suture결과(6) 치료 및 경과① 환자에게 시행한 일반적인 치료:[OP V/S]날짜내용3/213/213/213/213/213/213/213/21BP139/70132/78152/90144/92140/88145/67148/88138/79P7474687673707076RR*************115SPO2*************01009596[V/S]날짜내용3/223/223/223/223/233/233/233/23BP150/80160/90140/90130/80140/90130/60140n12ml수액MIX6A적응증:급성통증, 특히 수술 후 통증금기증:간질, 심근경색, MAO억제제 투여, 과민반응, 소아, 경련 등 환자주의사항: 유리파편 혼입 최소화 될 수 있도록 하기Tridol50mgIV필요에 따라 반복주사적응증:중증 및 중등도의 급만성 동통, 진단 및 수술 후 동통금기증:급성알코올 중독, 중추신경계 작용 약물 중독, 심한 호흡억제상태, 의식혼탁의 위험이 있는 환자 등주의사항:간질이나 발작위험이 있는 환자는 반드시 필요할 때만, 중추신경억제제와 병용투여 시 면밀히 관찰 등Demerol[Pethidine]25mgIV필요에 따라 증량적응증:통증의 완화, 마취전 투약, 마취시 보조금기증:중증호흡억제, 중증 간/신장애,담낭 관련, 경련상태 등의 환자주의사항: 마약류와 병용투여 시 면밀히 관찰Etomidate Lipuro16mgIV8A적응증:전신마취유도제금기증: 떨림, 운동이상, 오한 , 일시적 혈압저하, 호흡이상주의사항: 일어날 때 천천히 일어나기, 임산부 수유부는 미리 알리기Polybutin SR tab200mgPO2T적응증 : 위장운동조절 및 진경제금기증:주의사항:변비, 구갈등이 나타날 수 있고 어지업거나 졸음, 시야장애가 나타날 수 있음Opheryl 50 tab50mgPO증상에 따라적응증:근골격의 급성통증상태 완화의 보조금기증:녹내장, 유문 및 십이지장 폐색, 협착성 소화성 궤양, 수유부, 근무력증 환자 등주의사항:빈맥, 거대결장, 비대사성심부전, 관상동맥부전 및 부정맥 환자Wontran ER tab650mgPO최대1일 4정적응증:중등도-중증의 급,만성 통증금기증:과민성, 중추신경계 작용 약물 중독, 심한 호흡억제상태, 의식혼탁의 위험, 수유부, 소아 등주의사항:모르핀 병용 또는 반복투여 환자, 간/신/담도질환 환자, 아편 과민증 환자 등Midazolam inj2mgIM4A적응증:수술전 진정금기증:급성 호흡부전, 알코올 또는 약물의존성, 수면무호흡증후군,쇽또는 혼수상태, 급성 협우각형 녹내장 환자 등주의사항:유리파편 혼입 최소화 될 수 있도록 느낌과 통증을 말로 표현하도록 격려하였다.- “환자분이 현재 느낌과 통증을 말로 표현해주세요. 참으면 오히려 역효과가 날 수 있어요” 라고 격려하였다.4. 숫자 통증 척도를 매일 사정하였다.3/223/233/244점3점2점5. PCA 사용법과 부작용을을 교육해주었다.- 올바른 사용법을 교육해주며 환자 스스로 진통제를 투여하는 모습과 방법을 직접 사용법을 말하는 것까지 확인하였다.- 사용법 : 이 장치는 기본적으로 일정량의 진통제가 지속적으로 투여되고 있으며 환자가 통증을 느낄 때, 직접 이 버튼을 눌러 추가적으로 진통제를 투여할 수 있습니다. 하지만 버튼을 눌러 정해진 용량이 투여된 직후부터 10~15분 이내에는 더 눌러도 진통제가 나오지 않습니다.- 부작용 : 오심, 구토 어지러움, 배뇨곤란, 두통, 호흡곤란 등6. 대상자가 안정을 취할 수 있도록 해주었다.- 병실 내 TV소리를 줄여 편안한 환경을 유지해 주었다.- 대상자가 가장 편하게 느끼는 자세를 유지하도록 지지해주었다.7. 약물 대체요법으로 이완요법을 교육하였다.- 통증 부위 마사지방법, 명상, 호흡법, 독서, 오락 등을 교육하였고, 교육한 내용들을 따라하는 것까지 확인하였다.평가1. 대상자는 PCA 사용법을 교육 직후 바로 사용법을 설명하였다. (달성)2. 대상자는 3/24일 NRS 2점으로 3일 이내에 6점에서 2점으로 감소하였다. (달성)3. 대상자는 퇴원 시 통증에 관해 질문했을 때 입원기간 동안에 통증이 완화되었고 편안하다고 답하였다. (달성)# 2. Nsg Dx : 수술 후 관리에 대한 정보부족과 관련된 지식부족 ( 3월 22일)주관적 자료“(수술 합병증 / 드레싱 / 운동)왜 해야해요?”“(수술 합병증 / 드레싱 / 운동)매일 해야해요?”“뭔가 근질거리는게 만져봐도 돼요?”“깁스 해야해요? 불편한데”“별로 안먹고 싶은데 먹어야 해요?”“왜이리 자주 혈압재요?”객관적 자료안하는 모습 관찰계속 궁금해 하고 질문하는 모습 관찰간호 계획목표[장기]1. 대상자는 퇴원시까지 K-sling을 ROM 운.
성인간호학 실습 패혈성쇼크 케이스입니다. 간호진단 5개, 간호과정 2개입니다.
