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[A+ 칭찬받은 성인 CASE] 단순 헤르페스 뇌염(Herpes simplex encephalitis) 사례연구보고서 간호진단 9개/간호과정2개

간호사례연구보고서Herpes simplex encephalitis과목명성인간호학실습3실습병원실습병동/과학과/반학번이름담당교수님과제 제출일- 목 차 -Ⅰ. 문헌고찰31. 정의32. 병태생리33. 원인34. 증상35. 진단56. 치료 57. 간호 6Ⅱ. 본론71. 개인정보조사지72. 건강력73. 대상자 신체사정84. 낙상위험사정105. 욕창위험사정106. 진단검사127. 치매검진178. 임상관찰199. 통증점수사정2010. 투여약물정보2211. 경과기록 및 치료계획2712. 주요 간호기록 30Ⅲ. 간호과정311. 간호문제 목록312. 간호진단 목록313. 간호과정321) 손상위험성322) 고체온36Ⅳ. 참고문헌41Ⅰ. 문헌고찰1. 정의뇌염이란 뇌 실질의 염증성 질환을 총칭하는 말로서 뇌를 싸고 있는 뇌수막에 생기는 염증(뇌수막염)과는 다른 질환이다. 뇌수막염과 뇌염이 함께 있는 경우는 이를 뇌수막염이라고 하고 뇌염은 원인에 따라 감염성, 혈관염성, 종양성, 화학성, 특발성 등으로 크게 분류할 수 있으며 각각 세부 항목에 따라 구체적인 병인에 대한 뇌염에 대해 다시 분류를 할 수 있다. 또 질환의 시간적 경과에 따라 급성, 아급성 그리고 만성 뇌염으로 분류할 수 있다.이 중 단순 포진성 뇌염은 단순 포진 바이러스가 뇌에 염증을 일으켜서 발생하는 질환을 의미한다. 원인 바이러스는 1형(HSV-1)과 2형(HSV-2)으로 구분된다. 이 중 대부분 1형(HSV-1)으로 90%를 차지한다.2. 병태생리뇌염은 울혈과 부종을 초래하는 뇌막과 뇌실질 세포에 광범위한 염증을 일으킨다. 이것은수초와 신경세포의 퇴행성 변화를 일으키는 계기가 된다. 이 질병의 경과는 예견하기 어려우며 뇌염으로 인한 사망률은 원인균에 따라 달라서 환자의 약 10~40%에서 일어날 수 있으며, 병원 입원환자에서는 약 20%를 차지한다. 단순 포진성 뇌염은 측두엽과 함께 해마, 전두엽 하부, 대상회 등이 주로 침범당한다.3. 원인뇌염(encephalitis)은 세균, 바이러스, 곰팡이에 의해 발생되는 뇌실ausea심하고 4/8내원일 아침부터 구강섭취 어려워 내웜.5) 호흡기계▣ 호흡기 장애? 없음 □ 있음 - □ 호흡곤란 □ 가래 □ 기침 □ 객혈 □ 청색증 □ 폐잡음 □ 이상호흡 □ 기타6) 소화기계▣ 소화기 장애? 없음 □ 있음 - □ 복부팽만 □ 복부통증 □ 연하곤란 □ 기타▣ 배변/배뇨 장애? 없음 □ 있음7) 근골격계▣ 운동 장애? 없음 □ 있음 - □ 골절 □ 관절염 □ 절단 □ 근위축 □ 기타▣ 허약감? 없음 □ 있음 ? 부위 ( )8) 신경기계▣ Cranial Nerve Exam (뇌신경 검사)- L/R : 3mm/3mm (+/+) _ EOM; 외안근운동; : Intact- Facial Palsy ;안면 신경마비 (-) / Facial Sensory : Intact- Dysarthria ;구음장애 (-) / Tongue Deviation; 혀쏠림 (-) / gag reflex : Intact▣ Upper & Lower Extremities Motor- Right upper Extremity _ proxiaml 5, Distal 5- Left Upper Extremity _ proximal 5, Distal 5- Right Lower Extremity _ proximal 5, Distal 5- Left Lower Extremity _ proximal 5, Distal 5- Muscle Tone(근긴장) _ 긴장/강직 : 상하지 Normal▣ Sensory Function Test- Pain/Temperature/Touch/Vibration/Position : Intact▣ DTR : 상하지 2+, IntactPathologic reflex, babinskin sign : (-/-)▣ cerebral & vestibular Fuction Test- Finger to Nose Test : Intact- Heel to shin : Intact- Romberg Test : Intact4. 낙상위험사정 : Morse 낙상 사정 도구 (Morse Fall Secific T2 high signal intensity in both periventricular white matter.-> 급성 경색 보이지 않음.오른쪽 해마의 신호강도가 증가하였고 좌측과 비교시 확대 징후 보임. 뇌염의 가능성 고려되어 위치 상 단순 포진성 뇌염 가능성이 있음. 그 외에 소뇌, 뇌간, 뇌실질의 공간에 허혈성 병변, 출혈, 종괴, 수두증, 위축 등의 주요 이상 소견 없음.결론:1. 오른쪽 해마의 가진단, 뇌염(단순 포진성 뇌염 가능성 있음)2. 두 방실 주변 백질에서 몇 가지 비특이적인 T2의 높은 신호 강도가 있음.8) 수면뇌파검사(EEG)뇌파검사2023.04.10Clinical information :for seizure, cognitive impaimrmentResult :Abnormal awake and sleep EEG because of1) Irregular or lateralized quasi-periodic discharges 0.3 ? 1 Hz on the Rt. perieto-temporal areas.2) Drowsy state3) Slow and poorly regulated PDRInterpretation :This result is indicative mild encephalopathy and regional cerebral dysfunction and/or structure lesion and suggest partial seizure disorder.-> 임상 정보: 발작, 인지 장애결과: 비정상적인 각성 및 수면 뇌파1) 불규칙하거나 측면화된 준주기적 방전은 Rt. 주변 시간 영역에서 0.3 ? 1Hz.2) 졸음 상태3) 느리고 제대로 규제되지 않은 PDR해석: 이 결과는 가벼운 뇌병증과 국소 뇌기능 장애 및/또는 구조 병변을 나타내며 부분 발작 장애를 나타냅니다.뇌파검사2023.04.12Clinical information :for seizure, cognitive impaimrmentResult :AbnoKanarb Tab 60mg60mg1PO#1(PRN) Clonazepam tab 0.5mg0.5mg1PO#1(PRN) Tylenol tab 650mg650mg1PO#1(PRN) Tridol retard tab 100mg100mg1PO#1중추신경용약Chongkundang Gliatirin Soft Cap성분명Choline Alfoscerate 400mg효능효과뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군 : 기억력저하와 착란, 의욕 및 자발성저하로 인한 방향감각장애, 의욕 및 자발성 저하, 집중력감소복용법클리알포세레이트로서 1회 400mg을 1일 2~3회 경구투여한다.부작용2차적인 도파민 작용에 기인한다고 추정되는 구역이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 감량 투여한다. 위염, 위질환, 졸음, 불면, 적개심, 신경질, 경련, 운동과다 등금지사항임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성에게는 투약을 금지한다.대상자 복용목적대상자는 뇌염으로 인한 인지저하 증상과 무력감을 보이고 있다.이러한 증상을 완화하고 인지를 향상시키기 위해 약을 복용한다.해열, 진통, 소염제Tridol Retard Tab성분명Trimadol Hydrochloride 100mg효능효과중증 및 중등도의 급만성 동통, 진단 및 수술 후 동통복용법1회 1정을 식사와 무관하게 아침, 저녁으로 복용한다.1일 최고 4정까지 투여한다.부작용발작, 과민증, 쇽, 아낙필락시스, 호흡억제, 심계항진, 냉한, 흉내고민, 혈압저하, 혈관확장. 안면창백, 부정맥, 졸음, 수면장애, 다행증, 구갈 등금지사항중추신경계 작용약물 중독 환자, 심한 호흡억제상태 환자, 두부손상, 뇌의 병변이 있는 경우 의식혼탁의 위험이 있는 환자에게는 투약을 금지한다.대상자 복용목적염증으로 인한 NRS 5점 이상의 통증을 간헐적으로 호소하고 있다. 통증을 즉각적으로 낮추기 위해서 사용한다.Tylenol 8 hours ER Tab. 325mg성분명Acetaminophen 325mg효능효과해열 및 감기에 의한 동통과 : 2023-04-03brain MRI (2023.04.08.)1. r/o encephalitis (probable herpes simplex) in right hippocampus.2. A few nonspecific T2 high intensity in both periventricular white matter.2023-04-10 IgG 7882023-04-10 IgA 1842023-04-10 IgM 1352023-04-10 Total IgE 84.52023-04-10 C3 99.32023-04-10 C4 3.02023-04-10 IgG4, Subclass 625.02023-04-10 ANA(Anti Nclear Ab), titer Negative2023-04-10 ANCA Weakly positive[A]# herpes simplex encephalitis[P]acyclovir(Vacrax) (4/9~)4/24 퇴원예정자가 혈압약 hold가나브 60mgMPO/PR3 양성시 RC reconsult12. 주요 간호기록2023.04.0913:00화장실을 찾지 못하는 모습 관찰됨.지남력 재사정함. 사람/장소/시간 모두 있으나 병원 내에서 자주 길을 잃는 모습 관찰됨.보호자 “시간도 자꾸 까먹고 병실이랑 화장실도 까먹고 아까 1층에서 혼자 못 올라왔어요. 요즘따라 계속 멍하니 있고 대화가 잘 안돼요.” 말씀하심. 보호자 keep.19:25복도에 서서 r/o focal seizure 있었음. LOC 없었고 mild tremor, Rt. eyeball deviation seizure sx 10sec 정도 있었음.-> 복도에 서서 부분 발작 있었음. 의식상실 없었고 약간의 떨림, 오른쪽 안구 일탈 발작 증상 10초간 있었음.19:35P7:25, P7:35 mild tremor, Rt. eyeball deviation seizure sx 있어 Dr. 이효민 notify 함. 다시 seizure sx있는 경우 ativan 0.5A IV 달라고 함.19:55Dr. 이효민 는다.

의/약학| 2023.09.15| 41페이지| 3,000원| 조회(219)

간호진단, 성인간호학, A+, 간호과정, 단순 헤르페스 뇌염

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[A+ 칭찬받은 성인 CASE!!] COPD, Pneumonia(폐렴) CASE 간호진단 6개/간호과정 2개 평가A+최고예요

간호사례보고서COPD, Pneumonia과목명성인간호학실습1실습병원실습병동/과학과/반학번이름담당교수님과제 제출일2022.06.05.일- 목 차 -Ⅰ. 문헌고찰3▣ COPD31. 병태생리32. 원인과 위험요인43. 임상증상44. 진단검사55. 치료 및 간호5▣ 폐렴71. 병태생리72. 원인과 위험요인73. 임상증상74. 진단검사85. 치료 및 간호8Ⅱ. 대상자 건강사정91. 개인정보조사지92. 건강력93. 대상자 신체사정104. 낙상점수사정125. 욕창위험사정126. 통증점수사정137. 폐렴 중증도 판정도구(CURB-65)138. 진단검사149. 임상관찰1810. 투여약물21Ⅲ. 간호과정261. 간호문제 목록262. 간호진단 목록263. 간호과정271) 고체온272) 가스교환 장애32Ⅳ. 참고문헌38Ⅰ. 문헌고찰▣만성폐쇄성 폐질환(COPD, Chronic obstructive pulmonary disease)1. 병태생리만성 폐쇄성 폐질환이란, 호흡기도 내 공기유통의 폐쇄가 만성적으로 재발되는 특징적인 호흡기계 질환군이다. 호기 시 공기 흐름에 대한 저항의 증가가 계속적으로 일어나는 생태로 만성 기관지염과 폐기종을 포함한다. 만성 기관지염은 하부 호흡기도의 만성 염증으로 재발되는 감염, 호흡곤란, 기침, 다량의 점액분비가 특징이다. 폐기종은 폐포의 파괴, 원위공간의 확대와 폐포벽의 파괴가 특징인 복합 폐질환이다. 질환이 진전되기 전 수 년 동안 폐 기능이 서서히 진행적으로 악화되어진다. COPD 관리목표는 공기흐름의 폐색을 제거하는 것이다.* 폐기종폐기종은 폐포벽의 파괴와 폐 구조물의 변화로 폐의 탄력성이 상실되어 종말세관지 말단부의 폐포가 비정상적으로 커지고 부풀어 오른다. 폐기종 대상자는 대게 만성기관지염을 동시에 가지고 있다. 폐기종에서 일어나는 일차적인 병리학적 변화는 폐 탄력성의 손상과 폐의 과잉팽창이다. 이러한 변화는 호흡곤란과 함께 호흡수를 증가시킨다.폐포벽의 탄력성 상실, 폐포의 과신전과 확대, 작은 기도(세기관지)의 허탈에 의해 폐포 내 공기가 화- 노화는 폐의 구조, 흉곽, 호흡근에 변화를 초래하며 폐기종에 영향을 주는 요인 중 하나이다. 폐포벽이 얇아지면 폐포막과 폐 모세혈관이 소실되고 가스교환이 점점 감소되어 동맥혈 산소분압이 감소한다. 골다공증과 늑연골의 석회화 현상으로 흉곽이 강직되고 경직되어 늑골의 운동성이 적어진다. 폐의 신장성은 저하되고 기능적 잔기량이 증가하여 흉곽이 술통형으로 변한다.3. 임상증상COPD는 외모의 변화, 호흡의 변화를 증상으로 볼 수 있다.COPD 대상자의 외모의 변화는 키에 비례한 체중, 자세, 기동력, 근육량과 위생상태, 일반적인 외모를 관찰할 수 있다. 증상이 심해지면 사지의 근육은 가늘어지고, 목 근육은 증대된다. 대상자는 전형적으로 느리게 움직이고, 약간 허리를 구부린다. 일반적으로 대상자들은 앞으로 고개를 숙인 자세로 앉아 있고, 때때로 팔을 앞쪽으로 붙들고 있다. 호흡곤란이 심해지면 일반적인 자가 관리가 소홀해지고 활동장애가 나타난다.COPD 대상자는 임상증상으로 호흡의 변화도 생기는데 호흡수와 호흡양상을 관찰하기 위해 흉부를 시진한다. 호흡근육이 피로한 대상자는 일반적으로 빠르고 얕은 호흡을 하고, 역리호흡을 하거나 복부나 목의 보조근육을 사용한다. 호흡수는 40~50회/분로 빨라질 수 있다. 대상자의 흉부를 체계적으로 촉진하여 압통, 비정상적인 퇴축부위, 흉부 팽창의 대칭성 등을 사정할 수 있다. 폐기종 대상자는 횡격막이 편평하기 때문에 횡격막 운동이 제한되고 기도가 폐쇄되어 진동이 전달되지 않으므로 진탕음이 나타나며, 흉부 타진 시 과공명음이 들린다.호흡곤란의 정도는 호흡곤란 척도를 사용하여 사정한다. 대상자에게 호흡곤란의 정도를 100mm 선 위에 표시하도록 한다. 수저된 Borg 척도는 10점 척도로 되어 있으며, 호흡곤란이 전혀 없는 것에서부터 매우 심한 것까지 호흡곤란 상태를 평가하기 위해 사용할 수 있다. 이 척도는 호흡곤란을 사정하고, 치료의 유효성을 측정하며, 대상자의 활동속도를 조정하기 위해 사용한다. 흉부의 전후(AP) 길이와 측부 다. 불안이나 공항을 느낄 때 입술을 오므린 호흡과 복식호흡을 하도록 강조한다.이완술, 최면술, 바이오피드백 용법 등이 불안완화에 도움이 될 수 있다. 이런 경우 전문인과 상담하여 호흡곤란과 공포감을 조절하는 기술을 대상자가 익히도록 도와준다.⑤ 활동지속성유지폐기종과 만성기관지염 대상자는 전형적으로 만성피로를 경험한다. 질병의 급성기에는 일상생활활동에 상당한 어려움이 있어 도움이 필요할 수 있다. 대상자들은 일상생활활동이나 기타 활동으로 호흡곤란이 유발되면 활동을 피하게 된다. 시간이 지나면서 호흡근과 다른 근육들은 더욱 약해지고, 산소이용 효율성이 떨어지므로 더 낮은 활동수준으로도 호흡곤란이 증가한다. 급성발작이 완화되면 천천히 걸으면서 활동하고, 가능한 자가 간호를 많이 하도록 권장한다. 간호사는 하루의 활동을 계획하고 조율하는 것을 도와준다. 급히 서두르는 것은 호흡곤란, 피로, 저산소혈증을 증가시킬 수 있기 때문에 아침에 일어나 움직일 때 서두르지 않도록 한다. 또한 활동과 활동 사이에 휴식기간을 둔다. 대상자가 팔을 들어 올린 상태에서 일하지 않도록 한다. 호흡 보조근이 호흡에 사용되지 못하고 팔과 어깨를 안정시키는데 사용되기 때문에 운동 내성을 감소시킨다. 탁자 위에 팔꿈치를 놓게 하거나 작업대 높이를 조절하여 긴장과 피로를 줄인다. 긴 손잡이가 있는 쓰레받기, 깃털 먼지털이 같은 가사 도구를 사용하여 몸을 구부리거나 손을 뻗치는 활동을 최소화한다. 대상자가 자주 사용하는 물품을 손에 쉽게 닿을 수 있는 곳에 둔다. 걷는 것과 같이 에너지를 요구하는 활동을 하고 있을 때는 말하지 않도록 한다. 또한 활동하는 동안 호흡을 참지 않도록 한다.⑥ 호흡기 감염 예방폐렴은 COPD의 가장 흔한 합병증 중의 하나다. 과잉 분비물이 있거나 인공기도를 가지고 있는 대상자는 호흡기도 감염의 위험이 증가한다. 감염의 위험은 나이가 많은 대상자에서 훨씬 증가한다. 사람들이 많이 모이는 곳은 피하도록 교육하고, 폐렴 예방접종과 매년 인플루엔자 백신 접종이 중요함을 강조한 불편감, 두통 등이 있다. 염증이 폐를 둘러싸고 있는 흉막까지 침범한 경우 호흡 시 통증을 느낄 수 있고 호흡기 이외에 구토, 설사 등의 증상이 발생할 수 있다. 폐의 염증이 광범위하게 발생한 경우 폐의 1차 기능인 산소 교환에 심각한 장애가 발생하여 호흡부전으로 사망에 이르게 된다. 폐 간질강과 폐포에 수분이 있는 경우 청진시 악설음이 들린다. 기도의 염증과 삼출물로 인해 천명음이 들리며 경화된 부위에서는 비정상적으로 기관지 호흡음이 들린다. 폐렴에 걸린 대상자는 통증, 피로, 호흡곤란을 호소하며 이로 인해 불안이 증가된다. 대상자는 호흡이 불편하므로 기좌호흡을 하게 된다.폐렴은 매우 다양한 경과를 가지며 기본적인 건강 상태, 폐렴의 원인균 등에 따라 경과가 다르다. 패혈증이나 쇼크가 발생할 수 있고, 합병증으로 건성 흉막염, 기류나 기흉, 폐농양, 저산소혈증, 환기장애, 무기페, 흉막삼출증 등이 동반될 수 있다. 합병증이 있을수록 사망률은 더 높아지므로 대상자의 변화를 관찰하여야 하고 합병증을 예방하여야 한다.4. 진단검사임상증상인 발열 및 기침, 가래 등의 호흡기 증상을 통해서 의심할 수 있고, 가슴 방사선 촬영을 통해 폐의 변화를 확인하여 진단할 수 있다. 원인이 되는 미생물을 확인하는 것은 쉽지는 않지만 가래를 받아서 원인균을 배양하거나, 혈액배양검사, 소변항원검사 등을 통해서 원인균을 진단할 수도 있다.① 객담 그람염색과 배양검사: 객담을 받아 그람염색검사, 배양검사, 민감도 검사를 한다. 객담은 심호흡과 기침, 흡인을 통해 얻을 수 있고 이 검사를 통해 원인균의 50%정도를 확인할 수 있다.- 민감도 검사 -> 각 항생제에 대한 세균의 내성이나 민감성 파악② 혈액검사- 전혈구 검사 -> 백혈구 증가를 확인(백혈구 증가는 폐렴 감염을 의미함)- 동맥혈가스 분석 검사 -> 산소공급 요구 확인(저산소혈증, 고탄산혈증, 산염기 불균형이 나타남)- 혈청 전해질, 혈액요소질소, 크레아티닌 수준을 측정③ 흉부X-선 검사: 폐렴의 조기 진단에 있어서 필수적인 청력 장애■ 없음 □ 있음 - □ 좌 □ 우 □ 청력 감소 □ 청력 소실 □ 기타▣ 언어 장애■ 없음 □ 있음 - □ 부분 장애 □ 말하기 능력 완전 소실 □ 기타4) 영양 상태▣ 식욕 상태□ 왕성 ■ 보통 □ 식욕부진▣ 식사종류■ 일반식 □ 금식 □ 특별식▣ 음식물 섭취 경로■ 구강 □ 위관 □ 위루▣ 일상적인 식이(종류) : NRD (밥 등 일반식 (입원식))5) 근골격계▣ 운동 장애■ 없음 □ 있음 - □ 골절 □ 관절염 □ 절단 □ 근위축 □ 기타▣ 허약감■ 없음 □ 있음 ? 부위 ( )6) 소화기계▣ 소화기 장애■ 없음 □ 있음 - □ 복부팽만 □ 복부통증 □ 연하곤란 □ 기타▣ 배변 장애□ 없음 ■ 있음 - □ 설사 ■ 변비 □ 혈변 □ 동통 □ 기타▣ 배변양상 및 횟수: Dark Brown & 1회/2일▣ 배뇨 장애■ 없음 □ 있음 - □ 빈뇨 □ 핍뇨 □ 혈뇨 □ 배뇨곤란 □ 기타▣ 배뇨 양상 및 횟수 : 정상양상 & 4회/일7) 호흡기계▣ 호흡기 장애□ 없음 ■ 있음 - □ 호흡곤란 ■ 객담 ■ 기침 ■ 객혈 □ 청색증 □ 폐잡음 □ 이상호흡 □ 기타▣ 호흡기계 유지기구□ 없음 ■ 있음 - ■ nebulizer ■ pulse oximeter ■ Wall O2(nasal prong) _ 1L/min8) 순환기계▣ 순환장애■ 없음 □ 있음 - □ 부종 □ 요흔 □ 기타 ( ) // 보조기구 ■ 없음 □ 있음9) 수면 상태▣ 수면시간( 4시간/일 ) 시간/일▣ 수면장애□ 없음 ■ 있음 - “자꾸 기침이 나오고 가래 껴서 잠에서 깨요.”4. 낙상위험사정 : Morse 낙상 사정 도구 (Morse Fall Scale : MFS)평가 날짜 / 시간2022/05/21 17:40위험요인척도입원평가지난 3개월간 낙상경험있음없음0이차 진단(부진단)있음15없음보행보조혼자 할 수 없음보조기구 사용하여 혼자 보행 가능함.침상안정 또는 보조기구 없이 보행 가능함.0정맥주입요법헤파린락있음20없음걸음걸이 이동장애가 있음허약함정상/침상안정/부동0의식/정신상태기능 수준을 과대330

의/약학| 2022.07.02| 17페이지| 3,000원| 조회(382)

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[A+ 받은 CASE 과제!] Twin C/sec CASE 사례연구보고서 간호진단 4개/간호과정3개

간호사례보고서쌍생아 재왕절개Twin C/sec06/0606/0706/0806/0906/10근무표SDDDD과목명여성건강간호학실습1실습병원실습병동학과/반학번이름담당교수님과제 제출일- 목 차 -Ⅰ. 서론3Ⅱ. 문헌고찰4▣ 다태임신 41. 정의 42. 원인 43. 종류 44. 분만 4▣ 제왕절재술51. 정의 52. 원인 53. 종류 54. 방법 및 출산 55. 장,단점 66. 수술 전, 후 간호 77. 합병증 9Ⅲ. 대상자 간호사정101. 개인정보조사지 102. 건강력 103. 대상자 신체사정 114. 현재 산과력 135. 낙상위험사정 156. 욕창위험사정 157. 통증점수사정 168. 진단검사 189. 임상관찰 1910. 산욕기 사정 2011. 투여 약물 22Ⅳ. 간호과정261. 의미있는 자료262. 간호진단 273. 간호과정 271) 급성통증 272) 감염 위험성 33Ⅴ. 실습 소감38Ⅵ. 참고문헌 38Ⅰ. 서론1. 연구 필요성 및 목적최근 건강보험심사평가원에 따르면 다태아 임신 환자자수가 증가하고 있다. 2012년 7693명에서 2016년 10266명으로 점차 증가하였다. 세계보건기구(WHO)에서는 c/sec 수술 비율을 5 ~ 15%로 권장하고 있다. 산부인과 의사들이 제시한 우리나라의 c/sec 수술 비율이 높은 이유는 의사들의 방어진료와 고령 임산부의 증가, 산모의 영양 과다로 인한 비만, 첫째를 c/sec으로 분만한 경우와 산모의 의지부족을 들 수 있다고 한다.우리나라의 c/sec 분만 비율이 높아지고 있는 만큼 c/sec에 관한 자료와 c/sec을 통해 분만한 산모의 간호에 대해 심도 있게 공부하기 위해 본 보고서를 작성하게 되었다.2. 대상자 관찰 기간 및 자료수집 방법2022.06.06 ~ 2022.06.10. 5일 동안 대상자의 활력징후를 측정하고 입원 기간동안 걷기운동 보조를 도와주면서 자연스럽게 대화를 이어나가며 정보를 얻었다. 또한 EMR을 통해서 chart를 관찰하여 혈액검사, 사정 결과 등의 객관적 자료를 얻을 수 있었다. 산모의 산전의 CBC(Complete Blood Count): WBC, Hb, Hct 등 수치사정- BUN(Blood Urea Nitrogen): 신기능 사정④ 준비- 수술을 위한 피부준비- 금식: 마취후 기관내 흡인으로 인한 합병증 예방- 관장: 수술 후 며칠간 수술부위 복부 목욕 금지.2) 수술 전 산부 준비- 수술 직전 유방 바로 아래에서부터 치모까지 복부의 모든 털을 면도⇒ 피부의 세균을 감소시킴으로써 수술절개부의 감염을 줄인다.- 분만 동안 방광팽만을 에방하기 위해 유치도뇨관 삽입- 매니큐어나 장신구 제거, 구강은 깨끗이 하고 의치와 렌즈제거- 약물 수액 및 수혈을 위한 정맥 경로 확보- 수술직전 활력 징후 Check와 수술 전 Checklist 완성3) 분만 중 간호- 분만 동안 근육 긴장의 완화를 위해 안락한 체위 유지- 체위성 저혈압 증후군으로 인한 태아 저산소증을 사정하기 위해 태아심음 모니터링4) 출산 직후 신생아 간호- 신생아 흡인, 필요시 산소투여, 제대결찰, 신생 평가, 비타민K - IM, 신생아 이름표확인 등의 신생아 간호 실시- 신생아를 사정한 후 안정되면 부모에게 데려다 준다. 신생아 상태가 좋지 못하면심폐 지지 및 소생술 실시- 신생아 분만 후 태반을 용수 제거5) 수술 후 간호① 산모 사정- 출혈: 자궁저부 높이, 자궁수축정도, 오로의 양과 특성, 수술부위- I&O: 방광팽만, 소변배설량- 진통제 필요성에대한 사정: 통증의 특성과 부위, 산모의 표정, 자세, 신체 긴장정도- 감염증세: 수술부위, 흉부, 오로- 제왕절개 수술에 대한 산모 및 그 가족의 반응- 이용되고 있는 절차와 회복에 필요로 되는 것에 대한 가족의 지식- 필요한 교육 및 도움의 결정② 산모 간호- 호흡 기능의 증진 : 매 시간 심호흡과 기침을 하도록 격려2시간 마다 산모의 체위를 변경하도록 한다.- 영양 및 수분 균형의 유지ㆍ수액 공급 (장기능이 회복까지 23~48시간 정도 걸리므로)ㆍ충분한 수분공급(혈액손실을 대체, 혈압 및 신장 기능 유지, 1000ml/8시간 정도)ㆍ오심 있을지 걱정되고 무서워요.”5. 낙상위험사정 : Morse 낙상 사정 도구 (Morse Fall Scale : MFS)평가 날짜 / 시간2022/06/062022/06/07위험요인척도입원평가재평가지난 3개월간 낙상경험있음없음00이차 진단(부진단)있음없음00보행보조혼자 할 수 없음보조기구 사용하여 혼자 보행 가능함.침상안정 또는 보조기구 없이 보행 가능함.00정맥주입요법헤파린락있음20없음0걸음걸이 이동장애가 있음허약함정상/침상안정/부동00의식/정신상태기능 수준을 과대평가 하거나 잊어버림자신의 기능 수준에 대해 잘 알고 있음00주차 위험요소투여약물(항고혈압제, 이뇨제, 수면진정제)00특이사항금일 Twin C/S평가 점수0중증도 분류저위험군고위험군* 분류기준 (총점) _ 0~24점 : 저위험군, 25~50점 : 중위험군, 51~125점 : 고위험군6. 욕창위험사정 : Braden scale평가 날짜 / 시간2022/06/06 17:40위험요인척도점수입원평가감각인지정도감각 완전 제한됨1감각 매우 제한됨2감각 약간 제한됨3감각 손상이 없음4?습기여부항상 젖어 있음1자주 젖어 있음2가끔 젖어 있음3거의 젖지 않음4?활동상태항상 침대에만 누워 있음1의자에 앉을 수 있음2가끔 걸을 수 있음3자주 걸을 수 있음4?움직임완전히 못 움직임1매우 제한됨2약간 제한됨3제한 없음4?영양상태매우 나쁨1부족함2적당함3양호함4?마찰과 응전력문제있음1잠정적으로 문제 있음2문제 없음3?측정점수 / 총점수23: 위험없음7. 통증점수 : 숫자통증척도 (Numeral Rating Scale;NRS)날짜시간/평가종류통증 사정 내용통증부위방향약물 중재비약물 중재NRS반응평가6/6초기평가입원 시 통증 없음----0-6/712:10재평가통증 양상 : 묵직하다, 쑤시다.통증 빈도 및 지속시간: 간헐적 □ 지속적 ■“배가 아파요.”얼굴 찡그리고 수술 부위 손으로 지지하고 있음.복부전체INFN(1amp*1 IM)이완 요법5413:1013:30재평가통증 양상 : 묵직하다, 쑤시다.통증 빈도 및 지속시간: 간헐적설명함. 복대팍용 착용 설명 및 격려함.6/10규칙적 배뇨, 철분제 복용하도록 설명함. Ambulation의 중요성 설명 및 격려함. 복대 착용 설명함. 미온수섭취와 유산균음료 섭취하도록 설명함.11. 투여약물항균제Ceftezole Sodium 1g효능, 효과*유효균종포도구균, 스트렙토콕쿠스 피오게네스(그룹 A-베타용혈성), 폐렴연쇄구균, 대장균, 폐렴간균, 프로테우스 미라빌리스*적응증신우신염, 복잡성 요로감염용법 용량0.5～4g/1일을 1～2회 분할 정맥 또는 근육주사한다.금기증쇼크 병력이 있는 환자, 리도카인 등의 아닐리드계 국소마취제에 과민반응의 병력이 있는 환자는 투여해서는 안된다.부작용쇼크, 과민반응, 위막성대장염, 기침, 발열, 가려움, 홍반, 두드러기, 구역, 구토, 식욕부진, 과립구 감소, 백혈구 감소, 호산구 증가, 혈소판 감소, 신부전, 칸디다증 등복용 목적수술 시 예방적 항생제로 사용된다.자궁수축제Methylergometrine Maleate 0.2mg/ml효능, 효과태반만출 후, 분만 후, 제왕절개술 후, 유산 후 출혈, 자궁퇴축부전용법 용량1회 0.1-0.2mg을 정맥주사 또는 1회 0.2mg을 피하 또는 근육주사금기증임부 및 임신하고 있을 가능성이 있는 여성, 분만 중인 여성, 자간증 환자, 분만 유도 환자, 아두만출전, 고혈압, 임신중독증 환자, 과민증 및 병력이 있는 환자, 중증 전염 상태에 있는 환자에게 금기로 한다.부작용구역, 구토, 복통, 설사, 혈압증가 또는 저하, 흉통, 흉부압박감, 빈맥, 서맥, 심계항진, 두통, 졸음, 어지러움, 구갈, 이명, 흥분, 경련, 발진, 아나필락시, 태반감돈, 쇽 등복용 목적제왕절개 분만 후 대상자의 자궁수축을 유도하기 위해 사용합니다. 제왕절개 후 산후출혈 조절과 자궁의 복구를 위해 자궁수축제를 사용한다.소화성궤양용제Benexate Hydrochloride Betadex 200mg효능, 효과위궤양, 위점막 병변의 개선용법 용량1회 400mg 1일 2회 아침식사후 및 취침 시에 경구투여한다.임 위험과 관련된 불안6/76/84제왕절개술로 인한 통증과 관련된 낙상위험성6/76/83. 간호과정1) 급성통증 (6/7 ~)간호진단제왕절개술로 인한 조직손상과 관련된 급성 통증영역/분류영역 12. 안위 과1. 신체적 안위간호사정주관적 자료“약 좀 줘요. 배 아파요. 진통제 먹고 싶어요.”“수술부위가 너무 아파요.”객관적 자료날짜통증 사정 내용통증부위방향NRS6/7통증 양상 : 묵직하다, 쑤시다.통증 빈도 및 지속시간: 간헐적 □ 지속적 ■“배가 아파요.”얼굴 찡그리고 수술 부위 손으로 지지하고 있음.복부전체5통증 양상 : 묵직하다, 쑤시다.통증 빈도 및 지속시간: 간헐적 □ 지속적 ■“수술 부위 너무 아파요.”복부전체6분만 시간06월 07일 10시 20분분만 종료 시간06월 07일 11시 20분분만 형태자연분만 □ 제왕절개술 ■ 흡입 또는 겸자분만 □마취 방법전신 □ 부분 ■ 국소 □파막 형태조기파막( ) 자연파막( ) 인공파막( √ )- 배를 누르며 얼굴을 찡그리는 아파하는 모습 관찰됨.- (6/8) 조기이상시 표정이 일그러지고 손을 움켜쥐고 임직이지 못하는 모습을 관찰함.- (6/7) PCA, Painbuster 적용함.간호목표(기대결과)단기1. 대상자는 3일 이내 수술부위 통증이 NRS 4점 이하로 감소된다.2. 대상자는 3일 이내 가스가 배출되어 복부팽만감을 느끼지 않는다.3. 대상자는 3일 이내 수술부위 이완요법을 1가지 이상 말로 표현하고 수행할 수 있다.장기1. 대상자는 1주일 이내 통증 없이 일상생활을 유지한다고 표현한다.2. 대상자는 1주일 이내 진통제를 맞지 않고 NRS 2점이하로 감소된다.간호중재간호계획이론적 근거진단적중재1. 대상자의 활력징후를 주기적으로 확인한다.1. 대상자의 통증이 발생할 경우 혈압, 맥박, 호흡수가 증가한다.(성인간호학1 - 44p)2.대상자의 C/sec 절개부위를 사정한다.2. 개인적 요인이 통증과 통증내성에 영향을 줄 수 있다. 통증을 촉진시키는 요인들은 감소되거나 없어져서 통증관리프로그램을 전반적으로 더 강화시킨/8)

의/약학| 2022.07.01| 38페이지| 2,500원| 조회(518)

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