CASE STUDY외상성 경막하 출혈(Traumatic subdural hemorrhage)1. 서론대상자 선정이유: 순천향대학교 부속 구미병원 61병동에는 신경과, 신경외과, 여러 가지 다른 과들이 있었지만 신경과 나 신경외과와 관련된 환자분들이 많이 계셨습니다. 신경 관련이다 보니 의식이 없으신 분도 계셨고 대부분의 대상자들이 스스로 보행을 하지 못하고 침상에 누워서 스스로 몸을 움직이기 어려워하시고 배뇨와 배변을 해결하지 못하는 등의 모습을 보이는 환자분들도 많이 계셨습니다. 반대로 신경을 다치셨다고 하기엔 겉으로 봤을 때 생각보다 괜찮아 보이시는 분들도 계셨습니다. 이론으로만 배웠던 환자들을 직접 눈으로 보고 관찰하던 중 한눈에 봐도 중증도가 심하고 질환으로 인해 일상생활에 가장 크게 영향을 받는 대상자들에게 관심을 갖게 되었습니다. 대상자를 선정할 때 내가 만약 이 병원에서 간호 학생이 아닌 간호사였다면 간호가 더욱 필요해 보이시는 환자분들을 유의 깊게 관찰하던 중 수술을 한지 얼마 안 지나신 분이 눈에 띄었고 이 환자에게 어떤 간호를 적용할 수 있을까라는 생각이 들어서 케이스 대상자로 선정하게 되었습니다.2. 문헌고찰1) 병태생리뇌를 둘러싸고 있는 경막이라는 막의 안쪽에서 뇌 표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 외상에 의해 파열하여 다량의 급성 출혈이 발생한 것 즉 상시 성 정맥동으로 들어간 교뇌 정맥 및 뇌표면의 소정맥 파열에 의해 경막과 지주막 사이에 혈종이 발생한 것을 의미하며 뇌와 경막 사이의 경막하 공간에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태입니다.손상 부위 출혈은 경막외 혈종보다 느리게 진행합니다, 손상을 받은 후 바로 발생하는 급성 경막하혈종과 손상을 받은 후 수 주간에서부터 2-3개월 후에 발생하는 만성 경막하 혈종이 있습니다. 혈종은 대부분 심한 두부 외상 후에 발생하나 두부 외상과 관계없이 혈액질환, 수두증, 치료를 위한 단락 술 후에도 발생할 수 있습니다. 급성 경막하 혈종은 경막외혈종보다 뇌 손상이 심하고 광범위하여 혈종Brain CT터진 위치, 기간, 출혈 범위와 그에 따른 뇌의 부종이나 밀린 정도, 뇌실의 막힘 정도를 알아 낼 수 있습니다. 가장 명확하고 쉬운 진단방법이 뇌 CT인데 뇌 CT상 일반적으로 외상 1주 이내에는 고밀도 음영을 보이고 대게 양면으로 볼록한 렌즈 모양으로 일정 부위에 국한되어 나타나므로 쉽게 경막하 혈종 진단할 수 있으나 혈종의 양이 적고 넓고 얇게 형성되면 경막하 혈종과 구별이 힘들 때가 있다. 2-3주째는 대게 밀도 음영을 보이고 3주 후는 저밀도 음영을 보입니다.→ 경동맥 조영술뇌 CT를 할 수 없는 경우에 시행하는 것으로 전 뇌동맥의 반대 측으로 전위유무를 확인해야 하며 경막하 혈종이 양측으로 생기는 예가 있으므로 혈종양과 뇌부종의 정도에 비하여 전 대뇌동맥의 전위가 현저하지 않으면 반대 측 경동맥 촬영도 해야합니다.→ 시험적 천두 술Brain CT 촬영이나 경동맥 조영술을 할 수 있는 시설이 없거나 시간적 여유가 없을 때 시행하며 병소로 예상되는 전두부나 측두부에 시행합니다.진단검사는 CT가 가장 효율적입니다.4) 치료검사 결과상 출혈량이 적고 환자의 상태가 양호한 경우 수술적 치료 없이 경과를 관찰합니다. 이 경우 환자의 의식 상태를 관찰하고, 뇌 전산화 단층촬영을 시행하여 지속적으로 집중 관찰합니다. 그러나 환자의 의식이 저하되고, 전산화 단층촬영에서 다량의 출혈이 확인되면 뇌의 압박을 줄이는 수술적 치료를 시행해야 합니다. 수술 치료는 개두술을 통해 출혈 된 피를 제거하는 것입니다. 뇌부종 시 뇌압 상승을 막기 위해 두개골을 열어두기도 합니다.뇌 실질의 손상이 심하고 뇌부종이 심하면, 손상된 뇌의 일부를 제거하여 뇌압을 줄입니다. 만니톨과 같은 뇌압을 낮추는 약물을 수일간 투여해야 합니다. 그러나 뇌 손상이 매우 심한 경우에는 혈액을 제거하더라도 뇌부종이 계속되어 뇌압이 상승하는 경우가 많으므로 인조 적인 경막을 써서 그 위에 두개골을 닫지 않고 피부만 봉합하여 뇌의 압력을 줄여주는 감압술을 하기도 합니다. 뇌 실질 손상과 뇌 부종이투여하여 없애줍니다. 가능한 한 혈압변동을 억제하고 혈압은 160mmhg 이하로 유지합니다. 특히 뇌혈관 촬영 시 재출혈하는 예들이 있어 진정제 및 진통제를 투여하여 뇌혈관 촬영 시 동통을 느끼지 않도록 하고 혈압이 상승되지 않도록 주의합니다.3. 대상자 관찰 기간 및 자료수집 방법2021.5.10.~2021.5.21. EMR 및 직접관찰 간호사 선생님에게 질의응답4. 간호 과정1) 간호 사정 2) 건강력 및 간호력성명 : 이** 성별 :남 직업 :-나 이 : 76 병실 번호 : 603주소 : 경상북도 구미시 해평면 *****입원일시 : 2021년 4월 20일입원 경로 : □ 외래 ■ 응급실 □ 기타입원 방법 : □ 보행 □ 바퀴의자 ■들것 □ 기타정보 제공자 : 이** 관계: 딸Traumatic SDH(subdural hemorrhage)Fracture of skull, closed주호소: 두통/onest : 2021.04.20. 14:40 / by: 자전거 ta76세 남 환, 2021.4.20. 주취 상태에서 보호장구를 전혀 착용하지 않은 채로 자전거 타고 가다 차량에 부딪히며 발생한 손가락 열상과 head, Lt side 위치에 충격을 받아 이와 관련하여 ER을 통해 내원하여 Brain CT를 시행하던 중 SDH & ICH이 발견됨 하지만 욕설을 하며 치료를 거부하고 있고 진정시켜도 소용이 없으며 보호자도 대상자 control이 전혀 되지 않는 상태임■ 없음 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 간염 □ 천식 □ 종양 □ 심장질환 □ 뇌혈관질환수술 여부: ■ 없음 □ 있음 알러지: ■ 없음 □ 있음부 ■ 없음 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 결핵 □ 간 질환모 □ 없음 ■ 고혈압 ■ 당뇨 □ 결핵 □ 간 질환형제 및 자매 ■ 없음 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 결핵 □ 간 질환□ 안정 ■ 불안 □우울 ■ 분노, 적대적 ■ 급함혈압: 140/81 mmHg 맥박: 88회/분 호흡: 20회/분 체온: 37.2℃(1) 의식 상태 지남력 ■ 유 □ 무 (□ 시간 □ 장소 □ 사람)의식 □ 명료L골수 이상, 혈소판 이상, 비장 이상Neutro phil71.275.277.554-62%증가는 감염, 염증, 스테로이드 약물 반응 등을 의미Lymphocyte1.031.111.121.0-4.010^3/μl급성감염, 백혈병, 다발성 골수종백혈병, 패혈증, 면역결핍질환, SLE AIDSMONOcytes0.660.680.610.2-0.910^3/μl만성염증성 장애, 바이러스성 감염, 결핵, 만성 궤양성성 장염약물요법: 부신피질호르몬 문제EOSIN0.90.150.10.1-0.510^3/μl염증성 질환, 알러지, 기생충감염쿠싱 증후군BASO0.30.00.10-0.210^3/μl기생충 감염● 응급 혈액 가스 검사검사명결과참고치임상적 의의4/295/25/5Hamoglobin10.611.311.313.5-17.0g/dL완충작용 ↑다혈증↓ 창백 빈혈 호흡곤란Hematocrit30.732.631.840-54%혈액 산성화 시 혈중 적혈구 용적 감소로 Hb가 감소함PH7.3457.4257.4957.35-7.45체내 산염기 불균형 척도PCO249.848.946.935.0-45.0mmHg혈액내의 탄산가스분압으로 산염기 균형을 유지하는 요소 중 폐와 관련된 요소PO292929475.0-100mmHg혈액 내 산소농도와 관련Ca0.811.020.951.13-1.32mmol/LBase Excess-Blood-2.0-3.9-4.0-2.0-2.0mmol/LPH조절 시 생성된 산의 양으로 대사성 변화를 나타내는 지표Standard bicarbonate-1.91.7-2.0-2.0-2.0mmol/LPH조절 시 생성된 산의 양으로 대사성 변화를 나타내는 지표Actual bicarbonate21.426.320.822.0-26.0mmol/L평균 탄산가스 지표Total CO222.327.621.923.0-26.0mmol/L전체적인 탄소의 양O2Saturation92.794.593.696.0-97.0%산소에 포함되는 Hgb#Brain CT2021.04.20. → SDH & ICH, SKull fx.(두개골 울림)이명(귀울림), 두통, 기억력감퇴, 집중력 장애, 우울감, 어지러움등의 치매성 증상을 수반하는 기질성 뇌기능 장애의 치료1회 40밀리그람 1일 3회 또는 1회 80밀리그람 1일 2회 경구투여한다수술이 예정된 자 복용 3개월 후 증상의 개선이 없거나 악화되는 경우는 복용을 즉각 중단하고 의사, 치과의사, 약사와 상의 할 것DichlozidTab 25mg (다이크로짇 정 25mg)이뇨제 고혈압 치료제고혈압(본태성, 신성 등), 악성고혈압, 심성부종(울혈성심부전), 신성 부종 간성부종, 월경전긴장증에 의한 부종부신피질호르몬, 페닐부타존, 에스트로겐에 의한 부종부종1회 25-100㎎ 1일 1-2회 경구 투여한다고혈압 1일 25-50㎎을 1-2회 분할 투여한다. 다만, 악성고혈압의 경우에는 보통 다른 혈압 강하제와 병용 투여한다.중증의 간 기능 장애 환자 무뇨환자 저나트륨 저칼륨 혈증환자에디슨병환자등에게 투여하지 말 것어지러움, 두통, 피로, 졸음이 나타날 수 있다.Norvasc Tab 5mg (노바스크 정 5mg)혈압 강하제고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄(안정형협심증) 또는 관상혈관계의 혈관경련과 혈관수축(이형협심증)에 의한 심근성허혈증최근 혈관 조영술로 관상 동맥심질환이 확인된 환자로 심부전이 없거나 심박출량이 40% 미만이 아닌 환자의 협심증으로 인한 입원의 위험성 감소,관상동맥 혈관재생술에 대한 위험성 감소1일 1회 5mg을 경구투여하며 환자의 반응에 따라 1일 최고 10mg까지 증량할 수 있다.중증의 간 기능 장애 환자, 간 기능 장애 환자 저혈압 환자, 투석을 해야 하는 신부전 환자에게는 투여하지 말 것피로, 부종, 심계 항진, 배변습관의 변화, 구강건조, 소화불량, 췌장염, 구토Acetylcysteine Cap 200mg( 아세틸시스테인 캡슐 200mg)진해거담제객담배출곤란 : 급.만성기관지염, 기관지천식, 후두염, 부비동염, 낭성섬유증1.급성질환성인:1회200mg 1일 3회소아:6～14세 1회 200 mg 1일 2회2. 만성질환성인:1회200 mg 1일.
보건소 분야별 사업 이해하기-대구광역시 동구모자보건사업◆난임 부부 시술비 지원▷목적: 난임 부부에게 경제적 부담 경감시켜 희망하는 자녀를 갖도록 지원▷지원 대상:1. 법적 또는 신청일 기준 1년 이상 사실상 혼인 관계 유지하였다고 관할 보건소로부터 확인된 난임 부부2. 난임 시술을 요 하는 의사의 ‘난임 진단서’ 제출자3. 부부 중 최소한 한 명은 주민등록이 되어 있는 대한민국 국적 소유자이면서 부부 모두 건강보험 가입 및 보험료 고지 여부가 확인되는 자▷선정기준(소득 기준)기초생활 보장 수급자(생계, 의료, 주거, 교육) 및 차상위계층(본인 부담경감대상, 자활, 장애인, 계층확인) 건강보험료 고지금액(신청 전월) 기준으로 가족 수별 건강보험료 180% 이하인 가구[가구원 수. 가입유형별 소득판별 기준표]가구원 수건강보험료 본인 부담금(신청 전월 고지금액 기준)직장지역혼합2인191,093200,980194,2123인246,992271,376252,2954인308,297341,915321,7695인380,152420,252414,255▷지원 내용적용대상 연령 (여성 기준)만44세 이하만45세 이상체외수정신선 배아1-4회110만원90만원5-7회90만원동결 배아1-3회50만원40만원4-5회40만원인공수정1-3회30만원20만원4-5회20만원※단, 건강보험이 적용되는 시술(횟수 차감)에 대해서만 지원 가능하며, 난자 미채취(공난포)하여 건강보험 횟수 미차감건에 대해서는 미지원▷지원 절차보건소에서 지원 대상 신청하여 지원 결정 통지서를 발급받고 통지서 유효기간 3개월 내 시술 의료기관에 통지서를 제출하고 시술 시작(통지서 발급일 전 발생한 시술비는 지원 불가)◆산모 신생아 건강관리 지원사업▷산모 신생아 건강관리지원 사업이란 산모 신생아 건강 관리사가 일정 기간 출산가정을 방문하여 산후관리를 도와주는 산모·신생아 건강관리 서비스 이용권을 지급하여 산모와 신생아의 건강을 증진하고 출산가정의 경제적 부담을 줄여드리고자 하는 사업▷산모 신생아 건강관리 표준서비스→ 산모를 위한 50% 이하인 가정예외지원 대상: 기준 중위소득 150%를 초과하는 대상자 중 아래 예외지원 대상 해당 가정→ 둘째아 이상 출산가정, 셋째아 이상 출산가정, 쌍생아 이상 출산가정희귀 난치성 질환 산모(☜ 질환명 확인), 장애인 산모, 장애 신생아, 결혼이민 산모, 새터민 산모, 만24세 이하 청소년 미혼모(단, 만24세를 초과하는 미혼모시설 입소 중 산모 포함)▷지원 신청→ 신청 기한: 출산 예정일 40일 전부터 ~ 출산일로부터 30일까지※ 예외 미숙아, 선천성 이상아 출산 등으로 입원한 경우 신생아의 퇴원일로부터 30일 이내 신청(출생아의 입원확인서 또는 입 퇴원일 명시된 의사진단서 첨부→ 임신 16주 이후 발생한 유산 및 사산의 경우 확인일로부터 30일 이내 신청 [의사 소견서(확인서) 또는 사산(사태) 증명서 첨부▷서비스 제공(서비스 가격, 정부지원금 및 본인 부담금)기준 서비스 가격 :제공기관별 서비스 가격은 기준 서비스 가격을 기본으로 운영하되, 기준 서비스 가격의 5% 범위 내에서 자율적으로 인상 또는 인하하여 책정한 자율책정 서비스 가격표를 1개 이상 추가 운영 가능(정부지원금만 동일하게 지원)정부지원금 :태아 유형, 출산 순위, 소득 유형, 서비스 기간에 따라 차등 지원(국민행복카드에 바우처 금액으로 지원)본인부담금 :소득유형별 서비스 제공기관의 서비스 가격과 정부지원금의 차액이 본인 부담금이 되며, 제공기관별 서비스 가격에 따라 달라짐. 본인 부담금은 서비스 이용 전 이용자가 서비스 제공기관에 직접 납부▷서비스 제공 기간바우처 지원 기간:태아 유형, 출산 순위에 따라 지원 기간 상이(최소 5일- 최대 25일)표준 서비스 기간을 기준으로 이용자의 선택에 따라 5일 연장 이용 가능▷바우처 유효기간: 출산일로부터 60일 이내 (60일이 경과 되면 바우처 소멸)※ 예외 : 미숙아, 선천성 이상아 출산 등으로 입원한 경우는 퇴원일로부터 60일 이내(단, 이 경우에도 출산일로부터 120일이 경과 하면 바우처 소멸)◆출산 축하금 및 출산 장려금 지원▷목적:한 없이 자격조건으로 지원 ( ※ 소득, 재산은 상관없음)단, 신청일 기준 대구시 해당 구군에서 지급 실질적으로 자녀를 양육 하여야함▷지원 금액: 둘째아 20만원, 셋째아 이상 50만원(1회 지원)▶출산 장려금▷지원 대상 ( ※ 아래 조건을 모두 만족해야 함)신청일 현재 동구에 주민등록지를 두고 있는 둘째 이상 출생아신청일 현재 부 또는 모의 주민등록지가 동구에 있을 것신청 기간 제한 없이 자격조건으로 지원 ( ※ 소득, 재산은 상관없음)단, 신청일 기준 대구시 해당 구군에서 지급자녀의 지원순위는 주민등록등본에 기재된 자녀에 한하여 순위를 정함(가족관계증명서 아님)▷지원 금액둘째아: 120만원(월 5만원/24개월간)셋째아 이상 : 360만원 (월 20만원/18개월간)◆선천성 난청 검사 및 보청기 지원사업▷지원 대상기준 중위소득 180% 이하 가구의 영아다자녀(2명 이상) 가구의 영아(※ 첫째로 출생한 쌍둥이는 다자녀로 인정)▷선천성 난청 검사비 지원내용 및 기준:→ 신생아 난청 외래 선별 검사(출생 후 28일 이내 건강보험이 적용된 선별 검사비의 본인 부담금 지원(단 검사비 외 진찰료 등은 제외)신생아가 입원 중 실시하는 난청 선별 검사는 본인 부담금 없음(무료)단, 출생일 기준 28일 이후 실시하였으나 건강보험이 적용된 선별 검사는 지원 가능재검(refer) 판정에 따라 청각 선별 검사를 재 실시한 경우에는 1회에 한하여 추가 지원 가능(최대 2회)→ 난청 확진 검사난청 선별 검사 결과 재검(refer) 판정 후, 실시한 난청 확진 검사비의 (일부) 본인 부담금 지원 (※ 검사비 외 진찰료 등은 지원 제외)확진 검사 결과에 관계없이 아래 난청 확진을 위한 검사비용의 본인 부담금을 합산하여 지원(7만원 한도) (※ 단, ABR 또는 ASSR이 반드시 포함되어야 함)검사명청 성 뇌간 반응 역치 검사(ABR)청 성 지속반응검사(ASSR)이 음향 방사 검사변조(DPOAE)크릭 유발(TEOAE)임피던스 청력검사(Tympanometry)▶보청기 지원▷지원 대상기준 중위 지원▷목적: 자녀 출생 시부터 자녀 명의 통장을 만들어 저축하는 운동을 확산시킴으로써 향후 자녀 교육 및 양육 부담 경감에 기여 하고자 함▷지원 대상: 출생등록일부터 신청일까지 계속하여 동구에 주민등록이 되어 있는 영아▷지원 금액: 10만원 (출생아별 1회에 한함)▷지원 절차◆ 청소년 산모 임신, 출산 의료비 지원▷신청 대상: ‘임신 확인서’로 임신이 확인된 만 19세 이하 (※ 임신 확인일 기준) 청소년 산모▷지원 범위:임산부의 임신 및 출산과 관련하여 모든 의료기관(약국 포함)에서 진료받은 의료비 및 처방에 의한 약제 및 치료재료 구입 비용 중 본인 부담비용조산원도 포함되며, 한방의료기관(한의원, 한방병원)에서는 임신 및 출산과 관련된 진료 및 한약 첩약 조제 지원출생일로부터 1년 이내의 영유아가 모든 의료기관(약국 포함)에서 진료받은 의료비 및 처방에 의한 약제 및 치료재료 구입 비용 중 본인 부담비용▷지원 금액: 임신 1회당 120만원 범위(유산, 사신 및 출산 이후에도 신청 가능)◆ 고위험 임산부 의료비 지원사업▷지원 대상소득 기준: 기준 중위소득 180% 이하 가구의 구성원인 자질환 기준: 고위험 임신 질환(19종)으로 진단받고 입원 치료받은 자 (※ 외래진료비는 지원 대상이 아님)▷신청 기간 : 분만일로부터 6개월 이내 신청(분만 전 신청 불가, 분만 후 1회에 한하여 신청 가능)분만결과 자궁 내 태아 사망 등으로 사산한 경우도 지원 대상에 포함지원 제외자 : 외국 국적 인자[ 단, 영주권 취득, 결혼이주여성, 난민협약에 의한 난민, 북한 이탈주민, 영주 귀국 사할린 한인은 지원 가능] 및 국외 이주자▷선정기준소득요건 판정 기준 아래 가족 수별 건강보험료 본인 부담금 기준표에 의거 기준 중위소득 180% 이하인 가구▷지원 범위구분2인3인4인5인6인7인8인직장가입자191,093246,992308,297380,152414,255486,115540,144지역가입자200,980271,376341,915420,252456,308531,814583,151혼)▷ 지원항목 : 진찰료, 투약 및 조제료, 주사료, 처치 및 수술료, 검사료, 전혈 및 혈액 성분제 재료 등※ 지원 제외 항목 : 상급병실입원료, 식대(환자 특식, 보호 자식), 한방 진료 관련 진료비, 고위험 임신 질환 치료와 관련 없는 진료비(제 증명료 등), 보조기, 의료기기 및 의료 소모품 구입비, 간이 영수증(수기용)으로 발급받은 진료비, 요양기관에서 환자부담금 납부를 면제 또는 감면한 경우의 진료비, 후원단체에서 대납한 의료비, 외국 의료기관에서 발생한 진료비◆저소득층 기저귀. 조제분유 지원사업▶기저귀 지원▷지원 대상:→ 만2세 미만의 영아를 둔 아래 기초생활 보장, 차상위, 한부모가족 수급가구(※영아의 월령에 따라서 지원 기간에 차이가 있을 수 있음)국민 기초생활 보장법상 생계, 의료, 주거, 교육 급여 수급가구차상위 본인 부담 경감 대상 가구, 자활사업에 참여하는 차상위 가구차상위 장애인 수당 · 연금 수급가구, 차상위 계층확인서 발급 대상 가구한 부모 가족지원 법에 의한 지원 대상 가구 (청소년 한 부모 가족 포함)→ 만 2세 미만의 영아를 둔 기준 중위소득 80% 이하의 장애인 가구부 또는 모 또는 영아가 일반 장애인으로 등록된 가구 대상 영아별로 지원→ 만 2세 미만의 영아를 둔 기준 중위소득 80% 이하의 다자녀(2인 이상) 가구2인 이상 다자녀가구 내 2세 미만 영아별로 지원ex) 둘째 자녀에 대한 서비스 신청일 기준, 첫째 아이가 만 2세 미만 인 경우 첫 째 아이에 대해서도 바우처 지원쌍둥이, 삼둥이 등의 경우 각각의 아동별로 지원 대상 영아는 국내에 주민등록 또 는 외국인 등록이 되어 있어야 함(※외국인 인 경우 부모 중 1명이 대한민국 국적 이어야함)▷지원 내용: 기저귀 구매비용 월 6만 4천원 지원▶조제분유 지원▷지원 대상→ 산모가 질병, 사망으로 모유 수유가 불가능한 경우→ 아동복지시설, 공동생활가정, 가정 위탁 보호, 영아 입양 가정, 한 부모(부자, 조손 가정) 양육 영아→ 산모의 방사성 요오드치료, 의식불명, 뇌출혈 등 경우
경막하 출혈 케이스
평가A+최고예요
