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한국의 건강보험수가제도

한국의 건강보험수가제도목차Ⅰ. 서론1. 이론적 배경 및 통계치 2Ⅱ. 본론1. 한국의 건강보험수가제도란 ? 21) 건강보험수가제도의 기능 및 역할2) 건강보험수가제도의 유형3) 건강보험수가제도의 근거법령2. 한국의 진료비 지불제도 41) 행위별 수가제란?2) 포괄 수가제란?3) 한국의 간호수가3. 한국의 진료비 산정방법 6Ⅲ. 결론1. 느낀점 및 후기 72. 참고문헌 8Ⅰ. 서론우리나라의 국민건강보험법 제1조에서는 "국민의 질병 ? 부상에 대한 예방 ? 진단 ? 치료 ? 재활과 출산 ? 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다."고 명시하고 있다. 하지만 점차 자본주의가 발전하면서 소득의 양극화는 더욱 극심해졌고 빈곤층에 대한 사회보장제도의 확립은 점차 국가의 책임으로 대두되었다. 그 중에서도 적정한 의료를 받을 권리는 최소한의 기본권에 해당하기에 국민의 건강권을 실현하고자 상해나 질병, 의료 보장 등에 대하여 의료비의 부담을 도울 수 있는 건강 보험 제도가 운영되고 있다. 이는 국민의 삶의 질 향상을 위해 자국의 사회?역사적 특성에 맞는 보건의료체계를 구축하고 다양한 건강보험제도를 운영하고 있다. 이는 예기치 못한 질병이나 부상, 사망 등의 사고를 당했을 때 가계 지출을 분산시킬 수 있도록 하여 국민의 생활 안전을 돕고 건강유지를 도모하며 최소한의 생활을 유지하도록 하는 일종의 안전장치로 기능을 하게 된다. 우리나라의 건강보험은 남녀노소, 빈부격차를 불문하고 모든 사람에게 필요한 보험이다. 다른 보험이 경제활동 참가자나 사업장 근로자만을 주 대상으로 하는 데 비하여 건강보험은 전 국민 모두가 대상이 된다. 작년 국민건강보험공단이 발표한 주요통계에 따르면 2019년 건강보험 총 진료비는 86조 4775억원으로 전년대비 11.4% 증가했다고 밝혔고, 이는 꾸준히 증가해 급격한 고령화 추세를 반영했다. 또 1인당 월평균 진료비는 14만원이고, 월평균 입·내원 일수는 1.77일이라고 18일 밝혔다.Ⅱ.운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호 간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다. 또 건강보험심사평가원에서 보험료의 사용을 분석하고 심사한다. 국민의 질병과 부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상 및 사회보장 증진에 기여함을 목적으로 한다.(1992. 2. 8., 법률 제 5845호, 국민건강보험법 제1조)1) 건강보험수가제도의 기능 및 역할첫 번째, 의료보장 기능이다. 건강보험은 피보험대상자 모두에게 필요한 기본적 의료를 적정한 수준까지 보장함으로써 그들의 의료문제를 해결하고 누구에게나 균등하게 적정수준의 급여를 제공한다. 두 번째, 사회연대 기능이다. 건강보험은 사회보험으로서 건강에 대한 사회공동의 책임을 강조하여 비용(보험료)부담은 소득과 능력에 따라 부담하고 가입자 모두에게 균등한 급여를 제공함으로써 사회적 연대를 강화하고 사회통합을 이루는 기능을 가지고 있다. 세 번째, 소득재분배 기능이다. 질병은 개인의 경제생활에 지장을 주어 소득을 떨어뜨리고 다시 건강을 악화시키는 악순환을 초래하기 때문에 각 개인의 경제적 능력에 따른 일정한 부담으로 재원을 조성하고 개별부담과 관계없이 필요에 따라 균등한 급여를 제공하여 질병의 치료부담을 경감시키는 건강보험은 소득재분배 기능을 수행한다.2) 한국의 건강보험수가제도의 유형건강보험수가제도의 유형으로는 일반적으로 사회보험방식(SHI : Social Health Insurance), 국민보건서비스방식 (NHS : National Health Service)의 2가지로 대별된다. 우리나라 의료보장제도의 유형은 사회보험을 취하면서 전국민을 대상으로 단일한 보험자가 운영하는 국민건강보험 (NHI : National Health Insurance)이다.국민건강보험(NHI)은 보험자나 피보험자나 사용자로부터 보험료를 징수해서 국민들에게 의료서비스를 제공하는 수익자부담방식을 원칙으로 하는 제도이다. 질병으로 인하여 아에 따라 보험료에 차등은 두고 소득의 재분배를 이끌어내는 의료 보장 제도이다. 사회보험과 마찬가지로 사회연대성을 기반으로 보험의 원리를 도입한 의료보장체계이지만 다수 보험자를 통해 운영되는 전통적인 사회보험방식과 달리 단일한 보험자가 국가전체의 건강보험을 관리·운영한다. 이러한 NHI방식 의료보장체계를 채택한 대표적인 국가는 한국과 대만을 들 수 있다.3) 국민건강보험제도의 근거법령「헌법 제34조 제1항 및 제2항」에서 국민의 인간다운 생활을 할 권리와 이를 실현하기 위한 국가의 사회복지 증진의무를 규정함으로써 사회보장제도의 법적근간이 된다.사회보장에 관한 기본법인 「사회보장기본법」 제3조는 "사회보장“이란 출산, 양육, 실업, 노령, 장애, 질병, 빈곤 및 사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고 국민 삶의 질을 향상시키는 데 필요한 소득·서비스를 보장하는 사회보험, 공공부조, 사회서비스를 말한다고 하여 사회보장의 법적범위를 규정하고 있다. 또 국민의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민건강을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 「국민건강보험법」이 국민건강보험제도를 구체화하고 있다. 이 법은 의료보험제도의 통합 운영에 따라 종전의 「의료보험법」과 「국민의료보험법」을 대체하여 제정되었다.2. 한국의 진료비 지불제도진료의 대가로 의료공급자에게 지급되는 보상 방식을 말하는 것으로 일반적으로 지불제도는 의료의 질, 의료비, 진료비 심사 및 관리방식에 결정적인 영향을 미치게 됩니다. 진료비 지불제도의 유형으로는, 행위별 수가제 (Fee-for-Service), 인두제 (Capitation), 봉급제 (Salary), 포괄수가제 (Bundled-Payment), 총액계약제 (Global Budget), 일당진료비 방식 (Daily charge or per diem fee) 등으로 구성이 되어 있다. 이 중 우리나라는 행위별 수가제와 일부 포괄 수가제를 채택하고 있다.1가를 산정하여 환자가 간호서비스를 많이 이용할수록 간호수가가 많이 부가되게 하는 방법이다. 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고, 의료인이 제공한 진료행위 하나하나 마다 항목별로 가격을 책정하여 진료비를 지급하도록 하는 제도이다. 가장 보편적이고 시장접근적인 방법으로서 대부분의 자본주의 경제체제를 가진 국가에서는 이 행위별수가제를 많이 채택하고 있다.장점으로 첫 번째, 환자에게 충분한 양질의 의료서비스 제공이 가능하다. 두 번째, 신의료기술 및 신약개발 등에 기여할 수 있다. 세 번째, 의료의 다양성이 반영되어 의사?의료기관의 제도 수용성이 높다. 단점으로 첫 번째는, 환자에게 많은 진료를 제공하면 할수록 의사 또는의료기관의 수입이 늘어나게 되어 과잉진료, 과잉검사등을 초래할 우려가 있다. 두 번째, 과잉진료 및 지나친 신의료기술등의 적용으로 국민의료비 증가 우려수가 구조의 복잡성으로 청구오류, 허위ㆍ부당청구 우려가 있다.2) 포괄수가제 (Bundled-Payment)란?포괄수가제는 한 가지 치료행위가 기준이 아니고, 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에 따라 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도이다. DRG 분류체계를 이용하여 입원환자의 진료비를 보상하는 제도로서 입원기간 동안 제공된 의료서비스의 양과 질에 관계없이 주 진단명, 부상병명, 수술명, 연령, 성별, 진료결과 등에 따라 진료내용이 유사한 질병군으로 분류한 것으로써 질병의 종류에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 병·의원에게 지불하는 제도이며, 급증하는 진료비를 억제하기 위해 채택된 방법이다. 2013년 기준으로 4개의 진료과, 7개 질병군이 그 대상이다.장점으로 첫 번째, 경영과 진료의 효율성이 높다. 두 번째, 과잉진료, 의료서비스 오남용을 억제한다. 세 번째, 의료인과 심사기구, 보험자 간의 마찰을 감소시킬 수 있다. 네 번째, 진료비 청구방법이 간소화된다, 다섯 번째, 진료비 계산의 투명성을 제공한다. 단점으로는 첫 번째, 비용을 줄이료기관의 불만이 크고 제도 수용성이 낮다.3) 우리나라의 간호수가간호수가는 간호원가의 개념에 일정액의 이익의 개념이 합쳐진 것으로, 목적 달성을 위해 발생한, 발생할 것으로 예상되는 화폐이다. 대표적인 항목은 입원료에 포함된 간호료 또는 간호관리료이다. 간호 수가 산정이 필요한 이유는 다양한 형태의 간호서비스 요구 충족과 그에 따른 간호서비스 가치 환산 수준의 기준을 마련하기 위함이고, 간호행위가 병원의료의 대체서비스로 총 진료절감의 조절인자로 작용하기 때문이다.간호 관리료: 입원환자수(병상 수) 대비 간호사의 확보 수준에 따라 7개 등급으로 차등되어 있는데, 6등급을 기준으로 1~5등급은 입원료 소정점수의 10~15%씩 가산을 적용받고, 7등급은 입원료 소정점수의 5% 감산을 적용받는다.또 간호수가 산정 방법으로는 일당수가, 방문당 수가, 환자 분류군별 수가, 질병 균별 수가, 행위 별 수가 등이 있다 이 중 우리나라의 간호수가 산정 방법으로는 일당수가와 행위별수가제, 방문 당 수가 등이 적용된다. 먼저 일당수가란, 우리나라 병원 입원환자의 입원료에 포함된 간호관리료로 흔히 볼수있다. 입원료는 약 의학관리료 40% + 간호관리료 25% + 병원 관리료35%이다. 일당수가의. 단점으로는 환자의 요구가 반영이 원활히 안되고, 서비스의 정당성을 입증하기 어렵다는 점이 있다. 행위별 수가란, 앞서 말했듯이 병원 간호수가에서 일당수가와 함께쓰이는 것으로 진료할 때마다 진찰료, 검사료, 처치료, 입원료, 약값등의 따로 가격을 매긴 뒤 합산하여 진료비를 산정하는 제도이다. 또 방문 당 수가로는, 가정간호, 노인 장기 요양 보험에서 방문간호 등 지역사회 간호 분야에서 활용된다. 보건소, 보건지소, 보건지료소가 이에 포함된다. 가정간호수가는 기본방문료 + 교통비 + 행위별 수가이다. 노인장기요양보험 방문간호 = 방문 시간당 정액수가이다,3. 한국의 진료비 산정방법진료비 산정은 진료의 대가로, 의료공급자에게 지불되는 보상 방식을 말하는 것으로 일반적으로 지불제도는 의료의 질, 한다.

자연과학| 2022.12.01| 8페이지| 1,500원| 조회(208)

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