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성인간호학 응급간호 복부대동맥류 (AAA, Abdominal Aortic Aneurysm)

< 복부대동맥류 (Abdominal Aortic Aneurysm) >목차Ⅰ. 동맥류의 정의 및 원인Ⅱ. 복부대동맥류의 정의Ⅲ. 증상 및 징후Ⅳ. 협동적 관리- 진단검사- 약물- 수술Ⅴ. 합병증 및 간호Ⅵ. 참고문헌Ⅰ. 동맥류의 정의 및 원인인간의 몸에서 대동맥은 심장의 좌심실로부터 시작하여 복부까지 이어지며 산소가 함유된 혈액을 신체의 모든 분위에 공급하는 중추적인 역할을 한다. 해부학적으로 심장에서 횡격막까지를 흉부대동맥으로, 횡격막에서 대동맥의 분기까지를 복부대동맥으로 구분한다.대동맥은 동맥벽의 물성이 저하되고 이로 인해 팽창하게 되는데 대동맥의 일부가 늘어나 풍선처럼 보이는 것을 대동맥류(Aneurysm)라 일컫는다. 동맥류는 선천적 혹은 후천적으로 울 수 있는데 후천적 원인은 동맥경화증, 외상, 감염 및 매독으로 인해 올 후 있다. 선천성 동맥류는 마르팡 증후군(Marfan`s syndrome)이나 엘러스-단로스 증후군(Ehlers-Danlos syndrome)과 관련되는 것으로 알려졌다.다양한 질병 과정이 동맥류를 초래한다. 동맥류는 원인에 상관 없이 둥맥의 중층이 약해지면 내벽과 외벽이 늘어나게 되며 동맥에 나타내는 압력의 결과 중층이더 약해져 늘어나게 된다. 죽상경화증이 동맥류의 가장 흔한 원인인데 이때는 동맥의 내벽에 죽상판이 형성되고 중층은 닳아지고 갈라지며 영양이 부족하게 되는 등의 복합요인에 이해 약해지게 된다. 결국 탕력성 섬유가 포함된 중층의 파괴로 동맥류가 형성된다고 본다.동맥류는 크게 진성 동맥류와 가성 동맥류로 분류되며, 진성 동맥류는 이형의 육안적인 모양에 따라 다음과 같이 분류할 수 있다. 동맥벽의 세 층이나 한 층만이 이완되고 동맥이 항아리 모양으로 늘어난 방추형 동맥류와 동맥 중층의 약해진 부위가 한쪽으로 늘어난 형태의 낭상 동맥류, 그리고 동맥벽의 층 사이로 혈액이 새어나가 형성된 박리성 동맥류가 있다. 가성 동맥류는 동맥의 모든 층이 파열되어 혈액이 흘러나가 주위 조직에 축적된 상태로 식제적인 동맥류는 아닌 상태이다.Ⅱ. 복부대동맥류의 정의대동맥류는 위치에 따라 명칭들이 다르며 그 형상 또한 다르게 나타난다. 복부대동맥에 생긴 동맥류를 복부대동맥류(AAA: Abdominal Aortic Aneurysm)라 하고 복부대동맥의 직경이 3cm 이상이거나 정상보다 50% 큰 경우를 일컫는다. 복부대동맥류가 파열하게 되면 사망률이 85~90%이며 파열될 때까지 무증상이므로 매우 치명적이다. 따라서 동맥류는 파열되기 전에 확인하고 치료해야 하며 대동맥 파열을 예방하기 위하여 일반적으로 남성의 경우 직경이 5.5cm, 여성의 경우 5cm보다 큰 경우 수술을 시행한다.Ⅲ. 증상 및 징후복부 대동맥류는 상복부의 중심부에서 약간 왼쪽 부위에 박동하는 덩어리를 만질 수 있으며 작은 동맥류는 직경이 약 5cm 정도이지만 큰 경우 20cm나 그 이상일 수 있다. 촉진 시 압통이 있을 수 있으므로 촉진은 천천히 하도록 해야 한다. 박동이 있는 부위 위의 타진은 동맥류의 크기를 확인하는 데 도움이 될 수 있다.복부 대동맥류의 파열은 보통 심한 복통과 등의 통증이 함께 오며 곧 쇼크에 빠지게 된다. 대동맥박리의 가장 흔한 임상 증상은 찢어지는 듯한 통증이 갑자기 시작되는 것이다. 이는 확대된 동맥류가 국소적인 장폐색을 일으킬 수 있기 때문이며, 만일 미란이 발생하면 상부 위장계 출혈이 올 수 있다. 이때 복부촉진 시 압통이나 단단함이 있게 된다. 통증은 보통 흉하부에 오나 전흉부나 목, 턱, 사지, 상복부 및 등에서도 통증을 느낄 수 있다. 그 밖의 증상은 폐수종, 심음의 감소, 대동맥 부전의 잡음 등을 나타낼 수 있다. 팔의 혈압은 원위부 동맥에 일어난 경우 매우 다양할 수 있다. 고혈압은 박리 중에 올 수 있으나 저혈압은 환자가 쇼크 상태가 될 때 나타난다.Ⅳ. 협동적 관리- 진단검사동맥류를 확진하기 위한 검사 방법은 없으나 파열이 되거나 박리형 동맥류의 경우 Hb과 Hct이 급히 감소한다. 진단은 CT, MRI, 가슴과 복부 X-선 검사와 동맥조영술은 복부 대동맥류 진단에 유용한 침습적 진단 방법이다. 초음파 검사는 동맥류의 크기와 위치에 관한 정보까지 줄 수 있는 정확한 진단방법으로 특히 동맥류의 조기 발견에 유용하다. 심전도와 심장초음파 검사로 심장질환을 배제할 수 있다.- 약물동맥류의 크기가 더 이상 진행되지 않도록 위험인자가 되는 고콜레스테롤혈증을 조절하기 위해 하루에 300mg 이하로 콜레스테롤의 섭취를 제한한다. 금연, 신체활동의 점진적인 증가, 고혈압은 혈압 하강제로 조절해야 한다. 베타교감신경차단제, ACE억제제, 안지오텐신Ⅱ 수용차단제, 스타틴, 항생제 등을 투여하여 동맥류의 성장 속도를 늦출 수 있다. 그밖에 동맥류 파열의 합병증을 예방하기 위해 활력징후나 등, 가슴, 복부 및 다리의 통증을 주의 깊게 사정한다. 파열의 위험시에는 즉시 수술한다.- 수술복부 대동맥류가 5cm 이하의 안정된 상태인 경우 6개월마다 초음파 검사를 하여 크기에 변화가 있는 지를 확인한다. 일반적으로 복부 대동맥류의 크기가 5cm 이상인 경우 5년이내 20~40%에서 파열되므로 5.5cm 이상이면 수술을 권장한다.동맥류의 수술은 응급이나 또는 계획을 세워서 할 수 있다. 동맥류 제거를 위한 외과적 방법은 동맥류를 노출하는 방법으로 동매귤 바로 위와 아래에 클램프를 하고 동맥류를 제거한 후, 제거된 부위의 대체를 위해 합성 이식물로 연결하여 끝과 끝을 봉합한다. 복부 대동맥류 수술을 위해 검상돌기에서 치골까지 복부 중심선으로 절개한다.

의/약학| 2023.05.17| 5페이지| 2,000원| 조회(253)

응급간호, 성인간호학, aaa, Aneurysm, 대동맥류, 복부대동맥류, ABDO..

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뇌졸중 문헌고찰 및 사례연구

사 례 연 구I. 서론1. 연구의 의의 및 필요성뇌졸중은 인구의 노령화와 더불어 사회경제적 중요성이 점점 커지고 추세이다. 미국 및 국내의 통계 자료를 종합하였을 때, 2002년 한해 동안 35세에서 74세의 인구 중 약 78,500명이 생애 첫 번째 뇌졸중으로 입원한 것으로 나타났다. 또한 35세 이상의 인구 중 뇌졸중을 앓고 있는 사람이 382,000명으로 추산되고 있다. 2004년 사망통계를 근거로 할 때, 우리나라의 원인 별 사망률 중에서 뇌졸중은 암에 이어 두 번째이고, 인구 100,000명당 70.3명이다. 이는 전체 사망 원인의 13.9%에 해당한다. 따라서 해당 질환에 대한 병태생리 및 치료, 간호 등에 대한 연구의 필요성이 더욱 부각되는 바이다. 때문에 뇌졸중 환자에 대한 간호에 대해 연구하여 향후 임상에 있어서 간호의 질을 더욱 높이고자 한다.2. 문헌고찰2-1. 정의허혈성 뇌졸중은 뇌의 어느 한 부분에 혈액공급의 장애로 인해 기능을 갑자기 상실하는 것이며 원인에 따라 대혈관(혈전성) 뇌졸중, 소혈관(열공) 뇌졸중, 심인성 색전성 뇌졸중, 일과성 허혈증으로 분류된다.2-2. 원인뇌졸중의 위험요인은 고혈압, 가족력, 당뇨병, 65세 이상, 여성, 흑인, 남미계 사람이며 심질환, 고지혈증, 비만, 좌식 생활양식, 수면 무호흡증, 유해물질이나 알코올 남용, 바이러스나 세균감염, 흡연, 스트레스, 콜레스테롤 혈증, 구강피임약 복용은 뇌졸중의 위험을 증가시킨다.2-3. 진단(1) 컴퓨터전산화단층촬영(CT) : CT는 뇌졸중 진단을 위해 가장 흔히 사용하는 검사법으로 X-선을 이용하여 신체를 촬영하고 컴퓨터를 이용하여 신체의 단면 연상을 만들어 내는 것이다.(2) 자기공명영상(MRI) : MRI는 CT와 함께 뇌졸중 검사에 많이 사용되는 검사로서 자기장을 이용하여 몸의 단면영상을 얻는다. MRI는 CT에 비해 출혈을 진단하는 능력은 비슷하지만 초기의 허혈 뇌경색과 범위가 작은 뇌경색의 경우, 그리고 뇌출혈과 비슷해 보이는 뇌종양의 진단에는 훨씬 유용하다 같은 도구를 이용하여 혈전을 물리적으로 제거하여 혈관을 재개통시키는 혈관내시술을 시도해 볼 수 있다.② 항혈전제 약물치료 : 항혈전제는 혈전의 생성을 억제하는 약물로, 추가적인 혈전의 생성을 억제하여 증상 악화를 예방하는 효과를 기대할 수 있다.③ 항혈소판제 : 항혈소판제는 혈소판의 응집을 방해하여 혈전이 발생하는 것을 억제하는 역할을 한다. 항혈소판제의 대표적인 약물로는 아스피린이 있다. 아스피린 같은 항혈소판제를 초기부터 투여해야 더 좋은 예후를 기대할 수 있다고 알려져 있다.④ 항응고제 : 항응고제는 혈액의 정체에 의한 응고를 저지하는 효과가 있으며 일부 혈소판 응집억제 효과도 가지는 것으로 알려져 있다. 급성기 허혈뇌졸중에서 약물의 선택과 투약 방법, 시기등은 환자의 상태에 따라 달라질 수 있다.⑤ 호흡치료 : 뇌졸중 환자에서는 여러 가지 원인에 의해 저산소증이 잘 유발된다. 또한 뇌줄기경색이나 다발뇌경색으로 인해 의식저하가 있는 경우 연하장애로 인해 흡인폐렴이 발생하는 경우가 많으므로 비위관(L-tube)을 이용한 유동식 투여가 필요하며 다발 뇌경색이나 뇌줄기경색으로 의식장애가 심한 환자들은 흡인폐렴을 예방하고 호흡관리를 위해 기관절개술을 시행한다.⑥ 혈압 조절 : 뇌혈관 질환의 급성기에는 대부분 혈압상승을 보이며 이것은 뇌혈류의 감소에 의한 방어기전으로 나타나가나 방광확장, 통증, 뇌압상승 등으로 인해 발생하는 것으로 알려져 있다. 일반적으로 엄격한 혈압조절은 불필요하며, 혈압을 일부러 갑작스럽게 떨어뜨릴 경우와 뇌혈관이 좁아져 있는 경우는 혈류 감소로 인해 임상증상의 악화를 초래할 수 있으므로 적절한 수준에서 혈압을 조절하는 방법을 선택한다.⑦ 당 조절 : 당뇨병 환자에 있어서 고혈당은 대사산증, 무산소당분해의 증가, 혈액뇌장벽의 파괴 등으로 뇌세포의 사멸을 가속화 시키므로 혈당을 적절한 수준으로 유지한다.⑧ 뇌압강하치료 : 뇌경색의 부위가 크거나 이차적으로 뇌출혈이 생기면 부종에 의해 뇌압이 올라가고, 심하면 뇌탈출로 인해 환자가 사망하는 경우/LL2, RA5/RL5[간호진단]- 뇌압 상승와 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험- 좌측 감각 결손 관련된 낙상 위험성- 좌측 감각 결손과 관련된 감각 지각 장애2. 간호과정 적용#1건강사정날짜21.04.09주관적 자료? “평상 시 뒷목이 뻣뻣하며 머리가 너무 아파서 고혈압 증상이라고 생각하고 혈압약을 복용했어요.”라고 호소함.? “너무 어지러워요.”라고 호소함.? 금일 오전 갑자기 현기증과 앞이 보이지 않는 증상을 느끼며 자리에서 의식을 잃고 쓰러졌다고 호소함.? Lt. weakness 호소함.객관적 자료? V/S: 36.8-98-22-180/100? SPO2 : 94%? 응급실 도착 후에도 Lt side 마비 진행되고 있음.? Motor power LA2/LL2, RA5/RL5간호진단뇌압 상승와 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험간호목표단기목표 : 2일 이내에 SBP가 120-140mmHg이내의 범위를 유지한다.장기목표 : 퇴원 시까지 뇌압상승 증상을 보이지 않는다.간호계획진단적치료적교육적[진단적]1. 1시간마다 V/S를 측정한다.2. 4시간마다 두 개내압 상승 증상 및 GCS을 사정한다. (의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 호흡장애)3. 1시간마다 I/O를 측정한다.4. EKG를 4시간마다 사정한다.[치료적]1. SPO2 95%가 될 때까지 O2 2L/min을 nasal로 투여한다.2. 혈전용해제와 고혈압치료제를 투여한다.[교육적]1. semi-fowler`s position을 취하고 절대안정에 대한 중요성을 교육한다.2. 배변으로 인한 긴장, 과다 기침, Valsalva maneuver를 피해야 한다고 교육한다.3. 낙상 예방과 관련된 교육을 실시한다.이론적 근거[진단적]1. 대상자의 뇌압 상승과 고혈압에 대한 전반적인 지표를 알 수 있다.2. 신경계와 관련된 대상자의 변화되는 신체 지표를 확인할 수 있다.3. 체액이 저류되면 뇌척수액의 순환이 감소하여 뇌압이 상승할 수 있다.4. 체액 저류 시 전해질 불균형의 위험성으로 심장 리듬에 => 총점: 15점의식저하증상 없음.두통-구토없음.경련없음.고혈압4/9 5pm 이후로 안정됨.서맥없음호흡장애정상3. 1시간마다 I/O를 측정한다.1PM2PM3PM3PM4PM5PM6PMI/O100/0100/30100/47100/80100/85100/85100/854. EKG를 4시간마다 사정한다.- 21.04.09 1PM : sinus rhythm- 21.04.09 5PM : sinus rhythm[치료적]1. SPO2 95%가 될 때까지 O2 2L/min을 nasal로 투여한다.- 21.04.09 1PM : O2 2L/min을 nasal로 투여하고 화재 위험성 교육함.2. 혈전용해제와 고혈압치료제를 투여한다.- 21.04.09 1PM : t-PA 10% IV Bolus 64mg 투여함.t-PA 90% 64mg Route IV 함.[교육적]1. semi-fowler`s position을 취하고 절대안정에 대한 중요성을 교육한다.- 21.04.09 1:30PM : 활동 시 혈전이 떨어져 나가 색전으로 발전할 위험성이 있고 그에 따른 뇌출혈, 심근경색의 가능성으로 절대안정을 취해야 한다고 교육함.2. 배변으로 인한 긴장, 과다 기침, Valsalva maneuver를 피해야 한다고 교육한다.- 21.04.09 1:30PM : 압력을 가하는 행동으로 인해 뇌압과 고혈압 증세가 악화될 수 있기 때문에 피해야 한다고 교육함.3. 낙상 예방과 관련된 교육을 실시한다.- 21.04.09 1:30PM : side-rail을 항상 올리며 IV 라인이 꼬이지 않게 항상 잘 정리해야 하고, 미끄러운 슬리퍼를 신지 않고 바닥의 물기는 항상 제거해야 한다고 교육함.간호평가- 2일 이내에 SBP가 120-140mmHg이내의 범위를 유지한다.(0)->21.04.09 5PM : BP 140/79로 측정됨.- 퇴원 시까지 뇌압상승 증상을 보이지 않는다.(0)-> 21.04.20 3pm 퇴원 기준 뇌압상승 증상 보이지 않음.#2건강사정날짜21.04.09주관적 자료? “왼쪽 팔, 다리에 힘이 위험성에 대해 교육한다.2. 대상자와 보호자에게 낙상 예방법에 대해 교육한다.이론적 근거[진단적]1. 낙상위험 사정도구를 사용하여 낙상 위험수준과 차후 낙상 예정조치를 결정한다.2. 신경계와 관련된 대상자의 변화되는 신체 지표를 확인할 수 있다.[치료적]1. 의료인은 낙상의 위험이 있는 대상자에 대해 인지할 필요가 있으며 의료인은 대상자의 안전을 증진시키고 낙상을 막기 위한 행동을 할 책임이 있다..2. 기구나 방에 있는 도구들의 배열에 익숙하지 않은 대상자는 낙상을 경험하기가 더 쉽다.[교육적]1. 낙상 위험 요인을 교육하여 대상자 스스로 주의하도록 한다.2. 낙상 예방법을 인지해야 낙상을 막는데 도움이 되고 낙상으로 인한 합병증을 예방할 수 있다.간호수행진단적치료적교육적[진단적]1. 이틀에 한 번 MFS (Morse Fall Scale)를 이용해 위험도를 사정한다.평가항목점수1. 지난 3개월간 낙상 경험없음?0있음ㅁ252. 이차적인 진단주진단만 있음ㅁ0주진단 · 부진단 있음?153. 보행 보조기구보조기구 없음/침상안정/휠체어 사용함?0목발/지팡이/보행기 사용함ㅁ15보행 보조 목적의 보조기 이외의 주변기물,기구를 잡고 보행 (IV Pole 포함)ㅁ304. 정맥 수액요법/ heparin Rock없음ㅁ0있음?205. 걸음걸이정상보행 (시선, 균형 보폭)ㅁ0균형, 시선 유, 보폭이 좁거나 기력 저하ㅁ10사람, 기구의 도움 없이 못 걸음, 시선균형유지 불가능/의족사용/파킨슨 보행?20의식상태명료ㅁ0명료하지 않고, 자신의 기능 수준을 지키지 않음?15총점70평가고위험군2. 4시간마다 GCS를 사정한다.- 21.04.20 3pm GCS = 개안:4 언어:5 운동:6 => 총점: 15점[치료적]1. 환자 팔찌, 침상, 차트, 병실에 ‘낙상주의’ 표지판은 부착한다.- 21.04.09 3:30 PM 환자 팔찌와 차트, 병실 앞 이름표에 빨간색 ‘낙상주의’ 스티커 부착하고 병실에 낙상주의 표지판 걸음.2. 대상자 주위 환경을 주기적으로 사정하고 낙상위험요인을 제거한다. (바닥청한다.

의/약학| 2021.12.04| 9페이지| 1,500원| 조회(164)

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항정신약물과 관련된 낙상 위험성 (성인간호학 실습)

간호진단1항정신약물과 관련된 낙상 위험성간호사정주관적자료[10/20- 3:30 pm : “원래 무릎이 아팠는데, 9월부터 왼쪽 무릎 통증이 너무 심해져서 왔어.”객관적자료[10/20]- 3:30 pm : OA 진단받고 수술 위해 입원함입원 시 휠체어 타고 오심.Lt knee pain NRS 6점- 4:00 pm: History Taking 중 베아셉트정 5mg 복용 확인함.간호목표(기대결과)[단기목표]- 대상자는 2일 이내 낙상 예방법 2가지 이상을 실천할 수 있다.- 대상자는 4일 이내 MFS 60점 이하로 측정된다.[장기목표]- 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않는다.간호 계획이론적 근거[진단적] 이틀에 한 번 MFS (Morse Fall Scale)를 이용해 위험도를 사정한다.낙상위험 사정도구를 사용하여 낙상 위험수준과 차후 낙상 예정조치를 결정한다.[진단적] 항정신약물 복용 1시간 후 맥박, 혈압을 측정한다.알츠하이머형 치매증상의 치료를 위한 베아셉트정은 실신과 서맥, 심부전, 발작을 유발하기 때문이다.[치료적] 환자 팔찌, 침상, 차트, 병실에 ‘낙상주의’ 표지판은 부착한다.의료인은 낙상의 위험이 있는 대상자에 대해 인지할 필요가 있으며 의료인은 대상자의 안전을 증진시키고 낙상을 막기 위한 행동을 할 책임이 있다.[치료적] 어지러움, 저혈압 등을 유발하는 약물 투여 시 BR을 지시한다.베아셉트 정은 실신과 서맥, 심부전, 발작을 유발한다.[교육적] 대상자와 보호자에게 낙상의 위험성에 대해 교육한다.낙상 위험 요인을 교육하여 대상자 스스로 주의하도록 한다.[교육적] 대상자와 보호자에게 낙상 예방법에 대해 교육한다.낙상 예방법을 인지해야 낙상을 막는데 도움이 되고 낙상으로 인한 합병증을 예방할 수 있다.간호 수행- 이틀에 한 번 MFS (Morse Fall Scale)를 이용해 위험도를 사정한다.평가항목점수1. 지난 3개월간 낙상 경험없음ㅁ0있음?252. 이차적인 진단주진단만 있음ㅁ0주진단 · 부진단 있음?153. 보행 보조기구보조기구 없음/침상안정/휠체어 사용함?0목발/지팡이/보행기 사용함ㅁ15보행 보조 목적의 보조기 이외의 주변기물,기구를 잡고 보행 (IV Pole 포함)ㅁ304. 정맥 수액요법/ heparin Rock없음ㅁ0있음?205. 걸음걸이정상보행 (시선, 균형 보폭)ㅁ0균형, 시선 유, 보폭이 좁거나 기력 저하?10사람, 기구의 도움 없이 못 걸음, 시선균형유지 불가능/의족사용/파킨슨 보행ㅁ20의식상태명료?0명료하지 않고, 자신의 기능 수준을 지키지 않음15총점70평가고위험군평가항목점수2. 지난 3개월간 낙상 경험없음ㅁ0있음?252. 이차적인 진단주진단만 있음ㅁ0주진단 · 부진단 있음?153. 보행 보조기구보조기구 없음/침상안정/휠체어 사용함?0목발/지팡이/보행기 사용함ㅁ15보행 보조 목적의 보조기 이외의 주변기물,기구를 잡고 보행 (IV Pole 포함)ㅁ304. 정맥 수액요법/ heparin Rock없음ㅁ0있음?205. 걸음걸이정상보행 (시선, 균형 보폭)ㅁ0균형, 시선 유, 보폭이 좁거나 기력 저하?10사람, 기구의 도움 없이 못 걸음, 시선균형유지 불가능/의족사용/파킨슨 보행ㅁ20의식상태명료?0명료하지 않고, 자신의 기능 수준을 지키지 않음15총점70평가고위험군평가항목점수3. 지난 3개월간 낙상 경험없음ㅁ0있음?252. 이차적인 진단주진단만 있음?0주진단 · 부진단 있음ㅁ153. 보행 보조기구보조기구 없음/침상안정/휠체어 사용함?0목발/지팡이/보행기 사용함ㅁ15보행 보조 목적의 보조기 이외의 주변기물,기구를 잡고 보행 (IV Pole 포함)ㅁ304. 정맥 수액요법/ heparin Rock없음ㅁ0있음?205. 걸음걸이정상보행 (시선, 균형 보폭)ㅁ0균형, 시선 유, 보폭이 좁거나 기력 저하?10사람, 기구의 도움 없이 못 걸음, 시선균형유지 불가능/의족사용/파킨슨 보행ㅁ20의식상태명료?0명료하지 않고, 자신의 기능 수준을 지키지 않음15총점55평가고위험군- 항정신약물 복용 1시간 후 맥박, 혈압을 측정한다.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 120/80-73 사정함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 120/90-77 사정함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 130/90-88 사정함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 110/80-76 사정함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 110/70-76 사정함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 사정함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 110/80-87 사정함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 120/90-85 사정함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 110/70-73 사정함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 110/80-96 사정함.- 환자 팔찌, 침상, 차트, 병실에 ‘낙상주의’ 표지판은 부착한다. 3:30 PM 환자 팔찌와 차트, 병실 앞 이름표에 빨간색 ‘낙상주의’ 스티커 부착하고 병실에 낙상주의 표지판 걸음.- 어지러움, 저혈압 등을 유발하는 약물 투여 시 BR을 지시한다.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 BR 지시, side rail up함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 BR 지시, side rail up함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 BR 지시, side rail up 확인함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 BR 지시, side rail up 확인함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 BR 지시, side rail up함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 BR 지시, side rail up 확인함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 BR 지시, side rail up 확인함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 BR 지시, side rail up 확인함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 BR 지시, side rail up함.9:00PM : 베아셉트 정 5mg PO 후 BR 지시, side rail up 확인함.- 대상자와 보호자에게 낙상의 위험성에 대해 교육한다.3:30PM : 낙상의 경험, 정신 상태의 변화, 나이와 관련된 신체적 변화, 감각 손상, 골관절염, 젖은 바닥, 바닥에 있는 물건, IV Line, 미끄러운 슬리퍼 등 낙상을 유발하는 요인에 대해 설명함.- 대상자와 보호자에게 낙상 예방법에 대해 교육한다.3:30 PM : 입원 시 낙상주의 교육 및 욕창 예방 교육 후 사인 받음.10:05 AM- 대상자가 사용하던 물건들은 닿기 쉬운 위치에 둔다.- 침대에 상주하는 한 side-rail은 항상 올려 놓는다.- 이동 시에는 미끄럼 방지 밑창이 달린 신발이나 슬리퍼를 신을 수 있도록 한다.

의/약학| 2021.12.04| 4페이지| 1,000원| 조회(219)

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수술과 관련된 급성통증 (성인간호학 실습)

간호진단수술과 관련된 급성통증간호사정주관적자료- “다른 건 괜찮은데 수술 부위가 아파.”- “수술한 다리가 콕콕 아파요. 진통제 주세요.”- “밥 먹었지. 아파.”- “다리 욱씬거리고 아프니까 진통제 좀 놔줘요.”객관적자료- NRS 8점- IV PCA 유지중- 주치의 회진 후 환자 통증호소로 초음파 보며 inj.한다고 함.간호목표(기대결과)[단기목표]- 대상자는 1일 이내로 NRS 점수가 4점 이하로 감소한다.[장기목표]- 대상자는 퇴원 일까지 NRS 점수 3점 이하를 유지한다.간호 계획이론적 근거[진단적] 4시간마다 V/S을 확인한다.- V/S은 대상자의 상태 변화를 나타내는 기본적인 지표이다.[진단적] 통증의 위치, 강도와 특성을 사정한다.- 통증의 특성과 강도를 파악해 적절한 통증의 완화법을 적용할 수 있다.[치료적] 처방된 약물을 투약한다.- 트리마돌: 마약성 진통제- 오코돈: 마약성 진통제 사용이 필요한 증등도 및 심한 통증의 완화- 노스판 패치: 비마약성진통제에 바능ㅇ하지 않는 중등도 및 중증의 만성 통증 완화- 페치딘: 마약성 진통제[치료적] 자극을 최소화할 수 있는 환경을 조성한다.- 휴식은 근육을 이완시키고 심신을 안정시켜 통증을 경감시켜준다. 자극을 최대한으로 줄임으로써 통증을 줄이고 정신적 스트레스를 줄인다.[교육적] 대상자에게 비약물 통증완화법(관심전환, 호흡법, 다리 운동 등)을 교육한다.- 비약물적 요법을 통해 약물의 효과를 높일 수 있다.[교육적] PCA를 적용하고 사용법과 부작용 등을 교육한다.- PCA 작동법을 교육해 심한 통증에 대처하도록 하고 심한 통증을 호소할 때는 prn 처방 약물을 사용해 통증을 완화시킨다.간호 수행4시간마다 V/S을 확인한다.작성시간10/2710/2710/2710/2810/2810/28작성시간06:0014:0022:0006:0014:0022:00수축기압*************30130이완기압908070708090P776096879087T36.537.237.036.237.436.9호흡기계 증상xxxxxx작성시간10/2910/2910/2910/3010/3010/30작성시간06:0014:0022:0006:0014:0022:00수축기압*************40140이완기압807070809090P798086856995T36.937.237.036.237.436.9호흡기계 증상xxxxxx통증의 위치, 강도와 특성을 사정한다.-> 10/27 NRS 4점 / “다른 건 괜찮은데 수술 부위가 아파”-> 10/28 NRS 5점 / “수술한 다리가 콕콕 아파요. 진통제 주세요.”-> 10/29 NRS 8점 / “주사 맞아도 소용 없어. 쬐끔 아파. 밤에 모르고 잤어.”-> 10/30 NRS 5점, FPRS 4점 / “수술 부위가 콕콕 쑤시듯이 아파요.”처방된 약물을 투약한다.- 10/28 00:40: PRN) 트리마돌 50mg IM Inj.09:30: 트리마돌 50mg IM Inj.22:00: 노스판패치 10mcg 부착함.- 10/29 09:40: 페치딘주 50mg IM Inj.- 10/30 08:40: 트리마돌 50mg IM Inj.자극을 최소화할 수 있는 환경을 조성한다.- 10/27 15:00: 자극에 최소화할 수 있는 환경을 조성하기 위해 수술 후 커튼을 쳤고 환경적 소음을 줄이기 위해 701호 환자분들게 소음을 최소화 해달라고 하였고 시끄러운 방문객은 6층의 환자 휴게실을 사용해달라고 하였다.- 10/29 14:30: 처치 후에는 시끄러운 방문객은 6층의 환자 휴게실을 사용해달라고 하였고 코로나 상황도 있으므로 가급적 병원방문은 자제해달라고 말함.- 10/29 21:00: 수면 환경을 조성하기 위해 조명은 병원 복도 조명만 켰고 시끄럽게 하는 환자가 있으면 주의를 요했다. 실내 온도는 22°c를 유지하였다.대상자에게 비약물 통증완화법(관심전환, 호흡법, 다리 운동 등)을 교육한다.- 10/27 18:00: 빠른 회복과 혈전성 정맥염 방지를 위해 dorsi flexion, plantar flexion을 반복하도록 교육함. 회복과 통증 완화를 위해 심호흡 방법을 교육함.- 10/28 09:50: 관심 전환을 위해 TV 시청, 음악 감상 등 방법을 교육함.- 10/29 16:10: 심호흡과 다리운동 재교육함.PCA를 적용하고 사용법과 부작용 등을 교육한다.- 10/27 15:00 자가 통증 조절을 위해 IV PCA를 적용하였고 15분에 한 번씩 버튼을 눌러야 정해진 용량이 주입되며 부작용으로 오심, 구토, 부종, 발적 등이 나타날 수 있고 부작용 발현 시 간호사에게 말해달라고 함.

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감염과 관련된 비효과적 기도청결 (성인간호학 실습)

간호진단감염과 관련된 비효과적 기도청결간호사정주관적자료- 10/26 7:00 AM : “밤새 자는데 기침이 막 나더라구. 아침엔 가래도 있었어”라고 호소함.객관적자료- 10/23 3:55 PM UA, Urine C/S(+)양쪽 귀 체온: 37.5(Rt)/37.3(Lt)C-CT : pneumonia infiltation on RUL, RLL, Associated several small nodularlesions, Right pleural thickening- 10/26 Chest PA : hypertensive heart configuration, pneumonia infiltation on RUL, RLL,subsegment atelectasis on LLL혈액검사걸과 : ESR 37mm/hrs, Granulocyte 72.6%, Lymphocyte 18.9%, Cl 112,CPR 0.37mg/dL 측정됨.간호목표(기대결과)[단기목표]- 2일 이내에 기침이 멎고 가래가 나오지 않는다.[장기목표]- 일주일 이내에 Chest PA 결과가 normal로 관찰된다.- 일주일 이내에 C-CT 결과 Normal로 관찰된다.간호 계획이론적 근거[진단적] 4시간마다 V/S, 호흡기계 증상을 사정한다.- V/S은 대상자의 상태 변화를 나타내는 기본적인 지표이다.- 호흡기계 증상을 사정해 폐렴과 관련한 증상을 파악한다.[진단적] 4일마다 Chest PA, C-CT를 검사한다.Chest PA는 폐와 심장계통의 질환에 대해 많은 것을 알려주는 중요한 검사이다. C-CT는 X선을 이용하여 흉부의 3차원 영상을 획득하는 검사이다.[치료적] Nasal cannula로 O2 투여한다.Nasal cannula는 경구식이에 방해가 되지 않는 산소투여방법으로, 낮은 FiO2를 줄 때 사용한다.[치료적] 2시간마다 체위변경과 흉부물리요법을 시행한다.체위변경과 흉부 물리요법은 가래정체를 예방하고 용이한 배출을 야기한다.[치료적] 처방된 항생제 및 약물을 투여한다.Ceftriaxone은 폐렴, 기관지염 등 호흡기계 감염증에 사용되는 항생제이며, Ambroxol은 점액분비장애로 인한 호흡기질환이나 만성 폐쇄성폐질환이 있는 환자에게 사용하는 거담제이다.[교육적] 가능한 휴식을 취하고 에너지를 보존하도록 교육한다.폐렴 치료의 원칙은 빠른 회복이며, 신체적·정신적 긴장을 완화하기 위함이다.간호 수행4시간마다 V/S, 호흡기계 증상을 사정한다.측정일10/2310/2310/2310/2410/2410/24작성시간06:0014:0022:0006:0014:0022:00수축기압*************10110이완기압908090808090P728988637383T36.936.837.237.136.836.8호흡기계 증상가래 기침가래기침가래기침가래기침기침가래기침작성시간10/2510/2510/2510/2610/2610/26작성시간06:0014:0022:0006:0014:0022:00수축기압*************30120이완기압808076778090P6780767710087T36.537.237.036.237.436.9호흡기계 증상기침xxx가래x작성시간10/2710/2710/2710/2810/2810/28작성시간06:0014:0022:0006:0014:0022:00수축기압*************30130이완기압908070708090P776096879087T36.537.237.036.237.436.9호흡기계 증상xxxxxx4일마다 Chest PA, C-CT를 검사한다.- 10/23 C-CT : pneumonia infiltation on RUL, RLL, Associated several small nodularlesions, Right pleural thickening- 10/26 Chest PA : hypertensive heart configuration, pneumonia infiltation on RUL, RLL,subsegment atelectasis on LLL- 10/30 Chest PA : normal.C-CT : normal.Nasal cannula로 O2 투여한다.- 10/23 5:35 PM : Dr. Noti. 「회복 시 O2 2~3L 투여 유지바랍니다.」5:40 PM : O2 2L/hr nasal cannula 적용, 유지함.2시간마다 체위변경과 흉부물리요법을 시행한다.10/2310/2410/2510/263pm체위변경, 타진법 시탱3pm체위변경, 타진법 시랭3pm체위변경, 타진법 시행3pm체위변경, 타진법 시행5pm체위변경, 심호흡, 타진법 시행5pm심호흡, 타진법 시행5pm심호흡, 타진법 시행5pm심호흡, 타진법 시행7pm심호흡, 타진법 시행7pm체위변경, 심호흡, 타진법 시행7pm체위변경, 심호흡, 타진법 시행7pm체위변경, 심호흡, 타진법 시행9pm체위변경, 심호흡 시행9pm심호흡, 타진법 시행9pm심호흡, 타진법 시행9pm심호흡, 타진법 시행10/2710/2810/2910/303pm체위변경, 타진법 시탱3pm체위변경, 타진법 시랭3pm체위변경, 타진법 시행3pm체위변경, 타진법 시행처방된 항생제 및 약물을 투여한다.-> 10/23 7:00 am 암브록솔 15mg IV함.2:00 pm 암브록솔 15mg IV, N/S 100ml + ceftriaxon 1g mix IV함.8:00 pm 암브록솔 15mg IV함.-> 10/24 7:00 am 암브록솔 15mg IV함.2:00 pm 암브록솔 15mg IV, N/S 100ml + ceftriaxon 1g mix IV함.8:00 pm 암브록솔 15mg IV함.-> 10/25 7:00 am 암브록솔 15mg IV함.2:00 pm 암브록솔 15mg IV, N/S 100ml + ceftriaxon 1g mix IV함.8:00 pm 암브록솔 15mg IV함.-> 10/26 7:00 am 암브록솔 15mg IV함.2:00 pm 암브록솔 15mg IV, N/S 100ml + ceftriaxon 1g mix IV함.8:00 pm 암브록솔 15mg IV함.-> 10/27 7:00 am 암브록솔 15mg IV함.2:00 pm 암브록솔 15mg IV, N/S 100ml + ceftriaxon 1g mix IV함.8:00 pm 암브록솔 15mg IV함.-> 10/28 7:00 am 암브록솔 15mg IV함.2:00 pm 암브록솔 15mg IV, N/S 100ml + ceftriaxon 1g mix IV함.8:00 pm 암브록솔 15mg IV함.가능한 휴식을 취하고 에너지를 보존하도록 교육한다.간호 평가※수행여부는 (o/x)로 표기함.[단기목표]- 2일 이내에 기침이 멎고 가래가 나오지 않는다. (x)=> 10/25일 2:00 PM 기침, 가래 사라졌다가 10/26일 2PM 다시 발현함.[장기목표]- 일주일 이내에 Chest PA 결과가 normal로 관찰된다. (0)

의/약학| 2021.12.04| 3페이지| 1,000원| 조회(237)

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