성인간호학 Case Study1. 만성 신부전 (CRF:Chronic Renal Failure)만성 신부전은 노폐물을 제거하는 신기능이 감소되어 정상으로 회복될 수 없는 단계에 있는 질환을 말한다. 즉, 신장이 제 기능을 유지하지 못하는 상태로, 남아 있는 신장 기능은 시간이 경과함에 따라 점차 저하되어 결국은 신 대체요법(투석이나 신이식술)이 필요한 말기 신질환으로 진행된다.2. 간호문제가스교환장애사고과정장애전해질불균형 위험성체액과다조직관류장애감염 위험성낙상 위험성통증피부통합성장애신체손상 위험성영양불균형불안변비 위험성3. 간호진단 (NANDA 간호진단목록)간호 진단1. 가스교환장애 related to-체내 인슐린 부족으로 인한 부적절한 지방대사로 생성된 케톤산 축적-CRF로 인한 신기능 저하로 축적된 H+으로 발생한 대사성 산증-CRF로 인해 저하된 erythropoietin분비로 적혈구 생성이 감소되어 저하된 산소 운반 능력에 의한 말초산소부족1. 영양불균형: 신체요구량 보다 적음related to-신기능 저하로 인한 칼륨과 인, 단백질의 제한된 식이-높은 혈당수치로 인한 지방 및 탄수화물 제한-혈액투석으로 인해 높아진 신체요구량2. 사고과정장애 related to-GFR감소에 따른 단백질 최종분해산물(암모니아)의 축적에 의한 뇌 자극-CRF로 인한 신기능 저하로 축적된 H+으로 발생한 대사성 산증-감염으로 인한 인슐린 요구량 증가로 인한 당 이용불능에 따른 체내 케톤체 축적-만성 고혈압으로 인한 심박출량 저하로 발생한 뇌 혈류량 저하2. 전해질 불균형의 위험 ; 고칼륨혈증related to- GFR 감소로 인한 칼륨축적- 급성 요로감염으로 초래된 인슐린 요구량 증가로 인한 불완전한 지방대사 산물(케톤)로 세포파괴 시 등장계수 k의 혈청농도 증가- 세포내액에 있는 K과(케톤산증이나 대사성 산증으로 증가된 체내) H이온이 등가교환되어 세포 외액으로 배출됨3. 전해질 불균형의 위험 ; 고칼륨혈증related to-GFR 감소로 인한 칼륨축적과 관련된-급성 요로 의한 뇌 자극-CRF로 인한 신기능 저하로 축적된 H+으로 발생한 대사성 산증-감염으로 인한 인슐린 요구량 증가로 인한 당 이용불능에 따른 체내 케톤체 축적-만성 고혈압으로 인한 심박출량 저하로 발생한 뇌 혈류량 저하간호사정객관적 자료-DX : CRF, DM, HT- V/S 38.2-96-16, BP 180/160mmHg- BST측정 결과 : 250mg/dL- 호흡 시 아세톤 냄새, 빠르고 깊은 호흡(쿠스말 호흡)-의식 상태 : 혼돈(Stupor)-뿌연 소변색, 빈뇨, 긴박뇨, 핍뇨, 하복부 통증-구토, 두통검사 항목정상치결과K3.5 - 5.56.9▲BUN5 - 2555▲Creatinine0.5 - 1.44.7▲Urine acid3.0 - 5.56.5▲Hb12 - 16.510.5▼WBC3.5~10.012.0▲CRP0-0.31.3▲ESR0~2025▲-일반화학검사검체명정상치결과WBCNegativePositiveCastNegativePositive- 요화학검사 결과장기목표-대상자는 12시간 이내에 GCS 의식사정 결과 15점 이상으로 alert 하여 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 있다.단기목표-대상자는 6시간 이내에 신 대체요법을 통해 신기능의 회복으로 BUN, Creatinine, urine acid, Hb 등의 수치가 정상으로 회복된다.-대상자는 7시간 이내에 정상체온으로 교정되어 대사 요구량이 감소한다.-대상자는 7시간 이내에 혈중 포도당량이 감소한다.간호계획이론적 근거1. 대상자의 의식수준을 매시간 GCS척도에 따라 의식 수준의 단계를 사정한다.점수결과3점Coma4~7점Semi-coma8~12점Stupor13~14점Drowsy15점Alert① 눈뜨기 기능 (1~4점)② 언어기능 (1~5점)③ 운동기능(1~6점)-환자의 정확한 의식 상태를 파악하여 적절한 간호를 해 주기 위함이다.2. 대상자의 호흡수와 호흡양상을 사정한다.① 지속적으로 무의식 환자의 기도개방 여부를 확인한다.② 호흡수와 호흡 양상을 사정한다.③ 처방에 따라 3L/min 산소를 투여한다.검사를 통해 요 감염여부를 확인하기 위함이다.4. 소변량을 관찰한다.신장 기능의 이상에 의한 소변량의 감소는 칼륨의 정체를 유발한다.5. 식이요법에 대하여 교육한다.(8번 교육자료 참고)칼륨을 포함한 식이를 제한함으로써 체내 칼륨의 과도한 축적을 방지한다.6. 혈액투석을 실시한다.혈액투석은 수분 및 전해질과 산-염기 불균형의 회복을 위해 시행된다. 과다한 수분, 칼륨, 요소질소 및 산성 이온을 일시적으로 제거한다.7. 처방에 따라 투약한다.-양이온교환수지(kayexalate)를 경구로 투여한다.-인슐린을 투여한다.-양이온교환수지의 투여로 수지 내에 있는 다른 양이온과 장관 내의 포타슘을 교환시켜 대변으로 배출시킨다.-인슐린 투여는 세포내에서 칼륨을 흡수하는 것을 도모하기 때문이다.평 가-대상자는 응급 혈액 투석 후 칼륨 수치가 5.0으로 감소하였다.-대상자의 지속적인 EKG 모니터링 결과 응급 혈액 투석 및 Calcium gluconate IV 주사 후 T파의 상승 정도가 줄고 QRS파를 포함해 정상적인 리듬 양상을 띄었다.-대상자는 3시간 이내에 kussmaul호흡의 증상이 사라졌다.#4간호진단체액과다 related to-CRF로 사구체 여과 기능감소로 인한 수분축적 및 나트륨축적-요로 감염으로 인한 사구체 기능 손상으로 발생된 수분 및 나트륨 축적-Group A Beta streptococcus 면역 복합체로 인한 사구체 여과기능 감소로 인한 수분 및 나트륨 축적간호사정객관적 자료- Dx: CRF, DM- Rt leg에서 심한 부종 관찰되었음- 전신부종 관찰- pitting edema grade 2+- V/S 38.2-96-16, BP 180/160mmHg- 일반화학검사 결과검사 항목정상치결과Albumin3.3 ? 5.33.0▼Na135-145mg/dL150▲Hct35~47%33%▼- 일반혈액검사검사 항목정상치결과Hct35~47%33%▼- 요화학검사검사 항목정상치결과S.G1.0301.010▼WBCNegativePositiveCastNegativePositi 항목정상치결과K3.5 - 5.56.9▲BUN5 - 2555▲Creatinine0.5 - 1.44.7▲Urine acid3.0 - 5.56.5▲Hb12 - 16.510.5▼-의식 상태 : 혼돈(Confuse)- BP(185/160), 빈뇨, 긴박뇨, 하복부 통증, 소변량 감소장기목표-대상자는 응급실에 있는 동안 낙상을 경험하지 않는다.단기목표-대상자는 3시간 이내에 낙상 위험환자임을 인식 할 수 있는 표식을 갖고 있고, 항상 사이드레일을 올리고 있다.간호중재이론적 근거1. 낙상위험평가도구를 사용하여 위험도를 평가한다.낙상정도를 평가하여 간호방향을 계획하기 위함이다.2. 대상자가 복용하고 있는 약물을 사정한다.항고혈압제와 같은 약물은 기립성 저혈압을 유발시킬 수 있으므로 대상자가 현재 복용하고 있는 약물을 확인하여 낙상위험정도를 사정하기 위함이다.3. 1시간마다 BST를 측정한다.신경의 손상과 당뇨병의 부적절한 혈당 조절 사이에 관계가 있다는 점을 고려할 때, 유일하게 의미 있는 치료는 혈당을 정상 범위로 유지하는 것이다.혈당을 자주 측정하여 인슐린 요구량을 정확하게 유지한다.4. 대상자가 낙상 위험환자임을 다른 의료진에게도 알릴 수 있는 낙상위험표지판을 환자 차트, 병실, 침상에 부착하고 낙상위험 팔찌를 착용한다.대상자가 낙상위험군임을 표시하는 것은 의료진간의 의사소통을 증진시킬 수 있다.5. 대상자의 낙상예방을 위해서 침상난간이 올려 져 있는지를 확인하고 내려가 있다면 올려주어야 한다.사이드레일을 올리는 것만으로도 낙상의 위험성을 많이 감소시킬 수 있다.6. 자주 사용하는 물건을 가까이에 두어 불필요한 움직임을 최소화하여 낙상의 위험을 감소시킨다.자주 사용하는 물건을 잡으려고 하다가 낙상하는 경우가 많다. 호출기를 가깝게 두어 문제 상황에 바로 대비할 수 있도록 한다.7. 대상자의 보행에 장애물이 없도록 주변 환경을 정리한다.주변 환경에서 낙상을 발생시킬 수 있는 요소를 감소시키는 것으로 낙상의 위험성을 감소시킬 수 있다.8. 혈액검사를 통해 지속적으로 Hb로 혈중 수소이온의 농도를 확인하기 위함이다.-소변검사를 통해 요 감염여부를 확인하기 위함이다.4. 소변량을 관찰한다.신장 기능의 이상에 의한 소변량의 감소는 칼륨의 정체를 유발한다.5. 식이요법에 대하여 교육한다.(8번 교육자료 참고)칼륨을 포함한 식이를 제한함으로써 체내 칼륨의 과도한 축적을 방지한다.6. 혈액투석을 실시한다.혈액투석은 수분 및 전해질과 산-염기 불균형의 회복을 위해 시행된다. 과다한 수분, 칼륨, 요소질소 및 산성 이온을 일시적으로 제거한다.7. 처방에 따라 투약한다.-양이온교환수지(kayexalate)를 경구로 투여한다.-인슐린을 투여한다.-양이온교환수지의 투여로 수지 내에 있는 다른 양이온과 장관 내의 포타슘을 교환시켜 대변으로 배출시킨다.-인슐린 투여는 세포내에서 칼륨을 흡수하는 것을 도모하기 때문이다.평 가- 대상자는 3일 내에 ABGA검사 결과 정상범위로 돌아왔다.- 대상자는 3일 내에 EKG 모니터링 결과 정상적인 리듬으로 돌아온다.- 대상자는 3일 내에 BUN, Creatinine 수치가 정상범위 내로 측정되었다.- 혈액검사를 통한 전해질 수치를 F/U한 결과, 대상자의 칼륨은 5.5mg/dl로 감소하였고 BUN 20mg/dl, Creatinine 1.0mg/dl로 줄어들었다.#3간호진단비효율적 자가 건강관리 related to :- 간헐적 약물 복용- 합병증 관련 교육(식이, 피부관리, 약물복용, 눈 관리 등) 준수 불이행간호사정주관적 자료객관적 자료“ 나는 관리법을 몰라서 잘 못하겠어 ”“ 내가 나이를 먹어서 약은 그냥 생각날때만 먹었어 ”- Dx: ESRD, HT, DM- 15년 전에 HT 진단받고 매일 이뇨제 및 항고혈압제 복용 중임- 10년 전 DM 진단(자가 인슐린 투여를 시행중)- 간헐적 약물 복용장기목표대상자는 퇴원 전에 신부전 및 고혈압, 당뇨에 대한 관리법(식이, 피부 관리, 약물복용, 눈 관리 등)에 대해 알고 5가지 이상 설명할 수 있다.단기목표1. 대상자는 3일 이내에 관리법(식이, 피부 관리, 약물복용.
Ⅰ. 질병 문헌고찰- 상부 위장관 출혈(Upper Gastrointestinal bleeding)위장관 출혈(GI bleeding)은 식도와 위, 소장, 대장 등의 점막이 손상되어 혈관이 노출되어 발생하는 출혈을 의미한다. 크게 상부 위장관 출혈과 하부위장관 출혈로 나눌 수 있는데, 십이지장 부근에 위치한 트레이츠 인대(ligment of Treitz)를 기준으로 상·하부를 나누게 된다. 위장관에 출혈이 발생한 것은 같으나, 증상은 조금씩 다르다.상부 위장관 출혈은 식도, 위 그리고 상부 십이지장에서 발생하는 출혈을 말한다. 출혈을 일으키는 원인은 다양한데, 소화성 궤양이 50% 정도로 가장 많다. 그 밖에 정맥류, 스트레스성 궤양, 미란성 위염 등의 급성 위점막 병변, 위암 등이 있다. 최근 연구 결과에 따르면 상부 위장관 출혈의 원인 중 소화성 궤양은 점차 줄고, 식도정맥류 출혈은 점차 늘어나는 추세이다. 소화성궤양 중 십이지장 궤양 출혈이 위궤양 출혈보다 두 배 이상 흔하며, 소화성 궤양에 의한 출혈은 겨울에 증가하고 여름에 감소한다.음주 후 처음에는 음식물만 토하다가 나중에 피를 토하는 경우는 위점막 열상에 의한 출혈을 생각해볼 수 있다. 또한, 식도정맥류에 의한 출혈이 나타날 수 있는데, 이는 다른 출혈보다 위험할 수 있다.1. 임상 증상가장 대표적인 증상은 토혈(Hematemesis)과 흑색변(Melena)이다.? 토혈(Hematemesis)위장관에서의 출혈이 구강을 통해 토혈로 나타나는 것이다. 식도에서의 출혈로 인해 식도정맥류가 터지면 맑은 토혈이 다량 발생할 수 있다. 위출혈(gastric bleeding) 증상은 토혈로 나타나며, 국소적 외상이나 위장 점막의 미란, 위의 종양, 위궤양, 연결 부위의 궤양, 십이지장궤양, 위염, 십이지장염 등의 질환에 의해 발생한다.토혈 시 피와 같이 붉은색의 토사물 혹은 갈색의 토사물이 모두 배출될 수 있다. 출혈된 혈액이 14시간 이상 위장관 내에 머문 후 배출될 경우 검은색의 찐득한 토혈을 볼 수 있으며, 나타났는가?24일 오후 9시경 업무 중 무거운 물건을 옮기다 발생함.- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?정보 없음- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?정보 없음- 통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가?가슴 부위, 뻐근하다, 신경 쓰이는 정도3. 과거병력(past history): (-)ex) ■ 〓 ○45세에 42세위암으로 사망○ ? □22세 18세 15세(pt.)4. 가족력(family history)□ 남자○ 여자〓 결혼― 형제, 자매부모 - 자녀■●사망▣?질병□○건강, 생존▣ 〓 ○당뇨▣20세(pt.)C. 신체검진 및 간호력1.신장 159.5cm 체중 61kg비만도 : 정상일반적인 외모(general appearance) : 청결한 상태, 피곤해 보임, 주로 무표정, 무반응2. 활력증상BPPRT95/60982036.61) 입원당시 활력증상BPPRT100/70882036.82) 학생간호사가 처음 그 대상자를 만났을 때의 활력징후3. 의식 및 인지기능의식수준 : ■ Alert □ Drowsy □ Stupor □ Semicoma □ Coma지 남 력 : 시간 : ■ 유 □무사람 : ■ 유 □무장소 : ■ 유 □무지각이상 : ■ 무 □ Delirium □ illusion □ Hallucination기억력 장애 : ■ 무 □ 먼기억 □ 최근기억 □ 손상 후 기억4. Chest호흡양상 : ■ 정상□ Hyperventilation□ Kusmaul breathing□ Tachypnea□ Ataxic(biot's) respiration□ Retraction□ Cheyne-stokes respiration□ 기타( )호흡음 : ■ 정상 □ Rale □ Wheezing □ Pleural friction rub□청진 안됨 : 부위호흡 보조기구 : □ Intubation□ Tracheostomy□ IPPB□ Nebulizer□ Ventilator□ Ambu bag산소공급 : □ 비캐뉼라 □ 비카테터 □ 산소마스크 □ Venturi적절히 증감한다.정보 없음탈수증, 수술 전후 등의 수분·전해질 공급에너지 보금1. 포도당 함유제제를 정맥주사하는 환자는 티아민(비타민 B1) 소모율이 높기 때문에 순간적으로 치명적인 티아민 결핍을 초래할 가능성이 있다.다음 환자에는 투여하지 말 것1. 고칼륨혈증, 핍뇨, 애디슨병, 중증 화상, 고질소혈증 환자(고칼륨혈증을 일으키거나 악화시킬 수 있다.)2. 수분과다상태 환자3. 저장성 탈수증 환자4. 고나트륨혈증 환자5. 고혈당증 환자(당뇨병 환자 포함)6. 산증 환자뉴트리플렉스 리피드페리주사(1250mL)Nutriflex liquid peri inj 1250mlIV 투여속도는 투여시작 30분~1시간 동안 점차적으로 투여량을 증가시켜 적정한 투여량에 도달시킨다. 12~24시간에 걸쳐서 투여하는 것이 바람직하다.환자의 상태와 열량 소비, 대사 요구량에 따라 용량을 결정하되 1일 40kcal/kg을 초과하지 않는다.정보 없음경구 또는 위장관 내 영양섭취가 불가능하거나, 불충분 또는 금지되어 경정맥 영양공급을 해야 하는 환자들에게 수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리 보급1. 과용량, 너무 빠른 투여와 같은 부적절한 사용은 부작용을 유발할 수 있다.2. 체온상승, 발한, 떨림, 두통, 구토, 호흡곤란과 같은 반응이 나타날 경우 투여를 중단한다.3. 수주 이상 지속된 장기간 비경구 영양요법 시 간기능검사 수치가 일시적으로 증가하는 것으로 보고되었다.4. 고장성 용액을 말초 정맥으로 투여할 경우 혈전성 정맥염이 발생할 수 있다.5. 본제에 함유된 지질에 대한 대사능이 감소하였을 경우 지방 과다 증후군이 나타날 수 있다.1. 반드시 의사의 지시에 의하여 사용할 것2. 아나필락시스성 반응의 징후나 증상(열, 떨림, 발진, 호흡곤란 등)이 나타나면 투여를 즉각 중단할 것3. 정맥 칼슘 함유 제제와 세프트리악손을 혼합하여 사용할 때, 세프트리악손-칼슘 침전을 일으킬 수 있다.4. 미숙아 및 저체중 영아는 정맥 내 지질 제거율이 낮아 지질액 주사 시 혈장 중 유리지방산 수치가 증 국한성 장염(전신요법)1. 감염 및 감염증: 감염의 은폐, 기회감염2. 불특정종양: 카포시육종3. 혈액 및 림프계: 백혈구 증가4. 면역계: 과민증(아나필락시스 반응)5. 내분비계: 쿠싱증후군, 뇌하수체부신억제6. 대사 및 영양: 나트륨 저류, 체액저류, 저칼륨성알칼리증7. 눈: 녹내장, 백내장, 망막장애, 안구돌출, 시야흐림8. 심장: 울혈성심부전9. 혈관: 혈전색전증, 고혈압1. 다음 환자에게는 투여하지 말 것유효한 항균제가 없는 감염증, 전신 진균 감염 환자이 약에 과민증 환자단순포진, 대상포진, 수두 환자관절강 내 또는 건 주위에 감염증이 있는 환자(면역기능억제작용)관절강 내가 불안정한 환자생백신 투여 환자신생아, 미숙아E. 임상소견 및 진단검사1. 임상검사1) Hematology항목정상범주결 과임상적 의의10/2510/2610/2710/28WBC3.9~10.411.76.75.24.6▲ 급만성백혈벙, 급성감염증▼ 재생불량성빈혈, 과립구감소증, 악성빈혈, 비장기능항진, 세균감염RBC3.72~5.033.2927.22.553.4▲ 진성다혈증, 탈수, 쇽, 부신부전증, 심폐질환▼ 각종 빈혈, 급성실혈로 인한 빈혈Hb11.9~15.110.08.27.79.5▲ 적혈구 증가증▼ 빈혈, 백혈병, 출혈Hct35~4829.324.323.227.7▲ 구토, 설사, 선천성심질환, 폐기종▼ 각종 빈혈, 철결핍성빈혈, 출혈Platelet140~*************15▲ 급성감염, 만성 과립구성백혈병, 간경화, 적혈구증가증▼ 급성 백혈병, DICMCV80~1008989.39191.1▲ 비타민 B12 결핍성 빈혈, 철결핍성 빈혈▼ 지중해성 빈혈MCH25~3430.430.130.231.3▲ 비타민 B12 결핍성 빈혈, 철결핍성 빈혈▼ 지중해성 빈혈MCHC33~3734.133.733.234.3▲ 악성백혈병, 지성다혈증출혈, 본태성혈소판다증▼ 재생불량성빈혈, 급성백혈병, 쇽, 방사선검사Lymph ocyte23~5614.940.345.834.9▲ 바이러스 감염, 결핵▼ AIDS, 면 : 건강을 해칠 정도로 혈액량이 감소되어 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태3. 관련 요인 : 토혈, 혈변, 점막 손상, 활동성 궤양간호사정주관적 자료(subjective data)- 없음객관적 자료(objective data)- 대상자 진단명 : 상부 위장관 출혈(GI hamorrhage)- 입원 당시 주증상: Melena(흑색변) 국그릇 1개 분량, 구토(검은 갈색), dizziness, 어지러움, 반복적으로 눈앞이 깜깜해짐(흑백화면처럼 보임)- Hematology 검사 결과 RBC, Hb, Hct 수치가 정상치보다 낮게 측정됨10/2510/2610/27RBC3.292.722.55Hb10.08.27.7Hct29.324.323.2- 10/26 상부위장관 내시경 검사결과· 식도 하단의 위식도 접합부에 점막 손상, 발적 관찰· 위 전정부 전벽에 얕은 궤양 관찰, 발적 관찰· 십이지장 구부에 활동성 궤양 2개 관찰, 전반적으로 조금씩 oozing 관찰- 10/26 상부위장관 내시경 중 십이지장 구부 활동성 궤양 2개, oozing 관찰되어 Hemoclipping(지혈클립)으로 지혈함간호계획대상자는 퇴원 시까지 출혈이 발생하지 않는다.대상자는 5일 이내에 혈변, 토혈 증상을 보이지 않는다.간호중재이론적 근거[진단적(사정적) 중재]1. 대상자의 RBC, Hb, Hct 수치를 하루 한 번 모니터한다.2. 매일 토혈, 혈변 등의 위장관 출혈 증상을 사정한다.3. 매 듀티마다 빈혈 증상인 어지러움, 현기증, 눈앞이 깜깜함 등의 증상이 있는지 확인한다.[치료적 중재]1. 처방에 따라 수혈을 실시한다.2. 처방에 따라 위장관 궤양 치료제, 철분 보충제를 투여한다.[교육적 중재]1. 빈혈 증상이 나타날 수 있으므로 주의사항에 대해 교육한다.1. 혈액검사 결과는 현재 대상자의 상태를 가장 객관적으로 한눈에 알아볼 수 있는 자료이며, 결과에 따라 추후 치료 계획에 대해서도 의논할 수 있다.2. 토혈, 혈변은 상부 위장관 출혈의 가장 대표적인 증상이다. 토혈, 혈변 등이 나타나면
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