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A+ 받은 성인간호실습(시뮬레이션 실습) 사전과제 보고서, 순환기계, 심혈관계, 급성 심근경색, 심전도 평가A좋아요

사전과제 보고서순환기계, 활동휴식, 심전도목차1. 순환기계 구조와 기능2. 심혈관계 기능 사정3. 심전도3. 급성 심근경색의 병태생리, 증상과 징후, 치료방법, 예후 등4. 급성 심근경색 대상자의 주요 간호문제와 간호중재5. 관련 핵심기본간호술6. 참고문헌Ⅰ. 순환기계 구조와 기능[구조]:[기능]- 운반: 산소와 영양분을 동맥을 통해 운반하여 전신의 조직과 기관에 전달하고, 정맥을 통해 노폐물을 제거.- 보호: 상처, 몸 안으로 들어온 미생물, 독소로부터 신체를 보호하고, 응고기전은 혈관 손상시 혈액손실을 막음백혈구는 면역반응을 담당, 식세포작용- 조절: 체온, pH 조절, 수분조절, 전해질 농도 조절. 또한, 호르몬 운반을 도움으로써 항상성 유지에 도움1. 심장의 구조와 기능(1) 위치- 심첨부가 왼쪽으로 돌아간 형태, 왼쪽으로 치우침- 좌측 5~5 늑골 사이- 종격동에 있는 근육 기관- 길이 약 12-15cm, 폭 약 9cm, 무게 250-350g(2) 3층 벽? 심외막(심장막, Epicardium): 심장의 가장 바깥층? 심근(Myocardium)- 자율신경계 지배를 받는 횡문근- 심방근육층 < 심실근육층 (심실의 펌프작용으로 인해)- 좌심실벽은 우심실벽의 약 3배(3) 방(Chamber)- 심장중격을 중심으로 좌/우 심장으로 나뉨- 판막 Valve에 의해 심방과 심실로 나뉨- 심방: 온몸이나 폐를 순환하고 돌아온 혈액이 유입- 심실: 심방에서 받아들인 혈액을 온몸과 폐로 유출(4) 판막 Valves- 기능: 혈액이 일정한 방향으로 흐르도록 하기 위함- 위치: 심방-심실사이, 심실-동맥사이방실 판막: 심방-심실 사이삼천판우심실-우심방 사이이첨판승모판이라고도 부름, 좌심방-좌심실 사이반월판막: 심실-동맥 사이대동맥판막대동맥 시작부위폐동맥판막폐동맥 시작부위(5) 기능- 심장이 한번 수축해서 퍼올리는 혈액의 양: 50-80cc- 하루 평균 약 7000L의 혈액 펌프- 혈액을 통해 산소와 영양분을 전신에 공급- 폐순환: 심장으로 귀환한 정맥혈을 폐로 보낸느 경로 차는 상태? 운동 시 호흡곤란(DOE)- 심인성 호흡곤란의 가장 흔한 상태- 안정 시에는 소실- 비심인성 호흡곤란: 노인, 비만, 빈혈, 비강폐색 시? 기좌호흡(Orthopnea)- 누워있을 때 정수압이 증가하여 호흡곤란 발생- 심부전 진행시 나타남- 베개 2개이상의 높이로 5분 정도 휴식을 취하면 완화? 발작성 야간호흡곤란(PND)- 수면 시 갑자기 질식할 것 같은 호흡곤란- 잠들고 2~5시간 후 숨이 차서 갑자기 잠을 깸- 앙와위에서 좌위로 체위를 바꾸거나 일어나면 완화- 증상 완화에 20분 이상 소요됨(3) 실신(Syncope)- 일시적인 의식상실과 함께 근육에 힘이 없어 쓰러짐- 원인: 기립성저혈압, 혈량저하증, 부정맥 등 ? 뇌혈류의 급격한 감소(4) 심계항진(Palpitation)- 심박동을 주관적으로 자각하는 것- 심박동수와 리듬의 변화, 심근수축력 증가에 의해 발생- 원인: 부정맥, 빈혈, 갑상샘 기능항진증, 불안, 수면부족(5) 피로(Fatigue)- 심장질환의 흔한 증상- 부적절한 심박출량으로 인해 조직의 혈류량이 감소되어 발생(아침엔 정상이다가 오후로 갈수록 심해짐)- 심부전과 관련한 야뇨증, 불면증, PND로 발생(6) 간헐적 파행증- 보행시 말초통증, 안정하면서 다리를 아래로 내리면 ↓(7) 부종- 간질강 내에 과량의 액체 축적 ? 매일 체중 재면서 비교3. 신체검진(1) 시진? 피부색(청색증)산소포화도가 감소할 때 나타나는 피부와 점막이 푸르스름한 색을 띠는 상태? 경정맥 팽창- 경정맥 울혈을 정맥압 상승을 의미함- 원인: 우심부전, 순환혈액량 과다, 삼천판 역류 등- 정상: 앙와위시 울혈 정상. 침상머리 45도 상승시 소실- 3cm 이상이면 경정맥압 상승된 것으로 간주? 호흡양상: 호흡수 증가시 폐정맥 울혈 의심? 부종- 심인성 부종 ? 우심부전 시 주로 발생- 요흔성 부종: 심장의 병리적 상태, 수분 정체로 발생- 원인: 심장귀환 정맥혈의 감소로 인한 정맥울혈, 좌심부전으로 인한 폐울혈 및 폐부종, 순환혈량 과잉 등- 증상: 체중시 동위원소 주입 후 재분포되는 것을 관찰- 201thallium scan: 심근의 국소혈류량과 심근세포의 기능에 따라 축적 정도가 달라짐. 운동 시 국소빈혈 초래되어 스캔상에 냉점(cold area)이 나타남? 양전자 방출 단층촬영술(PET)- 방사성 약품을 환자에게 주입하여 혈액의 흐름, 포도당 대사, 산소대사, 신경수용체의 분포 등 인체의 대사상태와 기능을 영상화 ? 손상된 심근의 심근 관류와 대사상태를 정상과 비교 가능(6) 심도자술: 심장상태를 정확하게 진단할 수 있는 가장 좋은 방법? 목적- 관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심기형, 심실기능 진단- 심방, 심실, 혈관의 압력 측정- 동맥혈과 정맥혈의 산소포화도, 심박출량 측정- 관상동맥을 보기 위한 혈관조영? 방법- 우심도자술: 대퇴정맥/쇄골하정맥? 대정맥? 우심방/우심실? 폐동맥 (폐동맥 판막이나 삼첨판 역류 여부)- 좌심도자술: 상완동맥/대퇴동맥? 대동맥? 대동맥판? 좌심실(좌심, 대동맥 압력, 승모판, 대동맥판 확인)? 간호- 검사 전: 조영제 알레르기 검사, 동의서, IV line 확보- 검사 후: 4~6시간동안 도관 삽입부위를 구부리지 않고 침상안정, 압박 지혈(★출혈 방지)(7) 정맥검사? 도플러검사- 정맥의 개방성 검사- 혈전성 정맥염 진단 시 유용? 정맥조영술- 하지 정맥 내 혈전을 찾기위한 검사- 방사선 조영제를 하지 정맥주사 후 X-ray 촬영(8) 운동부하검사(Exercise test): 관상동맥질환의 유무와 그 중증도 평가를 위함? 방법(동의서 필요)- 적절한 운동을 하게 하여 심근의 산소요구를 증가시켜 혈액공급 능력의 변화 사정- ST분절, T파에 변화: 심근의 산소공급, 수요 불균형 의미(관상동맥 질환의 증거)? 검사 중단- 흉통, 피로감, 극도의 호흡곤란, 어지러움, 저혈압- 현저한 ST분절 상승 또는 하강- 수축기압 증가가 안될 때: 운동 시 요구되는 심박출량의 증가가 안된다는 의미- 갑작스러운 서맥- 심실빈맥 등? 환자준비- 검사 2시간 전: 가벼운 식사- 검사 4시간 2초 이상 비정상적으로 넓음Notes심실성 빈맥의 전구인자로 흔히 나타남치료: 심질환없고 증상 없으면 치료 필요 없음. 원인 교정.증상 있으면 나트륨통로차단제 IV.심실빈맥(ventricular tachycardia: VT)Rhythm규칙적Rate빠름 100GHL 이상. 가만히 있어도 150번P WaveQRS와 관련 없음. 혹은 소실PR Interval측정 불가QRS0.12초 이상 비정상적으로 넓음,기이한 모습(Wide QRS)Notes?3개 이상의 PVC가 분당 100회 이상으로 연속 출현치료: ★맥박이 없는 심실빈맥은 심실세동과 같은 방법으로 치료함.산소공급, 약물(나트륨통로차단제, 베타차단제), 전해진 보정, 기도유지 및 산소요법심실조동(ventricular flutter)Rhythm규칙적 또는 불규칙적Rate170-300회/분P Wave없음PR Interval측정 불가QRS모양이 일정치 않은 QRS가 매우 빠르고 비교적 규칙적Notes?혈액분출이 거의 정지되므로 수분 이상 지속시 사망치료: 심실세동과 치료법이 유사(제세동)심실세동(ventricular fibrillation)Rhythm매우 불규칙Rate측정 불가P Wave없음PR Interval측정 불가QRS없음NotesEKG 상 파도 모양, 심실이 뛰는 것 보다는 부들부들 떨고있는 상태임.치료: 4분 내에 교정 못하면 사망하거나 생존하더라도 뇌의 심각한장애. 즉시 전기적 제세동, CPR, 항부정맥제 투여발작성 심실상성 빈맥(paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)RhythmPSVT 발생부위에서 불규칙RateR-R interval 좁아지나 일시적P Wave관찰 불가PR Interval측정 불가QRS정상Notes치료: 증세가 잦지 않고 본인이 조절 가능하다면 필요하지 않으나, 증세가 잦거나 발작 당시 심한 증상을 보인다면 약물 치료 또는 전극도자 절제술을 시행심근손상초급성기(발작직후~수시간)1) T파 폭의 증대급성기(수시간~1일)1) ST 상승2) 이상 Q파 출하는 자가혈관 이식방법임- 협착된 관상동맥 원위부에 자가혈관(요골동맥, 내흉동맥, 복재동맥)을 이식6. 급성기 간호? ECG 확인? 산소 공급: 비강캐뉼라 또는 마스크를 통해 2~4L/min? 투약- Aspirin: STEMI 의심되는 모든 환자에게 투여- NTG: 대부분의 환자에게 설하로 투여- Morphine2-4mg IV: 급성통증↓, 심근산소 요구량↓(★ 부작용: 서맥, 진정, 호흡 억제, 산소부족, 변비 등)- 베타교감신경차단제:부정맥↓, 심근수축력↓, 전부하↓- 항부정맥제:12-24시간 내의 부정맥 예방- 변완화제: 침상안정, 수분제한으로 인한 변비 예방? I/O 점검(핍뇨 관찰), 부종관찰: 심박출량 감소로 인한? 심음 청진? 휴식(산소요구량 감소를 위해 1-2일 ABR): 침상 변기7. 예후? 심장의 돌연사 80%가 관상동맥질환임(특히, AMI)? 그 중 56%는 병원 밖이나 응급실에서 일어남? 심장성 돌연사: 심장이 원인이 되는 예기치 않은 죽음으로 심장발작 후 1시간이내의 사망)? ST분절 상승 심근경색증의 경우에는 약 30~40% 정도의 환자가 사망? 그 중 50%는 치명적인 심실빈맥으로 사건 발생 하루 안에 사망할 만큼 경과가 좋지 않음Ⅴ. 급성심근경색의 대상자의 주요 간호문제와 간호중재1. 주요 간호진단? 급성 통증? 비효과적 조직 관류? 심박출량 감소 위험성? 체액과다 위험성? 활동지속성 장애2. 간호중재협심통 관리? 흉통의 특성을 사정 및 기록? 흉통 발생시 V/S, EKG 사정? NTG 투약 후 15-20분 동안 환자의 곁에서 관찰 → 경감되지 않으면 noti? 통증 경감되지 않는다면 모르핀 투여가스교환 증진? 심근으로의 산소공급량을 증가시키기 위해 산소 공급? ABGA 결과 사정? 피부상태, 모세혈관 충만시간 사저? LOC 2-4시간마다 사정? 저산소증을 대비한 기관내 삽관 및 기계호흡 준비심장모니터혈역학 감시? 심첨맥박 측정? 심잡음 및 심음의 변화 청진? EKG 상 맥박수/QRS파 이상을 보이면 noti? 혈중 칼륨치 사정?

의/약학| 2022.01.28| 12페이지| 2,500원| 조회(194)

성인간호학, 간호학과, 심혈관계, 성인간호학실습, 급성 심근경색, 임상실습, 학생간..

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A+ 받은 성인간호실습(시뮬레이션 실습) 사전과제 보고서, 신경계, 인지지각, 뇌졸중, 무의식 대상자

사전과제 보고서인지지각, 신경계목차1. 신경계 구조와 기능2. 신경계 관련 주요 간호사정3. 뇌졸중 병태생리, 증상과 징후, 치료방법, 예후 등4. 무의식 대상자의 주요 간호문제와 간호중재5. 관련 핵심기본간호술6. 참고문헌Ⅰ. 신경계 구조와 기능[구조]:중추신경계(CNS)말초신경계(PNS)뇌, 척수뇌신경(12쌍)척수신경(31쌍)자율신경계교감신경, 부교감신경[기능]- 감각로를 통해 내외적 환경으로부터 정보/자극 수용- 내분비계통과 상호 작용하여 신체 반응 조절- 상황에 적절한 반응을 결정하기 위한 의식 수준과 다양한 반사를 통해 얻은 정보를 처리 또는 통합- 신체 활동을 조절 및 수정하기 위해 다양한 운동로를 통해 효과기에 정보를 빠르게 전달1. 신경원: 신경계의 가장 기본적인 단위: 세포체(세포형질+핵), 축삭, 수상돌기, 시냅스로 구성: 말초신경계에 있어서 신경원이 모여 신경절을 이룸2. 중추신경계(1) 뇌? 구조- 대뇌, 간뇌(시상, 시상하부), 뇌간(중뇌, 교, 연수), 소뇌로 구성되어 있음- 견고한 두개골 안의 3개 뇌막(경막, 지주막, 연막)에 의해 둘러싸여 보호받고 있음뇌막내용경막가장 바깥층에 위치한 두껍고 질긴 막지주막거미줄과 같이 생긴 막지주막하 공간에 뇌척수액이 순환연막뇌 및 척수와 가장 인접한 막? 대뇌의 구조와 기능전두엽위치두개골 전면부기능- 1차 운동 영역- 브로카 언어중추(=운동성 언어영역)- 고위인지기능, 합리성, 집중력, 추상화두정엽위치두개골 천정부위기능- 감각, 질감, 크기, 모양, 공간적 관계 이해- 노래, 악기, 비언어적 시각 경험 과정측두엽위치두개골 양측부위기능- 청각중추- 베르니케 영역(=언어 이해 영역)후두엽위치두개골 뒷부분기능- 일차적 시각 중추변연계위치측두엽 안 깊숙이 위치기능- 생존과 관련된 정서 및 본능적인 충동- 감정적인 면 유발(편도체: 공포)- 학습과 기억(해마)? 간뇌의 구조와 기능시상- 후각을 제외한 모든 감각자극을 대뇌피질에 전달- 통증, 분노, 공포 등 원초적 정서 반응시상하부- 자율신경 최고 중추: 내장, 혈관, 샘에 분포- 중추: 간뇌(시상하부)와 척수, 변연계- 교감신경, 부교감신경으로 구성되어 길항작용- 호흡, 소화, 순환, 대사, 체온, 분비, 생식 등 생명유지의 항상성 유지에 중요한 역할? 교감신경- T1에서 시작되어 L2의 중간 외측 회백질각 안과 연결- 신경절전섬유의 신경전달물질(시냅스): 아세틸콜린- 신경절후섬유의 신경전달물질(표적기관): 카테콜라민- 응급상황에 재빠른 반응 유도- 심박동수/수축력 증가, 골격근 혈관확장, 혈관수축과 혈당상승, 땀분비 증가, 신동맥 수축, 갑상샘 자극 등? 부교감신경- 제3,7,9,10뇌신경의 뇌간 핵과 S2~4에서 나옴- 신경전달물질:신경절전/후섬유 모두 아세틸콜린- 에너지를 절약하여 신체에 저장하는 작용- 심박동수/수축력 감소, 장의 연동운동 증가, 괄약근의 긴장이완, 소화와 영양소 흡수 촉진Ⅱ. 신경계 사정 : 지남력, 의식, GCS, 동공반사 포함1. 사정(1) 건강력 사정? 개인력(과거력)/가족력? 일반적 특성/사회경제상태/환경? 대상자의호소(현병력): OLDCARTS, 두통, 경련, 약물 복용 여부(2) 신체검진(복부 사정)? 신경학적 검사A. 인지기능- 전반적인 행동, 정서적 상태, 집중기간, 명령수행 능력- 기억: 장/단기 기억 능력- 수리능력 및 추상적 사고- 언어 능력: 운동성 실어증, 감각성 실어증, 구음 장애운동성 실어증피질 감각성 실어증- 전두엽의 브로카영역 이상- 이야기나 단어를 이해하고 쓰고 볼 수 있지만, 그 단어를 발음할 수 없음- 측두엽의 베르니케영역 이상- 환자가 말한 것을 이해할 수 없고 의미가 맞지 않는 말을 하게 됨B. 소뇌기능: 평형 및 조정- 조정: heel to shin test, finger to nose test- 보행: 걸음걸이- 평형: Romberg 검사, heel to toe walkingRomberg 검사? 똑바로 선 자세로 눈감고 자세유지? 고유수용기(고유감각)문제가 있으면 눈을 감은 자세에서만 흔들림 (+)? 소뇌장애면 눈을 뜨거나 감을 때 모두 흔들 초) 이길 수 있음motor Ⅱ통각에 대해 회피성 반응이 있으며 팔을 들려고 하나 들지 못함motor Ⅰ통각에 대해 중력을 전혀 이기지 못하고 팔을 들지 못함(움찔하는 근수축)motor 0무반응I. mental 사정(LOC)[의식수준의 5단계]구분언어운동상태alertoo외적자극에 합당한 반응, 정상 상태drowsy△△- 졸음이 오는 상태- 자극에 대한 반응이 느리고 불안전- 자극의 강도를 증가시켜야 함- 질문에 혼돈, 섬망, 불안stuporx△- 계속 강력한 자극을 주면 반응- 간단한 질문에 한 두개의 단어- 통각 자극에는 피하려는 행동semi-comax△- 자발적인 근육의 움직임이 거의 x- 고통스렁누 자극을 줄 때 어느정도 피하려는 반응을 보임- 신음소리, 중얼거림comaxx- 모든 자극에 반응 없음- 뇌의 연수는 기능을 유지하고 있으며 빛에 대한 동공반사도 존재J. Glasgow Coma Scale(GCS)눈뜨기(E)자발적으로 눈을 뜸4소리에 의해서 눈을 뜸3통증에 의해서 눈을 뜸2반응 없음1언어반응(V)지남력 있음5혼돈된 대화4부적절한 언어3이해할 수 없는 언어2반응 없음1운동반사반응(M)지시에 따름6통증에 국소적 반응5자극에 움츠림4이상 굴절 반응, 제뇌피질자세3이상 신전 반응, 제뇌경직자세2반응 없음1K. 뇌신경검사신경기구임상검사1. 후각신경향을 내는병 4가지눈을 감고 한 쪽씩 코를 막고 냄새를맡아 어떤 냄새인지 말하도록 함2. 시신경검안경시력표- 어두운 방에서 환자에게 똑바로 떨어진 물체를 보도록 지시하고 유두염, 시신경위축, 망막 및 혈관의 병변 조사- 시력검사, 시야검사3. 동안신경4. 활차신경6. 외전신경Pen light- 대광반사(양 눈)- 외안근 협응 능력, 눈 깜빡임5. 삼차신경더운/찬물면봉, 핀- 눈 감고 안전핀으로 촉각- 각막반사, 저작7. 안면신경3가지 맛용액- 얼굴의 대칭성, 수축능력 관찰- 혀 전면 2/3의 미각8. 청신경음차시계- 웨버검사, 린네검사, 롬베르그 검사9. 설인신경면봉혀 후방 1/3 미각, 구개반사10. 미주신경신활동손상퇴행성 변화: 우울, 사회적 위축, 퇴행 등[손상 부위에 따른 증상]우뇌손상좌뇌손상- 좌측마비: 반신마비- 좌측무시- 공간-지각 결손- 문제를 부정하거나 축소하려는 경향- 급하게 행동, 주의집중 ↓- 충동적, 안전에 문제- 판단손상- 시간개념 손상- 우측마비: 반신마비- 언어/말손상, 실어증- 좌우구별 손상- 천천히 행동, 조심성 있음- 결손에 대해 인식, 우울, 불안- 언어, 수학관련 이해력 ↓4. 진단- 병력 청취, 증상- CT, MRI, PET- 뇌혈관조영술- 요추천자, 혈액검사5. 치료(1) 허혈성 뇌졸중? 위험요인 조절? 약물치료- 혈소판응집억제제: Plavix- 항응고제: 응고시간 정상의 1.5~2배(헤파린, 와파린)- 혈전용해제: t-PA ? 허혈 3시간 이내 가장 효과적- 환원효소억제제: Statin 제제? 수술 및 시술- 스텐트삽입술, 혈관성형술: 3-4주간 항혈소판제제 사용- 경동맥 내막절제술- 두개절제술/두개내감압술- 두개내외 우회로 조성술(2) 출혈성 뇌졸중? 위험요인 조절? 약물치료- 항응고제와 혈소판응집억제제 사용 금기- 항섬유소용해제(EACA)- 스테로이드 투여, 혈중 탄산가스 분압 조절- 항경련제, 진통제? 수술 및 시술- SAH의 경우, 동맥류 clipping, coiling 시술- 동정맥기형 수술, 외과적 제거, 감마나이프- 개두술: 혈종 제거6. 간호 중재(1) 허혈성 뇌졸중- 기도 유지 및 인공호흡, O2 공급- 신경학적 사정 & IICP 예방과 조절- V/S 측정: 체온상승 예방, 부정맥 관찰 및 치료, 저혈압 예방, 고혈압 관리- I&O 균형 유지: 저혈류, 저햘량증 교정- 혈당 조절- 금식: 첫 24-48시간, 수액공급 필요, 이후 위관영양, 연하장애 관리(흡인예방, 영양균형 유지)- 약물요법(2) 출혈성 뇌졸중- 목표: 생명 보존, 재출혈 예방- 기도유지, 절대안정, 어둡고 조용한 환경 유지- IICP 예방 간호중재- 이뇨제 투여- EVD, Shunt 수술- 고체온 동반 시: 해열제, 저체온 요법- 두통시 시위험? 비효과적 체온조절? 환경해석손상 증후군? 체액 부족 위험? 가족과정 기능이상3. 무의식 환자 간호(1) 기도유지- 초기간호: 즉각적인 기도 청결, 목 주위 옷을 느슨하게- 목 보호를 위해 collar를 이용하여 환자 이동- 인공기도 삽입, 기관 내 삽관, 필요시 인공호흡기- 호흡음 변화 확인, ABGA와 SpO2 결과 감시- 체위: 측위, 심스체위, 침상 머리 30도 상승? 혀에 의한 기도 폐쇄 예방, 분비물 배액 촉진- 무의식이 장기화되면 기도유지 위해 기관 절개술 요구(2) 체액과 영양 균형 유지- 연하 반사 소실: 구강 투여 금지 ? 비위관, 위관영양- I/O, 소변량, 점막과 피부긴장도 사정- 뇌부종 감소 위한 삼투성이뇨제 투여에 대한 반응관찰(3) 피부 통합성 유지- 청결, 건조시키고 보습제 사용, 손톱 짧게 깎아줌- 적절한 영양과 수분 공급- 욕창 관리: 공기 침요 사용, 2시간마다 체위 변경- 회음부 간호- 각막반사 없고 눈 뜨고 있는 경우 인공눈물 2시간마다 점적, 안대나 거즈 사용, 안와 부종 시 찬물 찜질- 하루에 3회 이상 구강간호 실시(인공기도, 비위관 삽입으로 구강호흡 ? 구강점막이 쉽게 건조)- 코나 귀로 출혈, 뇌척수액 배액 시 보고- 비강 폐색 예방: 물이나 n/s 적신 면봉으로 코 닦기(4) 손상 방지- 침대 낙상 예방: 억제대는 신중히 사용- 조용하고 자극이 적은 환경- 발작 시 손상이 없도록 주의(5) 근육관절 경축 예방 간호- 바른 자세 유지, 1-2시간 마다 체위변경- 경축 예방을 위한 수동적 ROM 실시, 발판/베개/핸드롤, 고관절지지용 trochanter roll(고관절 외회전 방지)로 대상자의 바른 자세 유지(6) 배설장애- 필요시 변비 예방을 위해 배변완화제 투여- 무의식 환자의 요정체를 예방하기 위해 유치도뇨(7) 체온 조절- 체온을 자주 측정하고 갑작스런 체온 저하, 오한 방지(8) 감각 자극 간호- 의식이 없어도 대상자의 현 상태와 예후에 대해 부정적인 말을 하지 않음- 낮에는 활동하고 밤에는 수면하는 한 것

의/약학| 2022.01.28| 10페이지| 2,500원| 조회(351)

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A+ 받은 성인간호실습(시뮬레이션 실습) 사전과제 보고서, 소화기계, 영양조절배설, 위암, 위절제술

사전과제 보고서영양조절배설, 소화기계목차1. 위장관계 구조와 기능2. 위장관계 관련 주요 간호사정3. 위암의 병태생리, 증상과 징후, 치료방법, 예후 등4. 부분 위절제수술 후 대상자의 주요 간호문제와 간호중재5. 관련 핵심기본간호술6. 참고문헌Ⅰ. 위장관계 구조와 기능[구조]: 구강에서 항문까지의 연속적인 관(성인: 8~9m)[기능]: 소화 과정을 담당함 ? 음식물 섭취, 음식물과 찌꺼기의 이동, 점액, 수분, 효소의 분비, 음식의 기계적·화학적 소화, 소화 물질의 흡수를 포함1. 구강(1) 구조: 연구개, 경구개, 혀, 치아, 치은(잇몸), 구강 점막(2) 기능? 저작- 연하를 위하여 음식을 잘게 부수는 것, 소화의 시작- 음식물 입자에 소화효소가 접촉하도록 섬유 덮개 분해- 음식물을 부드럽게 하여 식도 점막 보호- 제 5뇌신경(삼차 신경): 저작 기능에 관여? 타액 분비- 타액선: 혀밑샘, 턱밑샘, 귀밑샘- 타액의 기능: 윤활제 작용, 미뢰 자극- 타액의 효소: 아밀라아제(탄수화물을 엿당으로 분해)? 연하- 저작한 음식을 인두를 지나 식도로 넘어가도록 함- 음식물이 식도를 통해 위까지 운반되는 데 걸리는 시간은 음식물의 경도와 체위에 따라 다름2. 식도 :기관과 후두 뒷면에 위치(1) 구조- 인두와 후두를 위와 연결하여 음식물이 구강에서 위로 내려보내는 통로 역할- 총 23~25cm, 직경 2cm, 제6경추~제11흉추까지- 상부 식도 괄약근(UES)- 하부 식도 괄약근(LES): 평소 수축상태를 유지하고 있어, 음식물의 역류를 방지하고 식도 점막을 보호함- LES의 압력이 감소하면 위액의 역류가 발생하여 상복부 통증과 소화불량을 초래하고, 압력이 증가하면 연하곤란이 나타남(2) 기능- 화학적 소화에는 영향 X- 점액을 분비하여 음식물 통과를 용이하게 함3. 위(1) 구조(LUQ, 용적: 1,500ml)- 분문부, 기저부, 위체부, 유문부로 구분- 위벽: (바깥부터) 장막, 근육층, 점막하조직층, 점막층(2) 분비샘- 분문샘: 점액 분비- 주세포: 점액과 밀라아제/트립신/리파아제)? 내분비선: 혈류 내로 직접 인슐린과 글루카곤 분비Ⅱ. 위장관계 관련 주요 간호사정1. 사정(1) 개인력(과거력)/가족력(2) 생활양식과 사회심리력: 체중변화, 알레르기, 식사 등(3) 대상자의호소(현병력): OLDCARTS, 통증, 소화불량, 복부 가스, N/V, 배설양상(4) 신체검진(복부 사정)? 일반적 접근법? 시진: 피부 상태, 복부의 윤곽? 청진: 장음(복통이 있거나 복부가 단단해지면 우선적으로 시행함), 혈관음? 타진: 복부 내 가스 분포와 양, 덩어리, 액체를 사정? 촉진: 가벼운 촉진, 심부 촉진, 반동압통(염증 의심시)- 방광을 비우도록 함- 앙와위를 취해줌- 아프거나 민감한 곳은가장 나중에 검진함- 검사자의 손과 청진기를따듯하게 유지하도록 함★ 복부 사정 순서: 시진?청진?타진?촉진2. 식도, 위, 장의 진단적 검사검사정상비정상CBCRBC4.0-5.4 (여성)4.2-6.3 (남성)감소: 빈혈이나 출혈의가능성을 의미함Hb12-16 (여성)13-17 (남성)Hct36-48 (여성)39-52 (남성)탈수로 인한 혈액 농축전해질포타슘3.5-5.0mEq/L? 위장 흡인, 설사, 구토칼슘8.8-10.5mg/dl? 흡수 장애의 가능성소듐135-145mEq/L? 흡수 장애, 설사 등CEA2.5ng/ml 이하(비흡연자)3.0ng/ml 이하(흡연자)결장직장암, 위암, 췌장암, 염증성 장질환 환자에서 상승(1) 임상병리 검사(2) 대변검사검사내용분변잠혈검사- 위장출혈, 결장직장암 조기진단- 3일 전부터 붉은 고기, 아스피린, NSAIDs, 고추냉이 섭취 금기- 잠혈 슬라이드: 검사 종이를 통해 검사지방질검사소화 장애와 흡수장애 환자에서 지방변(ex. 크론씨병, 흡수 장애 증후군)배양검사위장관 내의 병원체(기생충) 확인(3) 내시경검사검사설명 및 목적간호상부위장관내시경검사식도, 위, 십이지장 검사위장출혈, 식도 손상, 악성빈혈, 연하곤란, 흉골하 통증, 상복부 불편감 검사-8시간 금식-Atropin 투여-구개반사 돌아올 때까지 금식대장이되는 경우도 있음- 주변 임파선이나 혈류를 따라 간, 폐, 뼈 등으로 전이[보우만 위암 병기][위암의 병기 TNM]TNM0종양의 증거가 없음림프절 전이 없음원격 전이 X1위벽의 점막층, 점막하층까지 침범1~2개의 위 주변림프절 전이원격 전이 O2근육층까지 침범3~6개의 위 주변림프절 전이-3장막하층까지 침범7개까지 위 주변림프절 전이4장막층을 침범했거나비장, 결장, 간, 복벽, 부신, 신장, 소장 등장기를 침범한 경우-? 원인: H.pylori, 만성 위축성 위염, 장 이형성증, 악성 빈혈, 위 용종, 식이 습관, 흡연 등2. 증상과 징후- 증상이 늦게 나타나 진단이 늦게 내려지는 편임- 애매하고 불확실한 증상: 소화불량, 체중감소, 식욕부진, 포만감, 오심, 피로, 경미한 불편감 등- 오심, 구토는 흔하며 투약하더라도 호전이 없거나 재발- 종양의 위치에 따라 다양함 (ex.분문부: 연하곤란)- 대변의 잠혈, 위장관 출혈로 인한 빈혈? 흑색변, 토혈- 진행된 위암에서 복부 덩어리 촉진 가능- 복막 전이 시 복수- 천공으로 인한 급성 복통- 말기: 뼈 전이로 인한 뼈 통증3. 진단 및 검사- CBC 검사상 빈혈 소견이 첫 암시임- 상부 위장관 조영술- 위내시경 + 생검을 통해 확진- CT, MRI를 통해 질병의 단계 결정, 전이 여부 확인4. 치료★ 위암은 병의 진행 정도를 정확히 파악함으로써 치료 방향을 결정하는 것이 중요함(1) 내시경적 치료- 내시경 점막 절제술, 내시경 점막하 박리술: 공복 상태인 대상자에게 위 내시경을 통해 위선암 확인후 육안으로 보이는 경계보다 더 넓게 표시하여, 특수제작된 나이프로 위징 점막을 도려내는 것- 위선암이 점막에 국한되어 있고, 복부 CT 검사상 림프절 전이가 없음이 확인된 대상자에게 시행- 장점: 전신마취 X, 수술 상처 X, 짧은 시간, 위를 보존하므로 수술 후 회복시간이 짧고 후유증이 적음(2) 수술적 치료- 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법- 병소의 완전한 절개와 절제 후 적절한 재건(장 문합술)- 목표: 식생활위치가 위의 하부에 있으면서 크기가 작은 경우- 암을 완전히 제거해도 남은 위가 다시 음식이 내려갈 길을 만들기에 충분한 경우2. 수술 방법 및 합병증: 위의 대부분(1/3 이상)을 절제하는 것위 상부 절제분문을 포함한 위 상부를 절제하면 음식물이 목, 입까지 역류하여 역류성 식도염이 생길 수 있음위 하부 절제유문을 포함한 위 하부를 절제하면 음식물의 소화가 진행되기도 전에 고탄수화물이 소장으로 내려가는 Dumping syndrome을 유발3. 경과 합병증초기 합병증위장 내 출혈, 복강 내 출혈, 누출, 문합부 협착 및 폐색, 폐 합병증후기 합병증알칼리 역류성 위염과 식도염, 설사, 빈혈, 덤핑증후군4. 주의사항- 개복 수술을 한 경우에 퇴원 후 한 달 이상 복대 착용- 샤워는 퇴원 후 2~3일 후 상처가 깨끗할 때- 통목욕은 개복수술 한 달 후부터 가능5. 건강문제출혈비장 손상 또는 결찰 부위가 풀어져 발생알칼리 역류 위험십이지장 내용물에 의해 발생급성 위 확장상복부 통증, 빈맥, 저혈압, 포만감, 오심영양 문제위 기능 장애로 섭취 ,소화, 흡수기능 저하, 체중감소골연화증골다공증Vit. B12와 엽산 결핍, Ca2+대사 이상,Ca2+와 Vit. D 흡수 감소무기폐수술 후 통증으로 심호흡 기침 곤란, 폐포 내 분비물 축적변연궤양위산이 수술 부위에 접촉하여 발생덤핑증후군- 위절제술 후 발생(Billroth Ⅱ에 호발)- 초기: 식후 5~30분에 발생- 후기: 식사 2-3시간 후 발생- 증상: 팽만감, 무기력, 식은땀, 두근거림, 헛구역질, 구토, 설사 등 (저혈당 증상)6. 간호중재식이- 고단백, 고지방, 저탄수화물, 수분이 적은 식이- 담백한 음식을 소량씩 자주 섭취- 고칼로리, Vit. A, C, 철분이 많은 음식 섭취- 식전, 식후 1~2시간 동안 수분섭취 제한체위- 식사 중: 횡와위, 반횡와위- 식사 후: 앙와위, 좌측위약물- 항콜린성 약물:부교감신경 역할 방해 및 위 배출 속도 지연비위관 삽입- 목적: 폐색으로 인한 압력을 감압시키기 위함- 부종이나 운감는 것은 공기압이 균등하게 배분되도록 하고, 정확히 측정되도록 함1초에 2mmHg 정도씩 압력이 내려오게 한다.너무 빠른 속도로 감압하면 혈압이 실제보다 낮게 측정될 수 있고, 너무 느리면 높게 측정될 수 있음귓바퀴를(성인은 후상방으로, 소아는 후하방으로) 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다.외이도를 일직선으로 만들어서 정확한 체온을 측정하기 위함(3) 적용사례 제시폐엽절제술 시행 후 Hb 수치 8.1까지 떨어진 조00(78/M)님. O2 2L 적용중이며, 얕고 빠른 호흡 양상을 보이고 있다. 혈압은 SBP 60대까지 떨어져 현재 PRBC 1pint 수혈 중.S“원래도 혈압이 낮은 편인데, 오늘은 어질어질 할 정도네”OBP 65/41, RR 26회/분, PR 111회/분P- V/S을 사정한다.- 수혈 시작 후 15분간 이상증상을 사정한다.- 처방에 따라 혈압을 높이기 위한 약물을 투여한다. - 혈압 회복 후 호흡이 용이하도록 좌위를 취해준다.I- Patient 모니터를 통해 지속적으로 V/S를 사정했다.- 수혈 중 이상반응이 나타나지 않음을 확인했다.- 처방에 따라 dopramin을 투여했다.- 혈압 100/80까지 올라 좌위를 취해주었다.E환자의 v/s 가 stable 해졌다.2. 정맥수액주입(1) 관련 선행지식 조사? 투약의 기본 원칙: 5 Rights(정확한 대상자, 정확한 약물, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 경로)? 말초정맥 주사부위- 등장성 수액 주입 시: 손등이나 전박의 정맥(중수정맥, 척측피정맥, 요측피정맥)- 장기적으로 주입 시: 말초부위인 손이나 손목 근처- 하지의 정맥은 색전의 가능성이 좀 더 큼? 수액용량계산 및 수액주입속도 조절*gtt x 3 = 1시간에 투여되는 수액의 양(mL/hr)? 말초정맥 수액 종류와 부작용[말초정맥 수액 종류]용액내용등장성 용액5% Dextrose in water(D5W)나트륨을 함유하고 있지 않아 수분이 혈청의 나트륨을 희석함으로 과한 용량 X ? 뇌부종 혹은 저나트륨혈증성 뇌등

의/약학| 2022.01.28| 10페이지| 2,500원| 조회(258)

소화기계, 성인간호학, 간호학과, 성인간호학실습, 임상실습, 학생간호사, 사전과제, 개인과제

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A+ 받은 지역사회간호실습 학교간호과정 케이스스터디(CASE STUDY), 높은 호흡기계 질환 발병률(간호진단 1개)

지역사회간호학 실습 Ⅱ학교간호과정목차1. 자료 분석표2. 실질적, 잠재적 문제 규명3. 문제 해결 방안 및 방법 탐구1. 자료 분석표를 완성하시오.사정영역의미있는 자료결론필요한 자료 또는 문제학교특성인구학적 특성? 학생 1300명(여자고등학교임), 교직원 90명? 상주 보건교사 1명? 한 교실당 35명의 학생서울시 소재의 꽤 큰 여자고등학교임.? 각 학년의 학생 수? 각 학년의 교직원 배치학교 내 환경? 전체 130개의 교실(일반 교실 36개, 특별교실 94개)? 교실- 면적: 25~30평- 채광: 창의 크기와 형태가 채광에 적당함. 벽은 흰색이고 마루는 회색임. 형광등은 12개임.- 환기: 창의 크기와 형태가 환기에 적당함.- 온도: 16~20℃, 개별난방과 중앙난방 사용? 음용수: 상수도, 저수조 5개, 정수기 4개(월 1회 청소, 분기별 수질검사)? 화장실: 교실에서 10m이상, 학생 100명당 5개(매일 청소, 월 3회 이상소독, 악취 및 배수 양호)? 체육시설: 운동장 1개, 테니스장 1개, 체육관? 분리수거: 각 교실과 복도에 분리수거함 배치? 하수도, 쓰레기 수거장의소독 및 청결이 유지됨. 폐수는 별도로 처리되며 교내 소각시설 없음? 비상구: 건물 내 설치? 건물 내부에 미끄럼 방지 처리가 된 경사로 존재? 식당: 대규모 학생식당 1개, 교직원 식당 1개(조리장, 조리기구, 조리사, 청결상태 양호), 매주 영양사의 방문, 보건교사의 관리? 교내 건물 원형보수공사 진행 중 ? 소음으로 인한 수업에 지장? 교직원 및 장애우 학생을 위한 엘리베이터 설치? 1개의 보건실? 1개의 종교 상담실, 교내 교회? 청결한 교내 환경이 유지되고 있음? 미끄럼 방지를 계단에도 부착하면 안전사고 예방에 더욱 효과적일 것으로 사료됨? 학교에 상주하는 영양사를 배치하는 것이 학생의 영양 및 식단 관리와 질병 예방에 더욱 효과적일 것으로 사료됨? 교내 원형보수공사가 진행 중이므로 소음뿐만 아니라 공기 오염의 문제도 있을 것이라 예상됨. 이에 대한 추가조사가 필요함.? 교사 내 소음 정도? 교실 내 공기오염기준? 책상과 의자? 교실의 크기? 복도 및 계단의 미끄럼방지 처리여부? 주차 공간의 환경? 체육관의 공기오염 정도 및 관리 여부? 보건실의 시설 및 설비, 의약품 관리 여부에 대한 정보학교 외 환경? 학교 주변 200m 근방에서 20층 빌딩 공사 중 ? 소음과 먼지가 많음? 학교 10분 거리에 피부과/치과/산부인과/ 이비인후과/비뇨기과/내과 등 19개의 병원? 3차 병원: 5분 이내에 1개, 10분 이내에 3개? 중고등학교가 주변에 밀집 ? 협력 가능? 교육청과 인접 ? 교육적 정보와 시범사업에 쉽게 접근 가능? 다양한 문화시설이 인접? 학교 근처에 의원, 병원, 3차 병원이 많이 인접해있음? 공사현장이 가까이에 있어, 소음으로 인한 집중력 장애와 먼지로 인한 호흡기계 질환에 취약할 것으로 사료됨 ? 이에 대한 사정과 대책 마련이 필요함? 교육청, 문화시설이 인접해 있으므로 학생 교육을 위한 자원 활용 및 연계에 용이함? 상대보호구역 내 유해시설의 여부? 학생들의 통학 거리와 교통건강수준신체검사결과? 평균신장: 161.2cm? 평균체중: 1학년 54.9kg, 2학년 55.6kg, 3학년 56.5kg? 비만도구분1학년2학년3학년비만위험군10.6%11.6%13.1%경도비만5.2%5.7%6.8%고도비만1.3%2%2%? 학년이 높아질수록 비만도가 증가함? 3학년은 20%가 넘는 학생이 비만위험군이거나 비만임? 이외의 건강검진 결과: 시력, 청력, 근/골격 및 척추, 귀, 코, 피부, 구강, 기관능력, 병리검사 등? 정신건강상태검사 결과사망과 상병? 찰과상, 수포, 할큄: 941건? 월경통증장애: 696건? 위, 십이지장 기능장애: 559건? 급성 상기도 감염: 504건? 두통: 464건? 급성 인후염, 기관지염: 310건? 복통: 278건? 생리통: 24.6%? 환경성 질환: 알레르기성 비염: 17.3%, 아토피성 피부염 10.7%? 척추 및 관절의 통증? 여자고등학교인 만큼 생리통 및 월경통증장애로 인한 것이 많음? 주변 공사장 및 교내 공사로 인한 급성 상기도 감염고 급성 인후염, 기관지염 등의 호흡기계 질환과 환경성 질환 증상의 호소가 많음? 우울증 및 스트레스로 인한 심리적 문제와 증상에 관련한 자료건강행위? 식습관- 김치를 제외한 과일, 야채를 일주일에 2회 미만 섭취하는 학생: 50%- 아침식사를 거의 거르는 학생: 60%? 개인위생- 식사 전이나 외출에서 돌아와서 비누로 손을 씻지 않는 학생: 33%? 운동(일주일 기준)- 땀이 날 정도의 운동을 전혀 하지 않는 학생: 60%- 1시간 이내로 하는 학생: 35%- 1시간 이상 운동하는 학생: 5%- 체육시간의 감소: 1학년 주 2시간, 2학년 주 1시간, 3학년 주 2시간- 체육시간 시작 전 스트레칭은 하지 않거나 5분 미만으로 시행하고, 마무리 스트레칭은 하지 않음- 교과개편으로 인한 체육시간 감소 후 근육통 및 염좌 호소 학생이 크게 증가함? 수면- 6시간 이하: 60~70%- 6~7시간: 30~35%? 스트레스: 건강조사서 질문 중 ‘최근 스트레스를 느낀다’라는 문항에 ‘예’라고 대답한 학생이 한 학급당 25명 이상임(한 학급은 35명)- 주요 스트레스 요인: 학업량, 성적, 외모- 스트레스원이나 고민에 대한 상담 요구가 높음? 식습관의 교정이 필요함? 손 씻기 교육 및 개인위생을 위한 지도가 필요함? 교육과정 개편으로 인해 운동량이 현저히 저하하고, 이로 인해 근육통 및 염좌 등 근골격계 증상을 호소하는 학생이 증가함? 절대적인 수면량이 부족함? 한 학급인 35명의 학생 중 25명이 스트레스를 호소함? 높은 스트레스 수준? 스트레스 관리에 대한 상담과 대책 마련이 필요함? 흡연 및 음주율? 심리상담실 및 상담 프로그램의 유무자원학교 내 자원? 상주 보건교사 1명? 지역사회간호학 실습생 3명, 교직 실습생 4명? 보건실 내 3개의 침대, 각종 일반 의약품, 체지방분석기, hot pack, 교육자료 등? 1개의 운동장, 테니스장, 체육관(무용실, 체육실, 골프연습실)? 종교 상담실, 교회? 각 반의 보건부장/보건차장/환경차장? 학생의 신체적/심리적/영적인 부분에 있어 건강행위를 포괄적으로 도울 시설과 자원이 있음? 진행 중인 보건교육 프로그램 및 횟수? 심리 상담실? 보건관련 예산학교 외 자원? 학교 근처 10분거리 내 피부과/치과/산부인과/이비인후과/비뇨기과/내과 등 19개의 병원이 위치함? 5분 이내 3차 병원? 10분 이내 3차 병원 3개? 주변 중, 고등학교가 밀집? 지역 교육청과 인접함? 학교주위 교육기관, 다양한 문화시설이 위치함? 교육적/문화적으로 이용가능한 자원이 인접함? 주변에 의료기관이 많음? 교육적 정보를 얻고 시범사업에 쉽게 접근할 수 있음? 인근 중고등학교와 연계 및 협력이 가능함? 이용 가능 교육 시범사업? 이용 가능 보건 사업2. 결론으로 도출한 내용을 중심으로 실제적/잠재적 간호진단(문제+원인/관련요인)을 나열하시오.간호문제관련요인높은 호흡기계 질환 발병률- 교내 건물 원형보수공사- 학교 주변 200m 근방에서 20층 빌딩 공사 중: 먼지 多- 공사현장에 대한 소음은 정기적으로 측정하지만, 공기 오염 정도는 측정하지 않음- 먼지에 대한 대책 및 해결방안이 없음- 급성 상기도 감염: 504건, 급성 인후염, 기관지염: 310건부적절한 스트레스 관리- 높은 수준의 스트레스 경험율(35명 중 25명 이상)- 스트레스원이나 고민에 대한 상담 요구가 높음- 주요 스트레스 요인: 학업량, 성적, 외모- 수면부족- 소음으로 인한 부적절한 학습 환경- 높은 비만율- 낮은 신체활동률- 에어컨으로 인한 두통, 메스꺼움 등의 문제 호소부적절한 학습환경- 교내 원형보수공사로 인한 소음- 학교 주변 200m 근방에서 20층 빌딩 공사: 소음, 먼지- 에어컨으로 인한 두통, 메스꺼움 등의 문제 호소- 두통 호소: 일평균 8.09%부적절한 건강행위- 수면부족: 6시간 이하 60~70%- 운동부족: 땀이 날 정도의 운동을 전혀 하지 않는 학생 60%교과개편 후 줄어든 체육시간과 늘어난 근골격계 증상 호소- 식습관: 과일, 야채의 섭취량이 낮고 아침 식사를 거름- 부적절한 개인위생: 식사 전이나 외출 후 비누로 손을 씻지않는 학생 33%3. 학교 보건교사로서 학교 건강문제를 해결하기 위한 사업을 계획하시오.(1) 간호문제 : 높은 호흡기계 질환 발병률-일반적 목표: 2022년도 한 해 00여자고등학교 학생의 호흡기계 증상을 호소하는 학생이 600명 이하로 감소한다.

의/약학| 2022.01.28| 9페이지| 1,500원| 조회(920)

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A+ 받은 정신간호학실습 케이스스터디(CASE STUDY), 조현병, 주요우울장애, 간호진단 2개, 자살위험성, 사회적 상호작용 장애

정신간호학 실습 Ⅱ1. 간호력? 진단명: Paranoid schizophrenia, Depression, Psychotic disease? 주거:? 결혼여부:? 직업:? 교육정도:? 종교:? 취미: 입원 전 ? 영화/예능프로 시청, 음악 감상? 특기: “없는 거 같아요. 기억이 안나는 것 같기도 하고”? 의식상태: alert? 활력증상: 혈압-110/80 맥박수-94회 호흡수-20회/분? 체중/신장: 157cm 46.6kg? 외모: 단정한 단발머리. 주 2~3일 샤워를 하여 개인위생 불량함. 묶었다 풀었다 함. 왼 눈에 멍이 들어있으며, 왜소한 체격을 갖고 있음. 추위를 잘 타서 옷을 항상 껴있고 있음.? 신체적 질환: 4/2 추락과 관련하여 골절(왼쪽 치골뼈/대퇴골두), 턱관절 통증? 알러지: 없음? 주된 입원 동기: 환청 및 피해망상 호소 ? local 병원에서 치료하다 4/2 건물 3층에서 뛰어내려 응급실로 내원? 발병일: 환청/관계망상 ? 1달 전, 우울 ? 4년 전, 자살사고 ? 2019년 9월 1일? 현재의 병력:① 사람들이 자신을 욕하고 해할 것만 같다는 피해망상을 갖고 있으며 환청에 휩싸일 때가 있음.② Depression, 불안감③ 종종 두통, 복통, 인후통 등을 호소함? 변비? 지리멸렬한 사고, 거부증, 공격적/적대적인 반응1) 전반적 외모, 인상, 태도? 외견적 인상① 개인위생이 불량한 편. 양치는 자주 하나 샤워를 자주 하지 않아 모발의 위생상태가 불량한 것으로 관찰됨.② 왼 눈의 멍(추락으로 인한)③ 왜소한 체격과 항상 겉 옷을 항상 입고다니는 모습이 관찰됨(추위를 많이 탄다고 함)? 허공을 멍하게 바라보는 모습이 주로 관찰됨? 눈이 매우 안좋으나 안경이 불편해서 쓰지 않는다고 함. 이러한 이유로 무언가를 집중해서 바라본 후 눈을 자주 부비는 모습이 관찰됨.(눈이 피곤해서 자주 그런다 함) 종종 안경을 쓸 때가 있는데, 이때 자국이 남는 것에 대해 크게 신경 씀? 태도/행동■ 경직됨, ■ 비협조적, ■ 방어적, ■ 시선을 못 맞춤, ■ 개인위생 불량.로션을 바르고 립밤을 자주 바르는 모습이 관찰됨 ? 눈의 멍을 제외한 피부문제 없음(“목욕을 하려하는데.. 선생님은 오전/오후 중에 어떤 걸 추천하세요?”)활동양상소극적인 편소극적이나 주변의 권유에 의해 침대에서 벗어나 활동을 하기도 함. 그러나 기분에 따라 다름. 신체적인 활동은 하지 않음. 자주 졸려하며 최근 12시간 이상은 자야한다 함.문제점최근 수면이 과다함을 느껴, 낮잠을 잘 때는 앉아서 자려는 노력을 보임체조, 산책, 가벼운 스트레칭 등의 신체적 활동이 전혀 없음.(“원래 운동 안해요”)★ 4/21부터 학생간호사 선생님과 운동하기 시작.대인관계같은 병실의 환자분들과 낮동안 이야기를 나누는 모습이 관찰됨. 학생간호사와 기분에 따라 대화를 먼저하기도 하고, 대화를 거부하기도 하는 모습이 관찰됨.입원 초기에 병동을 나가려 하는 모습이 지속적으로 관찰되고, 의료진에 협조하지 않아 집중관찰실에 4/8 1시간 있게 된 적이 있음.최근에는 다른 환자들과도 대화하고 학생간호사와 오래 대화를 하는 등 적응을 한 모습이 보이지만, 맥박 측정 거부/투약거부/대화 중간 어딘가로 빠르게 향하는 모습/목욕, 간식, 게임 등 활동과정에서의 번복 등이 관찰됨.? 검사① Brain MRI(4/3): 이상 없음② CT(4/5): 3번째 가운데 손가락뼈의 피질 내 병변 ? 연조직의 중등도 부종③ 혈액검사 - 4/7응급 CBC항목결과 (4/7)단위정상범위(참고치)WBC3.64 ▼x10³/㎕4.0~10.0RBC3.68백만/㎕3.5~5.5Hemoglobin11.0 ▼g/dl12.0~16.0Hematocrit32.2 ▼%35~47MCV87.6fl80~100MCH29.9pg26~35MCHC34.1g/dl32~36Platelet count194x10³/㎕130~450TSAT항목결과 (4/3)단위정상범위(참고치)TSAT5.0 ▼%20~55Iron(Fe)16 ▼㎕/dl50~170TIBC319㎕/dl250~450Em Chemistry / Electro 5종항목결과단위정상범위(참고치)A0점)내 환청은 다른 사람들에게 관심을 가지면서 환청을 등한시 하는 것을 싫어한다.꽤 자주 그렇다 (2점)내 환청은 내가 자유시간을 갖는 것을 허용하지 않는다.거의 늘 그렇다 (3점)내 환청은 내가 밖으로 나갈 때 늘 같이 가려고 애쓴다.-(환청 위주로)? V/S? 정상 활력징후가 나타나나, 2021-04-21의 PR이 불규칙하게 높게 측정됨.10:0014:0018:0021:00BP120/70--110/70BT37.1--37.2PR110110104112RR20202020? 치료 (약물 중심으로)약물명약물사진효과용량부작용투약일, 총 용량Quetapin tab 200mg(흰색), 100mg(노랑), 50mg(흰색)XR tab 150mg, 200mg1. 정신분열병2. 양극성장애정신분열병-성인 : 이 약은 식사와 관계없이 1일 2회 복용한다. 처음 4일간의 1일 총 용량은 1일째 50 mg, 2일째 100 mg, 3일째 200 mg, 4일째 300 mg이다. 4일 이후부터는 300～400 mg의 1일 상용유효용량으로 조절해야 한다. 환자 개개인의 임상결과 및 약물 내약성에 따라 용량이 150～750 mg/일 내에서 조절될 수 있다.어지러움, 졸림,악몽, 구강건조, 변비, 소화불량, 비염, 빈맥, 기립성저혈압, 백혈구감소증, 식욕 증진, 금단증상, 혈청 트리글리세리드 증가, 총콜레스테롤 증가, HDL 콜레스테롤 감소, 체중 증가4/7 300mg4/8 300mg4/9 300mg4/10 300mg4/11 300mg4/12 300mg4/13 300mg4/14 300mg4/15 200mg dc4/16 400mg4/17 400mg4/18 400mg4/19 400mg4/20 200mg4/21 200mgBenztropine tab 1mg1. 특발성 파킨슨증2. 기타의 파킨슨증(뇌염후, 동맥경화성)3. 항정신병약 투여로 인한 파킨슨증성인 : 초기량은 메실산벤즈트로핀으로서 1일 0.5-1㎎을 경구투여한다.그 후 5-6일 간격으로 1일 0.5㎎씩 점차 증량하여 유지량으로 한다.이 때 유Loravan tab 1mg1. 신경증에조현병 등의 정신장애자에 투여하면 오히려 불안, 흥분, 우울, 자극과민, 착란, 환각, 정신병, 기타 행동장애 등의 역설적 반응이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 이러한 증상이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.서의 불안·긴장·우울2. 정신신체장애(자율신경실조증, 심장신경증)에서의 불안·긴장·우울3. 마취전 투약성인 : 로라제팜으로서 1일 1 ∼ 4 mg을 2 ∼ 3회 분할 경구투여한다. 신경증 및 정신신체장애의 경우 1일 10 mg까지 투여할 수 있다.증상에 따라 적절히 증감한다.조현병 등의 정신장애자에 투여하면 오히려 불안, 흥분, 우울, 자극과민, 착란, 환각, 정신병, 기타 행동장애 등의 역설적 반응이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 이러한 증상이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.4/15 2mg4/16 2mg4/17 2mg4/20 2mg4/21 2mgTrihexin tab 2mg1. 특발성 파킨슨증2. 기타의 파킨슨증(뇌염후, 동맥경화성)3. 항정신병약 투여에 의한 파킨슨증, 운동장애(지발성은 제외), 정좌불능증- 성인 : 트리헥시페니딜염산염으로서 첫째날에 1㎎, 둘째날에 2㎎을 경구투여한 후 1일 2㎎씩 증량하여 1일 6-10㎎을 3-4회 분할투여한다.- 항정신병약 투여에 의한 경우성인 : 이 약으로서 1일 2-10㎎을 3-4회 분할 투여한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.항정신병약, 항우울약 및 도파민작용계 항파킨슨제와의 병용에 있어서, 이 약 및 병용약의 감량 또는 중지에 의해 발열, 무동무언증, 중증의 근강직, 삼킴곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한 등이 나타날 수 있다. 정신신경계 : 정신착란, 환각, 망상, 편집증, (혼돈, 기억력 손상을 포함한)인지장애, 시력장애, 헛소리, 신경과민, 흥분, 어지러움, 운동실조증 등4/21 2mgLoxfen tab 60mg1. 다음 질환 및 증상의 소염ㆍ진통만성 류마티스관절염, 골관절염(퇴행관절염), 요통, 견관절2 사고과정 장애 및 음성증상과 관련된 사회적 상호작용 장애2. 간호진단3. 간호과정영역내용간호사정[객관적 자료]1. 자살 과거력? 환청/관계망상 ? 1달 전, 우울 ? 4년 전, 자살사고 ? 2019년 9월 1일? 자살: ■ 과거시도: 3층에서 충동적으로 뛰어내림, ■ 자살사고: 가끔 죽고 싶다고 함? 입원 동기: 환청으로 인한 3층에서의 낙상사고2. 정신과 질환: 조현병, 우울 장애3. 성격적 요소: 충동성, 낮은 자존감4. 현재 증상: 절망, 자기비난, 실패감, 무가치감, 우울, 초조, 피로, 말이 느려짐, 자살 사고5. 불안증 선별 검사(ABI)문항점수3. 가끔씩 다리가 떨리곤 한다.34. 편안하게 쉴 수가 없다.35. 매우 나쁜 일이 일어날 것 같은 두려움을 느낀다.36. 어지러움(현기증)을 느낀다.39. 자주 겁을 먹고 무서움을 느낀다.310. 신경이 과민되어 왔다.313. 안절부절못해한다.316. 죽을 것 같은 두려움을 느낀다.317. 불안한 상태에 있다.36. 양성 척도문항점수문항점수망상4과장2개념의 와해3불신/피해망상5환각 행동4적대감2흥분37. 심리검사 자료(환청)문항점수내 환청은 나를 좌지우지하려고 애쓴다.꽤 자주 그렇다 (2점)내 환청은 내가 쓸모없다고 느끼게 만든다.거의 늘 그렇다 (3점)내 환청은 나를 바보로 만들려고 한다.거의 늘 그렇다 (3점)내 환청은 내가 환청의 방식대로 일을 하기를 원한다.거의 늘 그렇다 (3점)내 환청은 나에게 상처주는 말을 한다.가끔 그렇다 (1점)내 환청은 끊임없이 나의 결점을 떠올리게 한다.거의 늘 그렇다 (3점)내 환청은 내가 한 훌륭한 일을 인정하지 않는다.가끔 그렇다 (1점)내 환청은 내가 환청으로부터 벗어나는 것을 허용하지 않는다.거의 늘 그렇다 (3점)내 환청은 환청 혼자만의 시간을 보내는 것을 싫어한다.거의 아니다 (0점)내 환청은 다른 사람들에게 관심을 가지면서 환청을 등한시 하는 것을 싫어한다.꽤 자주 그렇다 (2점)내 환청은 내가 자유시간을 갖는 것을 허용하지 않는다.거의 늘 그렇다 (3

의/약학| 2022.01.28| 17페이지| 2,000원| 조회(288)

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