간호과정 단계간호과정 내용간호사정주관적 자료:“여기 주사 놓은 곳에 피가 잘 안 멈춰요”객관적 자료:- aPTT검사: 45.0 이상- BT 38.3˚C, BP 140/70mmHg, HR 92회/분, RR 18회/분- 정맥투여 시행 부위에 피가 자주 새어 나옴- 전혈구검사(CBC): Hb 10g/dL, Hct 34% WBC 20000/μl, Plt 181000μl간호진단# 간기능 저하와 관련된 출혈 위험성간호계획간호 목표단기목표:- 대상자는 2일 이내에 출혈 예방법에 대해 3가지 이상 말할 수 있다.장기목표:- 대상자는 퇴원 시까지 aPTT검사 결과수치가 정상범위로 돌아온다.간호계획이론적 근거1. 활력 징후를 측정한다.2. 주기적으로 혈액 응고 검사를 시행하여 검사 결과를 모니터한다.3. 출혈의 증상과 징후를 관찰한다.4. 소변과 대변, 구토물 등을 수집하여 잠혈 검사를 의뢰한다.5. 간에 독성이 있는 약물이나 의사의 처방이 없는 약물을 복용하였는지 사정한다.6. 의사의 처방에 따라 이담제를 투여하고 부작용을 관찰한다.7. 출혈의 예방법에 대해 교육하고 실천하도록 격려한다.1. 활력징후 측정은 대상자의 건강상태를 판단하는 기초자료로 활력징후의 변화는 의학 또는 간호의 중재를 필요로 하는 신호이다.2. 혈액 응고 검사의 결과가 출혈의 위험성을 알 수 있는 지표가 된다.3. 출혈 양상의 변화에 대해 아는 것은 효과적인 간호를 하도록 돕는다.4. 출혈 증상이 다양하게 나타나므로, 조기발견이 증상악화를 최소화할 수 있다.5. 의사 처방 없이 약국에서 구입할 수 있는 약들이 간에 미치는 영향에 대해 교육하는 것이 필요하다.6. 이담제를 통해 담즙 분비를 촉진시켜 혈액 응고 인자 생성이 원활하도록 한다.7. 적절한 정보 제공은 대상자의 간호 중재에 효과적이며 치유를 증진시킨다.간호중재간호중재(구체적으로 기술, 교육 시 내용)? 활력징후를 2시간마다 측정하였다.시간혈압(mmHg)-맥박(회/분)-호흡(회/분)-체온(℃)9AM140/70-92-18-38.211AM130/70-95-20-37.61PM130/70-90-19-36.63PM130/70-90-18-36.5? 매일 혈액 응고 검사를 시행하여 검사 결과를 모니터하였다.? 대상자의 출혈의 증상과 징후를 관찰하였다.- 대변, 비위관 분비물, 구토물 J-P drain 양상의 변화를 관찰하였다.? 소변과 대변, 구토물 등을 수집하여 잠혈 검사를 의뢰하였다.- 소변과 대변 검사대상물을 검사실로 보냈다.? 간에 독성이 있는 약물이나 의사의 처방이 없는 약물을 복용하였는지 사정하였다.- sulfonamide, phenothiazines, isoniazid와 같은 약물은 간의 독성이 있는 약물은 복용하여서는 안 된다.
