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vSim for Nursing Surgical Scenario 4.Vernon Watkins_(정맥 혈전증 정리, 기초자료 요약, 간호과정, Guided reflection questions) A+자료

vSim for NursingSurgical Scenario 4.Vernon Watkins(정맥 혈전증 정리기초자료 요약간호과정Guided reflection questions)목차Ⅰ. 정맥 혈전증 정리 ---------------------- P. 3~61. 정의2. 원인3. 병태생리4. 임상증상5. 예방6. 협동적 관리7. 간호Ⅱ. 기초자료 요약 ------------------------- P. 7~91. 기초자료2. V/S3. 진단적 검사소견(SEP/16 09:14)4. Intake/Output5. 약물 및 의학적 치료내용Ⅲ. 간호과정(사정, 진단, 목표, 계획, 수행, 평가) ----------------------------------------- P. 10~151. 폐혈관 색전과 관련된 비효과적 호흡 양상2. 조직의 산소공급 저하와 관련된 급성통증3. 수술 후 부동으로 인한 혈전과 관련된 비효과적 말초조직관류Ⅳ. Guided reflection questions -------- P. 16~17Ⅰ. 정맥 혈전증 (Venous thrombo-embolism, VTE)1. 정의? 정맥의 가장 일반적인 질환, 혈전 형성은 정맥의 염증으로 발생? 분류┌ 표재성정맥혈전증(superficial venous thrombosis)└ 심부정맥혈전증(deep venous thrombosis)표재성 정맥과 심부정맥 혈전증의 사정 자료와 합병증정맥원인사정자료부종폐색전증정맥부전/정맥염후증후군표재성 정맥(복재정맥, 요골쪽 정맥, 척골쪽 피부정맥)정맥류, 정맥주사, Burger씨병, 혈액병, 암압통, 경결·홍조를 볼 수 있음, 정맥을 따라 만질 수 있고 피부에 둥그런 결절이 있음드묾드묾드묾심부정맥(대퇴정맥, 장골정맥, 겨드랑정맥, 쇄골하정맥, 상대 및 하대정맥, 경골정맥, 오금정맥)부동 상태, 울혈성 심부전, 혈액질환, 암, 경구용 피임약, 골절, 탈골, 비만, 탈수이환된 정맥 위로 증가된 근육 turgor와 압통, 표재성 정맥 팽창의 가능성, 심부 근육 압통, 이환부위의 온 내벽에 혈소판이 유착 → 혈소판이 콜라겐에 유착되면 Adenosine diphosphate(ADP)가 유리됨 (손상된 조직 or 파괴된 혈소판에서 유리) → ADP는 혈소판을 응집하게 하여 혈소판 플러그(plug)를 형성? 직경 : 1mm~주요정맥을 채울 수 있는 긴 덩어리까지 다양함? 작은 혈전들은 흔히 심부정맥 판막의 주머니에서 발견되고, 새롭게 형성된 혈전들은 폐색전증을 일으킬 수 있음혈류의 방향을 나타내는 화살표 방향과 심부정맥 혈전증의 진행A. 심부정맥의 판막 옆 혈전과 혈전 옆 혈액의 흐름, B. 심부정맥의 분리된 곳에 혈전 형성 및 혈류는 느려짐C. 혈전에 의한 정맥의 완전한 폐색과 혈류의 역류, D. 혈전의 이동과 폐색전을 초래? 혈전 형성 후 24~48시간 정도에서 혈전은 분해되어 혈관벽에 유착 → 이런 상태가 되면 색전증이 되는 위험은 감소하게 됨? 혈전의 직경이나 길이가 보다 커질 시 혈관을 막게 됨 ∴ 염증과정이 오고 정맥의 판막을 파괴시킬 수 있어 정맥부전과 정맥염후증후군(postphlebitic syndrome)이 시작됨? 혈전이 주요혈관(대퇴정맥, 겨드랑 정맥, 대정맥 등)을 막을시 : 정맥압은 원위부에서부터 오르게 됨? 혈전이 심부 소정맥(경골정맥, 오금정맥 등)을 막을시 : 정맥에도 측부 통로가 생기게 되어 증가된 정맥압과 용량을 완화시켜줌? 혈전이 떨어질 시 : 폐로 가서 폐색전(pulmonary embolism)을 유발할 수 있음4. 임상증상? 50% 정도는 증상이 없고 그 외 환자에게 증상이 다양함심부정맥 혈전증? 정맥 질환의 병력이 있거나 DVT의 위험에 처한 사람은 DVT의 징후나 정맥염 후 증후군 및 정맥염의 징후를 확인하기 위해 다리의 신체검진이 필요? 양쪽 다리의 크기 및 온도, 색깔 등 확인함, 크기가 다를 시 장딴지 근육부위와 대퇴부 측정(한쪽에 부종이 있는 것은 DVT의 징후)? 그 밖의 증상 및 징후 : 홍반, 대퇴부와 장딴지 부위의 온기, 발바닥을 위쪽으로 굽히면 장딴지 근육에 통증이 있음(Homan’s 침대발치를 올리도록 함- 골반골절이 온 나이든 환자, 큰 수술을 받은 모든 환자, 수술을 하고자 하는 비만한 환자, 안정을 하고 있는 환자에게는 예방적으로 수술 전에 적은 용량의 헤파린을 투여- 경구용 피임약을 금지시킴- 적당한 수분섭취- 정맥 내 요법을 받는 중 약물이 침윤되는 것을 피함- 다리를 올리고 수술하는 중에 뒤꿈치 부분에 패드를 대어 정맥 내벽에 손상을 피함- 수술 후 다리 아래 베개 사용을 피함으로써 정맥 내벽에 손상을 예방6. 협동적 관리내과적 치료: 항응고요법? 혈전이 더 이상 증가되지 않도록 하기 위해서는 헤파린이나 coumarin제제와 같은 항응고제를 투여? 헤파린은 이미 형성된 혈전에 대해서는 어떠한 작용도 할 수 없으나, 혈전이 더 이상 퍼지는 것을 예방하고, 혈전의 표면에 혈소판이 유착되는 것을 예방? 정맥폐색은 헤파린 투여 중에 녹게 되고 일차적으로 신체 자체의 혈전분해(thrombolysis)작용으로 정맥이 개방되고 측부 순환이 진전됨1) 헤파린? 헤파린은 응고인자 Ⅸ의 활성화를 막고 피브린(fibrin)을 형성하는 트롬빈의 작용을 억제? partial thromboplastin time(PTT)을 측정함으로써 알 수 있음(치료적 PTT는 정상의 1.5~2배)? 응고시간은 약물의 용량을 결정하기 위해 헤파린 주사 전에 측정해야 함? 금기: 심한 고혈압, 뇌혈관 출혈, 위장 궤양 및 위장계나 요로계, 호흡기계의 출혈이 있는 경우, 최근에 신경계 수술을 받은 경우, 그 밖에 헤파린 알레르기가 있는 경우 등? 합병증: 출혈과 동맥 색전증→ 출혈은 보통 수술 부위, 주사 부위에서 처음 볼 수 있거나 소변에서도 볼 수 있으며, 동맥 혈전증은 혈소판 응집으로 형성되고 동맥 색전증이 생기기 쉽게 됨? 헤파린 주사를 맞고 있는 사람: 근육주사나 침습적 절차 및 간단한 외상도 피해야 함(중화제: protimine sulfate)? 헤파린이나 coumarin을 사용하고 있는 사람: 아스피린을 주면 안 됨. 혈소판 응집을 방해함으로써 지혈시간 늦춤sminogen activator(t-PA)와 같은 약물 fibrin을 분해시키는 효소→ 혈전발생 후 가능한 빨리 입원하여 치료하는 것이 좋으며, 치료를 늦게 시작할 수록 효과 감소특성 및합병증? 혈전용해요법(thrombolytic therapy)은 진단 방법이나 모니터 사용이 가능하도록 시설이 갖추어진 곳에서 사용 → 정맥조영술, 응고시간 등의 특별검사들을 수행해야 하기 때문? 혈전용해제의 투여 방법은 기관마다 다르나 전신 혹은 국소적으로 진행(카테터 시 삽입부위 관찰)? 금기 : 최근의 큰 수술을 받은 경우, 심한 고혈압, 간질환, 혈액질환, 급성 뇌졸중환자, 뇌내종양, 위장계 출혈, 궤양성 대장염, 내부손상의 큰 외상 환자, 임신, 산후 10일의 경우? 침습적 방법 사용X : 출혈 확인 위해 피부 주의깊게 사정? 다른 약물과 혼합하여 사용X, 요법 후 또 다른 폐색을 예방하기 위해 헤파린을 투여할 수 있음? Strptokinase : 플라스틱 병에 넣을 시 약물 비활성화 → 유리병에 넣고, 정맥 투여 시 용량 조절기 조절? 부작용과 합병증 : 출혈문제(위장계, 요로계, 뇌, 후복강)나 알레르기 반응, 부분적으로 녹게 된 혈전이 색전증 가능성간호? 검사실 검사가 완전한 지 확인? 침습적 방법 감소, 동맥혈검사 시 채혈 부위 30분 동안 압박 → 이전 채혈 부위는 반드시 압박드레싱? 활력징후는 적어도 4시간 간격으로 확인? 조절할 수 없는 출혈이 시작되면 출혈을 관찰하고 주입을 중단외과적치료┏ Greenfield/Umbrella 여과기 : 폐색전증 예방 위해 하대정맥 혈액을 여과시켜 보낼 수 있도록 여과기 삽입┗ 혈전제거술 : 다리의 괴사 위한 혈전 자체 제거여과기 삽입 모습7. 간호? 목적 : 존재하고 있는 혈전이 색전증을 일으키는 것을 예방하고 새로운 혈전의 형성 방지- DVT 환자를 간호할 때 혈전성 색전증을 예방하고, 항응고 요법으로 인한 출혈을 방지하고 위함안정- 색전증을 예방하기 위한 안정은 혈전이 형성된 후 5~7일간의 안정이 특별히 중요- 걸음고 보는 경우; 응고시간이 정상의 2~2.5배로 지연될 때- 요법의 부작용; 소변, 대변 및 잇몸 등의 출혈의 징후, 피하에 멍드는 상태, 옆구리 통증 등을 계속적으로 관찰- 침습적 검사가 필수적인 경우; 그 부위를 30분 이상 압박함폐색전사정- 급성으로 오며 심부정맥혈전증의 치명적인 합병증임- 기침, 발한, 호흡곤란, 불안 및 흉통 호소 → 즉시 의사에게 연락함- 흉통이 가장 흔한 증상 but 이 상태만으로 진단할 수 없음- 흉막통(pleuritic pain); 폐동맥의 작은 가지가 막히게 되어 폐경색이나 허혈상태를 초래하거나 or 폐실질의 염증반응에 의해 발생+ 갑작스럽게 오며 호흡에 의해 악화됨- 환자의 30% 정도는 각혈함; 이 상태는 폐경색 or 무기폐로 인해 폐포출혈을 초래하여 올 수 있음환자, 가족교육- 심부정맥혈전증에 관해 교육할 때 먼저 환자의 학습능력을 사정해야 함- 혈전성 정맥염 환자; 나이가 많아 감각 상실과 기동력의 제한 때문에 고통을 받을 수 있음- 헤파린 투여 첫날부터 교육을 시작해야 함- 항응고요법 이유, 안정의 이유로 시작해서 점차 정보를 늘려줌- 적절한 어휘를 사용해 설명, 합병증, 증상 중 보고해야 할 것 등을 강조- 정맥혈전증에 관한 위험요인, 예방법, 약물의 약리작용, 섭취시간, 부작용, 계속적인 모니터링의 중요성, 응고상태 모니터링의 중요성을 계속적으로 교육- 특히 항응고요법 받는 환자; 문제 발생 시 전문가와 접촉하는 법을 반복 설명하고 시범을 보이며 시청각 교육기재를 활용하는 것이 좋음- DVT와 항응고 요법과 관련된 학습지침서를 제공Ⅱ. 기초자료요약 및 신체검진1. 기초자료- 성명 : Vernon Watkins- 성별 : Male- 생년월일 : 1951년 9월 4일 (69세)- 키/몸무게 : 182/80- 알레르기 : 페니실린- 입원일 : 2024/01/12- 결혼상태 : 기혼- 직업 : 은퇴 한 우편집배원- 보호자 : Martha Watkins 0438-409142(아내)- C.C : 4일 전 nausea, vom 증가0

의/약학| 2024.01.26| 19페이지| 2,500원| 조회(186)

간호과정, questions, Vernon Watkins, 정맥 혈전증, vsi..

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수술 전 간호_간호중재

수술 전 간호간호중재목차1. 불안 관련 간호중재2. 기도개방과 유지불능 위험 관련 간호중재3. 말초조직관류 유지불능 위험 관련 간호중재수술 전 간호 관련 간호중재기대되는결과? 불안 조절기법을 설명한다.? 심리적, 생리적 안위가 향상되었음을 보고한다.? 수술 절차에 대한 이해를 말로 표현한다.간호중재? 환자와 가족의 불안 요소를 확인하고 효과적인 대처기전을 적용하여 지지함수술 전교육? 환자와 가족에게 수술 경험에 관한 교육을 함? 개인의 학습욕구, 안전 도모, 심리적 안녕 증진, 간호에 있어서 환자와 가족의 참여, 지침에 따른 이행 증진을 포함한 정보를 제공함? 짧은 시간 내에 온라인 자원을 포함하는 다양한 방법으로 수술 전 환자교육 프로그램을 수행함? 검사와 수술 중 활동에 대한 정보 제공시 불안 감소와 효과 적 참여를 기대할 수 있음? 수술 전 교육은 환자 사정과 함께 시작함- 환자와 가족의 기본 지식, 배울 준비, 학습장애요인, 관심 과 우려, 학습 유형과 선호 등을 포함? 수술 전 교육 내용은 환자가 수술 과정에 대해서 친숙해지도록 하는 정보임→ 이를 통하여 불안이 감소되고 신체적 치유를 도모하는 활 동이 증가하여 수술 후 합병증도 예방하게 됨? 환자의 불안 수준은 수술 전 지침을 이해하는 능력과 수용 정도에 영향을 주고 낮은 수준의 불안은 학습을 증진 시킴? 간호사는 환자가 현재 상황에 대한 효과적인 대처기전을 이용하거나 차선의 대처 방법을 탐색하도록 도움정서적지지? 수술 전 환자의 통제감을 증진시킴으로써 용기를 얻도록 하는 것은 불안 감소에 필수임? 불안을 감소하는 데 도움을 주고 통제감을 얻는 데 도움을 주는 행위를 교육함ex) 심호흡, 이완 운동, 음악요법이나 심상요법 등을 교육, 그 외에도 유머, 접촉요법, 아로마요법, 지압, 마사지 등? 수술 전 교육에 가족을 참여시키는 것은 환자와 가족 모두의 불안 감소에 도움이 되고, 간호에 대한 환자의 만족도와 협조도 높일 수 있음통증에 대한 이해? 통증에 대하여 잘못 알려진 속설- 통증은 필연적임- 진통제 투여는 중독을 일으킴- 통증을 잘 참는 환자가 빨리 나음- 통증을 호소하면 의료진이 치료보다는 통증 관리에만 관심을 두게 됨? 통증이 있지만 관리된다는 이해는 불안을 낮추는 데 도움을 주고 환자의 통제감 증진에도 도움이 됨? 통증 관리에 대한 교육- 사용될 약물, 부작용, 차선의 통증 관리방법, 통증 사정방법, 통증이 예상되는 과정, 그리고 가장 중요한 것은 통증 관리 에 있어서의 환자의 역할임? 수술 전 불안 환자는 불안을 줄이고 안녕감을 증진시키는 투약이 필요할 수도 있음? 불안에 대한 투약의 필요성이 제기되면, 간호사는 마취과의사와 상의해야 함1. 불안 관련 간호중재기대되는결과? 효과적인 기침을 한다.? 수술 후 호흡 운동의 만족스런 수행에 대한 시범을 보여준다.간호중재? 환자에게 수술 후 심호흡과 기침의 필요성을 교육함심호흡과기침? 수술 후 폐 합병증의 위험에 노출되어 있는 모든 환자에게 수술 전에 심호흡과 기침 운동을 교육→ 수술 후 회복 과정에서 환자의 수행 능력과 참여를 중진시킴? 심호흡은 산소흡입 및 흡인된 마취제의 제거를 원활하게 함? 무기폐가 될 수 있는 폐포 허탈을 예방? 효과적인 기침은 기도를 막는 분비물을 제거함횡경막호흡? 모든 환자에게 횡격막 호흡을 정확하게 수행하는 방법을 교육함- 횡격막이 완전하게 내려가도록 하여 폐를 확장시킴- 흡기 때는 횡격막 호흡과 함께 복부를 올리고 호기 때는 내리도록 함? 환자의 복부에 손을 살짝 올려놓고 환자의 정상적인 호흡 유형을 사정하고 심호흡을 하도록 요구함? 환자는 앉은 상태에서 심호흡과 기침 운동을 수행심호흡기침- 반좌위 또는 좌위를 취하고, 무릎을 구부린 채, 가슴을 최대한 확장하고, 복부를 이완하는 자세를 함- 손은 복부를 가볍게 지지함- 코를 통해 천천히 숨을 쉬고, 가슴을 확장하고, 이때 손은 복부를 지그시 지지하면서 복부를 팽창시킴- 3초 동안 숨을 참음- 입술을 오므리고 천천히 숨을 내쉼(복부 수축)- 심호흡을 3회 반복한 후, 기침함- 1,2,3을 마음 속으로 셈- 3에서 기침을 깊게 3번 함- 만약 기침을 깊게 할 수 없다면, 반복적으로 "허억"하고 기침함(성문을 확장하고 강하게 내쉰다)- 환자에게 효과적인 기침 방법을 설명하기 위해 시범을 보이는 것이 바람직하며, 환자의 자세는 앉거나 누운 자세 모두 가능함? 심호흡을 한 후, 폐의 깊은 부위에서부터 기침이 나올 때 숨을 짧게 쉬도록 함- 심호흡은 기침 반사를 자극하므로 기침을 유발하기 위해 지속적 으로 시도함? 흉부나 복부 수술을 받게 될 환자는 압박감과 통증을 완화할 수 있도록 절개한 부위를 지지하며 수행하도록 함- 기침을 하기 전에 절개 예정 부위를 손바닥이나 작은 베개, 수건을 접어서 지지해 줄 경우, 복부 압박감과 통증이 완화 → 보다 효과적인 심호흡과 기침을 할 수 있음- 허탈 된 폐 팽창에 도움→수술 후 합병증인 무기폐, 폐렴 예방? 수술 후 환자의 폐 합병증을 예방하기 위하여 환자는 폐를 확장하고 폐의 분비물을 내보내는 것이 필요- 강화 폐활량계에 대해 교육함2. 기도개방과 유지불능 위험 관련 간호중재기대되는결과? 치료 요법에 대한 지식을 말로 표현한다.? 수술 후 운동을 정확하게 시행한다.간호중재? 수술 후 정맥울혈은 심부정맥혈전증, 혈전성 정맥염과 폐색전증을 일으킬 수 있음 → 적절한 말초 순환을 향상시켜야 함Ex. 항색전 스타킹, 간헐적 공기 압박기, 다리운동, 조기이상, 적절한 수분섭취, 심호흡 등간헐적 공기 압박기? 폴리에틸렌 비닐로 제작된 기구로 다리를 감싸는 형태이며, 수술 후에 착용함

의/약학| 2024.01.26| 7페이지| 1,000원| 조회(403)

수술, 간호중재, 수술 전 간호, 수술 전 간호중재

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두부수술(종류, 수술 전 간호, 수술 후 간호, 퇴원 교육)

두부수술목 차1. 두부수술의 종류 p.1~22. 수술 전 간호 p.33. 수술 후 간호 p.4~54. 퇴원교육 p.65. 참고문헌 p.61. 두부수술의 종류종류내용개두술(craniotomy)- 두개절개술로 선천성 기형, 농양, 종양, 혈관손상 및 두개골 외상의 경우에 기혈을 교정하거나 병소를 제거하기 위해 두개골을 절개하는 것- 병변의 위치에 다라 전두골, 두정골, 측두골로 접근- 두개골에 3~6개의 천공(burr hole)을 만들어서 두개골 골편을 절단한 후 시술을 수행한 다음 다시 안전하게 골편을 부착- 골편 절단 시 두개골의 일부는 두피에 남겨 두었다가 수술이 끝난 다음 제자리에 붙여 줌두개절제술(craniectomy)- 두개골의 일부분을 제거하는 방법으로 종양, 혈종, 상흔, 뼈의 감염을 제거하기 위해 실시- 주로 후두와 부위의 종양 제거 시 하나 이상의 천공(burr hole)을 만든 후 그 주위의 두개골을 제거- 후두와 두개절제술은 제8뇌신경암, 소뇌-뇌교각 병변, 소뇌성상세포암, 후두와의 종양 및 뇌신경의 미세혈관 감압 시에 시행- 개두술과의 차이점은 두개골을 복원하지 않는다는 점이며 두개골이 제거 된 부분은 두꺼운 경부근육으로 보호를 받고 있으므로 위험하지 않음- 마취 후에 목을 두개골 클램프(skull clamp)나 두개골(skull pin)으로 고정하고 좌위나 반좌위를 취해줌- 이러한 체위나 두부를 지지하는 틀은 두피 피부의 압력, 안면부종, 근육 등의 목의 욕창, 정맥 내 공기색전을 야기 시킬 수 있음접형동(나비굴) 접근수술- 전방 상위 잇몸과 비강을 거쳐 접형동으로 접근한 후 주로 종양이 작고 터키안(뇌하수체에 있는 골상구조)에 위치해 있는 뇌하수체 종양을 제거하는 방법- 코를 통해 내시경을 삽입하여 시행하거나 윗입술의 안쪽과 잇몸이 만나는 부위를 절개하여 이곳으로 내시경을 삽입하여 시행- 접형골의 기저부를 절개하여 뇌하수체 종양을 제거한 후 → 뺨, 복부나 대퇴의 지방이나 근육 등을 이식하여 창상치유를 돕고 경뇌막을 싸서 뇌척수액이 새는을 방지- 수술 후 출혈을 조절하기 위해 비강을 심지로 막아 코로 숨을 쉴 수 없으므로 구강간호가 매우 중요- 수술 직후 뇌하수체호르몬 분비이상으로 인한 요붕증에 주의두개성형술(cranioplasty)- 두개골의 종양, 기형, 경화증 등으로 두 개절제술 후 두 개 결손 부위를 대치하는 것- 천공을 없애고 인공뼈나 자기골편을 이식하여 골판 전체를 복원하거나 피부결손을 복구- 두통, 현기증, 상해에 대한 공포, 국소적인 통증과민증상을 완화시킬 수 있고 뇌 아래로 손상을 예방할 수 있으며 미용적인 효과도 있음뇌실측로술(ventricular shunt)- 감압목적의 수술- 뇌척수액의 순환이 막히게 되면 뇌실복강측로술(ventriculoperitoneal shunt), 뇌실심방측로술(ventriculoatrial shunt)과 같은 인위적인 통로를 형성하는 뇌실측로술이 이용- 뇌실심방측로술의 경우 뇌척수액이 경정맥을 통해 심방으로 배액되며 뇌실복강로술은 복강 내로 배액 됨뇌성위 수술(stereotactic surgery)- CT나 MRI로 종양의 정확한 3차원적 좌표를 계산하여 조직검사 또는 방사선 약물을 주입하는 방법- 수술로 접근할 수 없는 뇌 깊은 곳의 병변도 이 방법을 통해 정밀한 진단과 치료를 할 수 있음? 두개 내부의 구조에 접근하여 수술을 하는 것으로 종양 제거, 두 개내압 감소, 혈전 제거 및 출혈 조절을 목적으로 함사정- 두부수술은 수술 전과 수술 수 기간 동안 환자의 상태에 다양한 변화가 있을 수 있으며 수술 후와 비교할 수 있는 특히 신경학적 기초자료를 마련하기 위해 주의 깊은 신체검진과 관찰이 필요? 활력징후, 의식수준, 지남력, 동공크기와 대광반사, 외안근 움직임, 피부색깔, 두개내압 상승 증상, 사지와 강도와 움직임, 부전마비나 마비, 감각이상, 폐울혈 증상, 수분과 전해질 균형, 콩팥 기능을 비롯한 기타 다른 비정상 상태(탈수, 뇌전증발작, 실어증, 시각과 청각장애 등)에 관한 사정이 수술 후와 비교하기 위해 필요? 수술 전 혈색소와 헤마토크는 출혈을 사정하고 혈액 보충 여부를 결정할 때 중요하고 임상검사 결과를 확인하고 비정상일 때는 신속히 보고? 수술 전 MRI 또는 CT검사를 통해 뇌부종, 뇌실의 크기나 변이의 정도와 병변을 확인할 수 있고 뇌혈관촬영술은 혈관 병변에 관한 정보를 제공, 두개초음파(transcranial doppler:TCD)는 두 개내 혈류의 흐름을 평가해 줌간호? 수술 후 합병증의 위험을 감소시키기 위해 환자의 신체적, 정서적 상태를 최적의 수준에 이르게 함? 수술 후 잠재적인 합병증과 신경학적 결손을 발견하기 위해 수술 전 환자의 신체적 상태를 사정해야 함? 개두술을 한다는 것은 환자나 가족에게 생명의 위기감 뿐 아니라 수술 후 사고력이나 인격 변화 등이 발생할 것에 대한 불안이나 공포를 주므로 환자와 가족의 대처를 증진시키기 위해 수술 및 예후에 대해 충분히 설명하고 확실히 이해했는지를 확인? 개두술 후 드레싱은 일시적인 청력장애를, 안구 주위의 부종은 시력 제한을 초래할 수 있고, 기관절개술이나 기관내 삽관을 하는 경우 말하는 것이 불가능하다는 것을 설명하고 수술 전에 대체할 수 있는 의사소통방법을 찾도록 도와 줌? 환자가 의식이 있고 협조할 수 있으면 수술 전에 심호흡 방법을 훈련시킴? 머리 삭모 범위는 절개 부위와 환자의 의견을 고려하여 결정하며, 보통 수술 전날 두피간호 후 삭모하고 필요한 경우 면도 등 피부간호를 실시? 모발상실에 대한 환자의 반응은 다양하며 환자가 충격을 받고 당황하게 되므로 삭모의 중요성을 설명하고 머리는 다시 자란다는 것과 수술 후 스카프나 모자 또는 가발을 사용할 수 있다는 것을 알리고 정서적으로 지지? 환자가 충분히 이완되도록 배려하고 수술 후에는 상태가 안정될 때까지 중환자실에서 머문다는 것을 알려줌? 수술 후 경련발생을 예방하기 위해 수술 전부터 항경련제가 처방되며 뇌부종 감소를 위해 스테로이드를 투여? 두개내압 상승의 위험이 있으므로 수액량을 제한하고 고삼투성제제(mannitol)와 이뇨제(furosemide)를 정맥으로 주입? 실로 가기 전에 유치도뇨관을 삽입하며 수액주입과 수술 후 중심정맥압을 측정을 위해 중심정맥관을 삽입? 항생제와 함께 불안 완화를 위해 진정제(diazepam)를 투여함2. 수술 전 간호사정- 뇌수술 후에는 호흡과 의식수준의 사정이 우선 중요? 수술 후 환자의 호흡기능은 뇌허혈을 증가시키는 저산소증의 정도를 보여주기 때문에 호흡수와 양상, 동맥혈 가스분석 검사를 자주 시행? 활력징후의 변동은 두개내압 상승을 의미할 수 있으므로 주의해서 관찰하고 기록하고 수술 후 두개내압의 급격한 변화는 대부분 두 개내 출혈이나 심한 부종으로 인해 초래되며 의식수준의 변화와 자극에 대한 반응저하는 두개내압 상승을 나타내는 첫 번째 징후임, 수술 후 상승된 두개내압을 조절하지 못하면 비가역적인 신경학적 손상이나 사망을 초래할 수 있으므로 초기에 신경학적 사정을 자주 시행하여 적적한 치료를 하는 것이 무엇보다 중요? 수술 후 환자의 활력징후와 의식수준, 사지의 움직임, 동공반응과 안구의 움직임 및 언어능력을 첫2시간 동안 15분마다, 다음 2시간 동안은 30분마다, 안정될 때까지 매시간 사정? 혈압과 수분 상태를 정확히 사정하기 위해 동맥압과 중심정맥압을 측정하고 섭취량과 배설량을 매시간 확인하며 나트륨, 칼륨 등의 전해질, 혈당, 삼투질 농도와 헤마토크리트를 주기적으로 검사? 운동기능은 손을 쥐는 힘이나 발로 미는 힘을 사정하고 수술 부위에서 혈액이나 분비물 또는 뇌척수액이 배어 나오는지 관찰, 드레싱이 머리나 귀 또는 눈을 조이지 않고 편안한지 사정함? 경접형동접근 수술 후 비강 심지 부위에 혈액이나 맑은 수액(뇌척수액)이 묻어나오는지 주의하여 관찰하고 기록함? 뇌수술은 수술 자체가 커다란 스트레스원이므로 수술에 대한 환자와 가족들의 반응을 사정간호- 개두술 후 간호는 두개내압 상승 환자의 간호 내용을 참조? 뇌부종 감소를 위해 고삼투성 제제를 주입하고 스테로이드제는 24~72시간 동안 6시간 마다 정맥 내로 투여하며 체온이 37.5°이상이면 해열제를 투여? 정맥내로 투여하는 스이드제 등은 소변배설을 촉진시키지 않기 때문에 고삼투성제제와 같은 고장액과 동시에 투여하지 않음? 수술 중의 자극과 두피신경의 신장(extention)으로 수술 후 대부분의 환자들이 두통을 호소하는데 이때 마약성 진통제를 투여할 수 있음? 항경련제(phenytoin, diazepam)는 특히 천막상 두 개절제술 후 경련의 위험성이 있는 환자에게 처방? 측위로 눕는 경우 둔부를 굴절시키면 복압이 상승되고 결국은 두개내압이 상승되므로 중립적인 선열로 머리와 목을 유지시킴? 천막상 수술 후에는 환자의 머리를 30°상승시켜서 경정맥을 통한 정맥귀환을 증가시키며 중심정맥압을 2시간마다 확인? 뇌간과 소뇌를 포함한 천막하 수술 후에는 침상머리를 30~45°상승시키거나 앙와위를 취함? 후두개와 수술 후에는 수술 부위의 압박과 긴장을 예방하기 위해 측위로 눕히며 감압을 위해서 골편을 제거한 경우 수술부위로 눕히지 않음? 뇌실외 배액관(EVD) 또는 다른 종류의 배액관은 흔히 후두개(posterior cranial fossa)종양 수술 환자에게 삽입? 뇌실 외 배액관은 뇌실 배액을 위해 카테터를 뇌실까지 삽입하고 외부 배액시스템에 연결하여 이를 통해 두개내압을 감시할 수 있을? 카테터는 임상소견과 CT 검사상 두개내압 상승이 없고 배액량이 100mL/일 이하이면 1주일 이내에 제거함? 카테터 배액관과 배액주머니의 위치, 배액량과 색깔에 이상이 발생하거나 환자의 의식수준, 활력징후 등이 변화하면 즉시 보고? 두 개내압 조절을 목적으로 본 수술 전이나 뇌실 외 배액관을 제거한 후 수두증이 생기면 뇌실복강측로술(V-P shunt)이나 뇌실심방측로술(V-A shunt)을 고려하기도 함? 적절한 호흡과 기도를 유지하고 기도분비물을 제거? 목의 심한 굴절을 피하여 경정맥이 눌리지 않도록 하고 2시간 마다 체위를 변경하며, 피부상태를 사정? 두개내압 상승징후를 관찰하고 처방된 약물을 투여? 안구 주위의 부종과 경련을 관찰하고 드레싱 부위에 비정상적인 출혈이나 뇌척수액이 누출이 있는지 주의게 관찰

의/약학| 2024.01.26| 8페이지| 1,500원| 조회(241)

수술 전 간호, 수술 후 간호, 퇴원교육, 수술 간호, 두부수술, 수술 교육, 두부..

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vSIM for Nursing_stan checketts 간호과정 사례보고서, Guided reflection questions

vSim for Nursingscenario stan checketts간호과정 사례보고서Guided reflection questions(6단계)목차Ⅰ. 간호과정 사례보고서 -------------------- P. 3~91. 환자정보 요약2. 간호과정(간호사정, 진단, 계획, 수행, 평가)#1 오심, 구토와 관련된 체액불균형의 위험#2. 복부 통증과 관련된 비효율적 호흡양상#3. 구토로 인한 과다한 체액손실과 관련된 쇼크의 위험Ⅱ. Guided reflection questions --------- P. 10~11Ⅰ. 간호과정 사례보고서1. 환자정보 요약환자정보 요약이름 : Stan Checketts나이 : 52 세진단 : 복통알러지: pethidine (지난번에 피부발진이 생겼음)주호소: 1-2일 전부터 복통이 있었고 구토하기 시작했음, 메스꺼움을 호소통증: 너무 심하지 않음, 4점/10점환자 상태 : 심전도: Sinus tachycardia 맥박: 128 혈압: 107/77 mmHg. 호흡: 29의식 상태: 현기증 SpO2: 90% 온도: 99F(37C)피부상태: 피부 팽압갑이 줄어듦, 피부는 꽤 차가움. 점막 건조비위관 삽입, 복부 X-ray, 심전도 3유도, nasal prong 2L 시행함약물처방- Morphine 2mg IV bolus every 10minutes PRN. Maximum total dose 10mg- Ondansetron 4mg IV bolus every 4 hours PRN nause- Glucose 5% at 150 mL/hoursVenous Blood Anaylsys : Full blood count검사정상범위결과Hb(125-175 g/L)200HCT(42-53%)60WBC(4-11*10?/L)17혈액검사 결과Electrolytes검사정상범위결과Na+(135-145mmol/L)150K+(3.5-5.0mmol/L)3.7Cl-(95-107mmol/L)108Creatinine(0.04-0.07mmol/L)０.19Arterial bl폐부종 환자에 대한 심혈관계 효과 및 통증 완화 등- 변비, 구역 등- 혼란, 불면, 두통, 졸림, 어지러움- 복통, 식욕부진, 입안건조, 구토- 다한증, 발진, 투여부위 가려움증- 알레르기 반응, 불안, 이상행복감, 환각, 경련, 과도긴장증, 간대성근경련, 이상감각, 기절, 심계항진, 홍조, 저혈압, 기관지경련, 폐수종, 호흡억제, 장폐색, 소변정체, 두드러기, 투여 부위 부종 등Ondansetron 4mg온단세트론염산염수화물(진토제)? 화학요법 및 방사선 요법- 실시 직전에 8mg을 천천히 정맥주사(30초 이상) 또는 근육주사하거나 치료 1∼2시간 전에 8mg을 경구투여 하고, 12시간 후에 8mg을 경구 투여함- 정맥주사는 최대 8mg을 넘지 않도록 함- 1일 총 투여량은 성인용량인 32mg을 넘지 않도록 함? 수술 후 구역, 구토 예방- 마취유도 1시간 전에 16mg을 1회 경구투여- 1회 4mg을 마취 유도시에 천천히 정맥주사 또는 근육주사- 세포독성을 유발하는 화학요법 또는 방사선요법에 의한 구역과 구토, 수술 후 구역과 구토의 예방 및 치료- 과민증- 설사, 변비- 심계항진, 혈압상승, ST 절부 억제가 나타나거나/나타나지 않는 흉통, 부정맥, 저혈압, 서맥- 일시적인 시력장애(흐린시야 등) 등Glucose 5%포도당- 성인 : 1회 500∼1000 mL 정맥주사- 점적 정맥주사 속도는 포도당으로서 시간당 0.5 g/kg 이하- 주사제의 용해 희석에는 적당량을 사용하고, 연령, 증상에 따라 적절히 증감함- 탈수증 특히 수분결핍시의 수분 보급, 주사제의 용해희석제- 대량급속 투여에 의해 전해질 상실을 일으킬 수 있음- 권장용량을 초과하여 투과할 경우 bilirubin, lactate 수치가 높아질 수 있음- 저칼륨혈증, 고장성혼수산증- 탈수증, 고삼투압증- 포도당 검출이 동반되는 다뇨증- 정맥주사는 체액 또는 용질과다상태를 유발, 체액전해질 불균형, 울혈, 폐부종- 내당불내증환자의 경우 고혈당, 신손실이 일어날 수 있음- 열, 정맥염, 혈전증, 혈액- 대상자는 3일 내로 구토를 하지 않고 V/S을 정상 범위로 유지한다.- 대상자는 3일 내로 최소 시간당 30mL의 소변량을 유지한다.장기적 목표:- 대상자는 입원기간 안에 정상 체액 균형을 유지한다.간호계획- 지속적으로 V/S 모니터함- 하루에 1회 체중을 측정함- 시간당 소변량을 확인함- 피부상태를 사정함- 구토, 오심을 관찰함- 비위관 배액량을 사정함- 헤모글로빈, 헤마토크릿, 응고시간을 측정함- 저혈압 또는 빈맥은 체액 부족을 나타낼 수 있음- 체액 부족으로 체중의 감소 증상을 관찰 할 수 있음- 체액 부족을 파악하기 위해 소변양상 관찰 필요하고 시간당 30mL 이상의 소변량은 적절한 수분 상태를 나타냄- 채액 부족으로 피부탄력의 감소를 초래할 수 있으므로 관찰- 체액부족의 원인인 구토 증상 관찰이 필요- 튜브 배액은 신체의 체액 소실의 원인이 될 수 있음- 헤모글로빈과 헤마토크릿의 감소는 체액 부족을 의미함- 처방된 수액을 정맥으로 주입함- 4시간 마다 구강 위생을 실시함- 처방에 따라 Ondansetron을 정맥으로 주입함- 정맥 내 수액 주입은 체액량 부족을 조정하고 체액 균형을 가져오기 위해 실시함- 체액 부족으로 인해 입술이 건조하고 끈적해 질 수 있고 구강 위생은 침 분비를 촉진시키고 건조한 입술을 완화함- Ondansetron의 효능은 구역과 구토의 예방 및 치료임- 제공되는 치료와 절차에 대해 설명함- 체액 불균형이 가능한 원인에 대한 정보를 제공함- 치료 절차와 치료 시 대상자가 받을 느낌 등을 설명함으로써 대상자의 불안을 줄여 줄 수 있음- 원인 요소를 아는 것은 치료와 이론적 근거를 제공함간호수행- 지속적으로 V/S, 피부상태, 소변량, 체중을 측정- 의사에 처방에 따라 Ondansetron, 수액을 주입평가- 대상자는 더 이상 오심과 구토를 호소하지 않았음- 대상자는 정상범위로 V/S, 소변량, 혈액검사를 유지함#1 간호진단 : 오심, 구토와 관련된 체액불균형의 위험간호사정주관적 자료객관적 자료- “I feel dizzy.”- 1듬 변화는 임박한 호흡장애의 초기 증상임- 안절부절못함, 혼돈, 불안정은 뇌로 가는 산소부족의 조기 증상임, 기면과 졸림은 저산소증의 후기 증상임- 창백과 청색증은 불포화혈액의 상승을 의미하고 차갑고 창백한 피부는 저산소혈증에 대한 보상반응임- 통증은 얕은 호흡을 유발함- 영양 장애는 호흡량과 강도를 줄이기 때문에 호흡부전의 조기발달을 이끔- 금기가 아니라면 적절한 호흡향상을 위해 반파울러와 고파울러 체위를 취해줌- 통증 경감을 위해 처방된 진통제를 투여함- 산소포화도 유지를 위해 산소를 공급해줌- 좌위는 적절한 횡격막과 폐활동을 돕고 흉부팽창을 가능하게 해줌- 진통제는 심호흡과 기침 능력을 증가시킴- 대상자와 돌봄제공자에게 적절한 호흡과 기침, 호흡 교정 방법을 교육함- 대상자와 돌봄제공자에게 호흡악화 증상과 심폐소생술을 교육함- 적절한 분비물 제거와 무기폐를 예방한다. 호흡곤란은 입 오므리기 호흡이나 횡격막 호흡을 통해 완화될 수 있음- 생명을 위협하는 상황에서 지체 없이 도움을 구하고 적절한 관리를 촉진함간호수행- 호흡수, 리듬, 깊이를 사정함- 피부색과 온도를 사정함- 통증 경감을 위해 처방된 진통제를 투여함- 산소포화도 유지를 위해 산소를 공급해줌- 대상자와 돌봄제공자에게 호흡악화 증상과 심폐소생술을 교육함평가- 대상자는 산소 투여 후 호흡하기 편해졌다고 말로 표현함. Spo2 98% 측정됨- morphine 2mg 투여 30분 후 대상자는 통증 정도 사정결과 0~10점중 0점이라고 표현함- 대상자는 호흡이 불편하거나, 오심, 구토 증상이 있을시 간호사에게 알리겠다고 말로 표현함- 돌봄제공자는 심폐소생술이 필요한 상황에 대해 말로 설명함#2. 복부 통증과 관련된 비효율적 호흡양상간호사정주관적 자료객관적 자료－ "My stomach feels bloated. I think I am going to throw up again."－ "I feel dizzy."－ "(Q. Do you feel nauseated?) Yes, I am."－ "(Q. Do you에 복통을 호소하지 않는다.간호계획－ 지속적으로 V/S를 모니터함－ SpO2를 사정함－ I/O check와 시간당 소변량을 확인함－ 피부 상태를 사정함－ ABGA를 시행함－ V/S은 환자의 기본적인 사정자료로서, 저혈압, 빈맥, 호흡, 저체온 등은 쇼크의 증상이므로 주의 깊게 살필 필요가 있음－ 체내 혈액의 산화정도를 확인하기 위함－ 시간당 소변량을 측정하여 신체의 관류 상태를 파악 할 수 있음. 조직과 관류가 손상되고 저혈량성 쇼크가 진행함에 따라, 소변의 삼투압 농도와 비중은 수분과 나트륨을 재흡수할 수 없는 신장의 무능력 때문에 감소함－ 피부의 조직 관류가 감소되어 피부는 차갑고 발한으로 인해 끈적끈적해지며 창백해짐－ 낮은 pH, 낮은 HCO3-, 낮은 PaCO2 등은 쇼크로 인한 대사성 산증 보상을 위해 과환기 됨을 의미- 필요시 산소를 공급함- 의사 처방에 따라 필요(오심 호소) 시 Ondansetron 4mg IV bolus로 매 4시간마다 투여함- 링거액이나 생리식염수를 투여함- 쇼크체위인 변형된 트렌델렌버그 체위를 취해줌- 유치도뇨관을 삽입함- 이용 가능한 응급처치 기구와 약물을 준비함- 조직에 산소공급이 불충분해질 경우 신체 기능이 떨어지고 허탈되는 쇼크상태가 발생할 수 있음- 온단세트론은 세로토닌의 작용을 억제하여 욕지기, 구토를 방지하는 약제임- 소실된 혈장을 보충하기 위함- 변형된 트렌델렌버그 체위는 하지를 거상하여 복부장기가 횡경막을 압박하지 않고 하지로부터 정맥귀환을 도울 수 있는 체위임- 배출되지 못한 소변을 배출하기 위함- 갑작스럽게 저혈량성 쇼크가 발생할 수 있으므로 즉각적인 간호중재를 제공하고 추가적인 피해를 방지하기 위함- 투약한 약물에 대한 부작용을 설명하고 부작용이 나타날 경우 간호사에게 알리도록 교육함- 정서적 지지와 안위를 제공해줌- 조용한 환경과 치료적 안정 상태의 필요성을 교육함- 약물의 부작용을 교육하여 증상이 발현될 경우 즉각적으로 간호사에게 알려 교정할 수 있도록 함- 불안, 통증은 호흡곤란을 악화시킴- 안정은.

의/약학| 2024.01.26| 13페이지| 1,500원| 조회(171)

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조현병 질환 정리 및 대상자 간호 (간호문제, 간호진단, 간호계획, 간호과정, 간호중재)

정신간호학조현병 질환 정리 및대상자 간호(간호문제, 간호진단, 간호계획, 간호과정, 간호중재)목차Ⅰ. 조현병 질환 정리 ---------------- P. 3~101. 조현병의 정의와 특성 및 증상2. 조현병의 양성증상과 치료 및 치료 목표3. 양성증상의 대처를 위한 의사소통 및 지지간호Ⅱ. 조현병 대상자 간호(문제, 진단, 계획, 과정, 중재) -------------------------- P. 11~15#1. 약물투여 중단과 관련된 타인에 대한 폭력의 위험#2. 인지기능저하 및 지지체계 부재와 관련된 비효과적 건강관리#3. 신체기능저하와 관련된 사회적 상호작용 장애Ⅰ.조현병 질환 정리정의- 정신 Phren “mind”와 분열되다 Schizo ‘split’의 합성어로 심한 신경생물학적 부적응 반응으로 뇌의 기능인 인지, 지각, 감정, 행동, 사회적 활동이나 대인관계등의 어려움을 나타내는 정신질환특성- 양성증상은 정상인에게는 존재하지 않는 것이 발현되는 것으로, 주로 사고, 언어, 지각, 행동의 변화가 특징이며 이는 급성 발병과 관련되고, 약물에 잘 반응하는 경향이 있음- 음성증상은 정상인에게는 존재해야 할 것들이 부재한 것으로 둔마정서, 사고빈곤, 동기상실, 무쾌감증 등이 있으며 치료되기 어렵고 양성증상에 비해 항정신병약물에 대한 반응도 적으며, 환자를 무력하게 만들고 적 응과 대처능력을 방해하기 때문에 장기적으로 파괴적인 결과를 초래하 기도 함- 인지적 증상은 기억, 주의집중 또는 사고에 있어 변화가 나타나는 것으 로 집중의 어려움, 기억력 손상, 문제해결능력과 의사결정능력 결여, 비 논리적 사고, 판단력 손상등이 포함됨- 정서적 증상은 감정과 이를 표현하는 것에 장애가 나타나는 것으로, 주 로 불쾌감, 우울, 절망감, 적대감 등이 나타남증상- 양성증상: 환각, 망상, 와해된 언어, 기괴한 행동- 음성증상: 둔마정서, 사고빈곤(무논리증), 동기상실(무의지증), 무쾌감증- 정서적 증상: 불쾌감, 자살경향, 절망감- 인지적 증상: 집중장애, 기억손상, 문제해자신에게만 의미 있는 단어를 새로 만들어 내거나 다른 의미가 있는 현존하는 단어를 특이하게 사용하는 것임- 단어의 괴상한 사용은 혼란한 사고를 보여주는 것이고 의사소통을 방해함구체적 사고(Concrete Thinking)- 추상적 사고 능력이 손상되는 것을 의미함- 상황에 대한 글자 그대로의 해석이라고도 할 수 있음음연상(Clang Association)- 의미보다는 소리나 음율로 또는 비슷한 발음으로 시작되는 단어를 선택하는 것임예시) “추석이 추워 추잡한 추상화”와 같이 말하는 것1) 사고의 변화: 현실 검증력이 손상된 사람들은 사고의 오류를 생성하고 유지, 축적하게 됨환각(Hallucination)- 외부 자극이 없는 상태에서 경험하는 감각지각으로 실재하는 외부 자극을 잘못 지각하거나 해석하는 착각과는 다름환청 (Auditory)- 소리에 대한 잘못된 지각으로 가장 흔한 것 : 실재하지 않는 목소리를 듣는 것- 조현병 환자의 60%가 환청을 경험함- 소리는 구별하기 어렵거나, 선명할 수도 있고, 개인에게 친숙하거나 생소할 수 있으며, 한 가지이거나 여러 가지일 수 있음※ 명령환청(command hallucination)- 어떤 행동을 취하도록 개인에게 지시하는 환청- 정신과적 응급상황을 초래할 수 있음- 환청을 듣고 자신이나 타인에게 해를 가할 수 있으므로 모든 환청은 사정되고 주의 깊게 모니터링 해야함환시(Visual)- 잘못된 시각으로 실재하지 않는 사람이나 사물을 보는 것- 조현병보다 급성 알코올 금단이나 치매와 같은 기질적인 장애에서 더 흔한 증상임환후 (Olfactory)- 잘못된 후각 지각- 피, 소변, 혹은 대변과 같은 불쾌한 악취 등 역겨운 냄새인 경우가 많고, 가끔은 유쾌한 냄새일 때도 있음- 뇌졸중, 종양, 뇌전증, 치매와 연관되는 경우가 흔함환촉(Tactile)- 잘못된 신체적 지각- 예시) 피부 위 또는 아래에서 뭔가 기어 다니는 느낌을 가지는 의주감 같은 것환미 (Gustatory)- 잘못된 미각 지각- 입에서 불쾌하고 역겨운 맛 춤을 유지하면서 환자의 관심을 간호사와의 대화 에 맞추도록 격려하면서 실제로 존재하는 것에 초점을 맞추고 현실에 대해 반응하도록 도와주어야 함- 아무도 없는 상황에서 뭔가를 듣는 것처럼 보이거나 말을 하거나 웃거나 웅얼거리는 것, 누군가의 지시에 따르는 것처럼 어떤 행동을 갑자기 멈추거나 시작하는 것과 같은 행동 은 환각의 단서가 됨- 명령 환청은 명령하는 소리뿐 아니라 자신이나 누군가를 해치라는 소리를 듣기도 하는 데 환자에게 두려움을 일으키고 위험한 행동을 하게 할 수 있음① 환각의 내용을 묘사하도록 하고 환자를 일대일로 관찰하며 환자를 포함하여 폭력의 피해 대상이 될 가능성이 있는 사람의 안전을 보장하는 것이 매우 중요함② 환각을 현실이 아니라고 인식할 수 있는 능력 정도, 명령에 저항할 수 있는 능력을 사정하는 것이 중요함- 환각을 중재하는 전략의 예: 카드게임 작업요법 음악 듣기와 같은 현실에 기반한 활동- 환각의 강도는 자주 불안 정도와 연관: 불안을 모니터링하고 적절하게 중재함으로써 환 각의 강도를 더 낮은 수준으로 낮춤환각에 대한 간호수행- 인내 수용 적극적인 경청을 통한 신뢰 관계를 확립한다.- 환각의 지속시간, 환각의 강도 및 환각의 빈도를 사정한다.- 마약이나 알코올을 사용해 왔는지 확인한다.- 환자에게 일어나고 있는 일을 직접적으로 묘사하도록 한다. ex) 무엇을 듣고 있나요?- 환각이 실제임을 인정하는 듯한 언급을 피한다.- 환자의 경험을 부정하지 않고 간호사 자신의 지각 경험과 감정이입을 전달한다.- 현실에 근거한 “지금여기”의 활동에 집중하도록 격려한다.- 환각이 증가하고 있다는 증거가 될 수 있는 불안 상승의 신호에 주의한다.- 주변에서 실제로 일어나고 있는 일을 환자가 지각하도록 반응한다.- 환각이 있는 환자를 혼자 내버려 두지 않는다.- 환자에게 지지적이고 교정적인 피드백을 주는 사람과 이야기를 나누도록 격려한다.- 환각의 내용에 반영되어 있을 욕구들을 환자가 확인하도록 돕는다.- 환자의 증상이 일상생활에 미치는 영향을 확인한다게 말하기타인과 접촉하기- 친한 친구나 친척과 대화하기- 전화 상담이나 가까운 치료센터 방문하기신체상태 조정하기- 필요한 경우 약물 처방받기- 산책이나 운동하기, 호흡운동이나 이완 요법 사용하기- 환자의 특이하고 혼란된 사고를 보여주는 것으로 혼란되고 의미 없는 말을 하는 환자와 의사소통하는 데 있어 적극적 경청은 중요함- 간호사는 환자의 이해하기 어려운 불분명한 말들을 무시하지 말고 그가 전달하고자 하 는 의미를 파악하려고 노력해야 함- 간호사가 환자의 불분명한 말의 의미를 이해하는 척하거나 동조하는 반응을 보이는 것 은 환자와의 신뢰를 해칠 수 있음혼란된 환자와의 의사소통 전략- 환자의 반응을 이해하지 못했을 때 이해한 것 같은 반응을 보이지 말고 이해하지 못했음을 지지적으로 언급함- 이해하는 것에 어려움이 있음을 환자가 아닌 간호사 입장에서 표현함- ex) “당신의 말이 이해되지 않는군요.”라는 반응보다는 나는 당신이 말하고 있는 것을 따라가기가 어렵습니다.“와 같이 반응함- 간호사가 이해한 것을 환자에게 말하고 감정, 사고에 대한 정확한 표현을 하도록 환자를 격려함- 명확한 의사소통의 역할모델을 제공하고 간호사가 이해하지 못한 것은 환자가 수정할 수 있도록 환자와의 대화 내용을 요약하거나 설명함- 환자 주변의 자극을 감소시키고 간결하고 명확하며 구체적이고 짧은 문장으로 말함(3) 연상의 이완6) 치료목표?급성기삽화의 빈도·정도를 경감시키고 심리사회적 기능을 최대한 향상시키는 것- 환자는 타인과 만족스러운 관계를 형성한다.- 현실의 왜곡을 인식한다.- 자신과 타인에게 해를 주지 않는다- 환경을 정확하게 지각하는 능력을 보인다.- 불안의 정도를 자신이 다룰 수 있는 수준으로 유지한다.- 망상적 사고나 환각에 대해 반응하지 않는다.- 타인을 신뢰하는 능력을 보인다.- 타인과의 관계에서 적절한 언어적 의사소통을 활용한다.- 독립적으로 개인위생 활동을 수행한다.- 조현병에 대해 이해한다.- 증상을 완화하거나 제거하는 방법을 습득한다.- 지역사회자원을 알고 이용한 것이 없지만 당신은 놀란 것 같군요. 이곳은 당신에게 안전할 거예요.”라고 반응함으로써 환자에게 현실을 제시하고 명료화하는 것은 환자의 감정을 해석하고 완화시키는데 도움이 됨망상- 환자가 환경에 대한 지각이 예민할 경우 간호사는 침착하고 공감적, 부드러운 시선 접촉으로 상호작용을 함- 기본적으로 신뢰감이 필요하므로 신뢰감 형성 후 분명하고 직접적이며 간단한 진술을 활용함- 현실검증능력이 향상되기 전까지는 망상에 대한 논쟁이나 동조 또는 망상으로부터 빠져나오도록 환자 설득하려는 시도는 유용하지 않음- 환자가 조사당한다는 느낌을 갖지 않도록 해야 함연상의 이완- 혼란되고 의미 없는 말을 하는 환자와 의사소통하는데 있어 적극적 경청은 중요함- 간호사가 환자의 불분명한 말의 의미를 이해하는 척하거나 동조하는 반응을 보이는 것은 환자와의 신뢰를 해칠 수 있음2) 지지간호 원칙?대응자원: 가족, 사회적 자원- 가족 자원: 보호자의 병에 대한 이해, 재정적 여유, 시간과 에너지의 투여, 계속적지지- 사회적 자원: 재활 및 사회복지를 위한 시설과 자원- Moller(2006)의 적응과정 4단계(1) 인지적 불일치기(cognitive dissonance): 약물 투여 후 증상완화, 약의 효능을 획득 하는 6~12개월(2) 병식 획득기(attainment of insight): 시초 병식과 현실점검이 가능한 6~18개월(3) 생활 안정기(인지적 일치기/cognitive consonance): 병식 획득 후 지속적, 정상적 대 인관계와 교육 직업 등 연령에 맞는 활동들을 계속하는 1~3년(4) 직업적, 교육적 목표 성취기(일상적 활동기/ordinar iness): 병전 목표를 반영한 연령 에 맞는 일상생활 활동 능력이 현저한 때인 약 2년?지지 교육적 상담(1) 불안 중재① 급성기 동안 대상자와 함께 있으며 신뢰 관계를 형성함② 경험하고 있는 것에 대한 느낌을 마로 표현하도록 함③ 대상자와 함께 위험을 규명함으로써 경험의 의미를 밝힘④ 이 시간에 대상자가 불안을 경험하고 있는 상 실시

의/약학| 2024.01.25| 15페이지| 2,500원| 조회(510)

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