성인간호 기말CH. 19 순환계 건강문제와 간호1. 구조와 기능01) 심장의 구조심장은 좌측 제3~5늑골 사이 가슴의 중앙에 위치신체 중심선에서 약간 좌측심내막, 심근, 심외막 등 3개의 층으로 구성 / 심장 전체는 심낭 속에서 보호됨02) 폐순환과 체순환폐순환 : 우심실 → 폐동맥 → 폐의 모세혈관 → 폐정맥 → 좌심방체순환 : 좌심실 → 대동맥 → 온몸의 모세혈관 → 대정맥 → 우심방? 좌심실의 펌프 작용으로 이루어짐, 전신순환혈량의 4/503) 심장의 전도체계심장의 자극 전도체계 : 심근을 흥분시키는 전기적 자극 발생 > 심장전체 전달> 자율적 율동, 수축하는 특수한 세포들로 구성(1) 동방결절(SA node)(5~20mm)우심방의 상부인 상대정맥의 개구부 밑에 위치박동조율기(pacemaker)라고도 함(2) 방실결절(AV node)좌우 심방중격의 하부와 관상정맥동 앞의 우심방심내막 아래에 위치(3) 히스다발-푸르키네 섬유(15~20mm)약간 우측의 심내막 아래에 위치, 방실결절과 연결좌.우 심실 수축04) 관상 순환심장 혈액공급 : 관상동맥에 의해 이루어짐, 심박출량의 4~5%, 250mL/분05) 심장 주기심장의 1주기는 1회의 심장박동과 같음심방은 심실보다 먼저 수축, 심실 수축 후 심장 전체 이완06) 심박출량과 심장박출지수일회박출량(stroke volume;SV) : 심장 1번 수축할 때 좌심실 > 대동맥으로 박출량심박출량(cardiac output;CO) : 1분동안 박출되는 혈액량심장박출지수(cardiac index;CI) : 심박출량(L/분)/체표면적(m²)08) 순환계의 조절(1)심근의 특성 7가지율동성 : 심장의 규칙적인 수축 의미, 심장수축 : 자극-전도-수축-이완에 의해흥분성 : 심장이 전기자극에 반응하는 성질자율신경, 호르몬, 영양과 산소공급, 약물치료, 감염, 전해질에 영향받음불응성 : 자극에 반응하지 않는 특수한 능력 > 심근 보호 , 0.1~0.2초전도성 : 동방결절에서 생긴 전기자극 > 심근세포에 전달되는 능력심방근육 흥분하 때 증가BNP500 가능성 매우 적음(2) 심장초음파(3) 심전도(4) 흉부 x-선 소견6) 치료(1)이뇨제 : 폐울혈을 동반한 심부전에서 전부하를 감소 > 복귀정맥혈액량 줄임- 티아자이드 이뇨제: 나트륨과 수분의 재흡수를 막고 칼륨의 배설을 증가시킴저칼륨혈증을 유발하므로 칼륨 보충(바나나, 복숭아, 포도, 오렌지, 토마토, 시금치등)ex) 하이드로클로로티아지드(hydrochlorothiazide), 메톨라존(metolazone)- 고리작용 이뇨제: 나트륨의 재흡수를 막고 칼륨 배설 증가시킴, 단독 또는 다른 이뇨제와 병합콩팥기능 저하된 경우 유용함, 작용시간 빠름ex) 푸로세미드(furosemide)- 칼륨보존 이뇨제: 나트륨의 재흡수를 억제하고 칼륨을 보전함.ex) 스피로놀락톤(spironolactone)(2) 레닌-안지오텐신-알도스테론 계통 억제제(ACE inhibitor)심부전에서 많이 사용, 좌심실의 박출률 증가시킴울혈성 심부전 치료의 1단계 약물(3) 베타아드레날린 차단제카테콜라민이 수용체에 결합하는 것 억제, 심장부담을 경감시킴ex) 아테놀올, 비소프롤롤, 카르베딜롤, 메토프롤롤, 프로프라놀롤 등(4) 혈관확장제심부전에서 말초혈관 저항 높아 심박출량을 증가시키기 위해 사용심장의 전부하 감소, 후부하 약간 감소시킴- 질산염제(nitrates)ex) 이질산 이소소르바이드, 질산 이소소르바이드 등- 니트로푸루시드(nitroprusside): 급성 울혈심부전과 폐부종 치료에 사용, 부작용으로 저혈압- 히드랄라진(hydralazine): 고혈압, 심부전, 콩팥기능상실이 동반된 심부전 환자에게 사용 가능(5) 심근수축제: 디기탈리스 : 울혈심부전 치료에 사용ex) 심장글리코시드, 디곡신, 디기톡신디기탈리스는 치료용량과 독성을 일으킬 수 있는 용량의 차이가 적음독성 증상 : 위장계 증상이 가장 흔함. 초기에 오심, 구토, 식욕부진 등(6) 비약물 치료안정, 염분 제한, 수분 제한, 산소 공급(7) 심부전 치료제 투약 시 고려사항*스피로놀락톤(Spironola 전, 2/3은 1주 이내 협심통 경험환자의 50% 허혈성심장질환의 진행 모르고 지내다 갑자기 발생흉통(가장 특징적인 증상 협심통), 호흡곤란, 불안, 오심과 구토, 발열과 백혈구 증가-진단 : 심전도 검사심근효소 검사 : 트로포닌 T _ CK-MB와 유사하게 심근경색증 진단에 특이성크레아틴키아제(CK)미오글로빈-치료섬유소 용해용법 : 심근괴사가 완전히 이루어지기 전에 재관류를 목적으로 관상동맥에형성된 혈전을 용해하기 위해 초급성기 환자에게 혈전용해제 투여섬유소 용해제 종류 : 조직플라스미노겐 활성제(t-PA)투약 : 니트로글리세린, 모르핀, 베타아드레날린차단제, 항혈소판제(아스피린)안지오텐신전환효소억제제, 항부정맥제완화제: 심근경색 환자 침상안정과 진통제 투여, 수분공급 제한 등으로 변비 생길 수 있음긴장과 발살바법을 예방, 미주신경 자극 방지(자극시 서맥과 부정맥)시술 및 수술: 관상동맥중재술, 관상동맥우회술, 체외역박동술대동맥내풍선펌프(intra-aortic balloon pump;LABP)간호- 관상동맥집중치료실 간호사: 제세동기, 인공 심장박동조율기, 대동맥 순환보조장치(LABP)- 급성기 간호: 증상완화와 합병증 예방, 손상된 심근의 회복과 재발 방지, 재활에 목표5. 심근병증(cardiomyopathy;CMP)심근의 구조적, 기능적 능력에 일차적으로 영향을 주는 질병을 총칭하는 용어3가지 형태로 분류 : 확장심근병증, 비대심근병증, 제한심근병증1) 확장심근병증(dilated cardiomyopathy)가장 흔한 심근병증 유형, 심실 확장과 수축기능 장애, 심장비대, 좌심실의 혈액 정체를동반하는 심장비대를 보여 울혈심근병증(congestive cardiomyopathy)이라고도 함.울혈심부전과 임상 양상이 유사하지만, 심실벽의 두께는 비후되지 않는다.원인 : 원인이 아직 잘 알려지지 않음, 바이러스성 심근염 이후 면역학적 기전으로 발생병태 : 좌우 심실과 심방이 모두 확장, 심근수축력이 떨어져 좌우 심실부전이 유발증상과 징후 : 허약감이 가장 흔함,0~200회 속도로 방실접합에서 발생하는 부정맥으로, 심전도상에서QRS복합이 극히 짧은 간격으로 규칙적으로 나옴P파는 Ⅱ,Ⅲ,aVF에서 역전되며 발생부위에 따라 QRS 복합에 선행하거나 QRS복합 속겹쳐지거나 뒤에 나온다. RR간격은 규칙적이다.- 심실에서 발생하는 부정맥조기심실수축(premature ventricular contraction;PVC): 심실의 이소성 박동으로 QRS복합이 0.12초 이상으로 비정상적으로 넓고 깊으며기존 리듬의 주기보다 조기에 나타난다.P파가 나타나지 않는 것이 일반적, 나타날 수도 있음-심실이단맥-심실삼단맥심실빈맥(ventricular tachycardia; VT 또는 V-tach): 3개 이상의 심실조기박동이 연속하여 나타나는 것심실빈맥은 비지속성 심실빈맥과 지속성 심실빈맥으로 구별단형심실빈맥 : 같은 모양, 크기, 방향을 가진 QRS복합다형심실빈맥 : Torsade de pointes : QRS복합이 200~250회/분의 빈도[Torsade de pointes] : 사망직전, 응급상태맥박이 없는 심실빈맥은 심실세동과 같은방법으로 치료, 심폐소생술과 빠른 제세동심실조동(ventricular flutter): 심실이 극히 빠른 속도로 흥분하는 부정맥, 임상적 의의는 심실세동과 거의 같음심실로부터 혈액방출이 거의 정지되므로 수분 이상 계속되면 사망 > 즉각적 응급처치심실세동(ventricular fibrillation;VF 또는 V-fib): 심실벽의 이소성 탈분극이 다발성으로 발현, 심실이 전기적으로 극도의 흥분상태지만제대로 된 심실수축이 없는 상태심박출량이 없으므로 맥박 촉진X, 호흡 멈추고 의식도 없는 임상적 사망 상태3~5분 이내 즉각적 응급처치 필요P파는 볼 수 없으며 PR간격, QRS복합과 T파를 감별할 수 없는 불규칙한 세동파 반복전도장애로 인한 부정맥동방차단(굴심방차단, sinoartrial block ; SA block): 동방결절에서 형성된 전기자극이 심방으로 전달X, 심방 및 심실의 수축XP파와 QRS 복합 의 발병 후 심장질환의 증상은 20~30년이 지나서 발생사회경제적 유발요인 : 저소득층, 인구 밀집 지역, 춥고 습기가 많은 지역병태: 증상이 관절에만 국한되는 것이 아니고 심장. 혈관 등에 광범위하게 나타남주진단 기준심장염 : 류마티스열 환자의 50~60%에서 급성 심장염, 두 번째로 흔한 징후이다.관절염 : 다발관절염은 류마티스열의 가장 흔한 징후로 환자의 70%에서 나타남피하결절 : 특수한 임상소견으로 건삭이나 골막에 느슨히 붙는 소결절로 발병 수주 후나타나며 심장염이 있는 환자에게 잘 발생함모서리홍반 : 초승달 모양으로 종양은 깨끗하나 주위가 명확한 선으로 둘러싸인 발진,주로 따뜻한 신체부위에 나타나고 원심성으로 확대되는 경향이 있다.무도병 : 시드남 무도병이라고 불리며, 뇌혈관 주위에 세포침윤으로 중추신경계에 장애를일으켜서 정서장애, 무의식적 불수의 운동, 근무력증이 특징적으로 나타남부진단 기준-증상징후 : 여러 관절 부위에 통증 호소, 38.5도 이상의 열 나타냄-임상검사 소견 _ 염증수치 상승ESR 상승, CRP 양성(C-반응단백질)-심전도 소견PR간격의 지연, 불규칙한 리듬, 심방세동 등은 심장손상의 증거-그룹 A 베타 ? 용혈사슬알균 감염 증거혈청 ASO tier 또는 사슬알균 항체(anti-DNASE B) 상승: 양성시 사슬알균 항원에 대한 항체를 형성함을 의미진단: 주진단기준에 속하는 증상 및 징후가 2개 이상이거나 주진단기준 1개와 부진단기준 2개이상을 만족할 때 류마티스열로 진단투약: 항생제 _ 페니실린 계통비스테로이드성 항염증제, 스테로이드2) 감염심내막염: 심장 내피세포에 염증이 발생하는 질환, 세균에 의한 감염이 가장 흔함급성과 아급성으로 나누며 대부분이 아급성임원인(1) 급성 감염성심내막염: 고열, 심잡음, 색전, 패혈증 소견, 비장비대 등을 유발하는 심한 전신성 질환(2) 아급성 감염성심내막염병태생리: 가장 많이 침범되는 판막은 승모판(심장의 왼쪽)이며 다음은 대동맥판, 삼첨판의 순증상과 징후-세균감염 증상 : 원인을 알 수 없성된다.
