사례연구 보고서제출일 :이름 :1. 환자 상황Sabina는 오늘 폐렴진단을 받아 응급실에 입원한 5세 히스패닉 소녀입니다. 그녀는 천식 병력이 있으며 집에서 알부테롤 흡입기를 사용해야 하는 여러 에피소드를 겪었습니다.지난 며칠동안 상기도 감염을 겪었습니다 오늘 일찍 그녀는 39도의 열이 발생하여 어머니가 그녀를 응급실로 데려갔습니다. 그녀는 2L/min의 속도로 비강캐뉼러를 통해 산소를 공급받았습니다. 그녀는 17:00시에 생리 식염수 380mL볼루스와 알부테롤 분무기 치료를 받았습니다. 이로써 그녀의 산소포화도가 94%로 향상되었습니다. 흉부 엑스레이에서 삼출을 동반한 우하엽 폐렴이 관찰되었습니다. D5 1/2NS의 정맥내 주입은 61mL/hr로 주입 됩니다.Sabinas는 방금 침대에 자리를 잡았고, 그녀의 어머니는 침대 옆에 있습니다.2. 일반사항일반정보대상자 이름사비나 바스케스성별/나이F/5세입원일2021.11.24입원시간9:30사정일2021.11.24정보제공자모직업-교육정도미취학종교가톨릭영적요구-건강정보입원 시 활력징후체온: 39℃ - 혈압: - 맥박: 회/분 ? 호흡: 회/분신체계측119cm / 19kg혈액형A+주호소(C.C)high fever, dyspnea(숨참), cough, sputum(가래)의학적 진단명Pneumonia, unspecified입원경위3일 전부터 상기도 감염으로 인해 39℃로 고열이 발생하여 응급실을 통해 폐렴을 진단받고 입원함.입원경유응급실이동방법도보동반자모3.건강사정알러지음식無약물無기타無일차 진단명Pneumonia, unspecified과거 건강력천식투약상태알부테롤지침약알부테롤 흡입기가족병력無수술경혐無입원경험無분만상태 (출생시 체중)C/S (3.5kg)예방접종■BCG ■DPT ■간염 ■소아마비 ■MMR ■수두 ■일본뇌염 ■뇌수막염 □독감 □기타- 전 계통별 (11/24)1) 영양상태 :키: 119cm, 체중: 19kg체중변화 ■무 □유(□증 □감), 식사량변화 ■무 □유(□평소의 50-70% □평소량의 25%), 연하곤란 범주결과임상적의의11/24CBCHb(Hemoglobin)13.5-17.5(g/dL)12.4↑: 만성일산화탄소중독증, 심장질환↓: 빈혈, 백혈병Hct(Hematocrit)40-45(%)37↑: 구토, 선청성 심질환↓: 철결핍성 빈혈, 빈혈, 부종Plt(Platelet)150-400(×10³/μL)457↑: 감염, 암, 외상, 만성백혈병,↓: 감염, 급성백혈병, 빈혈WBC(White Blood cell)4-11(×10³/μL)20.3↑: 백혈병, 급성감염↓: 재생 불량성 빈혈, 과립구감소, 악성빈혈RBC(Red blood cell)4.2-5.4(×10^6/μL)5.1↑: 진성다혈구증, 탈수, 쇼크↓: 각종 빈혈MCV(Mean corpuscular volume)80-100(fL)90↑: 악성빈혈, 대적혈구빈혈↓: 소적혈구빈혈, 철결핍성 빈혈MCH(Mean ccorpuscular Hb)27-35(pg/세포)29↑: 대적혈구빈혈, 백혈구 증가증↓: 소적혈구 빈혈, 혈색소 합성 장애 빈혈MCHC(MCH concentration)32-36(g/dL)34↑: 구상적혈구증가증RDW11.5-14.5(%)12.3↑: 적혈구 크기 분포가 고르지 않음. 피로 및 컨디션 저조 시망상적혈구(Reticulocyte)0.5-1.5%0.8↑:출혈, 용혈성 빈혈, 신생아 용혈성 빈혈, 신생아 면역성 황달↓:철결핍성 빈혈, 악성 빈혈(B6, B12결핍), 엽산 결핍, 재생불량성 빈혈, 만성 염증질환※ 내 생각 : 상기도 감염으로 인해 염증 수치를 나타내는 WBC와 Plt 수치가 높게 나온 것으로 예상이됩니다. 이 환자는 폐렴을 진단받았으며 증상인 호흡곤란과 식욕부진으로 인해 영양섭취가 골고루 이루어지지 않아 Hb, Hct수치가 낮게 나왔다고 생각이 되었습니다.2) 방사선 검사Chest PA 2021.11.24X-ray 검사상에서 삼출을 동반한 우하엽 폐렴이 관찰※ 내 생각 : 흉부 엑스레이를 통해 박테리아성 감염으로 인한 백혈구 증가로 보이는 폐렴을 진단할 수 있었다.5. 투약11/2416:00우에는 1회 1.5g(역가)까지 증량하여 1일 3회 정맥주사. 필요시에는 근육 또는 정맥주사의 투여 횟수를 1일 4회로 할 수 있으며 1일 총 투여량은 3～6g(역가).소아 : 1일 체중 Kg당 30～100mg(역가)을 3～4회 분할 정맥 또는 근육주사한다. 보통 1일 체중 Kg당 60mg(역가)이 적당.[2세대 세팔로스포린계 항생제]β-락타마제에 대한 저항성이 강하고, 항균범위가 넓다. 대장균, 크레브시엘라에 내성을 형성한 군이나, 시트로박터, 프로테우스, 엔테로박터에게도 요효. 특히 인플루엔자균, 임균에 대하여는 종래의 세파로스 포린제에 비하여 제법 강한 항균력이 있다. 녹농균에는 무효이다.혈액 및 림프계에 흔하게 호중구 감소, 호산구 증가나 나타날 수 있다. 호흡기계에는 다른 세폄계 항생물질 투여시 드물게 발열, 기침, 호흡곤란, 흉부 X선 이상, 호산구 증가 등을 수반하는 간질성 폐렴, 호산구성 폐 침윤등이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타는 경우에 투여 중지하고 코르티코이드 투여등 적절한 처치를 한다.아지스로마이신Azithromycin성인과 45Kg 이상의 소아의 경우,?3일 요법: 1회 500 mg, 1일 1회 3일간 투여?5일 요법: 첫날 1회 500 mg, 1일 1회 투여 후, 1회 250 mg씩 1일 1회, 4일간 투여45 kg 미만의 소아의 경우,? 3일 요법: 1회 10 mg/kg, 1일 1회 3일간 투여? 5일 요법: 첫날 1회 10 mg/kg, 1일 1회 투여 후, 1회 5 mg/kg씩 1일 1회, 4일간 투여[마크로라이드계 항생제]? 유효균종 : 황색포도구균,폐렴연쇄구균,스트렙토콕쿠스 피오게네스,기타연쇄구균,인플루엔자균,카타르구균,박테로이드프라질리스,대장균,백일해균, 파라백일해균,클라미디아트라코마티스,캄필로박터,매독균? 적응증 : 하부호흡기 감염증(기관지염, 폐렴 등), 상부호흡기 감염증(부비동염, 인두염, 편도선염 등), 피부 및 연조직 감염증, 중이염, 클라미디아 트라코마티스에 의한 단순 생식기 감염증? 흔한 부작용 - 무른 최소한의 용량으로 사용해야 한다.생리 식염수?염화나트륨으로서 보통 20～1,000mL를 피하, 정맥, 점적 정맥주사 또는 직장에 주입한다.? 투여량, 투여속도는 연령, 체중, 증상에 따라 적절히 증감한다.주사제의 용해 희석에는 적정량을 사용한다.[혈액대용제]1. 수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍)2. 주사제의 용해 희석제1) 대량?급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상이 나타날 수 있다.2) 투여기술과 관련하여 발열, 주사부위의 감염, 국소통증 또는 반응, 정맥자극, 주사부위로부터 정맥혈전증 또는 정맥염, 혈관밖유출, 과다혈량이 나타날 수 있다.3) 이상반응이 나타나면 투여의 중단, 환자의 평가, 적절한 처치를 실시하고 필요하다면 검사를 위해 잔여액을 남겨둔다.5% 포도당 용액성인 : 1회 500∼1000 mL 정맥주사한다.적정맥주사 속도는 포도당으로서 시간당 0.5 g/kg 이하로 한다.주사제의 용해 희석에는 적당량을 사용한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.[당류제]1. 탈수증 특히 수분결핍시의 수분보급2. 주사제의 용해희석제1) 앰플주사제는 용기 절단시 유리파편이 혼입되어, 이상반응을 초래할 수 있으므로 사용시 유리파편 혼입이 최소화 될 수 있도록 신중하게 절단 사용하도록 주의할 것(앰플제에 한함.).2) 포도당 함유제제를 정맥주사하는 환자는 치아민(비타민 B1)소모율이 높기 때문에 순간적으로 치명적인 치아민 결핍을 초래할 가능성이 있음.※ 내 생각 : 환자는 천식을 앓고 있어 기관지를 확장 시켜줄 수 있는 분무형 알부테롤 투약하고 있었습니다. 폐렴은 세균에 의한 염증 상태임으로 세푸록심, 아지스로 마이신이라는 항생제를 투약하여 염증을 하고자 하였습니다. 또한 체온이 높았기 때문에 아세트아미노펜을 투약하여 체온조절을 하고자 투약했을 거라 생각됩니다.6. 간호진단 우선순위우선순위간호진단1순위과다한 분비물과 관련된 비효율적 기도청결2순위폐의 염증과 관련된 고체온3순위기침 및 호흡과 관련된 통증# 1. 과다한 분지게 하는 게 좋다.교육적 계획11. 흉부물리요법, 체위배액의 중요성과 효과를 보호자에게 교육시킨다.12. 적절한 수분섭취를 제공하도록 교육한다.11. 흉부 물리요법은 호흡기계의 점액을 묽게 하고 배출을 용이하게 한다.12. 폐렴환자는 땀을 많이 흘리므로 체액과 염분의 소실이 많기 때문에 수분섭취가 중요하다. 충분한 수분섭취를 하면 기도분비물을 배출하는데 도움이 된다. 구강섭취 또는 정맥으로 수액을 공급한다.중재1. 활력징후와 호흡의 양상을 사정하였다.? 호흡수 29회/min, 가슴 청진시 쌕쌕거리는 천명음이 들렸음항목/날짜11/2411/2411/2411/2411/2411/24시간9:3010:3012:3014:3016:3017:00BP121/81123/82126/85126/84118/80116/78PR14*************150RR252729303030BT39.139.139.139.139.139.12. 코속의 분비물의 상태를 사정하였다.? 건조해서 코 속이 말라있었고 분비물이 굳어있어 대상자가 답답해했다.3. SPO2를 2시간 마다 모니터링 하였다.항목/날짜11/2411/2411/2411/2411/2411/24시간9:3010:3012:3014:3016:3017:00SpO28486919194974. 흉부물리요법을 실시하였다.5. 가습기를 틀어 환자 주변을 고습도 환경을 제공하였다.약물/투약시간9:3014:0017:00알부테롤??6. 처방에 따라 비 재호흡 마스크를 통해 산소 10mL/분을 제공하였다. 처방에 따라 알부테롤 2.5mg을 분무하였다. 부작요을 관찰하였다.6. 대상자에게 반좌위(30~45 각도)를 취해주었다.7. 기침을 잘 시키도록 percussion 할 때 손을 cup모양으로 아래서 위로 끌어올리듯이 실시하라고 보호자를 교육하였다.8. 보호자에게 대상자의 수분섭취의 중요성과 적절한 수분섭취를 제공하도록 교육하였다.예상되는결과1. 대상자는 2주 이내에 천명음이 사리지고 호흡음이 정상으로 청진되었다. ?목표달성2. 대상자는 1일 이내에 산소포화도(다.
1. 활동요법 사례연구보고서실습교과목명 : 정신간호학실습1미술요법 사례연구 보고서1. 실습기관명 :2. 실습듀티요일월화수목금날짜듀티학 번성 명제 출 일임상실습지도교원1. 대상자 정보성별 : 남성(M)나이 : 21세학력 : 고졸종교 : 무교기타 : 성장 과정 시 특이사항이 없었으나, 중학교 때부터 학교에서 왕따를 당했다고 함.2. 대상자 현 상태21년도 경에는 식당에서 아무 이유 없이 손가락을 넣어서 토하는 모습을 보이고, 방에 쓰레기를 쌓는 모습과 머리를 찧는 행동도 보였다. PO 복용 시 화장실 가서 뱉는 모습을 보이며, 증상이 호전되지 않았다.3. 정신상태 검사(Mental Status Examination, MSE)? 외모 : 개인위생 양호- 매일 남색 후드티와 트레이닝 복 긴 바지를 착용하고 있으며 나이와 날씨에 맞는 복장을 하고 있다.- 손톱, 발톱은 다듬어져 있다.? 사고 : 사고의 비약- 복용해야 할 약을 먹고 뱉는 모습이 관찰되었다.- 면담 시 약을 먹지 않아도 돼서 뱉는다고 대답을 했다.? 감정 : 불안, 우울- 선생님들께 계속 질문을 하며 불안해하는 모습이 관찰되었다.- 다른 사람들과 어울리지 못하고 위축된 모습을 하고 있다.? 표정 : 무표정- 기본적으로 무표정을 짓고 있다,- 자신이 원하는 데로 되지 않으면 눈빛이 변하며 화가 난 표정을 보인다.? 목소리 상태 : 높은 톤의 목소리- 변성기가 오지 않은 높은 톤의 남성 목소리이다.? 이상행동 : 아래와 같음- 계속 남은 밥을 찾으며 먹을 것을 보면 달라고 한다. (퇴행)- 머리를 찧는 모습을 보였다. (자해)- 약을 먹지 않고 먹다가 버리는 모습이 반복적으로 관찰되었다. (이탈)? 검사결과- 진단명 : 조현병(Schizophrenia)- 작업 및 오락요법 검사결과 ? 프로그램 시 말수가 적고 조는 모습이 이어짐. 프로그램 참여 독려함.? 음주정도 : 음주 무? 기호식품 : 흡연 무4. 주요 간호문제? 불안? 자가간호 결핍5. 간호목표? 장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 불안한 증상이 나타나지 않을 것이다.? 단기목표1) 대상자는 2주일 이내에 머리를 찧는 불안 행동이 2회 감소할 것이다.2) 대상자는 한달 이내에 다른 사람들과 잘 어울릴 것이다.6. 중재계획① 대상자는 불안을 감소시키기 위해 심호흡을 하루 2회(10시, 16시) 수행하도록 교육한다.이론적 근거 : 이완요법을 시행하여 불안을 감소키기기 위함이다.② 대상자가 불안을 호소할 때 처방에 따른 항불안제를 투여하도록 한다.이론적 근거 : diazepam, chlordiazepoxide와 같은 항불안제는 불안을 감소시켜주는 효과가 있다.③ 대상자는 그림을 그리는 동안 불안 감소를 위해 미술요법 프로그램에 참여하는 할 수 있도록 격려한다.이론적 근거 : 정서적인 면을 조절하도록 도울 수 있고 부진한 활동량을 증가시키며 심리적으로 안정감을 제공할 수 있다.7. 활동요법사례 보고서활동요법 명미술요법(HTP)일시프 로 그 램적 용 장 소진행자참 석 자(인 원)병동 안에서 참여하고 싶어하는조현병을 진단받은 환자들을 위주로 대상자 5명준 비 물A4용지 4장, 연필, 지우개, 펜, 초시계활동치료의 목적? 환자의 회복과 적응을 위해서 심리적인 부분을 강화시킨다.? 감각적(시각/촉각) 활성화를 통해 현실인식의 토대를 마련한다.? 정서적인 면을 조절하도록 돕는다.? 부진한 활동량을 증가시킨다.? 사회적 상호작용이 보다 활발해지도록 돕는다.? 그림을 통해 내면의 감정을 표현한다.활동요법 진행도입단계[도입단계 : 15분]1) 프로그램 시작을 알리며 대상자와 라포 형성한다.- 손으로 박수를 치며 대상자들의 주목을 이끈 후 돌아가면서 프로그램 참여자들은 자기소개를 실시한다.2) 미술치료의 목적과 필요성에 대해서 설명한다.- 미술치료의 장점인 내면의 감정 표현, 잠재된 공격성 감소 객관적으로 자신 바라보기 등이 있음을 알린다.3) 미술치료의 절차와 지켜야 할 규칙에 대해 설명한다.- 먼저 대상자들에게 이해하기 쉽게 예시를 보여주고, 대상자가 스스로 그림 도구(A4 4장, 연필, 지우개)를 챙겨 자유롭게 그림을 그리되 서로의 그림을 보고나 평가하지 않는다고 설명한다.진행단계[진행단계 : 45분]1) 대상자의 현재 감정에 대해 질문한다.- “오늘은 기분이 어떠세요?”2) A4용지에 그림을 그리기 시작한다.(1) 대상자가 지시에 따라 자유롭게 그림을 그리도록 한다.- A4용지를 4장씩 제공하고, 대상자가 스스로 그림 도구를 챙기도록 지도하여 대상자가 자유롭게 그림을 그릴 수 있도록 조용하고 쾌적한 환경을 제공한다.① 1번 종이를 가로로 제시하며 이 종이에는 ‘집’을 그리도록 한다.② 2번 종이를 세로로 제시하며 이번에는 ‘나무’를 그리도록 한다.③ 3번 종이를 세로로 제시하며 전신으로 ‘사람’을 한 명을 그리도록 한다.④ 4번 종이를 세로로 제시하며 3번 종이에 그린 사람과 ‘반대되는 성’을 그리도록 한다. (3번 종이에 여자를 그렸으면?남자, 남자를 그렸으면?여자)(2) 대상자가 그림을 그리는 동안 그리는 시간을 측정한다.(3) 검사자는 검사를 시행하는 동안 대상자의 말과 행동을 관찰 및 기록한다.3) 검사 후 질문을 한다.① 집 - “이 집은 어디에 있는 집인가요?”, “누가 살고 있나요?”, “추가하고 싶은 것이 있나요?”, “이 집의 분위기가 어떠한가요?” 등등② 나무 - “이 나무의 이름은 무엇인가요?”, “이 나무는 어떤 종류의 나무인가요?”, “나의 건강은 어떠한가요?”, “나무의 소원은 무엇인가요?” 등등③ 사람 - “이 사람은 몇 살인가요?”, “이 사람은 무엇을 하고 있나요?”, “이 사람의 기분은 어떤가요?”, “이 사람의 걱정은 무엇인가요?”, “이 사람은 누구인가요?” 등등
Case Study_아동간호_천식 및 폐렴 사례연구보고서 간호진단3, 간호과정3!!
