사례연구보고서 대상자 간호 교과목 아동간호학실습2 학번 이름 담당교수 제출날짜 실습병원/병동 실습기간 Ⅰ. 서론 [1] 사례연구의 필요성 및 목적 [2] 문헌적 고찰 (질환명 : 반월판 연골 손상) 1) 정의 2) 발병원인 및 병태생리 3) 임상양상 4) 치료관리 5) 간호중재 6) 가족지지와 가족간호 Ⅱ. 본론 [3] 환아의 일반적 사항 [4] 환아의 질병에 대한 이해 [5] 간호사정 1) 간호력 2) 일상생활력 3) 건강력 4) 투약 5) 검사 및 처치 6) 신체사정 7) Nursing Problem List & Cue Grouping [6] 간호과정 1) 간호문제 2) 간호과정 Ⅲ. 결론 [7] 결론(느낀점) [8] 참고문헌? Ⅰ. 서론 [1] 사례연구의 필요성 및 목적 [2] 문헌적 고찰 (질환명 : ) 1) 정의 2) 발병원인 및 병태생리 3) 임상양상 4) 치료관리 5) 간호중재 6) 가족지지와 가족간호 Ⅱ. 본론 [3] 환아의 일반적 사항 1) 간호력 ?생년월일 : ?현재 연령 : ?성별 : ?입원일 : 20--년 --월 --일 ?진단명 : ?조사일 : 20--년 --월 --일, 입원 제 일 ?아버지 연령 : 학력 : 직업 : 혈액형 : ?어머니 연령 : 학력 : 직업 : 혈액형 : ?키 : ?몸무게 : 00.0kg ?주호소 : ?정보제공자 : [4] 환아의 질병에 대한 이해 (1) 일상생활력 ① 현재 생활 상태 ?가족관계상 특이사항 : 특이사항 없음 ?동거가족 : 부모 조부모 부모의 형제 아기돌보는 이 기타 ?가계도 ?아동을 돌보는데 정규적으로 도와주는 사람 : ?집에서 주로 아동을 돌보는 사람 : 엄마 아빠 시부모 친정부모 동거 양육도우미 비동거 양육도우미 기타 ?부모가 필수적인 간호내용을 기꺼이 배우려고 하는가 : 예 아니오 배울 수 있는가 : 예 아니오 ?돌봄 시 어려운 점 : ?간호제공자 : ? 환경 ?사고경험 : 화상 중동 질식 낙상 타박 및 자상(장난감) 기타 ?학교생활 : ?경제상태 : ?후원기관 : ③ 발달 ?발달평가(Denver : 외롭고 절망적인 태도 그룹참여 저조 활동에 대한 관심 결여 공격적 행동을 보임 초조해 함 ④ 수면양상 ?수면시간 : 밤 낮 회/일 시간씩 총 시간/일 소음/소등 여부 ?수면습관 : ?수면장애 유무(악몽, 야경증, 몽유증, 수면 중 깸) : ?활동정도 ⑤ 영양 및 식이 ⑤-1 식이섭취 ?NRD LSD LPD HPD 기타 ?단백질, 철분, 칼슘, 비타민 C 섭취 : 멀티비타민 복용 중 ?우유 섭취량 : cc/일 ?주스 및 물 섭취량 : cc/일 ?과일 및 채소 섭취량 : 유 무 ?청량음료 : cc/일 패스트푸드 섭취 : 회/주 ?식습관 : 기호식품 혐오식품 편식 : 유 무 ?24시간 식이력 ?식습관에 대한 부모의 태도 : ?식이에 대한 부모의 걱정 : ?식이패턴(아침식사 여부, 식사횟수, 음식 종류 등) ?폭식증 및 자가구토 : 유 무 ?다이어트 유무 및 방법(이뇨제, 지사제 사용 여부, 식사조절) ⑤-2 영양 ?24시간 섭취량 : 총 kcal/day ⑥ 치아 ?개수 : 개 (유치 : 0개) ?양치습관 : 회/일 ?야간젖병수유 : 유 무 ?단음식/청량음료/주스 섭취량 : cc/주 ?정기적 치과검진 ?마지막 치과검진일 : ⑦ 대소변습관 ?대변양상 : 경도 색 빈도 회/일 ?소변양상 : 경도 색 빈도 회/일 ?대소변 가리기 훈련 : 유 ( 개월에 시작) 무 ?야뇨증, 유뇨증, 유분증, 아동의 대소변 실수에 대한 부모의 태도 : ?배변훈련의 완성시기 : ⑧ 놀이 및 여가시간 활용(TV, 게임, 컴퓨터, 운동) TV, 게임, 컴퓨터 사용시간 : 시간/일 규칙적 운동 : 회/주, 1회 운동량 분/일 ⑨ 특이할 만한 습관 : ⑩ 학교생활 보육시설 적응(보육시간, 불안 유무, 문제행동 유무, 또래관계 등) 보육시간 : 불안 유무 : 또래관계 : 학교생활적응(결석 유무, 학업수행, 학업에 대한 흥미, 학교생활 만족도) : 친구관계 : 교사 또는 학교에서 들은 자녀에 대한 문제행동/걱정거리 ⑪ 언어와 의사소통 : ⑫ 모아관계 : 얼굴표정 : 접촉 : 목소리의 억양 모아간의 대병력 발병 시기 및 양상 : 주호소(chish complaint) 및 현상태 : 입원경로 : ? 과거력 ?-1. 임신 중 질병 : 유 (종류 : ) 무 ?-2. 출산력 : ?분만형태 : 체중 kg 출생 시 상태 ?출생 시 호흠곤란 : 유 무 ?재태기간 : 38주 5일 ?출생 순위 : ?기타 출생 시 문제: 없음 ?-3. 과거병력(시기, 원인, 치료 및 결과) ?질병 ?사고와 상해 : ?투약 : ?알레르기 : 연령 종류 접종 여부 연령 종류 접종 여부 0~1주 B형 간염 1차 12~15개월 홍역, 볼거리, 풍진(MMR) 1차 수두 1개월 BCG 18개월 DPT 4차 B형 간염 2차 2개월 소아마비(폴리오) 1차 12~36개월 일본뇌염 1, 2차 접종 DPT 1차 일본뇌염 1, 2, 3차 접종 4개월 소아마비(폴리오) 2차 4~6세 소아마비(폴리오) 4차 DPT 2차 DPT 5차 6개월 B형 간염 3차 홍역, 볼거리, 풍진(MMR) 2차 소아마비(폴리오) 3차 DPT 3차 6세 일본뇌염 추가접종 ?예방접종 : 접종한 항목에 ○표 하세요 ? 가족력 ③-1. 어머니 분만력 임신획수 : 분만횟수 : 유산횟수 및 유형 : 조산횟수 : 기형아분만 : 과거 임신 및 분만합병증 유무 : 유 (종류 : ) 무 병력 : ③-2. 가족 질병 유무(가계도에 표시) ex) 심장병, 고혈압, 당뇨, 신질환, 뇌졸중(stroke), 암, 결핵, 관절염, 출생 시 이상, 유전적 질병, 두통, 정신질환 ? 가정환경 가족 내 문제해결 방식 : 가족 내 의사결정 주도자 : 가족의 문제 : 가족 문제시 해결방법 및 의논 대상 ? 아동의 현재 질병/입원에 대한 가족의 반응 ? 아동의 현재 질병에 대한 부모의 지식 정도 질병과정 및 예후 : 치료 : 예방 : 추후관리 : ? 면담 시 부모의 반응 의사소통 능력 : 상황인지 능력 : ? 아동의 현재 질병(입원)이 가족에 미치는 영향(입원으로 인한 가족 변화) 심리적 : 사회/경제적 : 물리적 : ⑨ 정신사회적 사정 : 없음 ?아동에게 다음의 행동이 있는, 치료약 복용 등) 학습지연 이상식욕 틱 언어장애 분노발작 손가락 빨기 손톱 물어뜯기 ?부모가 걱정하는 아동의 행동 예상원인 : 기간 및 빈도 : 부모의 대응법 : ?약물/음주/흡연 여부 : 기간 및 양(회 단위)/빈도(주 단위) : 약물(마약 사용)/음주/흡연 가족 유무 : ?성생활 및 성폭력/추행 성경험 유무 : 성지식 및 성교육 유무 정보유출(인터넷, 학교교육 등) : 아동기 성적 학대/추행/폭행 경험 유무, 시기, 가해자 : ?자살 및 우울 : 자살생각 또는 시도 여부 : 우울 및 스트레스 경험 유무 : ?TV, 인터넷, 모바일 게임중독 : 시간, 장소, 내용, 제한 규칙 유무 : ?가정 및 학교 폭력 : 집단 따돌림 피해/가해경험 유무 : (3) 투약 약명(화학명) 약리 기전 적응 용량(용법) side effect 투약 기간 (4) 검사 및 처치 ? CBC(검사 시행일별 소견 기재할 것) ? 일반화학검사(검사 시행일별 소견 기재할 것) ? 소변검사 ④ 배양검사(혈액, 소변, 대변 등) ⑤ 방사선과 검사(X-ray, CT, MRI 등) ⑥ 초음파(USG) ⑦ 뇌파(EEG), 특수검사 및 처치(...) ⑧ 특수검사 및 처치(Biopsy, angio tube 삽입, Spinal tapping 등) 날짜 검사종류 목적 결과 정상치 비고(의미) [5] 간호사정 (5) 신체사정 ? 전신상태 ?일반적 사항 : ?체격 : 키 cm (성장곡선 %) 몸무게 kg (성장곡선 %) 두위 흉위 천문(fonranel) ?활력증후 : 혈압 mmHg 맥박 회/분 체온 ℃ 호흡 회/분 ? 피부 ?전반적인 상태 : ?색깔 : 창백/활달/청색/동통 ?수분상태(hydration) : ?이상유무 : 발진/습진/건조/쉽게 멍들음/기타 ?머리카락 손톱 발톱 ?부종 : 암검/복수/하지/전신 ? 머리 ?두통 : ?두부손상 : ? 눈 ?시력 : 좌 우 ?안경유무 : ?공막 : 색깔 및 상태 ?홍채 : 색깔 및 상태 ?결막 : 색깔 및 상태 ?안검 : 색깔 및 상태 ?사시 : ?눈물 과다분비 : 성 위치 : (이상위치는 선천성 이상을 나타낸다.) ?감염 : ?이통 : ?청력 감소 : ? 코 ?외비공(nostril)의 개폐 여부(patency) : ?분비물의 종류 양 ?감기 유무 : ?코피 : ?코막힘 : ? 구강(입, 이, 잇몸과 혀) ?충치 : 출혈 : 궤양 : 창백증 : ? 목 ?경부 임파결절 : 비대 촉진 시 이동 여부 ?인후통 : ?경직 : ?연하곤란 : ?인두 울혈(pharynx injection) : ?목 쉰소리(hoarseness) : ?경부경직(neck stiffness) : ⑨ 호흡기계 ?흉곽형태 : 호흡곤란 : 비정상 호흡음 : ⑩ 심맥관계 ?리듬 : 규칙 불규칙 ?심잡음 : 제 1심음 제 2심음 ?심잡음 : 예 아니오 ⑪ 위장관계 ?오심 : 구토 : 복통 : ?대변 : 설사 변비 혈변 기타 ⑫ 비뇨생식기계 ?배뇨간격 : 배뇨시의 동통이나 불편감 : ?야뇨증 : 뇨실금 : 핍뇨 : 빈뇨 : ⑬ 신경계 ?발작(열성경련 혹은 단순발작) 현기증 떨림 허약감 ?의식상태 : 명료 혼미(stupor) 반혼수 혼수 ⑭ 2차 성징의 발현 여부 ?월경 유무 : 초경 시작시기 월경 시 불편감 ?변성 유무 : ?기타 ⑮ 정신사회적 사정 ?아동에게 다음의 행동이 있는가? 수면장애 과다행동 학습지연 이상식욕 언어장애 분노발작 손가락 빨기 손톱 물어뜯기 7) Nursing Problem List & Cue Grouping [6] 간호과정 1) 간호문제 위에서 수집한 간호력에 근거하여, 현재 사례연구 대상 아동 및 가족의 간호문제 목록을 요약하여 나열한다. 발생일 주관적 자료 객관적 자료 간호문제 - 가능한 주관적 자료과 객관적 자료를 수집하여 가능한 간호문제를 확인하고 원인을 연결한 간호진단을 작성한다. - 간호과정은 간호사정, 간호진단, 간호계획, 간호평가를 모두 기록한다. 2) 간호과정 과정 내용 날짜 간호사정 (주관적/ 객관적) 간호진단 간호목표 간호계획 및 수행 진단적 중재 이론적 근거 치료적 중재 이론적 근거 교육적 중재 이론적 근거 간호평가 Ⅲ. 헌?